II. HYPERTROPHIES MAMMAIRES ET PÉRI-MAMM AIRES CHEZ L'HOMME

L'hypertrophie peut porter sur les téguments qui recouvrent la mamelle ou sur la glande elle-même.

Nous ne connaissons pas d'exemple de la première variété, qui ne serait autre chose que l'éléphantiasis.

Les hypertrophies que nous avons observées intéressaient l'un des éléments qui entrent dans la structure de la mamelle ou plusieurs d'entre eux en même temps.

Si vous examinez à l'œil nu et au microscope le sein d'un hpmme adulte, vous voyez qu'il contient une certaine quantité de graisse, un stroma conjonctif et des lobules formés euxmêmes d'acini. Plus vous vous éloignez de la naissance, plus l'élément sécréteur devienc rare, si bien que chez l'adulte les lobules sont formés presque exclusivement de tissu adipeux et conjonctif.

L'hypertrophie atteint de préférence le tissu cellulo-adipeux ; cependant elle porte parfois sur les acini eux-mêmes : on a affaire alors à l'hypertrophie vraie. Chose digne de remarque, la première variété est toujours bilatérale ; la se-' conde au contraire n'occupe qu'un sein et se rapproche sous plus d'un rapport d'une affection analogue observée chez la femme et appelée par Birkett fibrome diffus de la mamelle. Nous allons étudier successivement l'une et l'autre.

A, Hypertrophie du tissu cellulo-adipeux des deux seins. — Gynécomastie. — On a vu de tout temps des individus dont les seins rappelaient par leur forme et leur consistance ceux de la femme, et on leur a donné le nom de gynécomastes. Les anciens considéraient cette anomahe comme une difformité fâcheuse, donnant à l'individu l'air efféminé, et contre laquelle il fallait au besoin recourir à une opération (1).

Mais jusqu'au commencement du siècle on n'avait point songé à remonter aux causes; depuis lors au contraire on s'est demandé s'il s'agissait d'une monstruosité en rapport avec le

(1) Paul d'Égine, trad. Briau, ch. xlvi.

loi SEPTIÈME LEÇON.

développement de l'individu ou d'une anomalie purement locale et accidentelle. En 1797, Renauldin signalait le petit volume des organes génitaux d'un gynécomaste qu'il avait eu l'occasion d'observer (1); la même remarque fut faite deux fois par Bédor, de Troyes (2) ; Godard vit dans le service de Chassaignac un individu dont les deux seins s'étaient hypertrophiés après une double oi chite syphihlique suivie d'atrophie des deux testicules; dès lors, la question prit un nouvel intérêt.

Cette coïncidence de l'hypertrophie mammaire et du faible développement des organes mâles de la génération est-elle constante? La théorie de Geoffroy Saint-Hilaire sur le balancement des organes recevait-elle ici une nouvelle et éclatante confirmation ? Beaucoup le crurent; Bédor lui-même, étudiant la gynécomastie au point de vue médico-légal, conclut que les individus qui en sont atteints sont impuissants et que le mariage leur doit être interdit. Il y aurait certainement dans cette discussion des vérités et des aperçus ingénieux ; malheureusement on s'est trop hàlé de tirer des conclusions. Les organes génitaux des gynécomastes ont souvent une ténuité extrême; M. Lereboulet a présenté tout récemment encore à la Société médicale des hôpitaux un jeune homme chez lequel on pouvait le constater; mais on ne doit point édifier une théorie sur un nombre d'observations aussi limité, et nous sommes bien loin du jour où l'on pourra conclure de la gynécomastie à l'impuissance, expliquant le tout par la loi du développement inverse.

A côté des observations dont je viens de vous parler, vous en trouverez d'autres qui démontrent précisément le contraire : Bertherand a vu un gynécomaste dont les organes génitaux avaient un volume excessif (3). Guillet de Reims a observé une double hypertrophie mammaire chez un jeune homme de 18 ans qui présentait tous les attributs d'une virihté complète.

On concevrait à la rigueur le balancement des organes si

(1) Soc. médicale cV observation. — (2) Gazette méd. de Paris, 1856. — (3) Horteloup, loc. cit., p. Ib.

DES INFLAMMATIONS ET DES HYPERTROPHIES DE LA MAMELLE. i;i3

les mamelles n'augmentaient de volume que pendant la première période de la vie, lorsque le mouvement de croissance est en pleine activité; mais il n'en est point ainsi, Villeneuve a vu un père de famille de 60 ans, dont l'hypertrophie mammaire s'était développée à 50 (1); dans le cas de Godard, l'anomalie s'était montrée à 23 ans. Or les arrêts ou les vices de développement ne débutent ni dans l'âge adulte ni dans la vieillesse ; les monstruosités de l'appareil génital ne font point exception, et d'ailleurs aucune n'est accompagnée constamment de gynécomastie ; il semblerait pourtant plus naturel qu'un individu dont les testicules sont restés dans l'abdomen ou dans l'anneau inguinal présentât une partie des attributs de la femme, qu'un homme qui, après avoir possédé tous ceux de la virihté, les perd accidentellement.

La gynécomastie est-elle une compensation véritable ? Les seins hypertrophiés de l'homme ont-ils la même structure que ceux de la femme? Sont-ils capables de jouer le même rôle physiologique ? La seule autopsie publiée jusqu'ici n'autorise guère à l'admettre. « Les seins d'un gynécomaste, dit J. Cloquet, ayant été disséqués après la mort du sujet, on n'y trouva qu'un amas de graisse, sans nul rudiment de glande mammaire (2). » Il s'agissait donc d'une simple surcharge graisseuse pathologique et non d'un développement compen sateur.

D'ailleurs, la gracilité n'atteint point exclusivement les organes génitaux chez les gynécomastes : ils sont doués d'une faible vitalité ; la prédisposition aux surcharges graisseuses qu'ils présentent est une manifestation d'un mauvais état général, comparable à celle que l'on voit si souvent à une période avancée de la cachexie cardiaque.

Je résume. Messieurs, cette discussion qui me dispensera d'entrer dans de longs détails sur les symptômes et le diagnostic.

Chez l'homme, l'hypertrophie bilatérale des seins se fait

(1) Dictionnaire en 60 vol. Art. Gynécomastie. — (2) Académie de médecine, i828.

aux dépens du tissu cellulo-adipeux : elle est rarement congénitale et se présente chez des individus alFaiblis; il est impossible dans l'état actuel de la science d'établir une relation incontestable entre elle et les organes génitaux.

B. Hypertrophie d'un seul sein. — Cette affection est presque toujours la conséquence d'une mammite antérieure ; c'est lorsqu'elle apparaît au moment de la puberté que le fait paraît le mieux prouvé. L'intlammation procède par poussées successives, elle a un caractère franchement hyperplasique et amène une multiplication de tous les éléments qui entrent dans la composition de l'organe. Analysez avec un peu de soin les observations d'hypertrophie unilatérale rapportés par les auteurs et vous ne songerez pas à mettre en doute cette influence.

Dans un cas décrit par Ansiaux, l'hypertrophie avait débuté à l'époque de la puberté (1) ; un matelot de 23 ans, dont Fedeli a rapporté l'observation, avait remarqué dès l'âge de 1 7 ans que sa mamelle droite rougissait et devenait douloureuse lorsque dans les manœuvres il exerçait avec les cordages des flottements sur la région ; depuis ce moment l'hypertrophie avait été continue (2); Goutagne a vu le sein d'un enfant de 1 0 ans s'hypertrophier après un traumatisme

L'influence bien prouvée de cette cause tend à détruire l'opinion qui voudrait faire de l'hypertrophie unilatérale un vice de développement coïncidant toujours avec des désordres congénitaux des organes sexuels. Nous avons tâché de vous montrer à propos des gynécomastes combien un tel rapprochement était hasardé ; les arguments présentés dans le cas actuel sont un peu meilleurs. On a dit avec raison : 1° que l'hypertrophie mammaire unilatérale avait été signalée plus d'une fois chez des monorchides ou des cryptorchides (4) ; 2° qu'il ne s'agissait plus ici d'une simple dégénérescence graisseuse, mais d'une hypertrophie vraie.

L'organe acquiert non-seulement la forme, mais encore une partie des attributs du sein de la femme : sa structure devient

(1) Clinique chirurgicale, 1816. — (2) The Lancel, nov. 1875. — (3) Gazette médicale de Lyon, 1867, n"* 5 et 6. — (4) Ledentu, Des anomalies de l'appareil génital. Thèse de Paris.

sensiblement la même; Gaillel a pu constater qu'une mamelle hypertrophiée présentait des acinis et des canaux galoctophores; de plus, sur une coupe, on distinguait nettement au microscope l'épithélium propre aux culs-de-sac glandulaires et le liquide que la pression faisait sourdre avait tous les caractères du lait. Mais les observations sont si rares qu'il est bon de se tenir sur la réserve.

S'il est vrai que parfois l'hypertrophie d'un sein coïncide avec l'atrophie ou la mauvaise conformation des testicules résultant d'une même cause générale, il ne faut pas affirmer qu'il en est toujours ainsi et que les mammites qui se terminent par induration et hypertrophie retentissent fréquemment sur les organes de la reproduction.

Arrivés à la fin de cette étude, il est bon, Messieurs, de faire une courte comparaison des deux variétés d'hypertrophies que nous venons de voir.

La première se développe à tous les âges : la seule cause dont l'influence soit bien prouvée est le mauvais état général. Que l'économie soit sous le coup d'une diathèse héréditaire comme la scrofule, qu'elle soit débihtée par la syphihs, l'alcoohsme, un régime insuffisant ou une affection organique, et elle se trouvera dans d'excellentes conditions pour que la dégénérescence graisseuse se produise dans la mamelle comme partout ailleurs.

Dans l'hypertrophie vraie et unilatérale, au contraire, la cause est souvent locale; c'est une inflammation chronique d'emblée, à tendance formative, se développant de préférence vers la puberté et portant au même degré sur les éléments sécréteurs et le stroma.

Diagnostic. — Ce que nous venons de voir noiîs dispensera d'entrer dans de longs détails. La vue et le toucher ne permettent guère de confondre les hypertrophies mammaires doubles avec les autres affections de la région; la symétrie des deux seins, leur consistance, leur indolence, ne se rencontrent, ni dans les inflammations, ni dans les abcès froids ni dans les tumeurs.

Quant à l'hypertrophie d'un seul sein, elle est également

facile à reconnaître ; cependant nous avons vu que chez le malade de Gosselin un abcès sous-mammaire avait un aspect trompeur. En pareil cas, la palpation qui permet de constater que la tumeur est tluctuante, régulière, distincte de la glande qu'elle soulève, indique qu'il s'agit d'un abcès profond. En outre dans l'hypertrophie vous constaterez à peu près toujours l'écoulement par le mamelon d'un hquide analogue au colostrum ; rien de semblable dans les tumeurs sous-mammaires.

Les sarcomes, les cancers et les lipomes de la région ne présentent ni la régularité, ni la disposition lobulée ni l'indolence de l'hypertrophie. Si donc un seul coup d'œil peut vous induire en erreur, vous rectifierez votre première impression en complétant par le toucher les renseignements que vous ont fournis l'interrogation du malade et l'inspection de seins.

Le pronostic de l'hypertrophie est sans gravité : plus souvent le malade ne s'en plaint pas ; si pourtant elle était exagérée, donnait lieu à des douleurs, par suite des tiraillements exercés sur la région, vous prescririez, comme pour la femme, des topiques émollients, calmants, des toniques et des iodures : il est plus rare que vous ayez besoin d'ordonner un appareil destiné à soutenir la mamelle. Inutile d'ajouter qu'une opération n'est nullement nécessaire.

Je termine ici. Messieurs, l'étude des affections que je m'étais proposé d'entreprendre. Dans une prochaine leçon nous étudierons les tumeurs proprement dites, les kystes, les lipomes, les fibromes, les gommes, les sarcomes et les cancers.

DES TUMEURS DU SEIN CHEZ L'HOMME Messieurs,

Lorsque, au début de notre dernière leçon, j'exprimais l'espoir que nous aurions bientôt l'occasion de terminer l'étude commencée et d'observer chez l'homme une tumeur de la région ou de la glande mammaire, je ne pensais pas que mes prévisions se réahseraient si vite. Hier est entré, dans nos salles, un homme de \'ingt-neuf ans, qui en porte une depuis plusieurs années ; nous ne saurions trouver une occasion plus propice, pour élucider la question de la pathologie du sein chez l'homme. Vous avez encore présentes à la mémoire les remarques que je vous faisais au sujet des inflammations et des hypertrophies ; nous parlerons aujourd'hui des tumeurs et, comme précédemment, nous passerons en revue tour à tour celles de la peau, celles du tissu cellulaire sous-cutané, enfin celles de la mamelle.