ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Messieurs,

Les lésions ganglionnaires sont partout les mêmes. Sans doute, leur fréquence n'est pas égale dans les diverses parties du corps : les ganglions inguinaux par exemple présentent pour les phlegmasies syphilitiques une prédisposition spéciale ; ceux du médiastin et du creux sus-claviculaire sont plus sujets que tous les autres aux infiltrations tuberculeuses et aux transformations caséeuses ; mais les altérations ne changent point si l'on passe d'un groupe à un autre : dans le mésentère comme dans le thorax ou la légion cervicale les ganglions enflammés, tuberculeux, cancéreux, ont le même aspect, la même consistance, les mêmes caractères ' histologiques.

En pareille circonstance nous ne pouvons étudier l'anatomie pathologique que d'une manière générale ; lorsque plus tard nous arriverons à la description chnique, je vous dirai quelles sont les maladies les plus fréquentes au cou; mais aujourd'hui nous nous bornerons à jeter un coup d'œil sur les altérations morbides des ganglions pris dans leur ensemble, nous réservant d'indiquer les modifications que leur imprime la marche de l'affection qui les a produites. ^

Malgré les différences étiologiques et individuelles qu'elles présentent, elles peuvent être rattachées à quatre groupes fondamentaux : r aux inflammations; 2° aux hypertrophies; 3° aux tumeurs proprement dites presque toujours de mauvaise nature ; 4° à quelques dégénérescences plus rares.

Leurs caractères changent suivant qu'elles sont aiguës ou chroniques ; dans l'une ou l'autre variété on trouve encore des types présentant des différences considérables selon l'époque à laquelle on les examine, selon la constitution de l'individu ou la cause déterminante delà maladie, j'insisterai sur chacun de ces points ; commençons parles adénites aiguës.

a. Adénites aiguës. — Qu'elles soient primitives ou consécutives, elles produisent au début les mêmes désordres : l'augmentation de volume, la vascularisation exagérée, le ramollissement graduel de la pulpe. Dans les cas extrêmement rares oti l'on a pu examiner des ganglions peu de temps après le début d'une inflammation aiguë, on a vu qu'ils étaient notablement plus gros que dans l'état normal. Leur capsule est rouge non point par imbibition, car on peut voir à la loupe, parfois même à l'œil nu, que ses vaisseaux sont distendus, sinueux, gorgés de sang. Le ganglion pressé entre les doigts donne la sensation d'une substance molle, et facile à écraser. A la coupe on constate qu'il n'a plus sa couleur ordinaire; il a passé du blanc rosé au gris rougeâtre ; les vaisseaux de la périphérie sont visibles comme ceux de l'enveloppe, le doigt s'enfonce sans difficulté dans cette masse qui n'est guère plus résistante que la substance cérébrale.

Plus tard l'aspect se modifie ; quand l'adénite aboutit à la suppuration, on distingue plusieurs points jaunâtres dont les uns occupent le centre ; ce sont des foyers purulents qui s'accroissent de jour en jour et détruisent successivement tous les follicules. Dans d'autres cas l'adénite passe à l'état chronique, et alors elle prend soit la forme granulo-graisseuse, soit la forme indurative.

Lorsque les abcès sont formés, les uns se frayent directement une voie vers l'extérieur, après avoir perforé l'enveloppe et les tissus voisins, les autres restent indolents, n'ont point de tendance à se résorber ni à faire issue au dehors, ils se comportent en un mot, malgré leur origine franchement aiguë, comme de véritables abcès froids.

Pendant cette évolution, quels changements a subis la structure? Le microscope nous montrera toujours une dilatation notable des capillaires sanguins et une prolifération cellulaire; mais cette dernière se fait-elle aux dépens du tissu adénoïde ou des éléments lymphoïdes ? C'est là un point non encore élucidé. Selon M, Robin (J), les cellules du réticulum grossiraient et présenteraient des noyaux multiples. Birch-Hirchfeld, d'accord avec Billroth et son école, prétend au contraire que le tissu adénoïde ne joue qu'un rôle passif, que ses mailles sont simplement distendues par les cellules lymphoïdes devenues plus nombreuses et plus grosses.

Outre ces phénomènes habituels, on peut trouver dans certains cas des foyers d'hémorrhagies ; les adénites cervicales de l'érysipèle en présentent souvent. Dans les affections charbonneuses, dans la fièvre typhoïde on a rencontré parfois de véritables infarctus au sein des ganglions du mésentère.

Enfin je dois vous dire un mot des complications du voisinage : l'adéno-phlegmon et les fistules. Une phlegmasie polyganghonnaire intense s'accompagne presque toujours d'une périadénite dont les altérations n'ont rien de particulier ; elle se termine, comme toutes les affections analogues, par suppuration, par résolution ou par induration ; dans ce dernier cas la région reste dure et rénitente longtemps après que l'abcès a été évacué au dehors. Quant aux fistules, elles ne surviennent qu'à la suite des suppurations prolongées, autrement dit des adénites aiguës^evenues''*chroniques, leur étude sera mieux à sa place après ces dernières,

h. — Adénites chroniques. — Les unes sont simples, les

(1) Loc. cit. — (2) Lehrb. d.path. Anatomie,^^. 408 et suiv.

autres, au contraire, sont spécifiques ; ce sont les adénites de la tuberculose qui se terminent par caséification. Dans ce cas l'intlammation s'est faite autour d'un produit existant déjà dans le ganglion.

1° A. chroniques simples . — Nous savons déjà que la plupart d'entre elles succèdent à un état aigu ; d'autres cependant suivent d'emblée une marche chronique ; ces dernières peuvent être primitives et résulter d'une irritation légère, mais continue, telle est l'adénite cervicale que M. Larrey a signalée chez les jeunes soldats (1), ou consécutives à une affection chronique elle-même, à une exulcération torpide de nature mal déterminée.

Dans tous ces cas les lésions sont les mêmes ; elles consistent dans la suppuration lente d'une partie ou de la totahté du ganghon ; dans sa transformation granulo-graisseuse ; dans son induration par hyperplasie des éléments conjonctifs. Les adénites chvomqyxe,?, suppwées se rapprochent, avons- nous dit, des abcès froids. On trouve encore ici l'augmentation de volume, mais les autres phénomènes de l'adénite aiguë font défaut : la vascularisation est peu marquée, la prohfération cellulaire n'existe point, à moins que l'on n'assimile, comme beaucoup le font, les globules du pus aux cellules lymphoïdes. Si donc on enlève un ganglion atteint d'adénite chronique suppurée, on constate à la vue que sa forme est peu régulière. Au toucher la consistance est inégale; en certains points la mollesse et la fluctuation sont manifestes ; en d'autres on éprouve une résistance exagérée comparable à celle du tissu fibreux. A la coupe, mêmes caractères ; il est rare que tout le ganglion soit transformé en un kyste purulent, le plus souvent à côté des folhcules parfaitement sains on voit des foyers suppurés entourés d'une coque fibreuse et qui n'ont parfois aucune communication les uns avec les autres. L'examen microscopique montre une augmentation notable du tissu conjonctif ainsi qu'une diminution irréguhère des vaisseaux sanguins et lymphatiques.

(1) De l'adénite cervicale chez les militaires. Paris, 1852.

Cette variété d'adénite chronique se rencontre surtout chez les scrofuleux, les suppurations qui s'établissent à la suite de caries dentaires, d'ulcérations des lèvres ou du cuir chevelu débutent sans phénomènes aigus ; elles ne se manifestent au dehors que par l'augmentation de volume des ganglions.

D'autres fois les adénites chroniques donnent lieu à des productions fongueuses analogues à celle dont je vous présente ici la figure (V. fig. 51). A la suite d'une suppuration

Fig. 51. — Fongus des ganglions parotidiens consécutif à une adénite chronique. (De notre collection.)

prolongée, il se fait une large perte de substance au niveau du ganglion malade, puis on voit dans cet orifice une tumeur rougeâtre arrondie, inégale et humide à sa surface; c'est un véritable amas de granulations inflammatoires comme celles que l'on trouve à la suite de toutes les suppurations.

Les trajets fistuleux consécutifs ne sont point rares ; ils sont généralement sinueux, irréguliers et se terminent par des ouvertures multiples ; le tissu cellulaire ambiant s'agglomère et se feutre autour d'eux de manière à donner sur leurs parcours une sensation marquée de dureté et d'empâtement. Ces parti-

cularités résultent de la suppuration, nous ne les constaterons point dans les deux formes que nous allons décrire.

Les ganglions qui ont subi la transformation granulo-graisseuse sont généralement moins volumineux que les précédents ; leur enveloppe est normale d'aspect; ils ont une consistance dure, analogue à celle des fibro-lipomes.

A la coupe on voit qu'ils sont formés d'un tissu dense, lardacé en certains points, plus mou dans d'autres. Les cloisons périphériques sont plus épaisses et plus étendues que dans les ganglions sains ; elles ont un aspect nacré, une résistance insolite ; entre elles, on voit des îlots de tissu graisseux normal surtout vers la périphérie ; près du centre, le ganglion est fibreux ou fibroïde. Au microscope on ne trouve que des cellules adipeuses et du tissu conjonctif plus avancé en organisation que dans les circonstances ordinaires; les sinus lymphatiques et le tissu adénoïde ont en grande partie disparu ; enfin les vaisseaux sanguins sont grêles et peu nombreux.

Cette régression immédiate des exsudats nous indique suffisamment. Messieurs, que la maladie en question dépend d'un état général anormal ; que l'économie n'a point une force de réaction suffisante pour se débarrasser des produits inflammatoires. Sans doute, il ne s'agit plus, comme chez les scrofuleux, d'une tendance exagérée à la suppuration ; mais cette transformation des ganglions lymphatiques en masses fibrograisseuses sans but physiologique et sans utilité est une manifestation fâcheuse à tous les points de vue. Je l'ai observée le plus souvent chez des individus présentant cette constitution particulière à laquelle on donne le nom de lymphatisme, et qui diffère notablement de la scrofule comme vous le savez.

On pourrait rattacher peut-être à cette forme quelques adéuopathies de la syphilis, de l'impaludisme, ou même de la peste. « Certains bubons, dit M, Auspitz en parlant d'indurations qui surviennent spontanément dans la période secondaire de la syphilis longtemps après que tous les accidents locaux ont disparu, montrent que l'économie a subi une altération profonde. Ils sont analogues à ceux que l'on

rencontre dans la peste ; je les appelle adénopathies de l'infection syphilitique généralisée (1). »

De même on a décrit une forme ganglionnaire de la cachexie palustre. Dans d'autres pays on a noté des adénopathies multiples primitives, ayant peu de tendance à la résorption et ne s'accompagnant d'aucun des accidents ordinaires de la peste, sauf l'état fébrile. M. Naranzi donne à cette maladie le nom de typhus lœmoïde non contagieux (2). Quoi qu'il en soit, ces affections diffèrent notablement des accidents ganglionnaires de la syphilis tertiaire ; ceux-ci ont été peu décrits, mais il y a tout lieu de croire qu'ils sont constitués par des dégénérescences analogues aux gommes et donnant lieu comme elles à des processus nécrobiotiques variés; nous aurons à y revenir un peu plus loin.

Les adénites chroniques h forme indurative sont presque toujours consécutives à l'état aigu et caractérisées par une dureté spéciale, une véritable transformation fibreuse du ganglion. Celui-ci augmente peu de volume ; mais sa capsule s'épaissit ; à la coupe il est dur et crie sous le scalpel; sa surface est uniformément blanchâtre et nacrée ; au microscope on reconnaît une sclérose véritable accompagnée d'une disparition presque complète des folhcules et des sinus lymphatiques.

2° A. chroniques tuberculeuses ou caséeuses. — Vous connaissez le caractère clinique de ces adénites, vous savez qu'elles présentent, pendant leur évolution, une série de poussées aiguës se terminant par des suppurations prolongées dont les trajets restent fistuleux. Les choses se passent de la même manière dans le cours des phlegmasies de même nature du testicule et du poumon ; la question de leur spécificité doit donc être également posée.

Tant que la doctrine de Laënnec sur l'unité de la phthisie pulmonaire fut acceptée, on les regarda comme consécutives aux tubercules. Sous l'influence de la théorie de Virchow, on rejeta peu à peu cette opinion : on décrivit les phlegmasies ca-

(1) Archiv f. Dermatologie und Syphilis, 1873, p. 438. — (2) V. Caslaldi, La peste clans l'Irak- Arabi, en 1873-74. Rapport adressé au conseil supérieur de santé de Constantinople. Constantinople, 1878.

séeuses des ganglions à côté dulymphome granuleux, puis on en rechercha l'origine, et la scrofule fut mise en cause.

Lebert (1) et Louis (2) avaient déjà signalé la fréquence de la tuberculose ganglionnaire chez les strumeux; après une interprétation nouvelle des faits qu'ils avaient apportés, on décrivit une lymphadénite scrofuleuse^ se terminant toujours parla caséification. D'autres allèrent plus loin, et parlèrent d'une tuberculisation secondaire par le transport de produits formés au milieu des ganglions. <( Chez les scrofuleux, dit M, Savory, les adénites peuvent se terminer pjar la formation de tubercules^ et devenir le point de départ d'une infection générale (3). »

Cette doctrine n'a pas régné longtemps ; tandis que MM. Thaon et Grancher mettaient en doute l'existence de la pneumonie caséeuse primitive; tandis que MM. Reclus et Malassez démontraient que l'orchite dite caséeuse n'est en réahté qu'une phlegmasie tuberculeuse (4), Schiippel prouvait de son côté la présence des granulations grises primitives dans les ganghons caséeux (5). Tout récemment MM. J. André et Fauvel ont trouvé la même chose à propos de certaines ulcérations du larynx (6).

Les faits sur lesquels se basent ces travaux ne sont certainement point rares. Je vous ai montré dans le cours de l'année dernière une préparation microscopique faite au Collège de France, dans laquelle vous avez pu constater qu'un ganglion ayant subi partiellement la transformation caséeuse présentait à la fois les caractères de l'inflammation et de la tuberculose chronique (7).

Mais comment se forme l'élément initial du tubercule? On admet aujourd'hui que c'est une cellule géante destinée à jouer tôt ou tard, par rapport aux tissus, le rôle de corps étranger. Schiippel prétend qu'elle résulte de la destruction des globules rouges du sang, et qu'elle sort par histolyse des vaisseaux; pour Armauer Hansen, elle se développerait au

(1) Traité des maladies scrofuleuses. — ['■2) Traité de la phlhisie. — (3) In Holmes, System ofSurgery, t. II. — (4) Reclus. Thèse de Paris, 1876. — (5) Unters. ûb. Lymphdrûsen-Tuberkulose, 1871. — (6) Gaz des hop., 1877. — (7) Cliniques de 1875, p. 38.

milieu des follicules, par suite de la transformation d'une cellule lymphoïde (1).

Jusqu'ici nous avons insisté sur la tuberculisation primitive ; je dois vous mentionner une autre variété. Vous trouverez souvent, chez des personnes arrivées à une période avancée de la phthisie pulmonaire, plusieurs ganglions sus-claviculaires augmentés de volume et indurés ; quelques-uns s'enflamment et suppurent, d'autres restent stationnaires depuis leur apparition jusqu'à la mort. Ces tumeurs me paraissent secondaires. On pourrait objecter à cela que les ganglions cervicaux sont, comme le poumon, un terrain tout préparé pour le tubercule; que rien n'empêche celui-ci de se développer simultanément dans deux organes également favorables à son éclosion. Mais les tumeurs en question ne se forment que dans les régions voisines des sommets, à une époque où les deux feuillets pleuraux sont envahis, il est donc rationnel d'admettre qu'elles sont consécutives. Nous n'insisterons pas sur ces productions qui constituent une complication insignifiante par rapport à la gravité de l'affection pulmonaire qui touche à son terme. Comme elles ne gênent le malade que parleur volume, le chirurgien ne peut songer à les enlever.

Je crois avoir légitimé. Messieurs, la dénomination de spécifique que j'ai donnée aux adénites caséeuses par opposition aux adénites chroniques simples. Les exemples que j'ai fait passer sous vos yeux dans le cours de cette discussion vous ont montré la plus grande partie des caractères anatomiques de la maladie: augmentation de volume, consistance inégale, zones irrégulières d'inflammation aiguë, induration des cloisons, substitution des masses caséeuses aux foHicules, infiltration tuberculeuse du réticulum : voilà tout ce que nous avons rencontré. Vous avez vu la plupart de ces produits dans les autres phlegmasies chroniques. L'élément spécifique, celui que vous ne trouverez ni dans l'adénite granulo-graisseuse ni dans les suppurations chroniques des scrofuleux, c'est la granulation grise. Sa présence est la cause immédiate de l'in-

(1) Bidrag til Lymphkjertlernes normal og path. Anatomie, 1871. — (2) Traité d'anatomie pathologique.

flammation, comme la matière caséeuse en est le résultat final.