V. — PRONOSTIC

Vous savez déjà que les polypes naso-pharyngiens amènent la mort par leur volume, sans imprimer à l'économie les altérations profondes des tumeurs malignes, sans détruire autre chose que les parties qui s'opposent à leur développement; mais tous ne conduisent point également vite à cette terminaison. Les uns envoient des prolongements de différents côtés en moins d'un an ; les autres mettent deux ans ou même davantage avaut de franchir les arrière-narines. Nous devons ajouter un heureux correctif à ce grave pronostic : l'influence de l'âge. Legouest (1) et après lui Gossehn ont insisté particuhèrement sur ce point et trouvé là un argument puissant, en faveur de la temporisation. Si vous pouvez, disent-ils, entraver le développement du fibrome jusqu'à vingt-cinq ans environ, vous aurez guéri le malade, car, à partir de ce moment, la tumeur cesse de s'accroître et mieux encore elle s'atrophie spontanément. Gosselin a vu un polype naso -pharyngien qui avait produit de l'exorbitis et même de l'hémiplégie disparaître sans laisser de traces (2), Vous pourrez donc conserver quelque espoir lorsque vous verrez un jeune homme dont Iji tumeur est inopérable. Cependant, il ne faut point trop compter sur ces rétrocessions surprenantes, pas plus que sur la gangrène et l'élimination. Plusieurs chirurgiens et entre autres Minich (3) en ont noté des cas, mais ces exceptions ne sauraient infirmer la règle générale du pronostic.

Je ne veux point décourager ceux d'entre vous qui voudraient recourir aux méthodes palliatives employées jusqu'aujourd'hui et en particuher à l'électrolyse qui plus d'une fois a donné des résultats inespérés ; pourtant rappelez -vous que l'ablation totale, quand elle est possible, est encore le meilleur mode de traitement. Vous ne pourrez mieux empêcher le

(1) Soc. de chirurgie, I8Go. — {2) Cliniques chirurgicales de l'Iiôpital delà Charité, 1873, t. I. — (3) Giornale vcneto di scienze mediche, 1869.

polype de grossir qu'en l'enlevant de bonne heure et en réprimant les récidives. Malheureusement, l'opération n'est jamais sans difficulté ; pour peu que la tumeur soit volumineuse, elle exige des précautions nombreuses, des procédés compliqués et laborieux. Dans la prochaine leçon, nous étudierons en détail ceux auxquels nous donnons la préférence, et nous tâcherons d'en exposer les indications et les contre-indications.

Messieurs,

Lorsque \'ous aurez pris toutes les précautions que je vous ai recommandées pour reconnaître un fibrome naso-pharyngien, ses prolongements et ses adhérences; lorsque vous aurez établi votre diagnostic avec précision, vous vous trouverez en présence d'un second problème qui n'est ni moins sérieux ni moins compliqué que le premier : celui du traitement. Nous avons dit que nous n'accordions qu'une médiocre confiance aux palliatifs; la plupart de ceux que j'ai vu employer ou que j'ai employés moi-même n'ont pas répondu à mon attente, et je persiste à croire que l'extirpation est encore le traitement le plus rationnel et le plus sûr.

Lorsque vous vous serez décidé à l'entreprendre, l'état général du malade, mais surtout les caractères physiques du polype, régleront votre conduite. S'il est petit et sans prolongements, les conditions sont relativement favorables. Vous pourrez l'atteindre et l'extraire sans élargir les orifices naturels ou en créer de nouveaux, vous contentant d'une des méthodes qu'on appelle habituellement simples parce qu'elles n'exigent aucune opération préhminaire. A vrai dire, elles sont ellesmêmes nombreuses : la ligature, l'arrachement, Fexcision et beaucoup d'autres ont trouvé de tout temps des partisans et

des adversaires. Pour mon compte je donne la préférence à la section avec la scie-pince (1). J'avais d'abord employé pour les polypes utérins un instrument analogue et je n'ai eu qu'à m'applaudir de l'avoir modifié de manière à le rendre applicable dans la cavité pharyngienne. Il est facile à manier et fait riiémostasie en même temps qu'il coupe. Vous m'avez vu m'en servir l'année dernière et vous avez pu constater combien l'opération est rapide et peu compliquée. Je crois que vous ferez bien, chaque fois que la chose sera possible, d'y recourir vous-mêmes. L'excision ainsi faite est plus simple et plus sûre que l'arrachement, et la scie-pince expose moins aux hémorrhagies que le bistouri. On a parlé de l'anse galvanocaustique (2) ; je ne crois pas qu'il y ait avantage à porter dans une cavité étroite et inaccessible à la vue un fil métalhque chauffé au rouge-blanc.

Nous n'insisterons pas davantage sur les autres méthodes simples ; il est malheureusement rare que les malades s'adressent au chirurgien, lorsqu'il serait encore possible de s'en contenter; nous nous occuperons des méthodes dites composées, parce qu'elles comportent des opérations préliminaires souvent plus laborieuses que l'enlèvement du polype.

Celles-ci « font partie, comme l'a dit M. Verneuil, du premier combat qu'on lui livre (2). »

On peut s'ouvrir une voie vers la cavité naso-pharyngienne : i" en enlevant ou en déplaçant totalement ou en partie l'un des maxillaires; 2" en écartant le nez verticalement ou latéralement; 3° en creusant une large fenêtre dans la voûte du palais. De là trois méthodes : une maxillaire, une nasale et une palatine. Les deux premières comportent des modifications nombreuses dont quelques-unes ont été appelées, d'après Langenbeck, resectio7is ostéoplasiques . Elles consistent essentiellement dans le déplacement momento.né d'une partie du maxillaire et des os propres du nez. Nous allons discuter successivement la valeur de ces procédés.

Voyons d'abord la méthode maxillaire en général.

(1) V. Cliniques de 1875. — (2) Thèse de Montano, Paris, 1872. — (3) Soc. dechir., 14 mars 1860.