IV. — DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES TUMEURS DU SEIN CHEZ L'HOMME

11 n'est pas toujours facile de dire si une tumeur de la région siège dans la glande ou plus profondément.

Dans la leçon précédente, je vous mentionnais cette difficulté à propos des abcès dus à la carie des côtes ; les tumeurs sohdes de même siège qui repoussent en avant les tissus méritent également votre attention : tels sont les chondromes, les exostoses et les sarcomes.

Les tumeurs des côtes étant profondes, on serait tenté de croire que la consistance seule permet de faire le diagnostic parce que leur surface est toujours recouverte de tissus épais et denses; mais, pour peu qu'elles deviennent superficielles, ce signe perd sa valeur.

Les adhérences à la paroi thoracique ont plus d'importance : lorsqu'une tumeur est fixée sohdement et sur une notable étendue, sans l'être à la peau, c'est une probabihté en faveur de son origine costale. Il est bon alors de faire agir le grand pectoral pour voir si la tumeur en suit les mouvements.

Morel-Lavallée, afin d'augmenter l'éiiergie des contractions, eut recours à un fort courant d'induction; voyant que la tumeur restait immobile pendant les mouvements du muscle, il diagnostiqua un enchondrome des côtes, et la suite prouva qu'il avait eu raison. Foucher a rapporté une observation de même nature ; le néoplasme présentait la plus grande analogie avec le cancer du sein ; il était dur, inégal, bosselé, mobile sur les parties profondes dans sa moitié externe, adhérent au côté interne et devenait complètement immobile, pendant les contractions du grand pectoral. Au moment de l'ablation on vit que c'était un chondrome attaché au cinquième cartilage costal et à l'aponévrose.

Le plus souvent les caractères que je viens de vous énumérer vous permettront de fixer le point de départ; si, pourtant, il restait quelque doute dans votre esprit, vous pourriez le plus souvent le faire disparaître en étudiant la nature même de la tumeur.

Nous allons passer maintenant à une seconde question : une tumeur mammaire étant donnée, comment en reconnaîtrons-nous la nature?

Les renseignements fournis par la simple inspection ont souvent peu d'importance en eux-mêmes ; le toucher, au contraire, permet d'établir une première division, suivant que la tumeur est fluctuante, pâteuse ou dure.

Les tumeurs liquides sont les kystes séreux ou sanguins. Les kystes sébacés, les lipomes, les sarcomes, les gommes en voie de ramollissement, les encéphaloïdes donnent seuls des sensations de fausse fluctuation, tandis que les fibromes, les épithéliomes et les squirrhes sont durs et rénitents.

Si donc la fluctuation a été constatée, il faut procéder à un examen attentif de la région pour obtenir des renseignements utiles sur la nature du liquide. Nous savons que Velpeau a noté chez un malade une transparence comparable à celle de l'hydrocèle ; il était évidemment impossible de songer à autre chose qu'à un kyste séreux. La coloration brunâtre des téguments, la dilatation des veines cutanées se rencontreront dans les kystes hématiques ; quant aux galactocèles, l'inspection seule ne permettra guère de les soupçonner ; il faudra dans ces cas recourir à la ponction ou à l'incision exploratrice. On pourra non-seulement connaître ainsi la nature du hquide, mais encore se rendre compte de l'état des parois du kyste, et surtout voir si elles sont fongueuses et végétantes comme dans les tumeurs fibro-plastiques. Dans les cas douteux, le microscope peut donner le dernier mot. La recherche des ganglions a moins de valeur, car ils ne se prennent que tardivement à la suite des sarcomes kystiques.

Les tumeurs à fausse fluctuation sont rares ; en comptant celui que nous avons enlevé, nous aurons juste trois kystes sébacés assez bien décrits pour qu'on puisse tenter d'établir

un diagnostic différentiel ; nous avons trouvé à grand' peine un exemple de myxorae, de lipome et de sarcome. Les descriptions qu'on en a données étaient trop sommaires ou trop analogues pour qu'on ait pu songer à les distinguer lorsqu'elles étaient en place ; le myxome n'a été reconnu qu'au microscope ; le seul cas de carcinome encéphaloïde bien décrit jusqu'ici est celui de M. Déguise, et, malgré des renseignements histologiques précis, beaucoup d'auteurs on émis des doutes sur sa nature; pour les gommes, le traitement antisyphilitique est le critérium par excellence.

Les tumeurs à forme dure sont plus faciles à reconnaître; si elles ont débuté par la peau, la vue et le toucher suffisent. Les cas douteux et comparables à celui du malade auquel nous avons enlevé une tumeur cornée développée dans la couche profonde du derme sont exceptionnels. Les cancers de la glande se reconnaissent à leurs bosselures, à leur dureté, à l'état de la peau (peau d'orange) que je vous ai signalé. Plus tard, ils contractent des adhérences étendues avec les tissus sous-jacents, en particulier avec le grand pectoral dont ils suivent les mouvements, enfin envahissent les glanglions de l'aisselle et s'ulcèrent. Le diagnostic devient plus facile lorsque à ces symptômes s'en ajoutent d'autres un peu moins constants, mais d'une valeur tout aussi grande : tels sont les écoulements séreux ou séro-sanguinolents par le mamelon, les douleurs lancinantes, la présence d'un ichor fétide à la surface des ulcérations.

Pour ce qui concerne la variété, je crois, Messieurs, que vous ferez sagement de recourir à l'examen histologique avant de vous prononcer. Les épithéhomas et les carcinomes observés jusqu'ici avaient sensiblement les mêmes caractères, aussi bien à la coupe que quand ils étaient en place. Vous ne pourriez tenter de donner le dernier mot du diagnostic que si la tumeur avait débuté par la peau et suivi la marche des cancroïdes des autres régions.

Quelle doit être la conduite du chirurgien en présence d'une tumeur du sein développée chez un homme ? La réponse est facile : toutes les fois qu'il ne pourra la faire dis-

paraître par les moyens médicaux, il devra l'enlever le plus tôt possible. En supposant que par une série de circonstances malheureuses, on ait fait une erreur et pris pour un cancer une tumeur bénigne ou une mammite chronique, cas, dans lesquels l'opération n'était pas indispensable, les inconvénients seront peu graves. L'ablation du sein chez l'homme est une opération très-simple dans son exécution, presque toujours inofTensive dans ses suites, par conséquent l'intervention n'aura point placé le malade sous le coup d'un danger prochain. Mais, si l'erreur contraire eût été commise, si l'on eût pris un cancer pour une tumeur bénigne, on eût pu temporiser pour éclairer le diagnostic, et donner ainsi au néoplasme le temps de désorganiser profondément les tissus, de se propager aux ganglions de l'aisselle et peut-être de devenir inopérable.

Encore, Messieurs, en vous parlant des rehquats inflammatoires, j'ai supposé que ceux-ci étaient indolents, qu'ils n'augmentaient point de volume et qu'ils arriveraient peut-être à disparaître d'eux-mêmes ; mais ces indurations jouent souvent le rôle de véritables fibromes et alors elles ont peu de tendance à se résorber, sont susceptibles de devenir irritables et leur ablation est souvent la seule pratique admissible. Ce traitement est apphcable aux tumeurs liquides comme aux tumeurs solides. Cependant, si la fluctuation est franche, si elles sont volumineuses, vous pourrez commencer par recourir à la ponction exploratrice. Quand les kystes sont manifestement séreux, on peut imiter la conduite de Velpeau et, après l'évacuation du liquide, faire des injections iodées ; mais, lorsque la paroi vous paraîtra suspecte, enlevez- la.

Je n'insiste point sur le mode de réunion des plaies et sur la direction à donner aux incisions : ces questions ont peu d'importance chez l'homme et seront mieux h leur place lorsque nous étudierons la pathologie mammaire dans le sexe féminin.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LE SUJET. — STRUCTURE DES GANGLIONS LYMPHATIQUES. — SIÈGE DES GANGLIONS CERYICAUX.

Messieurs,

Parmi les affections du cou dont le traitement est du ressort de la chirurgie, celles des ganglions sont à la fois les plus fréquentes et les plus dignes d'attirer notre attention; vous en avez observé toutes les variétés dans mon service.

Les inflammations aiguës ou chroniques sont tellement nombreuses, que je me borne ordinairement à vous les signaler sans insister longtemps sur elles; les tumeurs hypertrophiques tuberculeuses du cancéreuses sont moins communes et réclament une intervention plus énergique et plus prompte.

La multiplicité et la variété de ces maladies n'ont pas lieu de vous étonner, car ces ganglions reçoivent le contre-coup des lésions les plus légères du cuir chevelu, delà face et de la partie supérieure des voies digestives et respiratoires. Il me paraît donc superflu d'insister davantage sur l'intérêt que présente, au point de vue scientifique comme au point de vue pratique, l'étude que nous allons entreprendre. Elle renferme, il est vrai, bien des difficultés, bien des points obscurs; si vous parcourez les auteurs, vous relèverez plus d'une fois des contradictions ou des erreurs regrettables.

Ces considérations ne nous arrêteront point; sans doute nous ne pourrons résoudre ici toutes les questions pendantes ; mais nous nous efforcerons de vous exposer avec clarté et précision les données que nous fournit la clinique.

Afin de rendre le diagnostic plus facile, atîn de mieux vous montrer les avantages et les inconvénients des divers traitements, nous étudierons d'abord l'anatomie normale des ganglions ; nous verrons ensuite quels sont les rapports et la disposition de ceux du cou ; puis nous nous arrêterons un peu longuement sur les lésions qu'ils peuvent présenter; enfin nous aborderons comme toujours la question du diagnostic et du traitement.