OBSERVATION CXXXII

Le 9 octobre 1876 entre, dans nos salles, le nommé Ch..., âgé de vingt-neuf ans, charron. Ce jeune homme porte au sein droit une tumeur d'un volume suffisant pour le gêner parfois dans son travail.

Yoici les renseignements qu'il nous fournit sur le début et la marche ;

Il y a quinze ans, le sein droit se tuméfia sans causes connues et devint douloureux ; bientôt les phénomènes aigus disparurent, mais la région resta volumineuse et le malade y constata, dès cette époque, la présence d'une induration arrondie, limitée, grosse comme un pois, siégeant vers le pourtour de l'aréole. Depuis lors, il s'est fait tous les ans, vers la même époque, une sorte de congestion localisée : les téguments du sein devenaient rouges, tendus et douloureux; cette poussée aiguë laissait à sa suite une nouvelle augmentation de volume. Jamais les mouvements du bras n'ont été gênés ; jamais le malade n'a senti ni pesanteur ni douleur dans l'aisselle.

Il y a quatre ans, l'inllammation présenta une intensité exceptionnelle et aboutit à la formation d'un abcès qui s'ouvrit spontanément. La sécrétion purulente dura plusieurs semaines et quand le foyer de l'abcès fut fermé, on s'aperçut que la tuméfaction persistait ou plutôt qu'elle avait augmenté.

Elle présente aujourd'hui les caractères suivants : située en dehors et un peu au-dessus du mamelon, elle forme une saillie sphéroïdale assez bien limitée (voy. ng. 44). Son grand diamètre est de douze centimètres environ. Vers le sommet, la peau est légèrement plissée, par suite de l'ancienne rétraction cicatricielle; à ce niveau, on distingue nettement un point jaunâtre, lenticulaire, situé à un centimètre et demi du mamelon; sur tout le reste de la tumeur, la peau est mince, finement vascularisée et laisse voir par transparence une teinte jaune ei un peu rosée. Il n'y a ni rétraction du mamelon ni adénite de l'aisselle.

Au loucher, la tumeur est mobile sur les parties profondes ; elle n'adhère à la peau que dans la petite zone cicatricielle ; sa consistance est pâteuse, comparable à celle des lipomes en masse. La pression et

Fig. 44. — Kyste sébacé de la mamelle chez l'homme. (Le moule est dans le musée particulier de M. Péan.)

le contact des vêtements ne provoquent aucune douleur; c'est à peine si, de temps en temps, le malade se plaint d'un léger prurit. On sent également que la glande mammaire, située un peu plus bas, est indé-

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pendante, et qu'elle présente la consistance et le volume ordinaires.

Tous ces caractères nous font croire à un kyste sébacé. Dans cette hypothèse, notre conduite est tracée : nous devons enlever cette tumeur qui constitue pour le malade une gêne continuelle. Ces opérations sont extrêmement simples, leurs suites n'ont rien de redoutable; nous pouvons donc intervenir sans hésitation.

La tumeur est enlevée par dissection avec le bistouri. Elle a le volume d'un œuf de poule, est arrondie régulière, et présente la consistance que nous avons déjà signalée. La paroi offre les caractères connus des kystes sébacés. Au moment où nous l'incisons, il s'échappe un flot de matière lactescente, d'une odeur assez fétide; quelques grumeaux de sébum plus dense restent adhérents à la face lomenteuse de la coque.

[La plaie se réunit par première intention, et le malade put quitter le service au bout de quelques jours.]

Les kystes sébacés présentent ordinairement la forme, le siège, la consistance de la tumeur qui est sous nos yeux ; ils ont comme elle une teinte jaunâtre appréciable à travers la peau et un point noirâtre au sommet. Cependant le malade avait présenté des particularités difficiles à concevoir : je veux parler du début et des poussées inflammatoii^es successives. Une mammite de l'adolescence ne saurait expliquer les accidents qui se sont produits tous les ans à époque fixe. Je vous ai bien parlé des temps d'arrêt et des rechutes de cette maladie, mais pour mon compte je n'ai point remarqué jusqu'ici qu'elle laissât à sa suite une prédisposition inflammatoire produisant annuellement les mêmes effets ; aucun de ceux qui se sont occupés de la question n'a signalé ce fait. Je crois que nous devons chercher ailleurs la solution du problème.

On peut supposer que le kyste sébacé, existant depuis longtemps, avait agi sur les tissus voisins comme un corps étranger, comme une sorte d'épine inflammatoire. Reste à savoir s'il s'est ouvert et refermé à plusieurs reprises, si c'était de la matière sébacée ou simplement du pus phlegmoneux, qui à un moment donné a fait issue au dehors. Je serais assez disposé à adopter la seconde hypothèse : vous avez vu en effet que la paroi kystique était lisse, continue et ne présentait nulle part ni froncement ni bile. L'inflammation se serait

donc développée autour de la tumeur qui n'aurait subi aucun changement ni pendant la formation, ni après l'évacuation de l'abcès.

Ce point élucidé, nous nous occuperons des kystes sébacés de la mamelle de l'homme en général.

Ces tumeurs sont-elles fréquentes ? En m'en rapportant à mon expérience personnelle, je devrais affirmer le contraire.

Il est à présumer que la plupart des kystes sébacés par suite de leur faible volume et de leur parfaite innocuité, n'ont attiré l'attention ni des chirurgiens ni des malades. Billroth dit qu'on en rencontre quelquefois vers la périphérie de l'aréole, mais il n'en mentionne qu'un cas, probablement le même qui est décrit dans sa statistique de Zurich. On a voulu rattacher aux kystes sébacés une tumeur mammaire de l'homme dont parle Morgagni dans sa cinquantième lettre. Sa description, extrêmement concise, nous apprend qu'elle s'était développée dans l'espace d'un an et qu'elle s'était ouverte spontanément en donnant issue à une matière semi-liquide et semi-solide dont une'partie ressemblait à de la chaux durcie. » Il est au moins douteux qu'il s'agît de sébum concrété : le malade était un goutteux et Morgagni luimême se demande si la matière tartareuse qui est ordinairement dans les glandes des articulations ne s'était point portée sur lamamelle(l), » ou, pour parler un langage plus moderne, si l'on n'avait point eu affaire à des tophus évacués au dehors.

Nous ne trouvons dans la science qu'un cas dont la description ne laisse point place au doute : c'est celui de Burgraeve. L'observation qu'il rapporte (2) a réellement trait à un kyste sébacé ; le malade était âgé de 6 1 ans ; sa tumeur avait le volume d'un double poing d'adulte et donnait au sein l'aspect de celui « d'une femme qui allaite. » Les caractères physiques étaient sensiblement les mêmes que ceux que nous avons constatés : elle était bien circonscrite, molle, arrondie et à peine douloureuse à la pression. La rougeur

(1) Du siège et des causes des maladies. Trad. française de Destouet, t. III, p. 212. — (2) Bulletins de la Soc. de médecine de Gand, 1837.

des téguments, la fausse tluctualion, l'indemnité absolue des ganglions de l'aisselle existaient comme dans notre cas.

Si nous voulons pousser plus loin la comparaison, nous trouvons dans les circonstances qui ont accompagné l'apparilion et le développement du sein d'autres analogies. Ainsi, à la suite d'un traumatisme reçu quarante-quatre ans auparavant, il resta dans la région mammaire un noyau qui devenait douloureux lorsqu'il heurtait contre un corps dur; ce fut également à la suite d'un traumatisme que la tumeur augmenta brusquement de volume en même temps que la mamelle devint rouge, chaude et douloureuse. Dans ce cas comme dans le nôtre, des phénomènes inflammatoires ont donc existé ; ils n'ont eu ni la même fréquence ni les mêmes répétitions, mais chez l'un et l'autre malade ils ont abouti à une augmentation sensible de la tumeur.

Nous ne pourrions, Messieurs, à l'aide de deux faits seulement faire une étude complète des kystes sébacés de la région mammaire. Nous devons cependant dire, en résumant les réflexions que nous venons de vous présenter : que ces kystes sont rares, qu'ils paraissent s'accroître sous l'influence d'une phlegmasie spontanée ou traumatique, que leur présence constitue une cause d'irritation permanente qui se traduit par des poussées congestives répétées ou même par des phlegmons circonscrits arrivant parfois à la suppuration. Ces complications retentissent à leur tour sur le kyste dont le volume augmente à la suite de chacune d'elles. Les caractères physiques n'offrent rien de particulier à la région ; lorsque la tumeur est assez volumineuse pour gêner le malade, on doit r extirper.

b. Lipomes. — On trouve des lipomes qui naissent primitivement au niveau de la glande, et parfois au-dessous d'elle. M. Henry Smith a eu tout récemment l'occasion d'en enlever un de cette nature : l'individu qui le portait était âgé de 47 ans; il s'était aperçu depuis quatre mois seulement de l'augmentation de volume du sein. Au moment où il fut examiné pour la première fois, la tumeur était ovale ; le grand axe, transversal, s'étendait jusqu'à G pouces du mamelon et

le petit, vertical, était de 2 pouces et demi environ. Au toucher, on sentait une surface peu régulière, molle, élastique. La tumeur était mobile sur les parties profondes, elle n'adhérait point à la peau et n'avait produit ni rétraction du mamelon, ni engorgement des ganglions de l'aisselle. Les veines superficielles étaient volumineuses et dilatées ; on put constater que c'était un fibro-lipome (1).

Vous voyez. Messieurs, par cette description que les tumeurs graisseuses de la région ont la mêms marche et le même aspect que partout ailleurs. Il est fâcheux que l'examen histologique n'ait point été fait dans ce cas ; peut-être vous eût-il montré si la tumeur avait son origine dans le tissu cellulaire interlobulaire de la mamelle ou si elle résultait d'une simple hypertrophie du pannicule graisseux périphérique.

Outre ces hpomes primitifs nés dans le voisinage ou même à la surface du sein, nous en avons vu plusieurs qui, partis des creux axillaire et sous-claviculaire, s'étaient prolongés jusque-là.

Malgré la similitude que présente leur structure avec celle des mamelles des gynécomastes, on ne doit point confondre ces deux affections ; le lipome est une tumeur limitée, lobulée, unilatérale, tandis que, comme nous l'avons vu dans la leçon précédente, la gynécomastie est une surcharge graisseuse symétrique des deux régions mammaires.