PIED

son bord externe et même une partie de sa face supérieure qui repose sur le sol. Le talon regarde directement en dedans et le plan dans lequel il est compris se continue avec la face interne de la jambe, dont il est séparé par une série de replis cutanés dans l'intervalle desquels oii rencontre des traces de plaies et de fistules aujourd'hui cicatrisées. L'avant-pied est privé du troisième et du quatrième orteil, les autres sont atrophiés. Les métatarsiens qui supportaient le pouce et le quatrième orteil forment sous la peau un relief prononcé dont la malade n'a jamais souffert. Il n'en est pas de même de la tête du troisième métatarsien qui fait sous la peau une saillie dure, immobile, arrondie, recouverte par un durillon de la largeur de 2 centimètres, épais de 3 millimètres, au-dessous duquel s'est formée une bourse séreuse qui donne à la peau une mobilité excessive à ce niveau. Cette saillie est douloureuse au point d'arracher des cris à la malade.

L'articulation tibio-tarsienne conserve une certaine mobilité, mais toutes les articulations du pied sont ankylosées. Malgré ces désordres, la malade a pu marcher jusque dans ces dernières années, même sans canne. En même temps des altérations importantes de direction se sont faites dans le pied gauche. Ce dernier, en effet, est porté en dedans, mais beaucoup moins que le pied malade et apposé également sur le sol par son bord externe ; ses orteils, en outre, sont dans un état d'extension exagérée.

Il y a quatre ans, la face externe du pied brûlé, irritée par la pression sur le sol pendant la marche, rougit, s'enflamma et s'ulcéra. Cette ulcération, peu étendue, guérit facilement par le repos, mais se reproduisit bientôt par la marche, augmenta graduellement et finalement acquit une dimension telle que la plus grande partie du bord «xterne porte depuis trois ans une vaste ulcération à bords indurés, qui a rendu la marche absolument impossible. Ajoutons à cela que l'avant-pied fait une saillie douloureuse. Les désordres sont tels que l'amputation postastragalienne est seule possible.

16 octobre. — Chloroforme. Incision antéro-postérieure qui se prolonge sur le dos du pied à 4 ou S centimètres en avant de l'articulation tibio-tarsienne Nous taillons un lambeau par le procédé de Nélaton : ceci fait, l'ankylose rendant la désarticulation impossible avec le couteau, nous scions verticalement la tête de l'astragale et le calcanéum ; nous saisissons alors avec un fort davier la partie antérieure du calcanéum détachée par le trait de scie et nous l'enlevons ainsi que la portion du cuboïde, du scaphoïde qui lui sont encore soudés de la tête de l'astragale. D'un trait de scie horizontal, nous détachons ensuite la face profonde de l'astragale du calcanéum dont nous pratiquons l'énucléation. Il ne reste plus alors du squelette du pied qu'une portion d'astragale déformée, mais dont la coupe inférieure est représentée à peu près par un plan horizontal ;

comme téguments, on a la peau du talon dans son entier et la pins grande partie de la peau de la face plantaire de l'avant-pied, que nous taillons aussi régulièrement que possible. Le lambeau est presque exclusivement plantaire, formé par les parties molles du talon. Nous les appliquons au-devant de l'astragale et nous les suturons à l'aide de fils métalliques aux téguments antérieurs; nous laissons un tube de caoutcbouc au fond de la plaie, nous retirons nos pinces bémostatiques et nous faisons un pansement alcoolisé, ouaté et compressif. Le quatrième jour, les sutures sont enlevées et remplacées par des bandelettes collodionnées. Réunion par première intention. La fièvre est insignifiante et la malade quitte le service le 13 décembre sans claudication avec une cbaussure prolbétique.

Obs. CDLXVIl. — Pied-bot varus équin. Ulcérations et trajets fistulevx. Ablation des débris du quatrième et du cinquième métatarsieri et des deux derniers orteils. Résection dune partie du cuboïde. — Passemez (Désiré), trente-cinq ans, serrurier entre le 1" mai 1876, salle Sainle- Marlbe, 2G, pour une déformation du pied qui date de l'enfance; il se rappelle avoir eu des douleurs assez vives à celte époque et de la peine à marcher; jamais néanmoins il n'a porté d'appareil orthopédique. Il a toujours marché sur le bord externe du pied et la portion correspondante de la face plantaire. Il y a neuf ans, fracture des deux malléoles par chute d'un essieu. Cet accident a exagéré la difformité. Des bourses séreuses se sont développées : au sommet delà malléole externe, et sur la face correspondante du calcanéum, des ulcérations profondes sont survenues au voisinage du cuboïde et du cinquième métatarsien. Elles ont gagné successivement au niveau des saillies osseuses, la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le périoste; elles ont même fini par mettre à nu le corps du cinquième métatarsien qui s'est nécrosé et a été extrait il y a trois ans. Depuis cette époque l'ulcération, au lieu de se cicatriser, envahit les parties voisines. Des fistules s'établirent et fournirent une grande quantité de pus. La marche devint de plus en plus pénible.

Actuellement : état général est peu satisfaisant. Le bord externe du pied sur lequel marche le malade de même que les parties voisines du dos et de la plante sont profondément ulcérés et fistuleux; les téguments qui recouvrent le dos du pied sur une surface de plusieurs centimètres sont amincis, rougeâtres par places, violacés dans d'autres, parcourus par des sillons profonds. Plusieurs des ulcérations sont recouvertes de croûtes, mais l'une d'elles siégeant au niveau du cinquième métatarsien est saignante et très-profonde. Le malade éprouve des douleurs intolérables et ne peut plus travailler.

5 mai 187G. — Le malade étant endormi et l'ischémie faite avec la bande d'Esmarck, nous nous servons des ulcérations comme point de repaire, pour faire deux incisions longitudinales et elliptiques