PARALLÈLE ENTRE LES DIVERSES OPÉRATIONS PRÉLIMINAIRES

Les opérations préliminaires ou définitives pratiquées contre les polypes naso-pharyngiens doivent, autant que la chose est ^possible, être d'une exécution facile, et donner des résultats satisfaisants.

La seconde condition ne saurait être remplie que si l'on peut atteindre aisément, par la voie artificielle, Timplantation du polype et ses principaux prolongements, si l'on peut le faire sortir sans difficulté et surveiller les récidives. D'un autre côté, on doit se tenir en garde contre les déformations et les désordres consécutifs.

Voyons jusqu'à quel point les procédés qui se rattachent à la méthode maxillaire répondent à ces indications.

L'ablation totale est d'une exécution relativement facile ; elle ouvre une voie très-large par laquelle on peut atteindre l'implantation, les prolongements naso-pharyngiens et ptérygomaxillaires. Ce sont là de précieux avantages, et vous ne devez point vous étonner qu'aujourd'hui encore on y songe, pour des tumeurs d'un volume et d'une vitalité extraordinaires comme celles qu'ont décrites Menzel et Pamard, d'Avignon. Mais les résultats fonctionnels et esthétiques sont loin d'être satisfaisants. Les parties molles de toute une moitié de la face sont privées de soutien ; le globe de l'œil s'enfonce dans l'orbite; l'arcade dentaire fait défaut d'un côté; les nerfs et les vaisseaux sous-orbitaires, de même que des filets importants du facial, sont coupés et souvent on doit ajouter aux autres déformations le renversement en bas de la paupière inférieure correspondante. La resection sous-périostée, dira-t-on, obvie à ces inconvénients; malheureusement la reproduction totale et régulière de l'os n'est point de règle, de sorte que, malgré tout, l'ablation totale est un procédé extrême auquel on ne doit songer que quand des tentatives antérieures de resection partielle ont été infructueuses.

Est-il avantageux d'enlever seulement, comme l'a fait Michaux, un des os propres du nez et l'apophyse montante?

L'orifice ainsi obtenu ne présente qu'une étendue restreinte; il est impossible d'atteindre par là les prolongements ptérygomaxillaires, de même que ceux des sinus ou de la joue, et lorsque toute une fosse nasale a été comblée par la tumeur, il est extrêmement difficile d'arriver jusqu'au pédicule. Ce procédé peu commode n'a même pas l'avanlage de mettre à l'abri des troubles fonctionnels consécutifs, puisque l'orbite est intéressé.

Ceux qui, comme Vallet et Fleury, enlèvent un quadrilatère osseux comprenant la paroi du sinus et une partie de l'apophyse montante ne s'ouvrent également qu'une voie par trop restreinte.

Les resections de la moitié inférieure de l'os, comme celle de Guérin, sont certainement plus avantageuses ; l'incision des parties molles met à nu les prolongements jugaux, et l'ablation d'une moitié de la voûte palatine permet d'atteindre par cette voie ceux des fosses nasales ; l'implantation et les parties profondes du polype, à leur entrée dans le sinus ou la fosse ptéry go-maxillaire, sont accessibles par cette voie.

Nous pouvons revendiquer pour la méthode dont nous nous sommes servi tous les avantages de la précédente: elle permet comme elle de ménager le plancher de l'orbite, les vaisseaux et nerfs sous-orbitaires, et les filets du facial. De plus elle donne une voie plus large et qui permet d'enlever sans peine le polype. La mutilation est moindre qu'avec le procédé de Guérin, attendu que les incisives ot la canine du côté correspondant restent en place ; c'est là au point de vue esthétique un résultat qui n'est point à dédaigner. Sans doute le degré de perfection des appareils prothétiques retire aux considérations de cet ordre une partie de leur valeur; il n'en est pas nioins vrai que c'est une déplorable pratique que d'étendre inutilement une perte de substance dans l'intention d'y remédier plus tard. D'un autre côté, c'est pour diminuer ou plutôt pour rendre moins choquantes les déformations consécutives que nous faisons sur les parties molles une incision unique et médiane ; la cicatrice est à peine visible et ne dérange en rien la symétrie de la face.

Du reste, les incisions multiples, transversales ou obliques, ne rendent point l'opération plus facile et laissent toutes sans exception des traces disgracieuses.

En résumé, Messieurs, nous rejetons en règle générale l'ablation totale à cause des désordres qu'elle laisse après elle; nous rejetons les procédés dits orbito-maxillaires et la resection de la paroi seule du sinus parce qu'ils n'ouvrent qu'une voie insuffisante et occasionnent des difformités choquantes. Selon nous, notre procédé^ qui consiste à enlever les deux tiers externes et postérieurs de l'os maxillaire y compris la portion palatine, avec conservation du plancher de l'orbite, est celui qui présente le plus d'avantages.

Ce que nous venons de dire ne s'applique qu'aux resections définitives : peut-être les procédés dits ostéoplasiques vous paraîtront-ils préférables? Les faits rapportés jusqu'ici ne permettent guère de le supposer. Quand même la méthode , de Langenbeck ne présenterait point tous les inconvénients que nous avons reprochés à celles de Michaux et de Demarquay, je ne croirais pas qu'elle pût rendre de vrais services. Il en est de la consolidation comme de la reproduction des os ; elle se fait dans quelques cas sans doute, mais dans bien d'autres elle est incomplète. Chez le malade de Huguier, la portion d'os rendue mobile s'était mal réunie; un des maxillaires était peu sohde et ne pouvait guère rendre de services. Chez un opéré de Bœckel la consolidation n'était pas même commencée au bout de trente-deux jours. Ajoutons que, dans toutes ces méthodes, on ne se borne point à réséquer, mais qu'on fracture toute la portion prise pour charnière. Dès lors les nécroses, les suppurations prolongées sont des accidents avec lesquels on doit compter.

Tout bien considéré, Messieurs, les resections temporaires d'une portion du maxillaire sont plus nuisibles qu'utiles; pour un succès vous compterez de nombreux revers, et trop souvent vous serez obligé de recourir à une seconde opération pour atténuer les désordres produits par la première. Les déplacements du nez sont-ils meilleurs? Selon M. Paul Bruns sa méthode donne une voie directe vers l'implantation du polype,

une ouverture assez large pour permettre de faire des cautérisations profondes plusieurs semaines après l'opération; elle ne laisse à sa suite qu'une cicatrice à peine visible (1). Il y a beaucoup à dire sur la largeur de l'orifice obtenu, qui ne représente en somme que celui des fosses nasales, surmonté d'une étroite surface angulaire à sommet supérieur. Les prolongements jugaux et ptérygo-maxillaires ne peuvent guère être atteints de ce côté. De plus, la consolidation des parties déplacées est également en cause. M. Bruns, qui n'a jamais vu de nécroses à la suite de cette opération, a certainement eu la main heureuse. Il ne faut pourtant pas oublier qu'il est utile de se préoccuper de la consolidation dans les resections temporaires du nez.

Un des principaux avantages que M. Ollier revendique pour sa métliode, c'est qu'avec elle on a moins à craindre la gangrène du lambeau parce que, la section étant faite en haut vers la racine, la nutrition est assurée par les artères qui se distribuent à la cloison et aux deux ailes (2); mais la voie ouverte par l'ostéotomie bilatérale n'est pas plus grande que celle que donne le renversement du nez. Ollier lui-même fut obligé, un mois après avoir enlevé unpolype par cette méthode, de faire une incision sur la paroi interne de la joue pour enlever un prolongement ptérygo-maxillaire (3).

Quant aux avantages esthétiques,je me suis exphqué suffisamment sur ce point, lorsque je vous ai dit pour quelle raison je préférais à toutes les autres l'incision médiane.

La méthode palatine est, sans contredit, préférable. Elle est d'une exécution simple, permet d'atteindre aisément le pédicule et les prolongements nasaux. Avec elle, on n'a ni difformité, ni gêne de la mastication ni paralysie faciale. De plus on peut, comme nous l'avons fait plus d'une fois, exécuter l'opération à deux reprises. Si l'on a affaire à un individu affaibli par des hémorragies profuses, et placé par conséquent dans des conditions déplorables pour supporter une opération de longue durée, on peut, dans une première séance, se borner

(1) Berl. KHn. Woc/ie?îsc/tr., d872, p. - (2) Lyon médical, 1874, t. XVI, p. 177. — (3) Poncet, Gflz. des hôp., 1872.

iiO SIXIÈME LEÇON.

h la trépanation de la voûte et enlever plus tard le polype. De cette manière, la menace d'asphyxie disparaît, car la tumeur peut se développer du côté de la bouche.

Malheureusement, Messieurs, les prolongements des sinus de la joue ou de la fosse temporale ne peuvent être atteints par la voie palatine, de sorte que cette méthode ne constitue qu'une sorte de procédé intermédiaire entre l'excision simple du polype et la resection partielle du maxillaire. On aurait tort de la rejeter toujours comme insuffisante, mais il ne faut point non plus systématiquement s'y tenir. Elle expose peu aux hémorrhagies, a dit M. Robin Massé : cela est vrai quand elle permet d'enlever le polype en totahté, mais si l'on a laissé des prolongements jugaux ou temporaux, et la chose n'est pas rare quand il s'agit de récidives, on a souvent affaire à des hémorrhagies secondaires de l'artère sphéno-palatine.

En résumé, Messieurs, de la discussion que nous terminons ici, nous pouvons tirer les conclusions suivantes : 1° la section avec la scie-pince est le meilleur procédé pour les petits polypes; 2° ceux qui n'ont que des prolongements nasaux pourront être enlevés sans difficulté par la voie palatine; 3° quant aux gros polypes à prolongements multiples, il faut pratiquer la resection partielle du maxillaire, suivant notre procédé, et couper le pédicule avec la scie-pince.

Je n'ai que peu de chose à vous dire relativement aux traitements consécutifs. Aucun d'eux, malheureusement, ne met d'une manière absolue à l'abri des récidives. Pour mon compte, je me borne à ruginer soigneusement la surface d'implantation, sauf à cautériser plus lard avec les flèches au chlorure de zinc ou avec le galvano-cautère les nouvelles tumeurs qui se montrent. On a préconisé l'électrolyse, le cautère actuel, les caustiques li(|uides ou solides de toute nature depuis le nitrate acide de mercure jusqu'à la solution concentrée de lugol; vous pourrez les employer si bon vous semble, mais je ne crois pas que vous trouviez à l'un d'eux une influence spécifique contre les récidives. Détachez avec l'instrument tranchant, ou arrachez avec la pince à polypes les tubercules suspects, cautérisez avec le chlorure de zinc

OU une substance agissant de même, ce sont les meilleures choses que vous aurez à faire.

Ne vous découragez point si vous êtes obligés de revenir souvent à la charge; le temps vous donnera lui-même un résultat que vous demanderiez vainement à nos agents thérapeutiques les plus énergiques; il usera la tendance que présente la région au développement des tumeurs et vous permettra d'obtenir une guérison complète et durable.

DES INFLAMMATIONS ET DES HYPERTROPHIES DE LA MAMELLE ET DE LA RÉGION MAMMAIRE CHEZ L'HOMME

Messieurs,

Si la pathologie du sein chez la femme a toujours intéressé à un haut degré les histologistes et les chirurgiens, en revanche on ne s'est guère occupé des affections que peut présenter la mamelle rudimentaire de l'homme.

La chose s'explique par leur faible importance relativement aux premières : tandis que, chez la femme, des phlegmasies atteignent souvent la glande, tandis que celle-ci constitue en même temps que l'utérus un véritable lieu d'élection pour les néoplasmes de toute nature et surtout pour les tumeurs malignes, la mamelle de l'homme, organe sans utiHté et dont les éléments s'atrophient à la longue, n'est point assujettie aux irritations fonctionnelles ; elle s'enflamme peu et devient rarement cancéreuse.

Cependant, nous avons vu plus d'une fois dans ces derniers temps des affections de la région et même de la glande. J'ai attiré votre attention sur leurs caractères et leur marche ; je vous ai fait remarquer les difficultés que présente parfois le diagnostic. Je me propose de reprendre aujourd'hui ce que je Vous ai déjà dit à ce propos et de vous parler des inflammations et des hypertrophies de la mamelle de l'homme, ou de son enveloppe cutanée. J'espère que nous n'attendrons pas

longtemps l'occasion de compléter cette étude par celle des tumeurs proprement dites.

Mais n'allez pas croire que je veuille donner au sujet une étendue exagérée, et discuter la patliogénie, le diagnostic et le traitement des affections mammaires des deux sexes. En attendant que nous puissions tirer des faits extrêmement nombreux que nous avons observés ensemble les enseignements pratiques qu'ils renferment, nous nous bornerons à élucider quelques points encore aujourd'hui peu connus. Voyons d'abord les inflammations.