OBSERVATION CXXXI

Polype naso-pharyngicn. — ablation parla méthode palatine. — Récidive à marche rapide. — Resection partielle du maxillaire. — Ablation avec la scie-pince. — Guérison.

Le nommé F... Auguste, âgé de douze ans et couché au n" 30 de notre salle Sainte-Marthe, a subi, il y a dix-huit mois, une première opération pour un polype naso-pharyngien. Dès celte époque, la tumeur produisait des accidents redoutables : le jeune malade avait une dyspnée continuelle et des accès journaliers de suffocation. Un confrère distingué des hôpitaux, qui l'examina à ce moment, jugea qu'il était impossible d'enlever ce polype sans opération préliminaire. Il appliqua la méthode palatine d'après les principes donnés par Nélaton. Les portions pharyngienne et nasale furent enlevées en totalité ; par malheur,

le polype avait déjà gagné la fosse ptérygo-maxillaire et la région temporale. Bien loin de s'atrophier, les prolongements augmentèrent bientôt de volume, en même temps qu'une récidive se montrait sur l'apophyse basilaire et gagnait les fosses nasales.

C'est alors que nous vîmes le malade; l'insuccès de la première opération, l'insuffisance de la voie palatine nous déterminèrent à réséquer partiellement le maxillaire supérieur.

L'opération préliminaire accomplie, et le pédicule détaché avec la scie-pince, les prolongements pharyngiens naso-maxiliaires, jugaux et ptérygoïdiens furent arrachés avec les doigts. Celte tumeur, dont je vous ai montré la reproduction fidèle dans notre dernière leçon, pesait 89 grammes (Voy. fig. 24).

Fig. 24.

Polype naso-pharyngien récemment enlève.

La plaie guérit rapidement; en moins de six mois, l'état général devint excellent, la cicatrice de la face était h peine visible; cependant on trouvait au niveau de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïdienne un petit tubercule de consistance et d'aspect fibreux. On put l'enlever sans difficulté avec la pince à poljpe et les ciseaux. La petite hémorrhagie qui suivit fut arrêtée sans peine. Depuis lors, cet enfant est revenu une ou deux fois, et aujourd'hui la guérison est définitive.

Je reviens maintenant, Messieurs, comme je vous l'ai promis, sur les détails de l'opération que beaucoup d'entre vous se rappellent encore. Je vous indiquais l'année dernière, à propos d'un autre malade, plusieurs précautions que vous ne devez jamais négliger avant d'opérer, quel que soit le procédé auquel vous donniez la préférence ; elles ont pour but d'éviter la pénétration du sang dans les voies aériennes, cet accident terrible, qui a produit plus d'une fois une mort instantanée. Certains chirurgiens le redoutent tellement qu'ils se refusent à faire l'anesthésie dans les opérations de la face ; d'autres, comme M. Little (1), pour mettre le malade à l'abri de la suffocation, n'hésitent point à entreprendre une trachéotomie préventive. Ces complications, aussi pénibles que laborieuses, doivent être évitées. Pour y parvenir, voici comment je procède : le malade étant dans le décubitus dorsal, la tête et les épaules sont élevées ; la bouche est maintenue ouverte par un écarteur de Liier ou de Guéride ; une éponge fixée sur une longue pince à arrêt et à anneaux est placée à l'extrémité du vestibule, dans le sillon glosso-épiglott.ique, pour absorber les liquides qui tendraient à gagner par là le larynx ; une autre, tenue par un aide sur la lèvre supérieure, rempht le même rôle par rapport au sang qui s'écoule des narines ; la langue est tirée au dehors; enfin, dans'tout le cours de l'opération, des aides nettoient soigneusement la plaie avec de fines éponges montées sur de longues pinces.

Si un vaisseau un peu volumineux est ouvert pendant l'opération, une pince est aussitôt apphquée sur lui et laissée en place.

(1) Archives of clinical Surgery of New York, July 187G,

Nous faisons ensuite une seule incision préliminaire ; elle

est médiane, verticale, part de la racine du nez et aboutit au bord libre de la lèvre (Voy. fig. 25) ; puis nous disséquons l'aile du nez, la joue et la fibro-muqueuse palatine correspondant à la portion osseuse de la voûte que nous voulons enlever. Le périoste est à son tour détaché soigneusement avec la rugine.

Nous enlevons une des molaires, et nous pratiquons ensuite sur l'os, avec une longue pince coupante que nous avons fait construire dans ce but, une incision verticale, oblique de dehors en dedans et d'avant en arrière, passant au niveau delà molaire extraite, et nous coupons du môme coup l'arcade dentaire et la voûte osseuse du palais.

Fig. 25. — Procédé de M. Péan.

Incision des parties molles.

Fig. 26. — Procédé de M. Péan.

Division du maxillaire (Ij.

Fig. 2G ùis. — Procédé de M. Péan.

Division de la voûte palatine.

La seconde incision passant à 1 milHmètre environ au-dessus du trou sous-orbitaire est horizontale et perpendiculaire à la première (Voy. fig. 26 et 26 bis).

Il suffit alors de saisir avec un fort davier la portion du

(1) Les lignes verticale et horizontale de la figure 26 ont leur intersection au sommet de l'angle externe de l'orifice antérieur des fosses nasales.

maxillaire circonscrite par ces deux incisions, de la faire basculer sur la tubérosité et de l'extraire complètement. Le polype est ainsi mis à nu; son pédicule est coupé avec la sciepince, et ses prolongements sont arrachés avec les doigts.

Ainsi : incision médiane et unique des parties molles de la joue, incision en V sur la Yoûte palatine, resection et enlèvement des deux tiers externes et postérieurs du maxillaire supérieur et du palatin, conservation du plancher de l'orbite, des vaisseaux et nerfs sous-orbitaires, section avec la scie-pince, tel est en résumé notre procédé.

Ceux qu'on a proposés jusqu'à ce jour en diffèrent notablement sous tous les rapports. Ils portent sur la moitié interne de l'os, sur sa moitié inférieure, ou bien encore sur la paroi

Fig. 27. — Procédé de Michaux. Fig. 28. — Procédé de Demarquay.

seule du sinus. Michaux (voy. fig. 27) (I) et Demarquay (voy. fig. 28) (2) ont fait comme nous une incision médiane de la racine du nez au bord libre de la lèvre; mais ils enlevaient seulement un des os propres du nez, l'apophyse montante, une partie de la tubérosité maxillaire et ménageaient l'arcade dentaire. De la sorte, on agrandissait simplement en haut et latéralement l'orifice antérieur des narines.

Dans les procédés de Bérard (voy. fig. 29) (3), de Huguier (voy. fig. 30) (4), d'Arrachart (5), on résèque une sorte de

(\)Loc. cit. — (2) Soc. de chir., 9 juill. ISiiT . — (3) Dict. en 30 vol. A. X.XVIIl. p. 367. — (4) Soc. de chir., 18o0. — (ii) Gaz. des hôp.,2'6 août 1859.

quadrilatère osseux comprenant la tubérosité maxillaire et l'apophyse orbitaire de l'os malaire.

Vallet, d'Orléans (l),fait une section moins étendue encore: il ouvre le sinus en enlevant une lame osseuse régulièrement

Fig. 29. — Procédé de Bérard.

Fig. -30. — Procédé de Huguier.

quadrangulaire (voy. fig. 31), méthode mise en pratique depuis par Fleury, de Clermont.

M. A. Guérin enlève toute la moitié inférieure du maxillaire en môme temps que le palatin (2),

Fig. -31. — Procédé Vallet, d'Orléans.

Fig. 32. — Procédé do A. Guérin.

Toutes ces opérations et beaucoup d'autres encore, qui n'en diffèrent guère, ont pour inconvénient de laisser à leur suite une lésion apparente et irréparable des os de la face; si les sections ont porté sur la voûte palatine, l'opéré est obligé de se servir plus tard d'un appareil prothétique.

(I) Gaz des hôp., 31 mars 18o0. —(2) Élém. de inéd. opératoire.

Des chirurgiens se sont demandé si l'on ne pourrait point obtenir les avantages de la resection partielle, sans enlever une partie du maxillaire. Dans ce but, Langenbeck proposa de détacher par deux sections verticales une partie de l'apophyse montante et les os propres du nez (voy. fig. 33), puis de les relever de force sur le front en les faisant tourner autour de l'articulation naso-frontale, prise pour charnière; à la fin de l'opération, on remet le tout en place (1).

Huguier (2) et Dezanneau (3) ont décrit des procédés analogues; le premier détache toute la moitié inférieure du maxillaire, coupe la base de l'apophyse ptérygoïde et abaisse

dans la bouche le fragment d'os qui ne présente plus que l'articulation palatine avec son congénère (voy. fig. 34).

Ces procédés sont ingénieux sans doute, mais ils ont été rarement appliqués et n'ont pas donné de résultats suffisamment avantageux pour déterminer les chirurgiens à les adopter. La resection sous-périostée proposée par Ollier n'a guère trouvé plus de partisans ; elle ne méritait cependant point de tomber dans un oubli absolu. Pamard, d'Avignon, a pu obtenir par ce moyen la reproduction partielle du maxillaire supérieur. Pour notre compte, nous détachons toujours le périoste avec la rugine et nous le ménageons ; cette pratique, quoi qu'on en

(l) Deutsche Klinik, 1859, n. 48. — (2) Soc.de chir:, 2S mai 1861. — (3) Gaz, des hôp., 1862, p. 530.

Fig. 33. — Section des os dans la resection temporaire de Langenbeck.

Fig. 34. — Resection temporaire de Huguier. Section des os.

ait dit, ne complique guère l'opération ; ses dangers sont insignifiants, et elle peut rendre de véritables services.

Je n'en dirai pas autant de la méthode dite lacrymale, de Palasciano et Rampolla. Ces deux chirurgiens se bornent à perforer l'unguis, et à porter par cette voie un fil métallique sur le pédicule du polype dont ils pratiquent ainsi la ligature. Le procédé n'a donné jusqu'ici que de mauvais résultats : tous les malades ont eu un phlegmon de l'œil à la suite de l'opé ration.

Nous closons ici la liste des tentatives faites jusqu'à ce jour pour enlever par la voie maxillaire ou faciale les polypes naso-pharyngiens.

L'ablation totale, les resections partielles, définitives ou temporaires faites par la voie maxillaire, sont loin de satisfaire tout le monde; les uns les trouvent laborieuses ; les autres croient qu'on peut obtenir, par d'autres voies, des résultats tout aussi satisfaisants, sinon meilleurs. Au lieu d'enlever ou de déplacer une partie de la mâchoire, ils font porter leur opération sur les os propres du nez et, si les circonstances l'exigent, sur les cornets. Ces méthodes ont été réunies sous le nom générique de méthodes nasales; nous allons en faire une étude sommaire.