IV. — DIAGNOSTIC

Lorsque vous serez sur le point de prendre une décision au sujet d'un enfant ou d'un adolescent qui a réclamé vos soins pour une affection des arrière-narines ou du pharynx, vous vous demanderez d'abord s'il s'agit d'un polype. En supposant que vous arriviez à l'affirmative, vous serez naturellement conduits à chercher son volume, le nombre et le siège de ses prolongements; enfin, le degré de solidité des adhérences. Si vous êtes assez heureux pour observer le malade de bonne heure, la première question sera la plus importante, ou pour mieux dire la seule, car la tumeur n'a pu s'éloigner encore du point d'où elle est partie : elle est limitée, régulière et n'adhère que par son pédicule. Discutez alors soigneusement les symptômes fonctionnels, ayez recours à l'exploration digitale et à l'examen rhinoscopique.

L'enchifrènement habituel accompagné d'épistaxis répétées et de céphalalgie est un phénomène important ; seul il n'indique pas nécessairement un fibrome en voie d'évolution, mais ne vous hâtez pas de vous prononcer pour un simple coryza, car souvent la marche vous convaincrait vite de votre erreur. Portez l'index rephé en crochet derrière le voile du palais ; explorez les narines et les fosses nasales. Si le toucher vous a décelé la présence d'une tumeur assez dure, peu mobile et largement pédiculée, implantée sur l'apophyse basilaire; si vous avez réussi à la voir au rhinoscope, il n'y a plus de doute possible, c'est un polype naso-pharyngien.

Le diagnostic est moins certain quand on n'a fait qu'apercevoir la tumeur par les narines sans l'atteindre avec le doigt. On se demande si c'est un fibrome ou un myxome, et cela

d'autant mieux que ces derniers se développent parfois profondément au point d'occuper la partie moyenne des fosses nasales et du pharynx, comme chez le malade observé par Saint-Germain. Rappelez-vous que les polypes muqueux ont ordinairement un pédicule étroit, qu'ils sont grisâtres, mollasses, hygrométriques : à peine perceptibles lorsque le temps est sec, ils se gonflent, produisent une gêne insupportable pendant les jours humides. Ce sont là des caractères qui n'appartiennent point aux fibromes naso-pharyngiens. Ceux-ci sont consistants ; ils ont une base étalée, une couleur rosée ; leur volume augmente régulièrement et progressivement, on ne les rencontre point à tout âge et dans les deux sexes comme les myxomes, mais chez les garçons seulement vers la fin de l'adolescence. Enfin on peut se servir du miroir laryngoscopique pour mieux voir l'implantation. Les personnes auxquelles cet instrument est familier feront bien de l'employer; dans les cas douteux elles réussiront parfois ainsi à trouver le dernier mot de la question.

Il est possible de rencontrer un fibrome basilaire derrière un polype muqueux; il suffit de signaler ce fait pour rendre l'erreur impossible.

Parmi les autres tumeurs que l'on peut avoir à distinguer des polypes naso-pharyngiens, nous devons surtout mentionner les sarcomes, les épithéliomas, les carcinomes, les ostéomes, les chondromes, les abcès rétro-pharyngiens idiopathi ques ou symptomatiques, les collections tuberculeuses et enfin les gommes.

Les sarcomes et les cancers sont rares dans la jeunesse ; c'est de quarante à cinquante ans qu'on les rencontre surtout, c'està-dire à une époque où il n'est plus permis de songer aux fibromes. Si par extraordinaire ils se montraientde meilleure heure, le diagnostic serait plus difficile et ne pourrait être fait que par leur aspect menaçant et leur marche rapide. Les uns et les autres présentent dès leur début une tendance manifeste à l'ulcération. Ils sont mollasses, fongueux, produisent souvent des douleurs lancinantes, envahissent les ganghons, donnent lieu à des hémorrhagies répétées, à des écoulements

fétides et conduisent rapidement à un état cachectique peu en rapport avec leur volume. Lorsque ces symptômes seront réunis, on devra toujours songer à une tumeur de mauvaise nature et l'on pourra, avant de se prononcer, en détacher un léger fragment pour le soumettre à l'examen microscopique.

Les ostéomes et les chondromes de la région sont rares. A l'origine ils ressemblent aux polypes ; comme eux ils donnent de l'enchifrènement, de la céphalalgie, des épistaxis répétées. Mais ils marchent moins vite, et ont peu de tendance à produire des déformations. Comme le fait remarquer justement Ohvier, ils restent presque toujours unilatéraux (I). On en a vu cependant donner lieu à des symptômes insidieux, qui eussent pu faire croire à un polype naso-pliaryngien prolongé dans le crâne : c'est ainsi que Max Miiller dut enlever un enchondrome pédiculé de l'apophyse basilaire qui avait depuis plusieurs années donné lieu à une céphalalgie atroce, paroxystique et à des attaques épileptiformes (2).

Certains chondromes se développent dans la fosse ptérygomaxillaire et arrivent vers la tempe après avoir passé derrière l'os malaire. Quelques-uns gagnent les fosses nasales par le trou spliéno-palatin, d'autres pénètrent jusque dans l'orbite.

Ces tumeurs, que Langenbeck a appelées rétro-maxillaires (3), peuvent également en imposer pour un fibrome, mais en général leur consistance est plus dure, plus élastique que celle des polypes ; leur forme est plus réguhère, leur marche plus lente et ils ne contractent presque jamais d'adhérences.

Les abcès rétro-pharyngiens idiopathiques passent presque toujours par la période aiguë. Les abcès par congestion consécutifs à un mal de Pott cervical se font, au contraire, spontanément, sans angine antérieure. Ils peuvent présenter l'aspect d'un polype naso -pharyngien et produire les mêmes troubles fonctionnels, mais la fluctuation est facile à sentir.

(1) Des ostéomes des fosses nasales, thèse de Paris, 1869. — (2) Archiv f. klinische Chirurgie, Bd XII, p. 323. — (3) Allgem. Centralzeit. 18C0, p. 781, et Stapenbeck : De tumoribus retroimxillaribus eorumqiie opérât, rnethodo. Thèse deBerhn, 1806.

De plus, en scrutant soigneusement les antécédents du malade, on apprend qu'il a déjà souffert dans le cou, qu'il a eu un torticolis rebelle. Dès lors la nature de la tumeur est certaine. Je ne parle point des collections tuberculeuses dont iMajolin a observé un cas ; les symptômes étaient les mêmes que ceux des abcès froids symptomatiques.

Je n'insisterais guère non plus sur les gommes, si nous n'eussions pas eu l'année dernière l'occasion d'en voir ici même un cas fort curieux. Il est vrai que, pendant le temps que nous dûmes réserver notre diagnostic, nous n'eûmes pas lieu de supposer qu'il s'agît d'un polype naso-pharyngien, car le malade était un homme de quarante-cinq ans. Nous étions, au contraire, d'autant plus disposé à croire à un sarcome que nous en avions enlevé un chez le même individu quelques semaines auparavant au voisinage de la crête iliaque. Ce malade n'accusait aucun accident syphilitique ; mais la disparition de la tumeur sous l'influence de l'iodure de potassium nous montra que c'était une gomme.

Lorsque vous aurez reconnu l'existence d'un polype nasopharyngien, vous devrez, autant que la chose est possible, rechercher ses prolongements et ses adhérences. Pour cela, ne négligez aucune des précautions que je vous ai recommandées : l'introduction simultanée du doigt par la bouche et les narines, l'exploration des fosses nasales avec une sonde métallique et l'examen minutieux des troubles moteurs ou sensitifs. La paralysie faciale indiquera que la tumeur pénètre dans la fosse zygomatique, la névralgie de l'une des branches du trijumeau, l'exophthalmie, l'amaurose partielle ou totale sont des symptômes d'une importance également grande. Malheureusement, aucun d'eux n'est à proprement parler pathognomonique. D'après deGandt, l'atrophie papillaire serait un trèsbon signe des prolongements crâniens. En effet, lorsqu'elle existe seule, sans exophthalmie ni strabisme, elle indique que l'un des nerfs optiques est comprimé à son entrée dans l'orbite ; mais il n'est nullement nécessaire pour cela que la tumeur ait pénétré dans le crâne. En refoulant la lame criblée de l'ethmoïde, elle peut aisément, comme l'a démontré Mi-

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chaux, déterminer soit une névrite, soit une atrophie du nerf optique.