La malade complélement i;iiérie retourne chez elle

Obs. CCGLXXIV. Carcinome limité de la paroi postérieure du vagin. État cachectique avancé. Ablation. Mort par péritonite partielle. — Gaiimière (Joséphine), cinquante-six ans, domestique, entre le 8 octobre 1875, salle Sainte-Marthe, 71.

Réglée à treize ans; deux grossesses terminées par des accouchements réguliers. Ménopause à quarante-neuf ans; depuis dix-huit mois leucorrhée abondante et métrorrhagies quotidiennes. Diminution des forces, état cachectique. Depuis deux mois diarrhée continuelle.

Actuellement nous trouvons par le toucher une tumeur dure, bosselée, à surface inégale, ulcérée et laissant suinter unichor fétide, située sur la paroi postérieure du vagin ; au spéculum, la muqueuse est rouge, recouverte de fongosités brunâtres qui font saillie sur le bord noirâtre de la tumeur. Pas de douleurs spontanées, cachexie avancée.

9 octobre. — La malade étant chloroformée, nous incisons avec le couteau galvano-caustique, sur la ligne médiane, le périnée et la cloison reclo-vaginale. Nous enlevons largement la tumeur, et nous appli- (juons sur des troncs artériels quelques pinces hémostatiques, qui restent vingt-quatre heures en place. Injections d'eau de guimauve. Examen microscopique : carcinome en dégénérescence colloïde.

Les 8, 9, 10 et H octobre. — Pas de fièvre. L'appétit est satisfaisant, peu de douleur au niveau de la plaie.

13. — Délire pendant la nuit. Affaiblissement marqué. Douleurs à l'hypogaslre. Les jours suivants l'état général devient de plus en plus mauvais; la douleur hypogastrique s'exagère et la malade succombe, le 21 octobre.

Autopsie faite vingt-quatre heures après la mort : Péritonite pelvienne s'étant propagée au méso-rectum et au méso-côlon iliaque. Pas de cancer secondaire dans les viscères.

Obs. CGCLXXV. Epithélioma de la cloison recto-vaginale. Extirpation avec l'anse yalvuno-caustique. — Guérison. — Leysen, cinquante-quatre ans, papetière, entre le 4 novembre 1876, salle Sainte-Marthe, 42.

Réglée pour la première fois à quatorze ans : ménopause à quarantequatre ans. Trois avortements. Depuis deux ans, constipation habituelle et mêine après chaque selle issue par l'anus d'une tumeur réductible et depuis dix-huit mois, garde-robes glaireuses de plus en plus sanguinolentes. Peu de douleur. Sensibilité exagérée de la région anale. Écoulement presque continuel d'un liquide noirâtre, vis- (]ueux, niant, analogue au blanc d'oeuf, ténesme rectal ; miction facile ; depuis quelques jours, palpitations, anorexie, amaigrissement rapitle. Rien au palper abdominal. Au loucher rectal, tumeur irrégulière, bosselée, mollasse, douloureuse, saignante, occupant la moitié antérieure de l'ampoule rectale. Au loucher vaginal, rien sur la paroi antérieure sauf une légère cystocèle; mais sur la paroi postérieure

adhérences avec la tumeur rectale ; nodosités circonscrites de môme nature. Il n'est pas douteux que nous soyons en présence d'un épilhélioma du rectum ayant envahi la cloison recto-vaginale et dont il est encore possible de dépasser les limites.

5 novembre. — La malade étant chloroformée, ablation au moyen de l'anse galvano-caustique. Dans un premier temps un trocart courbe porté au-dessus de la tumeur perfore la cloison recto-vaginale et permet de faire passer une anse galvano-caustique avec laquelle on divise la cloison recto-vaginale sur la ligne médiane de manière à partager la tumeur en deux moitiés. Dans un second temps, chaque paroi latérale du rectum est traversée de la même façon au-dessus de l'ulcération par des trocarts. Ceux-ci servent à conduire des anses galvano-caustiques destinées à circonscrire et à enlever la tumeur sans perdre de sang. Deux pinces hémostatiques placées sur les artérioles les plus volumineuses suffisent pour faire l'hémostase. La portion du vagin et de la cloison envahie est complètement enlevée. Examen micr. : épithéliomaà cellules cylindriques et végétations papilliformes (J. André). Lavages et pansements alcoolisés. Pas de douleur; pas de Qèvre. Appétit conservé.

La gnérison a eu lieu régulièrement sans temps d'arrêt et la malade peut sortir le :29 novembre.

ORGANES UtîINAIRES PROPREMENT DITS.

Obs. CGCLXXVI. — Abcès fiérinéplm'tique. Ponction, J^^ainage, guérison. Deux récidives ultérieures. Même traitement. — Godelier (Rosalie), couturière, Irente-cinq ans, entre le 7 mai 187G, salle Sainte- Marthe, 48.

Bien réglée depuis l'âge de dix-sept ans, cinq grossesses terminées par des accouchements réguliers, le dernier il y a trois ans. Depuis son dernier accouchement, douleurs lombaires s'irradiani dans tout l'abdomen; quinze jours plus lard, apparition d'une tuméfaction qui s'étendit graduellement du côté de la crête iliaque et de l'arcade crurale .

Le 25 novembre 1873 elle entra dans notre service et nous fîmes une ponction et une contre-ouverture de manière à passer un tube à drainage. 11 s'écoula du pus en grande quantité. Le tube ayant été retiré trop tôt par la malade, la tumeur reparut et elle dut rentrer dans notre service où nous la soumîmes au même traitement. Elle sortit en avril 1874, et la guérison se maintint jusqu'en février 1876. A ce moment elle fut prise d'une diarrhée dysentériforme accompa-

URÉTHRE.

gnée de coliques et de vomissements. Le 23 avril, des vomissements bilieux abondants et une vive douleur au niveau de l'ancien abcès l'obligèrent àse mettre au lit; depuislors, la douleuratoujours persisté et a présenté des exacerbations qui ont forcé la malade à garder le lit.

Actuellement, la tuméfaction occupe toute la région lombaire droite, elle est limitée en dedans par le rachis, en dehors par une ligne verticale allant de l'aisselle à l'épine iliaque antéro-supérieure, A ce niveau, la peau est épaissie, les cicatrices des anciennes ponctions siègent : 1° à un travers de doigt des apophyses épineuses lombaires ; 2° sur la ligne axillaire près des dernières fausses côtes ; 3° près de l'os iliaque. Cette dernière résulte de l'ouverture spontanée d'un abcès. A la palpation, la tumeur est manifestement Iluctuante, elle est sonore à la percussion. En imprimant à la région des mouvements brusques de dehors en dedans, on perçoit un bruit de Uot très-net. En dehors de la masse sacro-lombaire, on trouve une région douloureuse à la pression. Rien au niveau des apophyses épineuses. Pas d'empâtement dans la fosse iliaque droite.

Inappétence ; ni nausées ni vomissements, selles rares et pénibles. L'urine contient du mucus et des urates en grande quantité ; elle ne renferme ni albuimine, ni pus. Rien dans le poumon.

H mai. — T. = 38,8; P. = \ 12. La tumeur a augmenté de volume, la fluctuation est plus superficielle ; la peau s'amincit et devient rosée, élancements dans la région lombaire ; la palpation de la fosse iliaque droite est douloureuse. Ponction, 700 grammes de pus épais, fétide, d'un vert sale. En explorant attentivement la poche avec un stylet, on n'arrive nulle part sur une surface osseuse dénudée. L'abcès ne semble donc nullement en relation avec le squelette.

3 juin. — L'état général est excellent; la suppuration, bien que notablement diminuée, est suffisante encore pour que la malade garde son tube à drainage; elle part néanmoins pour le Vésinet. On continue de faire comme précédemment des injections iodées par le tube.

* Obs. CCGLXXVII. — Polype de Vurèthre. — Excision. — Guérison. — M™" V.., cinquante-six ans, vue pour la première fois le 4" mars 1876.

Porte depuis deux ans une petite tumeur uréthrale qui gêne la miction et a produit ces temps derniers de fréquents spasmes de l'urèthre.

Elle est pédiculée et insérée sur la paroi postérieure de ce conduit à 5 millimètres du méat. Section du pédicule avec les ciseaux à iridectomie après anesthésie, un peu d'uréthrite pendant les deux jours qui suivent. Guérison complète au bout de huit jours.

Obs. CCCLXXVIII. Polype de l'urèthre. Excision. Guérison. — Bardou (Joséphine), cinquante-sept ans, femme de ménage, entre le 18 octobre 1876, salle Sainte-Marthe, 30.

N'a jamais été réglée. Utérus petit, vagin normal. Depuis six ans, douleur au moment des mictions.

Actuellement : polype sessile fî'xé sur la paroi postérieure de l'urèthre, présentant le volume d'un pois et très-visible lorsque l'on dilate le méat avec une pince.

Surface rouge, lisse et granuleuse ; avec le stylet on voit que ce polype se prolonge jusqu'à l'orifice vésical . Excision avec les ciseaux. Hémostase en comprimant avec le doigt la paroi antérieure du vagin contre la vessie. Pas d'hémorrhagie. Guérison au bout de huit jours.

PÉRINÉE.

Obs- CCCLXXIX. — Déchirure ancienne du périnée. — PérinéorapMe. Guérison. V. Leçon XIII, p. 275 et suiv.

* Obs. CCGLXXX. — Déchirure ancienne et complele du, périnée. — Accouchement consécutif . Cystocèle. Périnéovaphie. Guérison. — M"°B..., vingt-sept ans, vue pour la première fois le 13 décembre 1876.

Réglée à quinze ans ; mariée à dix-neuf. Deux accouchements, le premier, il y a six ans, terminé avec le forceps, après un travail de vingt-sept heures. Déchirure complète du périnée, intéressant la paroi postérieure du vagin , le sphincter anal et la cloison recto-vaginale, sur ime étendue de 2 centimètres environ.

A vingt-trois ans, deuxième grossesse sans accident, terminée par un accouchement à terme. Cette malade vient nous consulter pour des troubles divers consécutifs à la déchirure : elle se plaint de ne pouvoir souvent retenir ses matières fécales et surtout les gaz; les soins de propreté rigoureux auxquels elle s'astreint n'obvient pas complètementaux inconvénients de la déchirure ; elle a de l'érytbème de voisinage et un prurit insupportable; la station verticale et la marche sont presque impossibles.

A l'examen de la région, nous trouvons un large hiatus dont l'extrémité antérieure correspond à rorificc vulvaire, dont l'extrémité postérieure se confond avec l'anus; la colonne postérieure du vagin est refoulée en arrière ; à droite et à gauche, on trouve des franges irrégulières bianchiltres formées par du tissu de cicatrice, il y a en outre de la cystocèle.

Malgré cette lésion, l'état général est satisfaisant; la malade a même de l'embonpoint; elle se plaint seulement d'envies fréquentes d'uriner et d'une douleur vive cuisante après chaque miction due probablement à de la cystite du col. Les fonctions digestives s'exécutent bien, elle n'est sujette ni à la diarrhée ni à la constipation.

PÉRINÉE. 605

26 décembre. — Périnéoraphie, d'après notre méthode (V. Leçon XIII p. 275 et suiv.). Six fils profonds et sept flis superficiels, sonde à demeure. Régime analeptique (viande saignante en très-pelile quantité. Cognac, sulfate de quinine. Alcoolature d'aconil, 2 grammes par jour).

27. — P. =96. Pendant la nuit un peu d'agitation, douleurs assez vives dans l'épaisseur du périnée reslauré. Envies d'uriner pénibles et douloureuses. Peau fraîche. Injections intrarvaginales d'eau alcoolisée ; nettoyage du périnée matin et soir. Perles de térébenthine.

28. — Les douleurs vésicales sont devenues tellement vives qu'on est obligé de retirer la sonde que l'on replace au bout de deux heures.

2 janvier 1877. — La sonde est bien supportée, mais la malade se plaint d'une sensation de chatouillement extrêmement désagréable dans le périnée. Agitation, phénomènes nerveux généraux. Il n'y a pas eu de selles depuis l'opération. Le régime et le traitement ont été continués jusqu'aujourd'hui; le ventre est légèrement saillant. Borborygmes, on donne le jus de 500 grammes de pruneaux cuits avec 12 follicules de séné. — Injections sous-cutanées de morphine.

2. — La malade a eu une selle copieuse, qui n'a été ni précédée ni suivie de douleurs.

10. — On retire les fils et la sonde à demeure. Aucun n'a coupé les tissus, la cicatrisation est complète.

12. — Petit abcès superficiel au niveau du dernier fil. Cet abcès s'étant ouvert spontanément, on cautérise le fond au nitrate d'argent.