I. — INFLAMMATIONS DE LA MAMELLE ET DE SON ATMOSPHÈRE CHEZ L'HOMME

Le tissu cellulaire, la peau, la glande peuvent s'enflammer ; nous ne nous occuperons point de toutes les phlegmasies cutanées ; la plupart d'entre elles n'ont rien de particulier dans la région, et si la question vous intéresse, vous pourrez l'étudier aux remarquables cliniques dermatologiques de nos confrères de Saint-Louis. Je ne ferai d'exception que pour les furoncles : la tuméfaction qu'ils produisent, leur marche, leur forme ont donné lieu plus d'une fois à des erreurs.

A. Furoncles. — Tantôt ils sont superficiels, limités et indolents ; tantôt ils acquièrent un volume appréciable et s'entourent d'une zone d'empâtement étendue. C'est habituellement vers les limites de l'aréole qu'on les rencontre. Chez les personnes dont la région thoracique est soumise à des froissements continuels, ils peuvent s'étaler et devenir extrêmement douloureux. Vous avez pu constater cette marche à l'une de nos dernières consultations chez un garçon boulanger âgé de 34 ans et porteur d'un gros furoncle du sein droit. Au début il était à peine visible et ne produisait aucune gêne ; mais le malade continua son travail sans précaution ; la tuméfaction augmenta et les douleurs devinrent assez vives pour le priver de sommeil et d'appétit; quand nous le vîmes, la région mammaire tout entière était tendue, luisante et même légèrement hyperesthésiée. Le repos et les cataplasmes facihtèrent l'issue du bourbillon, et tout disparut.

lii. SEPTIÈME LEÇON.

Les furoncles du sein sont ordinairement isolés, ils ne s'accompagnent presque jamais de lymphangite et d'engorgement des ganglions de l'aisselle, ils guérissent très-vite, s'ils ne surviennent pas à la suite d'un état cachectique. Vous savez que pendant la convalescence des fièvres graves ou dans le cours du diabète on peut trouver une tendance exagérée aux éruptions de cette nature {diathèse furonculeusé).

Les téguments du sein sont afîectés comme tout le reste ; alors la maladie est sérieuse. Hormis ce cas, elle est peu grave et ne nécessite presque jamais l'intervention du chirurgien.

B. Mammites. — Dans le sexe masculin la mamelle s'enflamme spontanément peu de jours après la naissance, assez souvent au moment de la puberté, quelquefois dans l'âge adulte. On a décrit ces mammites comme parfaitement distinctes ; elles sont pourtant toutes de même nature, et leur étiologie est la même. Voyons donc en détailleurs caractères aux âges que nous venons d'indiquer.

1" Mammite ou mastite des nouveau-nés. — La sécrétion du lait en est la cause occasionnelle : vous savez qu'elle n'est pas rare dans les premiei s jours de la vie. Les mamelles laissent sourdre alors un liquide analogue au colostrum par ses caractères physiques et sa composition chimique. D'après Allix (1), MM. Gubler et Bucquoi auraient constaté le fait chez 149 nouveau-nés sur 265. C'est une proportion de plus de 90 p. 100.

Le sexe masculin semble y prédisposer: sur cinq enfants qui présentaient cette sécrétion, M. Faye, de Christiania, a trouvé trois garçons et deux filles (2). Natalis Guillot (3), Bouchut (4), Hennig (5) avaient donné les mêmes chiffres. Pour les personnes ignorantes ou superstitieuses le lait du nouveau -né est regardé comme d'un fâcheux augure; les Allemands voient là l'intervention d'une puissance occulte et malveillante et l'appellent lait de sorcier (Hexenmilche). Les prafiques les plus bizarres sont mises en usage pour le faire disparaître :

(1) La physiologie de lapremiére enfance. Paris, 1867. — (2) Meik Afsondringen hos nyfodte born. Christiania, 1877. — {'A) De la sécrétion du lait chez les enfants nouveau-nés et les accidents qui peuvent V accompagner. Archiv. géu. deméd., 1853. — (4) Traité pratique des maladies des nouveau-nés et de la seconde enfance. Paris, 1867. — (oj Lehrb. d. Kindkrankh. Leipzig, 186 'p.

pressions répétées sur le sein, fomentations irritantes, etc. Au lieu d'atteindre leur but, elles provoquent des inflammations de la peau et même de la glande ; celles-ci prolongent la sécrétion, qui peut continuer jusqu'au vingt-cinquième jour, comme l'a vu Faye dans un cas d'érysipèle ambulant.

V Mammiles de ï adolescence ou de Tage adulte. — Billroth, qui n'attache guère d'importance aux affections mammaires de l'homme, admet difficilement les mammites primitives. (( Ces inflammations, dit-il, ont une marche subaiguë ou chronique ; elles se terminent soit par résorption, soit par suppuration, ont pour causes les pressions ou les coups et sont rarement spontanées (1). »

Lesrink fait remarquer que cette opinion n'est pas toujours conforme aux faits : on verrait souvent d'après lui une inflammationaiguë de la mamelle survenir d'emblée à l'époque de puberté (2). Horteloup va plus loin : non-seulement il admet cette variété, mais il en décrit une seconde qu'il appelle mammite des adultes. « Il m'a semblé, dit-il. après en avoir cité plusieurs cas, qu'il y avait là une maladie ayant quelque chose de spécial, que le médecin doit connaître pour ne pas se compromettre (3). »

11 y aurait donc d'après cette étiologie trois espèces de mammite : l'une traumatiqne, et les deux autres spontanées, développées sous l'influence d'une cause générale propre à l'adolescence ou à l'âge adulte. Cette division laisse à désirer sous bien des rapports.

Il est impossible sans doute de ne pas admettre avec Velpeau, Ansiaux, Labbé et beaucoup d'autres, la spontanéité de la mammite dans certains cas, surtout à l'époque de la puberté : les seins rougissent, se gonflent et deviennent douloureux sans cause appréciable; on sent au-dessous des téguments une masse dure, lobulée, saillante; il y a parfois un peu d'engorgement des ganglions axillaires, de la fièvre et de l'embarras gastro-intestinal ; mais le repos et les applications de cataplasmes calment vite les accidents.

(1) In Handb. d. g. Chirurg,t. III, p.- 107. —(2) Deutsche Zeitschr. f. d. hliii. Med., t. IV, 1873-74. — (3) Des tumeurs du sein chez l'homme, thèse d'agrégation. Paris, 1872, p. 33. -a-s^

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Chez quelques jeunes gens une nouvelle poussée aiguë se montre dès qu'ils reprennent leur travail, de sorte que la maladie persiste plusieurs mois avec des alternatives d'amélioration et d'exacerbation ; en général pourtant elle se termine de bonne heure et par résolution. A côté de cette variété, dont la cause objective nous échappe, on en rencontre d'autres beaucoup plus fréquentes dans l'apparition desquelles le traumatisme joue le principal rôle. Velpeau a vu une mammite chez un jeune coutelier que sa profession obligeait à des pressions répétées sur la région. Bien d'autres mentionnent des circonstances analogues ; dans deux des observations de Robelin, l'action des chocs est démontrée: un malade avait reçu récemment un coup de tleuret ; un autre, un jeune soldat, n'avait pu s'habituer à la pression exercée par les bretelles de son sac (1).

Les changements qui marquent l'époque de la puberté chez les jeunes gens sont à coup sûr accompagnés d'une grande tendance aux localisations inflammatoires ; les téguments du thorax, moins habitués que ceux des extrémités aux pressions, en ressentent de préférence le contre-coup, de même que les organes qu'ils recouvrent, et une excitation légère et continue peut produire une phlegmasie ; nous retrouvons cette influence du traumatisme dans la mammite dite des adultes, qui d'ailleurs présente les symptômes et la marche de la première. Cette affection est propre au sexe mascuhn ; personne n'a songé à décrire chez les jeunes filles une mammite de la puberté, à moins que l'on ne donne ce nom aux congestions passagères qui signalent les premières menstruations et persistent parfois pendant plusieurs années.

En résumé. Messieurs, les mammites se développent chez l'homme à toutes les époques de la vie ; la puberté peut être comptée tout au plus parmi les causes prédisposantes, tandis que le traumatisme en est la cause déterminante ordinaire.

Nous vous avons dit que ces maladies se terminent habituellement par résolution ; parfois cependant elles aboutissent à

(1) Thèse de Paris, 18o2. •

l'induration ou à la suppuration; dans ce dernier cas, elles donnent lieu soit à un abcès chaud, soit à un abcès froid. Nous allons successivement décrire ces deux variétés.

Abcès chauds. — A l'état aigu, le pus se réunit en foyer, soit en avant de la glande, soit dans son épaisseur, soit au-dessous d'elle : les premiers abcès dits superficiels intéressent légèrement la glande et beaucoup le tissu cellulaire sous-cutané ; les seconds siègent dans l'épaisseur même de la mamelle, enfin les troisièmes sont profonds ou sous-mammaires.

La suppuration n'arrive point nécessairement, comme on pourrait le croire, à la suite de symptômes d'une intensité et d'une acuité extrêmes. Chez certaines personnes, les prodromes sont obscurs ; l'état fébrile fait défaut, il y a tout au plus une douleur sourde, contusive dans la région, et lorsqu'on examine le malade pour la première fois, on constate la présence du pus. Chez un jeune soldat observé par Larrey, l'abcès se forma dès le troisième jour (1).

L'état général peut favoriser d'une manière évidente la suppuration ; Bryant a vu chez un sujet débilité une double mammite donner lieu au bout de fort peu de temps à des abcès (2). Les inflammations de l'adolescence sont celles qui suppurent le moins souvent et avec le plus de lenteur.

Les abcès superficiels, mammaires et sous-mammaires, ne présentent pas la même fréquence. La seconde variété est beaucoup plus rare que les deux autres : ce fait s'exphqiio par la structure et la densité de la mamelle de l'homme. « Si les inflammations deviennent purulentes, dit Velpeau, elles ne peuvent guère amener de collection qu'entre la poitrine et le sein et dans la couche sous-cutanée. » Cette règle, vraie dans la plupart des cas, comporte néanmoins des exceptions. "Velpeau a vu lui-même un abcès intra-glandulaire, chez un domestique âgé de 23 ans (3) ; Chassaignac en a observé un u de la grosseur d'un œuf de poule » , correspondant exactement à la situation de la glande ; la base de la

(1) Thèse de Robelin. — (2) Thèse Lancet, 1863. — (3) Tumeurs du sein, p. 685.

tumeur dans laquelle on distinguait l'élément glanduleux était dure, résistante, bosselée et d'une épaisseur considérable (1).

Les abcès sous-mammaires, beaucoup plus fréquents que les autres, d'après Larrey, résulteraient d'une "véritable lymphangite suppurée. Dans un cas rapporté par ce chirurgien, celle-ci résultait d'une irritation produite par un vésicatoire récemment appliqué : « ce fait, dit M. Robelin, mérite de fixer l'attention, parce qu'il pourrait servir à expliquer comment se produisent les maladies du sein chez certaines femmes qui ont toujours sur les téguments de la base de la poitrine quelques écorchures déterminées par la pression des corsets. »

Quelle que soit la variété à laquelle ils appartiennent, les abcès chauds du sein chez l'homme produisent toujours une tuméfaction limitée de la région, une douleur d'intensité variable, un peu de rougeur de la peau et de l'engorgement ganglionnaire. Leur marche est rapide : lorsqu'on les abandonne à eux-mêmes, ils s'ouvrent au bout de huit à dix jours ; quelques-uns persistent pendant trois semaines. Je n'ai pas besoin de vous dire. Messieurs, qu'ils ne présentent jamais chez l'homme la même tendance aux poussées inflammatoires de voisinage que chez les femmes ; il suffit à peu près toujours, pour les guérir, de donner issue au pus.

Abcès froids. — Peut-on rencontrer dans la région mammaire de l'homme comme dans celle de la femme des abcès froids chroniques idiopathiques et des abcès ossifluents ? L'existence des premiers n'est pas démontrée : vous n'en trouverez dans les auteurs qu'une observation due à Bougon : il crut à un encéphaloïde ramolli. Velpeau s'est demandé depuis s'il ne s'agissait point plutôt d'un abcès froid ; de sorte qu'on ne saurait regarder la question comme résolue.

Nous avons rencontré à l'hôpital et dans notre pratique un très-grand nombre d'abcès froids ostéopathiques chez l'homme ; mais nous n'avons pas souvenir d'en avoir jamais observé un seul chronique et idiopathique.

(1) Traité de la suppuration.

Les abcès ostéopathiques viennent presque toujours d'une carie des côtes sous-jacentes ; ils refoulent en avant la région mammaire et lui donnent parfois une forme régulière. Gosselin a vu un sein soulevé de cette manière qui ressemblait à celui d'une nourrice pendant l'allaitement (1).

Vous rencontrerez encore^ mais beaucoup plus rarement, des collections purulentes venant de la plèvre du poumon et des vertèbres; je vous en parlerai dans un instant.

Diagnostic différentiel des inflammations de la mamelle et de la région mammaire. — Les individus atteints d'une inflammation de la mamelle ou de son voisinage s'adressent au chirurgien, soit à cause de la douleur, soit à cause des changements de forme qu'ils ont remarqués et que vous constaterez vous-mêmes. Vous vous trouverez en présence de l'une des circonstances suivantes : 1" les symptômes inflammatoires existent encore ; 2° ils ont disparu ou ont à peine attiré l'attention du malade.

Dans le premier cas il s'agit d'un furoncle ou d'une mammite aiguë.

Les furoncles se reconnaissent à leur petit volume, à leur forme acuminée, à la tuméfaction limitée qui les entoure, aux douleurs pongitives qu'ils produisent. C'est tout au plus si certains d'entre eux d'aspect anthracoïde permettraient une légère hésitation. Vous aurez, pour vous guider, la consistance, le siège dans le tissu cellulaire sous-cutané et vous sentirez parfaitement par le toucher que la glande en est indépendante.

Les mammites sont caractérisées par la rapidité de leur début, la douleurbrusque, localisée, qui les accompagne; par leur marche, et leur retentissement sur les ganglions.

Les abcès aigus ont pour symptôme palhognomonique la fluctuation : elle est d'autant plus facile à constater que l'abcès est plus superficiel. Le petit volume de la mamelle de l'homme et sa mobihté permettent de la reconnaître sans trop de peine dans les abcès sous-mammaires eux-mêmes.

On est parfois tenté de se demander si l'on est en présence

(1) Horteloup, loc. cit., p. 34.

ioO SEPTIÈME LEÇON.

d'un abcès chaud ou d'un abcès froid . Quand les symptômes inflammatoires ont été bien accusés, le problème est résolu ; mais si la phlegmasie a suivi une marche torpide ; si elle s'est développée, sans cause connue, chez un individu ayant dépassé depuis longtemps l'âge de la puberté, le doute est permis. Il n'y a guère qu'un moyen d'arriver à la certitude : c'est la ponction exploratrice, qui permet d'aprécier les qualités du pus, d'explorer le foyer de l'abcès, de savoir s'il appartient à la mamelle ou s'il provient des côtes malades.

Je n'insisterai pas longuement sur les abcès de cause pleurale pulmonaire ou vertébrale ; ils sont consécutifs à une affection grave qui nécessite pendant des semaines ou des mois l'observation journalière des malades ; au moment où ils se forment, on est prévenu de leur arrivée et je ne crois pas. Messieurs, que vous soyez jamais embarrassés si vous vous trouvez en présence d'un de ces cas fort heureusement exceptionnels.

Traitement. — A leur période aiguë, les inflammations du tissu péri-mammaire ou de la glande doiventêtre traitées par le repos et les émollients. Si la douleur est exagérée, si la mammite menace de s'étendre et de prendre les caractères du phlegmon diffus, vous devez recourir à un traitement antiphlogistique plus énergique, aux scaritications et aux sangsues. Lorsqu'un abcès aigu s'est formé, il faut l'ouvrir le plus tôt possible. Quand il s'agit d'un abcès chronique, surtout d'un abcès sous-mammaire volumineux, la ponction simple n'est pas toujours suffisante ; il faut recourir au drainage avec les tubes de caoutchouc, aux lavages avec l'eau alcoolisée et aux injections iodées.

Nous ne nous arrêterons pas davantage sur les inflammations de la mamelle ; nous dirons maintenant quelques mots d'affections ou plutôt d'anomahes d'un autre ordre, qui nécessiteront rarement de \otre part une intervention opératoire ce sont les hypertrophies.