CHAPITRE XIII

ÉTUDE ANATOMO-PATHROLOGIQUE SUR LES TUMEURS DONT LES OBSERVATIONS SE TROUVENT DANS LE COURS DE L'OUVRAGE, PAR J. ANDRÉ.

SARCOMES.

On désigne généralement aujourd'hui, sous ce nom, toute une série de tumeurs, dont le tissu est analogue à celui de l'embryon. Nous désignerons de cette manière, toutes les tumeurs nées aux dépens des éléments du tissu conjonctif.

L'histoire de ces productions pathologiques est de date ancienne et depuis Galien, qui en donna une excellente définition, basée sur les apparences, la liste des auteurs qui les ont étudiées serait longue à transcrire ; plus longue encore la liste des mémoires relatifs à cette histoire.

De là, une variété de dénominations telles que plus ces tumeurs étaient connues par les histologistes, plus elles semblaient devenir complexes pour les cliniciens. Le tableau cijoint permettra de se rendre compte de la synonymie.

MuLLER. — Tumeurs fibreuses albuminoïdes. Lebert. — Tumeurs fibro-plastiques. Ch. Robin. — Tumeurs embryo-plastiques, fibro-plastiques. Paget. — Recurring-fibroid.

ViRCHOw. — Ghomes, psammonies.

RiNDFLEiscH. — Sarcomcs ; globo-cellulaire, fuso-cellulaire, etc.

CoRNiL et Ranvier. — Sarcomes; encéphaloïde , fasciculé, etc.

Pour notre part, nous adopteroris le mot Sarcome et nous désignerons ainsi un groupe de productions formées par les éléments du tissu conjonctif, à des périodes difTérentes de développement.

D'après la quantité d'éléments, ronds, fusiformes, étoilés, plus ou moins considérables contenus dans le sarcome, et l'abondance de la matière amorphe interposée à ces éléments, nous qualifierons ce sarcome en lui donnant les épilhètes de myxomateux, d'embryo-plastique, de fibro-plastique ou de lîbreux.

En agissant ainsi nous avons pour but de simplifier la question.

Nous conservons le mot sarcome employé par tout le monde, pour ne pas créer un mot nouveau, et les qualificatifs que nous lui donnerons, auront non-seulement l'avantage de former des groupes dans l'espèce, mais encore d'établir un parallèle nécessaire entre le développement normal et le développement pathologique.

Ces groupes anatomiques, on le verra bientôt, ont une importance considérable, car au point de vue clinique, le pronostic varie selon le groupe.

il est fort rare, sans doute, de trouver dans une tumeur, des éléments appartenant uniquement à une seule des variétés du tissu conjonctif, et le plus souvent les diverses formes se trouvent mélangées en proportion plus ou moins variable.

Je ne fais d'exception à cette règle qu'en faveur du sarcome fibro-plastique dur, inter-aponévrotique. Ce sarcome au début, se présente, en effet, avec une physionomie élémentaire telle, que sa détermination histologique est des plus simples.

Dans le cas de récidive il en est tout autrement ainsi que nous le verrons plus loin. Dureté, fasciculisation et autres caractères primitifs disparaissent, pour donner naissance à des apparences microscopiques nouvelles et indéterminables (calcification, ossification, kystes, etc.).

Les auteurs qui ont attaché une grande importance à des épithètes, destinées à caractériser les sarcomes, ont par suite, selon moi, donné trop d'importance à ces épithètes. Jugeant, '

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le plus souvent sur des fragments très-petils de tumeurs volumineuses, ils ont accordé à leurs examens une valeur, contre laquelle l'étude attentive des tumeurs de récidive permet de protester souvent.

Il est nécessaire d'insister sur ce fait, pour mieux faire comprendre la grande simplicité qui préside à l'évolution des tumeurs et bien démontrer aussi que, quel que soit l'accident qui se produit dans une tumeur en voie d'évolution, cet accident ne peut rien contre les lois de la pathologie générale.

Nous ignorons, sans doute, pourquoi une production née aux dépens du tissu conjonctif tend à prendre et à garder un des types de développement élémentaire de ce tissu ; mais il est certain que quelle que soit la phase à laquelle s'arrête ce développement, l'élément nucléaire ne change jamais.

Dans la dernière partie de ces études, nous aurons à rechercher, en nous basant sur des observations et sur le développement normal, s'il n'y a pas lieu de donner à cet élément normal ou pathologique, un rôle plus important qu'on ne l'a fait jusqu'à ce jour.

En agissant ainsi, et en étudiant attentivement mes préparations et celles qui m'ont été envoyées, j'ai pu me persuader que le rôle de cet élément nucléaire domine la pathologie tout entière, et rend compte d'un grand nembre de phénomènes morbides, dont l'explication actuelle repose sur des autorités nominales ou sur des hypothèses plus que discutables.

Description générale. — Les sarcomes se présentent sous la forme de tumeurs généralement arrondies, lisses, ou légèrement mamelonnées, entourées, sans hmites précises bien entendu, d'un tissu conjonctif assez lâche, au moins au début. Tantôt, elles sont molles, diffluentes, à aspect encéphaloïde, et leur couleur varie du blanc le plus net au rouge diffluent ; alors, elles peuvent renfermer des portions ramolhes et des kystes hémorrhagiques (cette dernière variété grossit rapidement, récidive et se générahse à courte échéance) : tantôt elles sont formées par un tissu dur gris blanchâtre^ peu vasculaire, difficile à déchirer.

Examinées à l'état frais, elles renferment peu de sucs; la dernière variété surtout, et ses éléments ronds, fusiformes ou étoilés sont mélangés, par place, à des fibres de tissu conjonctif. Au reste, il est excessivement rare, ainsi que nous l'avons dit plus haut, de rencontrer des sarcomes composés d'une seule variété d'éléments, c'est-à-dire uniquement constitués par des éléments embryo-plastiques ou fibro-plasliques. Dans la détermination liistologique appliquée à la clinique, la quantité plus ou moins considérable de l'un ou de l'autre élément, ses transformations et ses différents aspects doivent donc entrer en ligne de compte.

Nous admettons que les sarcomes se divisent en plusieurs groupes, pouvant se compliquer l'un par l'autre :

1° Les sarcomes embryo-plastiques ;

2° Les sarcomes fîbro-plastiques ;

3° Les sarcomes fibreux ;

4° Les sarcomes mixtes.

Chacune de ces variétés présente à l'examen à l'œil nu des caractères particuliers :

1° Les sarcomes embryo-plastiques sont mous, gris, noirâtres, contiennent des vaisseaux généralement très-dilatés ; çà et là, on rencontre des points diffluents, formant une bouillie noire ou contenant de véritables kystes sanguins.

Ces tumeurs, bien qu'on ait affirmé le contraire, contiennent un suc très-abondant, même à l'état frais. Ce suc ne se mêle pas à l'eau ; formé par les liquides qui baignent le sarcome et par les granulations graisseuses, suite de la dégénérescence prématurée des cellules, il donne lieu au-dessus de l'eau à un nuage graisseux caractéristique.

2° Les sarcomes fibro-plastiques, appelés encore fasciculés, présentent une plus grande dureté que la variété précédente. Leur volume est également moins considérable. A la coupe, le tissu qui les constitue offre des tourbillons très-visibles, sous certaines incidences lumineuses, et des reflets légèrement nacrés. Généralement, ces tumeurs sont moins vasculaires et moins diffuses que celles du premier groupe. Au raclage elles ne donnent pas de suc à l'état frais, ou en donnent fort peu.

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Il me semble que ces tumeurs sont surtout vasculaires à leur pourtour, c'est-à-dire là où se trouve leur point de développement.

3° Les sarcomes fibreux forment des masses d'un blanc plus ou moins rougeâtre, peu vasculaire, élastique sous le doigt qui le presse, d'une consislance homogène, criant sous le scalpel et présentant sur une coupe fraîche un entrecroisement de faisceaux. Nous devons ajouter que le sarcome fibreux pur est très-rare.

Examen microscopique des élémetits des diverses productions sarcomateuses. — Tous ces examens doivent être faits dans une goutte d'eau distillée, ou dans une goutte de glycérine additionnée de picro-carminate. La première variété (embryoplastique) contient des éléments sphériques ou ovoïdes mesurant de 2 à 6 p. et plus.

Ces éléments, plus ou moins volumineux du reste, possèdent un, deux, trois, rarement quatre nucléoles brillants.

Il m'a semblé que le corps de l'élément était d'autant plus volumineux que le nombre des nucléoles était plus considérable. Les éléments dans lesquels on ne trouve qu'un seul nucléole ne p'ossèdent pas de membrane d'enveloppe, mais sont entourés par une matière finement grenue, dont la forme géométrique n'est pas accusée. Cette matière est d'autant plus abondante que les noyaux sont plus nombreux et se colorent plus vivement dans la solution carminée. J'ai pu, par des réactions appropriées^, me convaincre qu'elle n'avait rien de commun avec les granulations granulo-graisseuses fines souvent très-abondantes que l'on trouve dans celte variété de sarcomes, et je compte tirer plus tard de ce fait important des déductions légitimes.

Dans certains cas, on observe dans cette espèce de tumeur des variations en rapport avec la forme des éléments, leur disposition, leur volume et la nature des substances interposées à ces éléments. Ces variations peuvent compliquer le diagnostic, mais ne sauraient avoir, quelles qu'elles soient, qu'une valeur relative et restreinte.

La seconde variété de tumeurs nées aux dépens du tissu

7i4 ÉTUDES SUR LES TUMEURS.

conjonctif (sarcomes fibro-plasliqnes) renferme des éléments fusiformes, effilés à leurs extrémités, mesurant de 10 à 12 [ji. et plus, formant des tourbillons diversement entrecroisés, ou des nappes uniformes.

Chacun de ces éléments se trouve inclus par sa pointe entre les renflements de deux autres éléments analogues.

Dans ces tumeurs, les vaisseaux présentent des parois formées par des éléments fusiformes, et, sur ces coupes, on peut constater quelquefois entre eux, des éléments particuliers à noyaux multiples, perdus dans une substance transparente ou grenue (myéloplaxes).

En faisant usage de l'acide osmique en solution concentrée, je n'ai jamais pu trouver de nerfs dans le centre de ces tumeurs; mais, sur leur périphérie, j'ai constaté leur présence, sans pouvoir me rendre un compte exact de leur distribution ou de leur mode d'altération.

Dans quelques tumeurs, les éléments fusiformes renferment du pigment formé par des granulations, le plus souvent ellipsoïdes, jaunes, rouges ou noirs, insolubles.

Ces grains se déposent primitivement dans la matière qui entoure le noyau et, plus tard, envahissent le noyau lui-même ; à l'état libre, à la suite du raclage, ils sont animés d'un mouvement brownien très-accentué, et leur couleur varie selon l'angle qu'ils offrent à l'observateur.

La troisième variété des tumeurs formées par le tissu conjonctif est le sarcome fibreux ou fibrome.

Ces productions relativement bénignes, sont constituées par des fibres larges, diversement entrecroisées, mais décomposables, après macération prolongée dans l'acide chromique faible ou l'alcool de Ranvier, en fibrilles très-tenues.

Elles ont cela de particulier qu'elles sont sujettes à s'ossifier, à se calcifier, à présenter des dilatations caverneuses.

Après avoir passé ainsi en revue les caractères généraux des tumeurs dérivées du tissu conjonctif, nous devons aborder l'étude particulière des pièces enlevées chez les malades, dont nous avons suivi les observations.

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Nous laisserons de côté la description d'un certain nombre de ces pièces, pour insister sur celles qui peuvent être intéressantes, soit par leur siège, soit par les accidents de récidive ou de généralisation qu'elles ont amenés.

Premier groupe. — Sarcome embryo-plastique. L'aspect qu'atTectaienl trois de ces tumeurs, était des plus caractéristiques. A la coupe, elles étaient blanches, avec des veines grisâtres, plus ou moins ramifiées, analogues à des ombres sépia sur un fond blanchâtre. Sur l'une d'elles, on rencontrait des vaisseaux volumineux ; la tumeur était molle : sur les deux autres, les vaisseaux étaient petits, peu nombreux. Dans tous les cas j'ai trouvé du suc, à la pression. Par le raclage^ on obtenait avec difficulté, il est vrai, lorsque les tumeurs offraient au rasoir une résistance élastique, quelques cellules de 6 à 12 [ji, granuleuses renfermant un noyau et plusieurs nucléoles, et toutes très-régulières.

Dans une de nos pièces, provenant d'une tumeur développée derrière le sterno-mastoïdien, les cellules, d'une régularité parfaite, étaient plus grosses (de 12 à 15 p.), ovales et munies d'un noyau volumineux, avec quelques granulations très-réfringentes, solubles dansl'éther.

Sur une coupe, il nous a été facile de voir que la tumeur s'accroissait par sa périphérie, aux dépens du tissu conjonctif du voisinage, tandis que les cellules centrales subissaient une véritable dégénérescence granulo-graisseuse, et passaient finalement à l'état de corpuscules de Gliige. Une autre remarque intéressante s'applique aux noyaux, qui, placés dans la masse de l'ancien corps cellulaire en désorganisation, se coloraient encore bien par le carmin et semblaient conserver pendant longtemps leur vitalité, sans qu'on trouvât, sur eux, trace de division.

Quelques-uns des éléments moins altérés et placés auprès de petits foyers hémorrhagiques contenaient dans leur protoplasme des grains de pigment rougeâtre, soluble dans l'acide sulfurique.

Dans tous les cas que nous avons examinés, les parois des vaisseaux étaient formées d'éléments analogues à ceux de la

tumeur, avec une tendance accentuée vers une organisation plus avancée, dans les vaisseaux d'un gros calibre.

Second groupe. — Sarcomes fibro-plastiques. Ce groupe comprendles sarcomes fibro-plasliques,fasciculés, radiés, etc., en un mot variables dans la disposition de leurs éléments, variables aussi, dans la même tumeur, selon le point que le hasard des coupes amène sous le microscope.

Trois de ces tumeurs, parmi les autres, ont présenté des caractères tellement tranchés, que nous devons rapporter, avec quelques détails, l'analyse qui en fut faite.

Dans deux cas, il s'agissait de tumeurs développées à la cuisse ; dans le troisième, d'une tumeur ayant débuté dans les aponévroses du bras.

Les deux malades qui font le sujet de la première observation commune, avaient vu, à la suite d'une petite tumeur, placée sous la peau de la face interne de la cuisse, ce membre devenir extrêmement volumineux : peu à peu, l'articulation avait été le siège de vives douleurs; enfin, une ou plusieurs ulcérations s'étaient produites, donnant issue à un pus fétide. Le pus provenait de l'os atteint consécutivement. La partie inférieure du membre était atrophiée; l'opération fut pratiquée d'urgence.

Les trajets fistuleux, sinueux et noirâtres, étaient situés entre les muscles de la partie interne de la cuisse. Le raclage fait à leur niveau et dans différents points donna des globules de pus, quelques éléments fusiformes, plus ou moins reconnaissables. généralement volumineux, et des fibres musculaires en dégénérescence cireuse.

Sur une coupe verticale de l'articulation malade, on voyait que la rotule était peu altérée : la moelle contenue dans sa partie centrale était très- rouge. Le fémur, vers ses condyles, offrait des lésions identiques, et, de plus, la moelle osseuse, renfermée dans son tissu spongieux, était fortement congestionnée, parsemée de points jaunâtres.

Les ligaments, la synoviale, épaissis, boursouflés, se déchiraient avec une grande facilité.

La masse tout entière de la tumeur, dure dans sa plus

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grande partie , ramollie par place, présentait quelques foyers hémorrhagiques et englobait le fémur dans ses trois quarts inférieurs ; cette masse faisait corps avec le périoste et avait tamisé, çà et là, le tissu osseux, lui-même ramolli et réduit à une simple lamelle en certains endroits.

Quant aux muscles, quelques travées rouge-jaunâtres indiquaient seules le point oii ils existaient, avant leur envahissement. Examinées au microscope, ces lignes étaient composées de débris de fibres musculaires. L'élément fondamental avait disparu, le plus souvent : les noyaux du myolemme, transformés, allongés, se trouvaient entourés de fines stries, comme si les noyaux, soumis h l'influence fibro-plastique, cherchaient, à cause de leur activité, à redevenir le centre d'une régénération musculaire, ou à rester le dernier point de résistance opposé à la désorganisation. Le contenu médullaire examiné à l'état frais se composait de cellules de la moelle plus ou moins altérées et de lamelles osseuses. Les ostéoplastes étaient agrandis (long. 30 [^., larg. 17 (7-). Enfin, j'ai trouvé, dans mes dissociations, des globules du sang, des leucocytes, des cristaux de cholestérine, et entre les fibres musculaires^ de nombreuses vésicules, adipeuses, à diverses périodes de développement, quelques très-rares myéloplaxes.

La totalité de la tumeur était formée de cellules fusiformes, légèrement aplaties de 30 à 40 (ji, de longueur, munies de prolongements. Chaque prolongement s'appliquait dans l'angle rentrant formé par le corps de deux cellules voisines : la disposition fasciculée était très-évidente sur certaines coupes. Les gros vaisseaux présentaient une altération remarquable de leur tunique interne, laquelle était boursouflée : les petits vaisseaux, creusés dans la tumeur, n'avaient que des parois formées par des éléments analogues à ceux de la masse du sarcome fibro-plastique.

Dans un des deux cas dont nous rapportons l'analyse, l'identité de la marche et de la forme de la lésion, conduisait, après un examen attentif, à porter un diagnostic précis. Ce diagnostic fut confirmé par l'autopsie, pratiquée sur un des opérés, mort quelques jours avant la date fixée pour sa sortie

de l'hôpital, alors que tout faisait espérer une guérison définitive.

Des tumeurs secondaires existaient dans les poumons, dans le foie, dans les reins et dans l'épaisseur des parois de la vessie, ainsi que le démontra l'analyse histologique.

Si, dans l'étude qui précède, on peut objecter que les débuts cliniques de la tumeur font défaut, nous pouvons combler cette lacune au moyen de l'examen d'un autre malade (Levert, St-Aiiguslin, Lit 44), qui se présente avec deux petites tumeurs ovoïdes, faciles à déplacer, faisant saillie sous la peau, et situées l'une au niveau du bord interne du triceps brachial, l'autre au niveau de l'insertion inférieure du deltoïde. Les tumeurs s'énucléèrent facilement lors de la première opération, et leur diagnostic fut posé par M. le professeur Ranvier (sarcome fasciculé).

La récidive ne se fit pas attendre et, cette fois, l'opéralion fut plus laborieuse, la production nouvelle ayant contracté des adhérences avec les aponévroses du bras, avec le périoste de l'humérus. On trouvera, dans les observations ci-joinles, le résultat de l'analyse macrographique que je fis de la pièce, quand la tumeur, ayant pris des proportions énormes, eut nécessité la désarticulation de l'épaule. Des coupes histologiques furent pratiquées au niveau de la peau, au niveau du point où commençaient à paraître les ulcérations, sur la masse de la tumeur elle-même, sur les parties phériphériques, au niveau du périoste. L'examen de toutes ces pièces réunies montre combien il faut peu se rapporter à la fasciculisation de ces variétés de tumeurs pour formuler leur diagnostic. En effet, dans le cas présent, les points oii cette fasciculisation existe sont relativement très-peu nombreux.

La même remarque s'applique au volume des éléments : ces éléments, auprès du périoste et de la peau, sont très petits, très-serrés, jetés pêle-mêle, dans une masse de matière amorphe; près des muscles, détruits en partie, ils atteignent des dimensions colossales; en général, ils ont deux prolongements, quelquefois trois, un noyau très-volumineux, un nucléole brillant. Autour des gros vaisseaux et des nerfs, les

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cellules sont de grosseur moyenne, possèdent trois ou quatre prolongements, un ou deux noyaux séparés par une substance amorphe très-abondante. Les prolongements signalés vont contracter des adhérences avec des prolongements analogues, appartenant au tissu conjonctif des vaisseaux et des nerfs. Dans quelques autres coupes on trouve du tissu fibreux complètement développé.

Cette analyse d'une production sarcomateuse dont l'évolution s'est produite sous nos yeux, dont la récidive a eu lieu quatre fois, et qui, en fin de compte, a tout détruit et tout transformé dans son voisinage, est des plus intéressantes. Elle montre, en effet, une fois de plus, la gravité des tumeurs de cette nature ; elle fait voir aussi que, dans ces productions dont la malignité est si considérable, l'élément fibro-plastique, bien que dominant tous les autres, peut être mélangé d'éléments embryoplastiques et de tissu conjonctif bien développé : enfin aucune autre ne m'a mieux laissé voir la transformation des éléments, même dans le tissu osseux.

Variétés de tumeurs du tissu conjonctif. — Parmi les diverses tumeurs ayant leur type dans le tissu conjonctif, il s'en trouve quelques-unes auxquelles on a imposé le nom de myxome, par analogie. Ces tumeurs sont composées de grandes cellules à noyau et sont munies de prolongements plus ou moins nombreux, anastomosés et plongés dans une substance demi-molle, tremblotante, transparente, se rétractant dans l'alcqpl, et de vaisseaux peu nombreux, mais larges.

Ainsi envisagé, le myxome, formant la masse totale de la tumeur, est très-rare (1 cas sur 480). Le plus souvent le myxome contient un grand nombre de fibres élastiques, de vésicules adipeuses, un certain nombre de cellules embryoplastiques ou fibro-plastiques, et même du tissu fibreux trèsfin; constitué de la sorte, il a reçu le nom de myxo-sarcome. 11 en est du myxome, comme de toutes les tumeurs dérivées du tissu conjonctif : la réunion d'un certain nombre d'éléments, à diverses périodes de développement, a forcé à étabhr des classes de tumeurs mixtes; et cela, sans grand profit, je crois, pour le diagnostic.

Ainsi, la majeure partie des polypes de la muqueuse nasale et même une très-grande quantité de tumeurs reçoivent, après examen, la qualification de fibro ou myxo-sarcomateuses, etc., et cependant nos observations cliniques démontrent nettement que des tumeurs ainsi dénommées se comportent de la manière la plus différente au point de vue des récidives.

Nous avons pu voir en examinant avec la plus grande attention les polypes qui nous été confiés, que cela tient à la quantité, plus ou moins grande, d'éléments embryo-plastiques ou fibro-plastiques, à la multiplicité des vaisseaux de ces sortes de productions. Nous essayerons, dans la dernière partie de ce travail, d'aborder cette question et de savoir pourquoi sarcomes, épitliéliomas, carcinomes, offrent, selon les sujets, une gravité plus ou moins considérable.

Quelques-uns de nos polypes dont la trame était riche en éléments embryo-plastiques ou fibro-plastiques, renfermaient des culs-de-sac glandulaires : à ce propos, il nous reste à déterminer la valeur de ces culs-de-sac ; autrement dit , à aborder la question de la valeur des acini glandulaires dans certaines tumeurs , lorsque le tissu conjonctif qui entoure les acini présente lui-même des modifications sarcomateuses. Nous dirons, de suite, que sur une de nos pièces, la première opération démontra que la tumeur polypiforme contenait un assez grand nombre de culs-de-sac, séparés par des éléments embryo-plastiques. La tumeur récidiva. L'analyse de la pièce, enlevée deux fois, faite avec le plus grand soin, démontra l'absence absolument complète de culs- de-sac glandulaires. La tumeur étant peu volumineuse fut coupée tout entière et chaque coupe examinée très-attentivement. Incontestablement, notre première analyse démontrait la présence de culs-de-sac hypertrophiés ; nos deux récidives ont prouvé que les tumeurs secondaires n'étaient plus que des sarcomes, l'un embryo-plastique, l'autre fibro-plastique. Il est nécessaire d'insister sur ce fait, car on sait combien est encore contestée la doctrine relative aux adénomes, surtout aux adénomes du sein. Dans un récent mémoire, M. Cadiat,

SARCOMES.

ayant repris la question, et l'ayant traitée, du reste, sous toutes les formes, est arrivé à cette conclusion : que, quelle que soit la structure qu'affecte le tissu conjonctif interacinaire dans le sein, la lésion débute toujours par les ciils-de-sac de nouvelle formation : conclusion absolument opposée à celle de l'école du Collège de France. L'histoire du polype, citée plus haut, nous donnera pleinement raison si nous prétendons que la vérité anatomique ne se trouve dans aucune des deux opinions, parce que toutes les deux sont trop absolues. Le fait indéniable, c'est : 1° qu'il peut, dans toutes les régions ]jourvues de glandes, exister des adénomes sans troubles pathologiques du côté du tissu conjonctif du voisinage ; 2° que l'on peut rencontrer des tumeurs caractérisées par une augmentation des culs-de-sac glandulaires, et un trouble profond dans le tissu conjonctif. J'ajouterai que, dans le tissu conjonctif environnant une glande, il peut se produire des altérations primitives de ce tissu conjonctif, sans que les culs-de-sac glandulaires soient la cause effective de la tumeur.

Il est naturel de penser que les culs-de-sac sont sujets à des altérations primitives, sans doute, mais leur rôle relativement aux modifications du tissu qui les entoure est aussi problématique que celui de l'enchondrome sur le développement des carcinomes de la parotide, si non plus. Je ferai remarquer encore que le tissu conjonctif altéré primitivement ou consécutivement revêt, dans ses modifications, une ou plusieurs des formes que nous avons étudiées, ci-dessus, dans les tumeurs sarcomateuses. On se demande, par suite, comment et pourquoi la lésion primitive (culs-de-sac) étant unique, les manifestations pathologiques du tissu conjonctif qu'elle amène sont multiples et appartiennent aux variétés fîbro-plastiques, embryo-plastiques ou myxomateuses. Faut-il admettre une impression particulière? Il est nécessaire de donner au moins une raison exacte ou approximativement exacte de cette impression. La théorie de l'adénome est muette à ce sujet. Nous voyons pourtant tous les jours des tumeurs dites adénoïdes du sein se comporter de la manière la plus différente au point de vue des récidives, et j'ai constaté que ces récidives étaient

en relation directe avec la nature des éléments qui entourent les culs-de-sac glandulaires.

Je ne puis que renvoyer, à ce propos, à ce que j'ai établi cidessus relativement aux tumeurs émanées du tissu conjonctif. Pour en finir avec cette question et en admettant même la théorie de l'adénome avec toutes ses conséquences, il reste toujours la question des récidives, récidives qui fournissent des tumeurs sans culs-de-sac glandulaires. Incontestablement, il est possible de nier le fait pour les tumeurs du sein, et l'on peut commodément arguer du volume de ces tumeurs pour prétendre que, si consciencieuses que soient les analyses, il peut échapper au rasoir ou à la dissociation tel ou tel point, dans lequel se trouve un cul-de-sac glandulaire ; mais dans un polype glandulaire la même objection ne peut se produire, car il est facile de couper un polype tout entier, même en dépassant son point d'implantation, et c'est ce que nous avons pu faire. Pas une seule coupe n'a échappé à une analyse rigoureuse, et pas une n'a fourni trace de culs-de-sac. L'homogénéité parfaite des pièces me permet d'aftirmer catégoriquement ce fait.

Je puis donc conclure légitimement de cette analyse et de ce qui précède, que le tissu conjonctif se développe anormalement pour donner naissance à des productions embryo-plastiques ou fibro-plastiques partout où il existe.

Sarcomes du sein. — Nous ne pouvons passer en revue dans cet article les nombreuses tumeurs du sein, dites bénignes, que nous avons examinées. Nous dirons seulement que deux d'entre elles ont récidivé. Toutes les deux possédaient, au dé but, une trame formée par des cellules fibro-plastiques de petite dimension, disposées sous forme fasciculée, entourant les culs-de-sac et les canaux glandulaires, les pressant et les détruisant, en fin de compte, ainsi que le démontrait l'état de l'épithélium dans les points oii il se trouvait le plus comprimé.

Les tumeurs de récidive étaient composées de tissu tibroplastique des plus caractéristiques qui, déjà, commençait à envahir l'aponévrose du grand pectoral. J'ai pu, avec des pinces fines, saisir quelques lambeaux de cette aponévrose et

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assister ainsi à la formation de la tumeur. La plupart des éléments qui se trouvaient dans cette région affectaient la forme embryo-plastique.

Ces deux analyses nous permettent d'affirmer que, partout oii se présente du tissu conjonctif, on peut trouver des produits pathologiques se rapportant à une des variétés de sarcomes décrites ci-dessus , quelle que soit la cause, anatomique (cul-de- sac glandulaire, de nouvelle formation) ou fortuite (coups, violences), à propos de laquelle la tumeur se développe. La plus grande obscurité enveloppe la cause première, et je ne sais encore pour quels motifs le tissu physiologiquement altéré, donne une tumeur appartenant à une des phases de développement normal du tissu conjonctif. Les hypothèses faites à ce sujet, par des auteurs de premier ordre, n'ont même pas la valeur d une base provisoire, et me paraissent dénuées de fondement.

Le mieux, ce me semble, est de ne pas insister sur ce sujet, et de se borner aux constatations histologiques positives que nous venons de faire connaître.

Sarcome mélanique. — Il nous reste à faire mention d'une variété de tumeurs appartenant à l'espèce sarcome et caractérisées par la couleur noire qu'elles présentaient.

En général, disent les auteurs, ces tumeurs sont petites, au moins chez l'homme. Celle qui fait le sujet de cette note siégeait sous la peau, au-dessus de l'os malaire ; d'un volume peu considérable (grain de blé), elle faisait une légère saillie, mais présentait , à son pourtour, des irradiations stellaires fines, assez longues et irréguhères. Des coupes pratiquées sur cette petite tumeur et de l'analyse qui en fut faite, on dut conclure à une production sarcomateuse mélanique, en grande partie composée d'éléments fibro-plastiques et de quelques cellules étoilées. Les granulations mélaniques se présentaient sous deux aspects, selon qu'elles étaient déposées dans les éléments ou dans la matière amorphe intermédiaire. Les grains, inclus dans les éléments, étaient noirs foncés, tassés au niveau du noyau qu'ils masquaient, plus ou moins petits, mais trèsréguhers dans leur forme ellipsoïde.

72i ÉTUDES SUR LES TUMEURS

Les autres, couleur ocre, étaient libres entre les éléments. Une remarque intéressante, c'est que les granules noirs présentaient un mouvement brownien très-accentué ; tandis que les granules jaunes, de forme indécise, restaient immobiles sous le champ du microscope.

On sait combien de fois antérieurement surtout à Lebert, Brocaet Ordonez, les tumeurs colorées par des granules d'hématosine ont été confondues avec les tumeurs mélaniques vraies : pour éviter cette erreur, il restait à démontrer la nature de la matière pigmentaire. L'ammoniaque et l'acide sulfurique, qui dissolvent les granules d'hémalosine, n'ont aucune action sur les grains noirs ou jaunâtres de la tumeur. Par suite, dans le cas actuel, nous étions en présence d'un sarcome fibro-plastique mélanique dans lequel la matière noire intéressait d'une manière différente les éléments et la substance intermédiaire.

Nous devons signaler encore une tumeur située entre la première et la seconde molaire, et constituée par des éléments appartenant aux diverses formes de développement du tissu conjonctif (cellules fusiformes étoilées).

Cette tumeur contenait des points ossifiés, et sur le pourtour des trabécules, on pouvait se rendre un compte exact de l'ossification.

A la base de la tumeur, développée incontestablement aux dépens de l'os, on trouvait quelques myéloplaxes. Les noyaux nombreux de ces éléments, devenus libres parla dissolution de la matière nutritive formant la plaque, s'entourent de sels calcaires et deviennent l'élément fondamental du corpuscule osseux. Ce corpuscule présente des prolongements assez volumineux anastomosés avec des prolongements analogues.

A la périphérie de la tumeur, on trouvait un tissu fibreux très-pur; au-dessous de la couche papillaire, un tissu conjonctif à diverses périodes de développement.

Troisième groupe. — Le troisième groupe de tumeurs que nous rangeons dans la classe des sarcomes appartient encore au tissu conjonctif.

Nous ne sommes pas les premiers à remarquer la parenté

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existant entre les tumeurs fîbro- plastiques et ces fibromes. M.Verneuil, en 1855, dans une suite de remarquables communications à la Société de biologie, s'était occupé de ce sujet.

Quoi qu'il en soit, la clinique et le microscope sont d'accord pour affirmer un fait exact.

Les divers fibromes que j'ai pu examiner étaient remarquables par leur couleur blanchâtre et leur dureté.

Les uns appartenaient au sein, les autres siégeaient sur le maxillaire inférieur, un autre s'était développé aux dépens du tendon du long extenseur du pouce. De ces deux derniers, le premier était calcifié, le second présentait des points d'ossification. Un de ces fibromes provenait de la tunique albuginée ; il était dur à la section, à apparence vitreuse ; sur des coupes on voyait que cette production était formée par une substance amorphe creusée de cavités assez réguhèrement disposées contenant des cellules, se colorant très-bien par la purpurine.

Dans son ensemble la coupe offrait une analogie remarquable avec une cornée. Cette analogie était surtout complète sur des pièces provenant de certains morceaux de la tumeur que l'on avait laissés dessécher, et dont on examinait les sections minces dans de la glycérine picro-carminatée.

J'ai pu obtenir d'excellentes préparations de ces tumeurs, en faisant dans la masse des injections interstitielles avec la purpurine ou une solution d'éosine, et en conservant les pièces dans delà glycérine formiquée. Dans ces cas, la nsatière colorante se fixe surtout sur les cellules.

Tous les autres fibromes étaient constitués par des fibres larges, plus ou moins rubanées ou fasciculées ; ces fibres par association se réduisaient en fines fibrilles. Çà et là on trouvait quelques cellules rondes peu abondantes, des cellules fusiformes, à noyaux très-actifs.

La quantité de vaisseaux plus ou moins considérable que renferment ces tumeurs peut imprimer aux fibromes un cachet spécial, mais ne saurait entrer en ligne de compte pour un diagnostic. Le point important dans l'examen d'un fibrome est de bien se rendre compte de la quantité d'éléments jeunes qu'il peut contenir.

Quant à l'ossification, elle est surtout de règle dans les fibromes qui sont situés au voisinage des os et spécialement au voisinage des maxillaires. Dans ce cas, on trouve au pourtour des nodules d'ossification de grandes cellules sans enveloppe, et l'on peut se convaincre avec la plus grande facilité que les noyaux de ces cellules devenus libres sont

BL'RGU/I

Fig. 92. — Fibrome provenant du maxillaire supérieur gauche.

A, Plaque contenant des noyaux qui B, Multiplication de quelques noyaux des deviennent libres par dissolution de cellules du tissu conjonctif.

leur matière nutritive dont les contours C, Formation des ostéoplastes (grossissesont exagérés à dessein. ment 300 d.). (Nachet.)

le point de départ de la formation osseuse, en imprimant aux tissus et sans doute aux liquides qui les environnent une activité spéciale.

Sarcomes des ganglions. — Nous terminerons cette étude des productions sarcomateuses, en donnant l'analyse succincte de deux tumeurs développées dans les ganglions lymphatiques, et situées l'une dans le creux de l'aisselle, l'autre dans la région inguino-crurale.

Ces deux tumeurs ne présentaient pas le même aspect clinique ; la première semblait siéger dans un ganglion unique, elle était ronde, sans adhérences à la peau, roulait sous le doigt, paraissait hsse et sans bosselures. En très peu de temps elle prit des proportions énormes, devint molle, presque fluctuante, diffuse ; la seconde grandit moins rapi-

SARCOMES. 727

dément, resla dure à la pression, se développa dans plusieurs ganglions en même temps, mais resta limitée. Toutes les deux récidivèrent ; après une première opération et de l'analyse que je fis, je dus conclure à un sarcome encéphaloïde, c'est-à-dire composé de cellules embryo-plasliques dans le premier cas, et dans le second à un sarcome fibroplastique avec tendance vers une organisation plus avancée. La première tumeur, malgré deux opérations, amena la

Fig. 93. — Ganglion lymphatique traite par le pinceau et montrant son réticulum aux dépens duquel naissent des noyaux embryo-plastiques. Ces cléments sont plus volumineux que les globules blancs. (Récidive d'une tumeur du cou.)

mort du malade, et j'ai pu constater à l'autopsie, à la base des deux poumons, dans les reins, dans le foie, au niveau de son bord antérieur, dans le sternum, des tumeurs secondaires analogues comme structure et comme texture à la tumeur primitive.

De ces deux observations de ganglions sarcomateux, nous n'avons pas à tirer de conclusions dans ce travail spécial. Dans une autre partie de ce livre, nous avons placé une classification sommaire des adénopathies ganglionnaires, basée sur des observations tirées de nos recherches.

La question anatomique normale ou pathologique, élucidée dans la première partie de cet ouvrage, nous dispense d'entrer dans de plus longs détails à propos des tumeurs ganglionnaires. Il nous reste, par suite, à faire remarquer simplement qne les études auxquelles nous nous hvrerons relativement aux ganglions, quand nous parlerons des carcinomes et des épi-

théliomas, nous autorisent à dire que les tumeurs ganglionnaires malignes n'échappent en rien aux lois qui régissent le développement de toutes les productions pathologiques dites tumeurs.

Fig. 9i. — Hypertrophie d'un ganglion du cou.

Le tissu conjonctif forme des cavités fibreuses desquelles se dctaclie le réticulum. Dans ce réticulum on trouve une grande quantité de globules blancs. La tumeur appartenait à un homme de vingt-huit ans qui présentait plusieurs tumeurs de la même nature et cliez lequel lu numération des globules du sanç donnait 10 globules blancs pour .SO globules rouges. A la suite de Textirpation de la tumeur la plus volumineuse, les autres disparurent peu à peu, et d'après mes derniers renseignements la guérison était définitive. Deux ans après l'opération, on ne trouvait plus que 6 p. 250 comme proportion de globules blancs et rouges.

Les ganglions renferment un tissu conjonctif dit réticulé, cytogène, etc., aux dépens duquel naissent des tumeurs dites sarcomateuses. Ces sarcomes peuvent revêtir diverses formes, ne contenir que des éléments jeunes qui resteront toujours jeunes ou passeront par divers stades avant d'ai-river à une organisation plus avancée.

■ La loi qui préside à celte organisation nous est inconnue, mais le fait anatomo-pathologique estpositif, et le résultat clinique nous démontre ici, comme pour toutes les tumeurs du tissu conjonctif, que la gravité de la tumeur est et reste en relation constante avec l'âge des éléments qu'elle contient. Ceci nous amène encore à séparer nettement les lymphadénomes ou hypertrophies simples de tous les éléments d'un ganglion, avec ou sans suractivité physiologique, des sarcomes et des carcinomes des ganglions.

CARCINOME. 729

Dans le cas de sarcome ganglionnaire, il reste à étudier la réaction que l'élément primitivement atteint peut produire sur les éléments de voisinage d'une nature différente, et les transformations que subissent ces derniers, par suite des progrès du développement de la tumeur.

Il serait utile de savoir si une simple hypertrophie peut, à un certain moment, imprimer à l'un ou à l'autre des éléments, constituant un organe ou un appareil, une activité différente de celle qu'il possède à l'état normal. Cela est très-probable, mais n'est pas encore démontré, je crois, et le débat sur cette question ne saurait trouver place ici.

Enfin il serait bon, au moyen d'une technique appropriée, de savoir quel rôle exact les cellules lymphatiques jouent par rapport aux éléments constituant les ganglions. Mes recherches sur ce dernier point ne sont pas encore assez avancées pour que j'aborde ici cette question dont je dirai quelques mots à la fin de ce travail (1).

CARCINOME.

Les cliniciens ont de tout temps désigné sous le nom de cancer (y.aoy.tvo:) les tumeurs qui se développent aux dépens de l'organisme, récidivent, se généralisent et amènent une terminaison fatale.

A l'époque oii l'anatomie pathologique représentée par Bayle, Laennec, Andral, Cruveilhier, Velpeau, fut basée sur l'examen des tumeurs fait à l'œil nu, le cancer fut classé dans les tissus sans analogue dans l'économie et, selon sa mollesse ou sa dureté, désigné sous le nom de squirrhe et d'encéphaloïde.

(1) Je dois £1 l'obligeance de M. G. Pouchet, d'avoir pu commencer, à ce propos, des recherches intéressanles, dont les résultats seront ultérieurement pubUés. Ces recherches sont faites au moyen de l'acide osmique et les résultats obtenus déjà m'autorisent à remercier ici mon ancien et excellent maître de sa bienveillance à monégarJ, et de son dévouement aux questions intéressant l'histologie.

A celte classification, on ajouta les cancers fragiles que nous retrouverons à l'article relatif aux épithéliomes, et le cancer mélanique.

Les travaux des modernes ont jeté un grand jour sur toutes les questions relatives à l'hétéromorphisme et à riioméoraorpliisme, et la spécificité des éléments, de même que l'idée de parasitisme qui s'attachait au développement des tumeurs, à une certaine époque, sont bien jugées à l'heure qu'il est.

Il en est autrement de la nature histologique du carcinome. Quelques auteurs en font une production épithéliale, d'autres une production dénature conjonctive. Nous adoptons complètement l'opinion des premiers sans pour cela rejeter l'opinion des seconds, et nous verrons au cours de cet article les raisons qui militent en faveur de ce résultat.

Par suite, nous pouvons définir le carcinome une tumeur formée aux dépens de certains éléments épithéliaux. Cette définition paraîtra incomplète sans doute et peut être appliquée, dans sa généralité, aux épithéliomas, mais, d'autre part, l'aspect clinique des épithéliomes et des carcinomes est assez tranché au point de vue chirurgical et dans l'esprit de certains cliniciens, pour nécessiter encore une division plus apparente que réelle, ainsi que nous le verrons par la suite.

De toutes les tumeurs que nous avons pu examiner dans le courant de l'année 1876 77, la proportion la plus considérable a été fournie par les cancers, et particulièrement les cancers du sein. Ainsi, nous avons eu à notre disposition :

8 cancers du testicule.

6 — de la parotide,

2 — de la cloison recto-vaginale,

9 — de l'ovaire,

43 — du sein.

Nous décrirons d'abord, d'une manière succincte, les points les plus généraux, nous réservant d'indiquer, en temps et lieu, les particularités présentées par chaque analyse. D'autre part, nous terminerons cet article par un exposé des fumeurs du sein que nous avons examinées ; et dans la dernière partie de

CARCINOME. 731

ce travail, nous verrons à quelles conclusions conduisent les faits que nous mentionnons au cours de ces diverses études.

Pour un grand nombre d'auteurs les cancers sont des maladies du système épithéliaL

Le carcinome, écrivent MM. Cornil et Ranvier, est une tumeur composée d'un stroma fibreux limitant des alvéoles, qui forment par leurs communications un système caverneux. Ces alvéoles sont remplies de cellules, libres les unes par rapport aux autres, dans un liquide plus ou moins abondant.

Cette définition, qui semble nettement trancher la question des cancers et imposer une certitude absolue au diagnostic, est loin d'être exacte, et nous pourrions, pour le démontrer, avoir recours aux descriptions particulières qui se trouvent dans le traité à' Histologie pathologique des deux micrograplies que nous citons.

Carcinomes du testicule. — Les trois carcinomes que nous signalons au début de cet article étaient primitifs et n'occupaient qu'un seul testicule : tous les trois siégeaient à droite. Dans deux cas, la tunique albuginée était intacte ; dans le troisième, elle était atteinte, ainsi que la tunique vaginale, et la tumeur était énorme. A la coupe, les trois carcinomes présentaient un aspect encêphaloide très-remarquable : l'un d'entre eux renfermait des parties très-ramollies et colorées en rouge sale par des hémorrhagies.

Sur des coupes, j'ai trouvé de grandes alvéoles remplies de cellules polymorphes; mais parle procédé de Birsch-Hirschfeld (acide chlorhyd. à 15 p. 1 00), j'ai pu isoler, dans la pièce la plus volumineuse, des tubes présentant des renflements ou se terminant par de véritables masses de cellules à noyaux trèsréfringents; de plus, vers la périphérie de la tumeur, on voyait nettement, sur de bonnes préparations, la formation de nids earcinomateux dans le tissu conjonctif. Entre ce tissu conjonctif et les parties périphériques de la masse morbide, j'ai rencontré de véritables agglomérations de noyaux à divers degrés de développement cellulaire, sans trace de stroma alvéolaire. On pourrait objecter que, par suite du progrès de l'affection, le stroma se trouvait détruit après avoir existé. Je ferai re-

marquer que cette objection perd sa valeur en présence de l'état des cellules, qui n'offraient aucune trace de dégénérescence, mais donnaient par les réactifs et les matières colorantes des preuves d'une vitalité énergique. Les cellules les plus remarquables par leur volume et leur variété innombrable de formes se rencontraient vers le centre même du testicule, dans des points où l'examen le plus attentif ne pouvait plus faire trouver trace de canaux séminifères. Grandes et petites cellules, irrégulières ou non, ont généralement un noyau trèsvolumineux qui, à l'état frais, se colore instantanément par le carmin, comme les noyaux du tissu conjondif qui les entoure, et par la purpurine. Quelquesuns de ces noyaux contiennent des nucléoles ou sont entourés d'un protoplasma granulo-graisseux.

Carcinomes de la parotide. — Dans les observations faites sur la parotide, nous noterons des altérations analogues à celles qui précèdent. Hàtons-nous d'ajouter que ce qui frappe le plus dans l'étude de ces deux glandes est la diversité des tissus qui constituent la masse morbide; en sorte que les coupes pratiquées sur un seul des points du produit pathologique conduiraient, le plus souvent, à des erreurs de diagnostic, si l'on ne tenait compte de tous les éléments du problème.

La première de nos tumeurs était constituée par un tissu dur, résistant sous le rasoir, mélangé à des points enchondromateux; la seconde, plus complexe encore, renfermait, entre des tissus analogues à ceux que nous venons de décrire, une masse pulpeuse, dégénérée en son centre et se perdant insensiblement, par des prolongements blanchâtres, dans les masses avoisinantes.

Billroth [Arch. fur patholog. Anal, von Virchow, 1859) insiste avec raison sur la diversité de structure des tumeurs

I'"ig. 95. — Tube obtenu par dissociation, dans un cas de carcinome du testicule.

A, Tube rempli de cellules et nettement limité.

B, Partie où le tube s'élargit, et dans laquelle les cellules pei-dent leur colicsion et deviennent ])lus granuleuses. Dissociation faite dans le picro-carminate.

CARCINOME. 733

de la parotide, et les observations de Robin, Broca, Verneuil et autres sont des plus concluantes pour démontrer la complexité des tumeurs de cette glande.

Dans une de nos analyses, nous avons spécialement étudié les parties intermédiaires, très- tranchées, qui composaient la tumeur. En général, la partie enchondroraateuse se rapprochait du fibro-cartilage réticulé par la nature et la disposition des éléments qui la constituaient, et quelques-uns des chondroplastes présentaient des pi olongements ramifiés, anastomosés pour la plupart. La portion blanchâtre et ramolhe, dont nous avons déjà parlé renfermait des cellules, les unes en dégénérescence, les autres jeunes encore, munies d'un noyau arrondi, se colorant fortement. Sur certaines coupes, il était trèsfacile de trouver, à une des extrémités, les vestiges des culsde-sac glandulaires ; à l'autre, des amas de noyaux généralement petits, placés dans un tissu conjonctif lâche ayant, suivant le nombre de ces mêmes noyaux, plus ou moins de tendance à affecter la forme alvéolaire.

Cloison recto -vaginale. — Le premier carcinome de la cloison recto->'aginale, dont une partie me fut remise, offrait, comme particularité, des foyers hémorrhagiques dans certains points, et une dégénérescence graisseuse de ses éléments dans d'autres points. Dans ce cas, le tissu conjonctif entourant les cellules très-volumineuses contenait deux, trois ou quatre noyaux : il était écarté, décomposé en fines fibrilles.

Le second, beaucoup plus Yolumineux que le premier, avait complètement envahi la cloison, et il eût été très difficile de déterminer son siège primitif, la tumeur étant molle, formée d'aréoles plus ou moins larges englobant un liquide clair, filant, muqueux. Ce liquide, examiné à l'état frais, contenait un mucus très-abondant dans lequel étaient disséminées des cellules à noyaux multiples, des noyaux fibres et une trèsgrande quantité de granulations. Sur des coupes, j'ai trouvé un tissu conjonctif très-fin fimitant de larges alvéoles contenant les cellules et la matière dont je viens de parler.

Ce carcinome appartenait à la variété dite colloïde. Le premier était un carcinome à forme encéphaioïde.

Ovaire. — Un des carcinomes de l'ovaire que nous avons signalés se présentait sons forme d'une tumeur légèrement lohulée: à la coupe, son tissu était mou, d'aspect encéphaloïde et contenait des parties très-peu denses, dans lesquelles on voyait des points hémorrhagiques ; mais pas de kystes. Le raclage donnait une grande quantité de petites cellules rondes, régulières, avec noyaux et nucléoles, et un liquide opaque. Sur des coupes, la structure de cette tumeur ne différait du cancer ordinaire que par la présence d'un certain nombre de fibres musculaires lisses, et d'énormes vaisseaux dont la membrane interne, très-épaissie, plissée par suite, présentait des épithéliums dont les noyaux avaient un volume relativement considérable.

Je vais noter encore que, dans les coupes pratiquées sur les parties les plus dures de la tumeur, le stroma aréolaire faisait le plus souvent défaut et que les cellules, petites et rondes, semblaient plutôt infiltrées dans le tissu propre de l'organe que contenues dans les alvéoles.

Le second carcinome de l'ovaire ne différait du précédent que parle développement de kystes volumineux.

Quelques-uns de ces kystes, tapissés par un épithélium formé de petites cellules disposées sur une seule couche, ainsi que j'ai pu m'en assurer par la nitratation, étaient à moitié remplis par des masses végétantes, présentant la même structure que la masse de la tumeur elle-même.

Tous les autres cancers de l'ovaire appartenaient à la variété encéphaloïde, hématode ou non.

Sein. — Bien qu'il soit impossible de faire ici l'histoire complète des tumeurs carcinomateuses du sein, je crois devoir joindre aux études, déjà si nombreuses, faites par d'autres, l'appoint de mes propres recherches à ce sujet. Mais, avant de passer en revue les caractères généraux des groupes formés par les quarante-trois cancers dont il est question dans cet ouvrage, je crois nécessaire de jeter un rapide coup d'œil sur les diverses formes présentées par ces carcinomes.

17 affectaient une forme dure ;

26 appartenaient à la variété molle, dite encéphaloïde.

CARCINOME. 733

Carcinome dur. Exameii à lélat frais. — Les tumeurs de la première variété sont généralement très petites. Sur une coupe passant par le centre du mamelon, on voit que la masse carcinomateuse est assez nettement limitée, adhérente à la peau que l'on trouve le plus souvent ulcérée au niveau du mamelon, et qui présente en différents points de légères indurations.

La production tout entière est blanchâtre, grumeleuse, quand on la presse. Les grumeaux jaunâtres que l'on peut obtenir ainsi par la pression proviennent des conduits galactophores et sont formés de granulations graisseuses et de cellules le plus souvent déformées. Ces grumeaux sont le résultat de l'altération des éléments épitliéliaux et représentent les différents stades de la dégénérescence granulo-graisseuse.

Bien qu'il soit difficile de donner une raison exacte du fait, j'ai constaté, d'après mes statistiques, que cette variété de carcinome, sans être parlicuhère à l'âge sénile, était le plus souvent développée aux dépens de la glande mammaire de femmes ayant passé l'âge de la ménopause.

Dix fois sur dix-sept, j'ai pu constater le fait, et dans tous les cas, la tumeur se présentait avec des caractères analogues. Enfoncement du mamelon, légère ulcération au pourtour; sur une coupe, tissu blanc, avec peu de suc, gros tractus blanchâtres au niveau du mamelon, remplis de matière jaunâtre : tels sont les caractères généraux propres à cette variété de productions carcinomateuses.

A l état frais, le hquide contenu dans les gros canaux ne m'a donné que des cellules épithéliales en voie de transformation, de destruction, une grande quantité de granulations solubles dans l'éther ou le sulfure de carbone, et quelques noyaux colorables à la longue par le carmin neutre.

Ces noyaux appartenaient manifestement aux cellules épithéliales.

En me servant de glycérine picro-carminatée, je les ai trouvés, en effet, rarement il est vrai, au contact de leurs cellules.

Dans ce cas la masse de la cellule se colorait en jaune sale et le noyau en rose tendre.

La graisse est peu abondante autour de ce genre de carcinomes.

Cinq fois les ganglions étaient envahis.

Carcinomes mous. Examen à f état frais. — Les carcinomes encéphaloïdes appartenant à la seconde variété sont plus volumineux que les précédents. Huit fois nous avons trouvé des ulcérations, qui, contrairement à ce qui se passe ordinairement dans le carcinome dur, se recouvraient de bourgeons charnus. L'étude de ces bourgeons dans les parties profondes est des plus instructives. La peau était presque toujours prise, et dans la graisse extrêmement abondante qui entoure ces sortes de productions, on trouvait, partant du tissu mou et blanc formant la masse centrale de la tumeur, des tractus de largeur variable, séparant les lobes adipeux et s'enfonçant même entre les faisceaux des muscles sous-jacents et présentant par place des renflements.

Dans une tumeur, cette dernière apparence était des plus manifestes et la tumeur récidiva avec rapidité dans le muscle grand pectoral.

Nous avons presque toujours trouvé les ganglions pris dans cette variété de carcinome, et ces ganglions présentaient, à la coupe, l'aspect microscopique de la tumeur primitive.

Je ferai remarquer, cependant, que les éléments contenus dans ces ganglions étaient généralement très-nets, ce qui tient sans doute à leur infection tardive.

Avant de pousser plus loin l'étude des caractères microscopiques de ces productions, nous croyons devoir jeter un rapide coup d'œil sur l'état actuel de nos connaissances sur les carcinomes du sein. Cette manière de procéder nous sera plus utile, si nous comparons les résultats fournis par nos analyses aux résultats auxquels sont arrivés les auteurs que nous citerons, et nous conduira à des déductions légitimes.

Pour M. Robin, le cancer est une maladie du système épithélial. Les éléments épithéliaux, en se multiphant, forment des masses végétantes envoyant des prolongements multiples dans les tissus.

CARCINOME. 737

« Le propre du cancer épithélial, écrit M. Gadiat, est d'être infiltré dans les tissus et de se produire sur place, à mesure qu'il se développe. »

A côté de l'opinion si nettement exprimée par les deux auteurs que je cite, il en est une autre dont j'ai déjà parlé, qui affirme la nature conjonctive du carcinome. « Les travées de tissu conjonctif qui entrent dans la composition de la glande et qui de là rayonnent dans le tissu avoisinant, disent MM. Cornil et Ranvier, s'épanouissent, s'amollissent et sont plus chargées de sucs qu'à l'état normal. Sur une section, on reconnaît les espaces plasmatiques en voie d'agrandissement et aboutissant, par la prolifération des cellules qu'ils contiennent, à la formation d'alvéoles carcinomateux. »

Voici ce que nous constatons par l'examen de nos pièces :

Carcinome mou. Examen de^ coupes. — Vingt-six fois sur quarante-trois, la tumeur avait un caractère nettement encéphaloïde , c'est-à-dire était composée par une masse considérable, blanchâtre, diffluente, offrant de larges traînées de même nature, se rendant à des masses plus petites, perdues dans le tissu adipeux du voisinage. Une dissection fine montrait que de ces prolongements en partaient d'autres plus fins encore et présentant par place des renflements. Dans un certain nombre de carcinomes appartenant à cette variété, je n'ai pu trouver de kystes à l'état frais ; les renflements placés sur le trajet de ces prolongements, étaient composés de petites cellules rondes ou légèrement fusiformes, et sur des coupes portant, partie sur ces points blanchâtres, partie sur le tissu adipeux voisin, colorées par le carmin, traitées parle sulfure de carbone et montées dans la glycérine, j'ai constaté la formation du carcinome, telle que la décrivent MM. Cornil et Ranvier. 11 serait mieux de dire le développement secondaire par envahissement progressif; en effet, les coupes pratiquées sur la masse centrale de la tumeur différaient sensiblement, par leurs éléments, des coupes faites dans les nodules secondaires de la graisse. Les cellules de ces nodules étaient plus petites, irrégulières, et si, dans certains points, le tissu conjonctif qui les entourait était disposé de manière à former des

alvéoles, dans d'autres coupes on ne trouvait qu'une diffusion d'éléments dont les plus jeunes ne présentaient pas encore une forme épilliéliale déterminable. Aucune coupe ne saurait être plus probante que celles dont nous venons de parler, et nous insistons particulièrement sur l'étude que l'on peut en faire.

En effet, on trouve parfois dans le tissu graisseux qui entoure le carcinome, lorsqu'on le dissèque, des nodules ne mesurant même pas un millimètre cube. Ces nodules se reconnaissent très bien par la pression : durcis par les procédés usuels, ils donnent un certain nombre de coupes, sur

Fig. 96. — Développement du carcinome dans un nodule adipeux induré.

A, Vésicule adipeuse déformée au niveau dépens des noyaux des cellules adid'un point où l'on rencontre des cellu- peuses, dont on peut facilement constales carcinomateuses en voie de déve- ter la suractivité élémentaire, loppement. C, Trois cellules en voie de développe-

B, Nids carciiiomateux se développant aux ment.

lesquelles l'examen le plus minutieux ne peut faire trouver trace de développement carcinomateux, puis enfin les nids commencent à paraître, et quand le point induré a été complètement sectionné, on ne trouve plus trace de carcinome.

Il faut ajouter que sur les coupes passant sur le nodule de développement, il existe à la périphérie une zone absolument indemne et formée simplement par des vésicules adipeuses normales. Nous concluons, par suite, que le noyau carcinomateux est complètement circonscrit ; il forme un cube renfermé dans un autre cube, et dans le point oti l'on rencontre un pareil développement, il faut rejeter absolument l'infd-

CARCINOME. 739

tration signalée par quelques auteurs. Le carcinome est développé là, sur place, aux dépens des éléments situés entre les cellules du tissu adipeux, et de plus aux dépens des noyaux de la paroi de ces vésicules. Ces noyaux ou ces éléments prolifèrent; les vésicules rondes primitivement se déforment et les éléments proliférés, au voisinage de la zone d'envahissement de la tumeur même, ou des lymphatiques qui en partent, prennent peu à peu les caractères des cellules de la production primitive.

Cette variété de tumeur nous a permis de suivre la marche du carcinome jusque dans les muscles : trois fois, en elFet, nous avons trouvé, dans le muscle grand pectoral, des prolongements semblables à ceux que nous avons signalés dans le tissu adipeux péri-carcinomateux. Dans ce cas, l'examen histologique donnait, à l'état frais et sur des dissociations, des renseignements autrement précis que ceux que fournissaient des coupes.

Ici, encore, le tissu conjonctif devient plus résistant, il s'indure même quelquefois, tandis que les cellules de ce tissu prolifèrent et forment peu à peu des nids carcinomateux. Ce processus a pour résultat d'écarter les fibres musculaires, de les comprimer, de les détruire, en les réduisant peu à peu à leur myolcme. J'ai pu, par de bonnes dissociations (alcool au tiers) comparées, cette fois, à des coupes, me convaincre que les noyaux de ce myolème ae tardaient pas, en se trouvant au contact d'un nid carcinomateux, ou dans sa zone d'infection, à devenir eux-mêmes le point de départ des nodules secondaires. Dans ce cas, la substance propre subit des altérations remarquables : elle devient granulo-graisseuse, disparaît peu à peu, tandis que les noyaux du myolème se multiplient. Le myolème s'accole à lui-même et la fibre tout entière se présente sous forme d'un cylindre alternativement renflé et rétréci. Peu à peu le myolème a une tendance à disparaître ou à se confondre avec le tissu conjonctif voisin et laisse en liberté les noyaux multipliés qu'il renfermait. Ces noyaux se transforment postérieurement en cellules, dont les caractères épithéliaux sont des plus nets.

Sur des préparations traitées suivant les procédés indiqués par MM. Cornil et Ranvier, j'ai retrouvé encore des dispositions en tout point semblables à celles que ces auteurs donnent dans la figure jointe à leur manuel.

Dans cette variété de cancers du sein, vingt fois les ganglions étaient envahis. L'étude de ces ganglions doit être faite sur les ganglions très petits et sur ceux qui présentent un volume déjà considérable. Dans le premier cas, le ganglion est induré, fibreux ; dans le second, il est plus ou moins ramolli,

Fig. 07. — Coupe d'un ganglion dans un c.i-i de production carcinomateuse du soin droit. Pièce traitije par le ))incGau.

mais il est facile de reconnaître que le développement se fait dans le (issu réticulé. Entre ses mailles on trouve, au milieu de rares cellules lymphatiques, des cellules assez volumineuses, fusiformes, prenant une forme ronde par multiphcation de leurs noyaux; ces noyaux s'entourent bientôt euxmêmes d'une substance grenue. Ces noyaux deviennent libres par destruction de la plaque-mère et, p"eu à peu, la substance qui les entoure leur donne, par un mécanisme que nous exposerons, une l'orme très nette.

Outre l'envahissement de ces ganglions, j'ai pu constater deux fois une véritable injection carcinomateuse des vaisseaux lymphatiques situés dans le derme.

Ces vaisseaux, très faciles à sentir sous la peau, depuis

CARCINOME. 74-1

la glande mammaire altérée jusqu'aux ganglions axillaires, présentent sur des coupes perpendiculaires et parallèles à leur trajet un aspect carcinomateux des plus évidents.

Cinq fois les tumeurs ont récidivé, et l'analyse de ces récidives a été des plus instructives. Dans un dernier cas, la malade mourut d'une généralisation de sa tumeur.

Ce cas de généralisation offre, dans certains points, une disposition en réseau et vient appuyer la théorie émise par Kœster, lorsqu'il a soutenu que les cellules cancéreuses pro-

un lambeau du muscle grand pectoral.

A, Fibre musculaire dont le noyau du C, Destruction complète de la fibre striée. myolème est en voie de multiplication. La cellule fusiforme est remplie de Dégénérescence de la flbre musculaire cellules ; le myolème détruit laisse normale. échapper les noyaux multipliés.

B, Autre fibre musculaire. Noyaux du myo- D, Même flbre sur une coupe différente, lème plus nombreux ; dégénérescence Aspect d'une cellule géante.

plus avancée. Aspect fusiforme de la Entre les fibres, vésicules adipeuses, tissu

fibre. conjonctif irrité.

venaient des cellules endothéliales des vaisseaux lymphatiques. Ajoutons toutefois que cette théorie n'est vraie que secondairement ; elle prouve simplement que le cancer est une affection de tout le système épithéhal.

La lésion ne se trouve pas plus dans les lymphatiques que dans les cellules du tissu conjonctif au début, mais dans tous les deux à une certaine période de l'évolution de la tumeur.

Un fait remarquable, c'est que sur nos cinq observations de récidive, les productions n'offraient plus, comm e forme, de

caractères analogues à la tumeur primitive, mais l'élément fondamental était toujours le même, c'est-à-dire une cellule qui, parfaitement développée, était de nature épithéliale.

Deux fois j'ai trouvé, sur mes coupes, des carcinomes à forme tubulée, c'est-à-dire des tumeurs constituées par des cellules régulières, plus ou moins polyédriques par pression réciproque, limitées par un tissu conjonctif dense, analogue aU' tissu des kéloïdes cicatricielles. Ces cellules étaient agencées de manière à former de longues traînées. Comme d'autre part, entre ces traînées et la peau, existait un espace assez considérable, il était facile de se convaincre que l'épitliélium de la peau, non plus que celui des glandes annexées, n'était pour rien dans la nouvelle tumeur. Enfin, la manière môme dont ces tubes se conduisaient dans leur zone de développement prouvait qu'il s'agissait, ici, d'un cancer se propageant aux dépens des canaux lymphatiques. Dans le cas de généralisation cité plus haut, nous avons retrouvé une disposition identique, et les ganglions eux-mêmes, pris dans les régions les plus diverses, avaient toujours une tendance à présenter de véritables boyaux remplis d'épithélium. Deux autres cas de récidive, opérés au début, nous ont donné des tumeurs dont le développement était en tout analogue à celui que nous venons de décrire.

Carcinome dur. Examen des coupes. — Tous les autres cancers du sein, compris dans notre statistique, font partie du groupe qu'il est convenu d'appeler en pathologie chirurgicale : squirrhe. Nous connaissons peu de tumeurs aussi régulières que celles-ci : en effet, les coupes se ressemblent tellement, qu'en décrire une seule, c'est les décrire à peu près toutes. Ici encore, la lésion primordiale se trouve dans l'épithéhum glandulaire. « La tumeur consiste en un noyau plutôt blanc que gris, quand on l'examine à l'œil nu, très-dur, assez volumineux, et le microscope démontre que les culs-de-sac glandulaires et leurs conduits excréteurs, jusqu'aux gros canaux galactophores, sont dilatés et remplis par un détritus granulo-graisseux, des globules granuleux et des cellules ; contre les foyers et les cylindres cancéreux, qui

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sont donc manifestement le produit de la métamorphose des éléments des anciens acini , s'appliquent les extrémités un peu élargies des vaisseaux lymphatiques dégénérés. Le réseau formé par ces vaisseaux est rempli de cellules cancéreuses, comme s'il était injecté. »

Si l'on ajoute à cette description, empruntée à Rindfleisch, et à ce que nous avons déjà dit plus haut, en parlant de l'examen extemporané de nos pièces, que le tissu conjonctif, peu vasculaire, est formé de fibres rubanées, larges, sclérosées, se colorant en rose par le picro-carmin, et mélangé de fibres élastiques, on se fera une juste idée du carcinome dur.

Enfin, pour terminer cet aperçu, nous signalerons l'aspect variable que peut offrir le tissu conjonctif dans les productions carcinomateuses du sein.

Dans une de nos tumeurs, la trame revêtait, dans quelques parties, la variété de forme du tissu conjonctif dite myxomateuse ; dans une seconde le tissu séparant les cellules affectait une disposition presque fasciculée. Dans cette dernière, une récidive se produisit. L'examen à l'état frais ne donnait plus que les cellules caractéristiques du sarcome fibro-plastique ; mais ces cellules étaient énormes et contenaient un grand nombre de noyaux. Sans des coupes nombreuses, qui finirent par tomber sur un point oîi les nids carcinomateux étaient très-visibles, le diagnostic eût pu rester douteux.

Il est nécessaire d'insister sur tous ces faits, afin que l'on ne soit pas surprisdenousvoii'admettre, avec Robin et d'autres auteurs, que les altérations carcinomateuses sont toujours primitivement de nature épithéliale,mais penser, avec MM. Cornil et Ranvier, que les noyaux secondaires se forment aux dépens des cellules du tissu conjonctif. Nous verrons, en effet, que les faits que nous relatons, loin d'exclure l'une ou l'autre des deux doctrines, servent au contraire à les renforcer l'une et l'autre. Les résultats fournis pa»' une observation exacte et sans idée préconçue conduisent à cette conclusion.

ÉPITHÉLIOMA.

Le terme épithélioma fut employé par Hannover [Das Epithelioma, Leipzig, 1 852), pour désigner une variété de tumeurs épithéliales. Appliquant à ces mêmes tumeurs le terme cancroïde dont Alibert s'était servi pour caractériser une forme particulière de chéloïdes, IL Lebert rangea les cancroïdes dans la catégorie des pseudoplasmes hétéromorphes.

L'aspect que présentent ces productions deslrucliccs est bien décrit dans tous les auteurs, et, sauf dans un certain nombre de cas fort rares, leur diagnostic est généralement facile.

A la coupe, ces tumeurs sont blanchâtres, pauvres en suc, et se dissocient plus ou moins facilement. Leurs caractères microscopiques varient, du reste, selon la région qui les produit, et paraissent tenir à un certain nombre de conditions indi^iduelles.

« L'accroissement qu'exerce le lieu d'origine sur le développement du carcinome épithélial est tel que si l'on voulait prendre en considération toutes les variétés de consistance, de couleur, de structure, il serait bien difficile de rencontrer, en deux endroits différents de la peau ou des muqueuses, deux carcinomes épithéliaux qui puissent être regardés comme deux néoplasmes parfaitement identiques. Telle est l'opinion que Rindfleiscli émet sur l'épithélioma dans son histologie pathologique. »

Nous ajouterons qu'un certain nombre d'auteurs séparent nettement les épilhéliomas des carcinomes, mais reconnaissent pour la plupart deux variétés de productions épithéhales en rapport avec les éléments épithéliaux à forme pavimenteuse et cyhndrique.

La première se développe sur les membranes recouvertes d'un épilhéhum pavimenleux, les autres sur celles qui sont revêtues d'un épithélium cylindrique ou contiennent des ap-

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pareils glanduliformes tapissés d'un épithélium de cette nature. Cependant le cancer épithélial pavimenteux peut naître également sur les muqueuses qui présentent un épithélium cylindrique, par exemple, la muqueuse gastrique (Reindfleiscli). Cette dernière assertion pourrait prêter à contestation, ou donner lieu à des considérations que nous ne pouvons aborder dans un travail limité.

Étant donné, par conséquent, les signes cliniques qui permettent de reconnaître un épitliélioma , nous constatons : 1° que la pièce qui nous est soumise présente un développement anormal de l'épithélium ; 2° que cet épithélium vient agir dans la profondeur des tissus, où il s'est anormalement développé, de manière à y produire des modifications caractéristiques. Ces modifications doivent être étudiées au moyen de dissociations ou sur des coupes.

Le développement anormal de l'épithélium peut se constater par le simple raclage, lequel constitue le meilleur mode de démonstration que je connaisse. En effet, le raclage de la tumeur donne des éléments qui se séparent nettement les uns des autres et appartiennent, malgré leurs modifications, aux différentes variétés de l'épithélium normal.

«(Les cellules sont remarquables, dit M. Ch. Robin, parleurs formes bizarres, leurs prolongements et quelquefois leurs perforations, leurs excavations ou vacuoles avec ou sans granulations; ce sont des aberrations de forme et de volume qui leur laissent partout l'aspect général des épithélinms, sans qu'elles tendent à prendre aucun des caractères de quelque autre espèce d'éléments anatomiques. »

Ces cellules sont plates ou plus ou moins rondes, hérissées de prolongement et à noyaux se colorant fortement par le carmin ; cependant ces caractères sont plus précis qu'on ne le pense généralement, et une certaine habitude du microscope et des tumeurs permet, sinon toujours, du moins très-souvent, de préciser la nature même de l'épithélioma. J'ajouterai que les cellules de l'épithélioma primitif des ganghons surtout présentent, outre la facilité avec laquelle on peut les dissocier, une incroyable variété de forme, et que, vouloir éta-

blir des catégories à leur sujet, soit au moyen des colorations soit par l'usage des réactifs, serait une entreprise plus que hasardeuse.

Il en est tout autrement des cellules appartenant à un épithélioma simple tubulé et aux épithéliomas multiples, prove-

Fig. 99. — Coupe d'un cpitliclionia primitif des ganglions.