IIL — TUMEURS DE LA GLANDE

Si beaucoup de tumeurs débutent par la peau, d'autres, au contraire, ont une origine manifestement glandulaire. Nous avons trouvé^ chez certains sujets, des tumeurs hquides et solides qui partaient des acini ou du stroma et qui par conséquent appartenaient en propre à la mamelle ; nous allons maintenant nous en occuper.

(1) Med. Times and Gaz., 1876., 1. 1, p. 333.

no HUITIÈME LEÇON.

On a mentionné des kystes séreux et laiteux; nous en avons vu d'hématiques : mais comme ils étaient le plus souvent formés aux dépens des sarcomes, nous les étudierons avec eux. Quelques tumeurs solides sont bénignes : ce sont les gommes, les fibromes, les myxomes et les adénomes; mais vous pourrez trouver dans le sein de l'homme toutes les variétés de productions malignes, depuis le sarcome nucléaire jusqu'au cancer encéphaloïde. Nous les passerons successivement en revue.

a. Kystes séreux. — Velpeau en a observé un chez un adolescent de 15 ans; la tumeur avait acquis en quelques mois un volume considérable sans avoir jamais déterminé d'accidents inflammatoires. Elle donnait au sein une forme régulière et rebondie ; « mais la transparence, dit Velpeau, était aussi manifeste que dans une hydrocèle;» c'est à peu près le seul kyste séreux sur lequel on ne puisse concevoir des doutes. Traité comme une hydrocèle par la ponction et l'injection iodée, il fut guéri au bout de trois semaines.

b. Galactocèles. — Le même auteur observa chez un homme de 75 ans un kyste développé depuis neuf ans et put en extraire deux verres d'un liquide ayant les caractères physiques et chimiques du lait. Le malade étant mort peu de temps après, l'autopsie montra que le foyer avait son siège dans la mamelle même, entre les lobules glanduleux étalés.

Je n'insiste point, Messieurs, sur une autre observation rapportée par Roux. La description du hquide et celle de la tumeur sont tellement incomplètes qu'il est impossible de savoir s'il s'agissait d'une galactocèle ou d'un kyste sébacé.

c. Gommes. — Nous avons pu en observer nous-même plusieurs ; leurs symptômes, leur marche, leur pronostic n'offrent rien de particulier. Elles sont du reste fort rares et presque toujours multiples : pourtant M. Lancereaux a parlé d'un malade qui portait au sein gauche une gomme isolée du volume d'une pomme d'api que l'iodure de potassium fit disparaître (1). Au contraire, dans un autre cas rapporté par

(i) Horteloup, loc. cit., p. 88.

M. Verneuil, une tumeur analogue du sein droit était accompagnée de plusieurs autres (1).

La plupart des productions que nous allons étudier maintenant ont été classées par Velpeau dans une même catégorie; il leur donnait, à cause de leurs ressemblances avec les organes glandulaires de l'économie, le nom d'adénoïdes. Si sa description est toujours exacte, sa classification a été abandonnée ; on assigne aujourd'hui des limites plus étroites aux affections que Velpeau réunissait sous une dénomination unique; les fibromes, les myxomes sont distingués des sarcomes, comme ceuxci Font été des différentes formes de cancer. Nous n'adopterons donc point, Messieurs, une nomenclature devenue caduque ; nous décrirons séparément les tumeurs fibreuses, myxomateuses et fibro-plastiques, car elles diffèrent les unes des autres par leur structure aussi bien que par leur marche et leur pronostic.

d. Fibromes. — Cette variété, assez mal déterminée, a été confondue tantôt avec l'hypertrophie unilatérale, tantôt avec le sarcome. Billroth n'a pas décrit le fibrome à part; en étudiant les productions qui se développent dans le stroma de la mamelle chez la femme, il ne parle que des tumeurs graisseuses et fibro-plastiques. Cependant on peut trouver même dans le sein de Fhomme des tumeurs circonscrites formées exclusivement de tissu fibreux et comparables en tout point à celle que Ward a décrite dans la peau. Je n'ai pas besoin, pour vous démontrer ce fait, d'interpréter les observations d'Azam, de Lefort, de Nélaton, qui se rapportent à des tumeurs fibreuses ; aucune d'elles n'est concluante, puisque, l'examen microscopique n'a pas montré la véritable nature de la maladie. Il me suffira de vous rappeler l'histoire d'un jeune homme de 16 ans opéré ici même dans le cours de l'année dernière : la tumeur développée dans fespace de quatre mois avait le volume d'une châtaigne; elle siégeait au-dessous et un peu eu dehors du mamelon. Nous l'enlevâmes et nous vîmes au microscope que les éléments

[\] Bulletins de la Soc. anat., 1855.

glandulaires étaient écartés par une hypertrophie limitée de la charpente fibreuse (1).

e. Myxomes. — Nous n'en connaissons qu'un exemple dû à Obolensky. La tumeur avait atteint en deux ans le volume d'une châtaigne ; après son ablation, on vit qu'elle était formée d'un tissu à trame myxomateuse. Dans les aréoles, on trouvait une grande quantité de mucus et d'épithélium glandulaire.

Cette tumeur, ajoute Obolensky, ne pouvait être prise pour

Fig. 45. — Kyste licmatiquc du soin à parois sarcomateuses.

un carcinome à cause de la disposition de l'épithélium qui représentait exactement celle des canaux galactophores normaux ; c'était plutôt un adénome primitif dans l'intérieur duquel s'était développé plus tard du tissu muqueux (2).

/. Sarcomes. — Les observations ne sont pas plus nombreuses. Dans un seul cas, l'examen microscopique fut fait et l'on reconnut un sarcome nucléaire contenant à peine quelques fibres fusiformes. M. Duplay, qui avait enlevé cette tumeur, nous apprend qu'elle avait la grosseur d'un œuf de poule,

(1) Cliniques de l'hôpital Sl-Louis, t. I, 187o, p. 487. — (2) Joum. f. norm. und path. Histologie. Pharmacie u. Minischi Medizin, 1870.

que la peau qui la recouvrait était violacée et lui adhérait sur la plus grande partie de son étendue; au toucher elle était molle et donnait une sensation de fausse fluctuation comme les lipomes.

A côté de ce fait concluant nous en trouvons d'autres dans lesquelles la nature de la tumeur est restée incertaine ; Velpeau a décrit un adénoïde en chou-fleur. Etait-ce un sarcome ou un myxome végétant? C'est ce que nous ne saurions dire.

Ailleurs on parle de sarcomes kystiques. Nous avons eu l'occasion d'enlever en ville un kyste sanguin à parois épaisses, charnues, de nature embryoplastique (Voy. flg. 45). Je crois, Messieurs, que la plupart des kystes à contenu louche ou franchement hématique étaient des cysto-sarcomes de même nature. Tous les auteurs qui en ont décrit ont réservé leur diagnostic relativement à l'enveloppe. Ainsi, dans une observation d'Arnott, nous voyons que les parois étaient recouvertes de fongosités rouges et vivaces (1); de Morgan (2) fait la même remarque à propos d'un gros kyste à contenu brunâtre qu'il venait de ponctionner, et n'hésite pas à diagnostiquer un cysto-sarcome. Dans une autre observation rapportée par Hoffmann (3) dans sa thèse inaugurale, vous verrez qu'une tumeur solide de consistance fibreuse et de structure conjonctive était parsemée de kystes séreux sans communication avec les conduits galactophores.

Tous ces faits tendent à démontrer que le sarcome de la mamelle n'est point aussi rare chez l'homme qu'on serait tenté de le croire quand on songe au nombre minime d'observations que nous possédons aujourd'hui ; ils indiquent en outre que, comme chez la femme, le sarcome fasciculé à consistance dure, presque pierreuse des autres régions est une anomalie et que l'on voit surtout ici la forme molle, à structure peu avancée et sujette aux dégénérescences kystiques.

g. Cancers. — Comme chez la femme, ces tumeurs se rencontrent plus souvent que les autres ; mais cela ne veut

(1) London médical Gazette, 1839. — (2) Brit. med. Journal, 18 nov. 1873. — (3) Giessen,1855.

nullement dire qu'elles soient fréquentes, « On voit peu d'hommes avoir des cancers du sein, remarquait Ledran (I). » Les auteurs qui ont publié depuis des statistiques relatives aux tumeurs mammaires n'en ont enregistré en effet qu'une proportion très-faible chez l'homme ; sur 9,118 Tanchou n'en a trouvé que 5 (2). Je crois, Messieurs, que ce chiffre est audessous de la vérité ; presque tous les ans nous avons l'occasion de voir un ou même plusieurs cancers du sein chez l'homme ; d'autres chirurgiens mentionnent également une plus grande fréquence. Billroth sur 575 cas en a vu 1 chez l'homme (3) ; Volkman 1 sur 33. La rareté, bien que indiscutable, ne saurait donc être représentée, comme le veut Tanchou, par la proportion de 1 à 2,000.

Le sein droit est plus rarement intéressé que le gauche ; dans certains cas, tous les deux sont pris, soit simultanément comme chez les malades de Waggstaffe (4), soit consécutivement (5).

Quant aux causes, nous n'en connaissons qu'une seule dont l'influence soit prouvée, l'hérédité ; elle a été constatée par Colson chez un malade dont la mère et la grand'mère moururent de cancers (6), par Roux chez un individu dont deux sœurs étaient atteintes de la même diathèse. Les causes déterminantes nous échappent ; on a parlé d'impressions morales vives ; de chagrins, de traumatismes habituels : leur action, problématique chez la femme, l'est davantage encore chez l'homme.

C'est de quarante-cinq à soixante ans que le cancer s'observe ordinairement ; il a le plus souvent la forme squirrheuse, est constitué par un tissu dur, lardacé, criant sous le scalpel. J'ai eu l'occasion d'en enlever qui formaient une sorte de cône tronqué partant de la base du mamelon, intéressant toute la glande et envoyant des prolongements étendus dans le tissu cellulaire du voisinage (Voy. fig. 46). Cependant

(1) Leçons de chirurgie. — (2) Des tumeurs cancéreuses du sein. Paris. — (3) Statistique de Zurich. Archiv f. klin. Chirurgie, 1869. — (4) Med. Times and Gaz., 1875, t. II, p. 119. — (o) Lancet, 1837. — (6) Paih. Society,

quelques-uns ont une forme molle. Ceux-ci sont volumineux, lobulés, ils se rapprochent des tumeurs de même nature observées chez la femme, comme vous l'indique le dessin que je vous présente (Voy. fig. 47). Déguise décrivit, de même, en 1850 à la Société de chirurgie un encéphaloïde du sein chez un homme.

Fig.^4G. — Carcinome central du sein ii prolongements fixés à la base du mamelon et le rétractant. (De notre collection.)

Les cancersTexaminés au microscope jusqu'à ce jour étaient pour la plupart des carcinomes durs ; cependant J. Wood a vu un carcinome alvéolaire. Bernadet a présenté à la Société anatomique un épithéhoma lobulé, Marcowitz, un épithélioma tubulé (1860).

En nous reportant aux remarques que nous faisions relativement aux téguments, nous retrouverons sans difficulté toutes les formes cliniques sous lesquelles se présente à l'observation le cancer de la région mammaire. Avez-vous affaire à une tumeur maligne de la peau à forme dure? vous vous trouvezen présence d'un cancer en cuirasse ou d'un squirrhe pustuleux disséminé ; l'épithélioma d'origine cutanée est caractérisé par l'ulcération précoce et la tendance envahissante que vous connaissez ; au contraire, les carcinomes et les épithéliomas développés primitivement aux dépens des éléments glandulaires forment des squirrhes plus ou moins globuleux (Voy. fig. 47 et 48).

Les symptômes varient naturellement selon l'origine et selon la variété. Si vous voyez le malade à une époque peu avancée, vous constatez un changement de forme et de volume de la région : la coloration ne se modifie que plus tard, lors-

que l'ulcération devient imminente ; la rétraction du mamelon est tardive; elle fait même parfois défaut dans les cancers

Fig. 47. — Carcinome encéphaloide du sein. (De notre collection.)

s'ils débutent par la peau et loin de l'aréole ; ceux de la glande la produisent vite, surtout s"ils contractent de bonne heure des adhérences au voisinage du mamelon.

Le toucher permet de constater à ce moment des adhérences superficielles, delà mobihté persistante sur les parties profondes. En plissant légèrement la peau, on lui donne une sorte d'aspect chagriné comparable à celui de Vécorce

Fig. 48. — Cancer de la glande mammaire chez l'homme (de notre collection).

d'orange. 3e y ous ai signalé l'importance de ce symptôme chez la femme; elle n'est guère moindre chez l'homme. Dans le cours de ma pratique, j'ai observé un très-grand nombre de cancers mammaires, et je ne l'ai presque jamais vu manquer; de sorte que j'ai été singulièrement surpris qu'il ne soit pas

même mentionné dans la plupart des travaux que j'ai consultés. Worms seul en parle et insiste sur la peau ridée. Il ne faut point conclure du silence des auteurs à l'absence du signe ; beaucoup ne l'ont pas vu parce qu'ils ont négligé de le rechercher; évitez vous-mêmes cette omission, et je suis persuadé que vous reconnaîtrez que l'aspect peau d'orange est un des symptômes les plus constants et les plus décisifs du cancer du sein, même chez l'homme.

Les écoulements sont rares, et leur nature varie ; tantôt c'est un liquide séreux, clair ou roussâtre (1) ; d'autres fois, comme chez le malade de Mercier et Stansky, du sang pur.

Les ganglions de l'aisselle peuvent rester longtemps indemnes ; pourtant il ne faudrait pas trop vous fier à cette faible tendance de la tumeur à se propager par les lymphatiques; rappelez-vous que chez le malade de Volkman, un petit noyau cutané et qui paraissait sans gravité fut suivi après l'ablation d'une propagation presque immédiate aux ganglions.

Parfois la tumeur est isolée, à peine sensiijle, mais dans certains cas, elle acquiert un volume effrayant ; un malade de Travers avait un cancer du sein d'une grosseur moyenne; mais le chapelet ganglionnaire de l'aisselle était tellement hypertrophié que le bras ne pouvait plus être rapproché du tronc (2).

Je n'insisterai pas longuement sur l'ulcération et les hémorrhagies auxquelles elle peut donner heu; je n'en ai pas vu de profuses comme celles que Cruveilhier a notées dans un cas.

Le pronostic du cancer du sein est un peu moins grave chez l'homme que chez la femme. Velpeau croit que les générahsations et les récidives sont plus rares ; c'est également notre opinion. Cependant le sexe masculin n'enlève pas nécessairement au carcinome mammaire sa malignité. Les cancers en cuirasse en particulier prennent rapidement une extension assez grande pour devenir inopérables ; quand on tarde trop à intervenir, les formes les plus bénign es en apparence dé-

(1) The Lancet, 1826. — (2) Med. chir. trans., 1832.

truisent les tissus ou même se généralisent. Il est donc important de prendre une décision de bonne heure, mais pour cela il faut avant tout arriver à un diagnostic exact ; je vais actuellement tâcher de vous indiquer la meilleure méthode à suivre.