C. — Paroi abdominale antérieure

Obs. CDXXXIV. — Sarcome de la paroi abdominale. Ablation. Guérison. — Nathalis (Henriette), vingt-deux ans, mécanicienne, entre le 9 février 1876, salle Sainte-Marthe, 38, pour une tumeur développée dans la paroi abdominale du côlé gauche. Les règles sont apparues à douze ans et ont toujours été régulières. Mariée depuis quatre ans, elle a eu trois enfants ; le dernier en novembre 1875.

Au mois de juillet dernier, elle vit apparaître sans cause connue, au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure, une tumeur du volume d'un œuf, complètement indolente, même à la pression. Pendant tout le temps de la grossesse, cette tumeur resta slationnaire, mais quelques jours après l'accouchement, c'est-à-dire depuis quatre mois, elle a pris un développement considérable.

Aujourd'hui, elle a la forme et le volume d'un oeuf d'autruche. A sa surface, la peau est tendue, un peu bosselée; sa coloration est normale, les veines sous-jacentes sont dilatées. Ses limites sont : en haut, une ligne qui partirait de l'épine iliaque antérieure et supérieure, pour aboutir à 2 centimètres au-dessus de l'ombilic; en bas, le ligament de Fallope ; en dedans, la ligne blanche ; en dehors, l'épine iliaque antérieure et supérieure. Le relief est considérable, surtout au centre. Au toucher, la tumeur est peu mobile, plus douloureuse, de consistance fibreuse. La peau, ainsi que la couche graisseuse souscutanée qui est épaissie, sont mobiles à sa surface. Il est difficile de déterminer les rapports avec les muscles, le péritoine et la cavité abdominale. On constate cependant, en plaçant le malade dans diverses positions et en faisant contracter les muscles abdominaux, que dans plusieurs points et plus spécialement à la partie inférieure et ex-

terne, ces muscles sont soulevés et comme étalés, durs et adhérents sur les bords : dar}s d'autres points et surtout du côté interne, on ne les sent pas, mais il semble que la masse morbide, contrairement à ce qui a lieu pour la partie externe, s'enfonce dans la cavité abdominale elle-même. Bien qu'il ne soit pas possible par le palper, en raison de la laxité plus grande des parois à ce niveau, de dire si la tumeur est intra ou extra-péritonéale, nous supposons en tenant compte des rapports des muscles avec le reste de la tumeur, qu'elle est implantée à la face externe du péritoine dans la presque totalité de son étendue.

Il semble que les connexions avec la fosse iliaque soient plus apparentes que réelles, que la partie profonde se rapproche plutôt du ligament de Fallope et de l'épine iliaque, à laquelle elle est manifestement reliée par un cordon du volume du doigt, épais, résistant, qui se dirige de ce côté.

19 février. — Nous incisons avec le bistouri la peau et les tissus sous-jacents le plus près possible du ligament de Fallope, parallèlement au pli de l'aine, en ayant soin de dépasser la tumeur à ses deux extrémités pour mieux la mettre à nu. Nous sectionnons ensuite les muscles et nous arrivons sur la capsule qui entoure la tumeur. Nous en disséquons rapidement la face externe, tandis que sur les bords et à la face profonde nous suivons la capsule ; par places, nous disséquons entre cette capsule et le tissu propre de la tumeur pour ne pas ouvrir involontairement le péritoine : nous agissons avec la môme précaution au niveau du prolongement que la tumeur envoie du côté de l'épine iliaque. Nous nous servons de la pince à dent de souris pour disséquer, de celle de Museux pour attirer la tumeur, et de nos pinces ordinaires pour l'hémostasie temporaire, pendant le cours de l'opé-

Celle-ci terminée^ nous fermons la partie interne de la plaie par six points de suture métallique, et nous laissons libre l'angle externe afin que le pus s'écoule facilement et que les pinces hémostatiques et le tube à drainage qui sert de mèche puissent être aisément enlevés. Examen microscopique : sarcome fasciculé. Les pinces hémostatiques, supportées elles-mêmes par une éponge, sont laissées en place pendant six heures. La plaie fut pansée avec la charpie imbibée d'eau alcoolisée et recouverte par un épais bandage ouaté en conipressif.

Le jour de l'opération la malade eut un peu de fièvre, la nuit fut assez bonne. Les jours suivants pas de réaction. T = 37, P =80. Les liquides fournis par la plaie furent peu abondants, et trouvèrent un écoulement facile. Au bout de trois semaines, la cicatrisation était complète et la malade quittait notre service.

Obs. CDXXXV. — Fibrome implanté à la face externe du péritoine, audessus de Varcade crurale chez une femme enceinte de sept mois. Ablation. Guérison. Accouchement à terme.' — Larbi (Marie), vingt-huit ans, cou-

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turière, entre le 27 août 1875, salle Sainte-Marthe, 67. Menstruation régulière depuis l'âge de dix-sept ans. Deux grossesses à terme et deux avortements.

Il y a trois ans, à la suite de sa dernière grossesse, elle remarqua vers Textrémité externe de l'arcade crurale, une grosseur du volume d'une noisette indolente et dont elle ne se préoccupa pas. Pendant deux ans cette tumeur resta stationnaire. Au commencement de la troisième année, elle grossit rapidement et s'étendit surtout dans le sens transversal. Cet accroissement inquiéta la malade qui consulta plusieurs chirurgiens français et étrangers : tous furent d'avis qu'il fallait enlever promptement cette production; mais, la malade qui refusa d'abord l'opération a tellement soutfert depuis six mois, qu'elle la réclame aujourd'hui.

Nous voyons à la partie inférieure de l'abdomen, immédiatement au-dessus de l'arcade crurale droite, une tumeur bien limitée, ovoïde, dont la grosse extrémité se dirige en bas et en dedans. Sa direction est sensiblement parallèle à celle du ligament de Fallope ; elle forme une saillie de 5 centimètres dans sa plus grande épaisseur. Son grand axe, oblique d'arrière en avant, de haut en bas et de dehors en dedans, présente une longueur de 18 centimètres, et s'étend de la partie moyenne de la crête iliaque jusqu'au niveau du bord externe du muscle droit du même côté. Son petit axe, presque vertical, a dans sa plus grande étendue 7 centimètres. Elle est manifestement située dans les couches profondes de la paroi abdominale ; on voit qu'elle a refoulé successivement lesmuscles qui la recouvrent pourdevenir sous-cutanée.

Située d'abord assez loin de l'os iliaque, elle s'accole aujourd'hui à son bord supérieur. Au palper, elle est dure, solide, résistante, bosselée ; ses bosselures sont larges et séparées par des sillons peu profonds ; de plus elle est irréductible et ne présente aucune trace de fluctuation. Les téguments qui la recouvrent sont sains, glissent facilement à la surface et n'offrent ni changement de coloration, ni élévation de température , ni vascularisation apparente. Elle adhère intimement aux parties profondes, est le siège de douleurs vives, lancinantes, qui reviennent par accès et cessent pour reparaître à la suite d'un mouvement brusque, d'une pression légère ou même spontanément.

Néanmoins l'état général est bon et nous ne trouvons aucune compli cation du côté des ganglions de l'aine ni des voies digestives.

Il s'agit manifestement d'une tumeur fibreuse, qui a pris naissance sur le péritoine, à la face externe duquel elle adhère par un pédicule élargi et qui a peu à peu refoulé le tissu cellulaire et les muscles de la daroi abdominale (grand oblique, petit oblique et transverse) avant de faire saillir la peau. L'ablation est urgente.

4 septembre. — Au moyen du bistouri, nous faisons une incision

de 2 centimètres parallèlement au grand axe de la tumeur, nous met- Ions à nu les plans musculaires de la paroi abdominale, auxquels elle est reliée par des tractus fibreux résistants ; nous disséquons avec soin en commençant par la face antérieure et la périphérie. Dès que la tumeur est en partie énucléée, des aides la saisissent avec des pinces de Museux pendant que nous continuons à la disséquer jusqu'au péritoine. Nous reconnaissons alors qu'elle contracte avec la face externe de cette séreuse des adhérences étendues. A ce moment la difficulté augmente, et pour plus de sûreté nous coupons le pédicule dans le but de mieux voir et de mieux ménager le péritoine. Nous trouvons que la portion adhérente forme une lame d'un demi-millimètre d'épaisseur, qui appartient plutôt à une sorte d'enveloppe propre qu'au péritoine lui-même. Aussi nous nous contenions de la disséquer sans exciser ce dernier. Des pinces hémostatiques appliquées sur les vaisseaux, qui sont du reste peu abondants, au fur et à mesure qu'on les rencontre, permettent d'opérer à sec. Les lèvres de la plaie sont ensuite réunies par quelques points de suture, sauf à la partie déclive où nous laissons les pinces à demeure et un tube élastique fenêtré pour faciliter l'écoulement du pus.

L'adhérence aufeuillet fibreux du péritoineest déforme quadrilatère ; elle a 10 centimètres de longueur, 4 centimètres de largeur. Nous aurions pu, comme Nélaton, exciser la portion du péritoine adhérente à la tumeur et en faire ensuite la suture ; mais cette pratique serait inutile et d'autant plus dangereuse que la malade est dans un état de grossesse avancée.

A la coupe, la production morbide est lisse, peu vasculaire, très dense, résistante, blanc nacré, d'une dureté fibreuse : quelque temps après son exposition à l'air, elle devient rosée. La surface extérieure est ovoïde et lobulée à sa grosse extrémité.

Le microscope montre que la tumeur est constituée par du tissu fibreux dont la vascularisation est appréciable vers la superficie, et que, vers le centre, elle contient des éléments embryonnaires, dont quelques-uns sont simplement sphériques et nucléaires, dont les autres sont fusiformes.

L'opération terminée, nous appliquons des compresses alcoolisées et un appareil ouaté. Le lendemain nous retirons les pinces. Nous changeons chaque jour le pansement ouaté et alcoolisé. Pas d'accidents consécutifs. Réunion dès le deuxième jour : appétit excellent, nuits calmes, pas de fièvre. La malade sort le 8 octobre. Deux mois après un de nos confrères distingués de Lyon nous écrit que la malade vient d'accoucher heureusement et à terme dans son service d'hôpital.