II. — HYPERTROPHIES

Parfois, sans cause connue, les ganglions du cou grossissent démesurément chez des individus qui ne sont point scrofuleux. L'hypertrophie peut les intéresser seuls ou s'étendre en même temps à ceux de l'aisselle, de l'aine et des autres parties du corps. De nombreuses tumeurs commençant ainsi présentent pendant longtemps leurs premiers caractères. Les examens microscopiques et histologiques ne donnent alors que peu de renseignements, car les cellules et le stroma sont disposés comme dans les ganglions sains.

Avec le temps les choses se dessinent : certaines tumeurs se comportent comme de véritables cancer^; d'autres grossissent réguhèrement et sans soubresauts ; elles n'ont pas de tendance à s'enflammer ni à s'ulcérer et sont rarement limitées à un ou deux ganglions. Ceux qui sont pris, se développent tous delà même manière ; ils peuvent acquérir un volume énorme et causer mécaniquement des accidents sérieux sans avoir présenté un seul symptôme de malignité.

Il y a quarante ans , cette maladie était déjà connue : « Des exemples abondent, disait Cruveilhier (1), relativement à l'hypertrophie des ganglions lymphatiques qui acquièrent un volume considérable, indépendant de toute sécrétion morbide dans leur épaisseur. »

En 1829, Andral les distinguait des ganglions squirrheux ou encéphaloïdes (2). Nélaton revenait fréquemment dans ses cliniques sur le même sujet, et parlait en outre des hypertrophies géyiêralisées.

En 1840, Bennett et Virchow s'aperçurent presque en même temps que très-souvent, dans le second cas, le sang contient une proportion exagérée de globules blancs ; cette leucémie était-elle primitive? Bien des auteurs le crurent et, pour eux, l'hypertrophie totale cessa d'être idiopathique, elle devint un

(1) Traité d'anutomie pathologique. — (2) Cliniques.

symptôme de l'affection dyscrasique qu'elle accompagnait. Virchow n'accordait pas plus d'importance au lymphome de la leucémie qu'à celui de la scrofule ou de la syphilis.

Restait \ hypertrophie partielle : elle-même fut bientôt désignée par de nouveaux noms. On distingua le lymphome bénin, le lymphome mahn de Billroth, etc. Les faits montrèrent le côté défectueux de toutes ces conceptions. Trousseau (1), Wunderlich (2), Laboulbène (3), deCossy (4) et beaucoup d'autres décrivirent des hypertrophies générahsées sans leucémie.

La confusion reparut plus grande que jamais, car, à partir de cette époque, la maladie reçut des noms différents suivant les points de vue de ceux qui la décrivaient: Trousseau l'appela adénie (5) ; Cornil et Ranvier, lymphadénie ; Langhans, lymphosarcome malin (6) ; Cohnheim, pseudoleucémie.

On donna également un nom particulier à chaque variété d'hypertrophie partielle : les tumeurs bénignes devinrent des lymphadénomes, les tumeurs malignes des lymphosarcomes.. Virchow avait parlé le premier de lymphomes, puis abandonné le mot ; on le reprit en lui donnant un autre sens : pour M. Lancereaux un lymphome est une production destinée à la régression et correspondant par sa structure à celles que Millier a décrites en 1863, et appelées tumeurs à cellules lymphoïdes (Lymphzellengeschwulst) (7).

La multiplicité des termes a produit le résultat qu'on pouvait en attendre : les mêmes noms ont été appliqués à des choses différentes et les mêmes choses désignées par des noms divers. Vous n'avez qu'à ouvrir, pour vous en convaincre, les bulletins des sociétés savantes et les recueils périodiques des dernières années ; je me bornerai à vous en citer un ou deux exemples.

Au mois de janvier 1872 (8), M. Bourdas présentait à la Société anatomique un lymphadénome, c'est-à-dire, si nous

(1) Cli7ùques. — (2) Archiv f. phj/s. Heilkunde, 1858, p. 123. — (3) Gaz. méd. de Paris, 1865. — (4) Echo médical de Neufchùtel 1861. — (o) Loc. cit. — (6) Archiv f. path. Anat. 1872. — (7) Zeitschr. f. rat. Medizin. 3 R. 20-129. — (8) 19 janv.

nous en rapportons à la définition de MM. Cornil et Ranvier, « une tumeur constituée par l'hyperplasie du tissu adénoïde de His (1). » « Si l'on veut bien admettre, disait-il à la suite de son observation, que la tumeur naît de la même façon qu'elle se développe, on peut dire qu'elle prend son point de départ dans le tissu interlobulaire. » Or nous trouvons dans un travail publié quelques mois plus tard (2) une observation de M. Verneuil, relative également à une tumeur des ganglions du cou, dans laquelle il y avait « un tissu lymphatique normal, avec un réticulum un peu granuleux, et accumulation des cellules lymphatiques. » « On avait donc affaire ici, ajoute l'auteur, à la variété de lymphadénome caractérisée par l'hyperplasie des cellules lymphatiques. » Voilà deux néoplasmes différents désignés par un seul mot. Les ganglions hypertrophiés des leucémiques sont également des lymphadénomes ; nous voyons dans une observation de M. Valtat, sur ce sujet, « qu'ils représentent le type parfait du tissu lymphatique. » Mais ce n'est pas tout, nous trouverons ce nom protéique appliqué à d'autres tumeurs encore.

<( Les deux éléments d'un ganglion, dit M. Duplay^ peuvent s'exagérer parallèlement, et l'on donne à cette hypertrophie régulière le nom de lymphadénome ou d'hypertrophie vraie. Dans d'autres cas l'hyperplasie porte sur un seul des éléments à l'exception de l'autre et la tumeur qui en résulte est un lymphosarcome (3). »

Si donc. Messieurs, nous avions réuni à la fois trois productions constituées « la première par le tissu adénoïde de His, » la seconde par « l'hyperplasie des cellules lymphatiques » et la troisième par « une exagération parallèle de ces deux éléments, » nous aurions le lymphadénome de MM. Cornil et Ranvier, celui de M. Verneuil et celui de M. Duplay. Doit-on admettre que tous les trois sont identiques? En aucune façon. On ne peut pas même dire que l'expression qui les désigne soit impropre, puisqu'elle signifie étymologiquement

(1) Loc. cit. — (2) Bergeron, Des tumeurs ganglionnaires du cou. Th. d'agrégation. Paris, 1872. — (3) Duplay, Leçons de clinique chirurgicale professées à l'hôpital Saint-Louis. — Paris, 1876.

tumeur des glandes lymphatiques ; elle est mauvaise à ce point de vue seul qu'elle n'a point reçu un sens unique, précis et universellement adopté; j'en dirai autant du motlymphosarcome.

Cette confusion, que l'on ne saurait trop regretter, a sa raison d'être dans la nature même des choses : les études histologiques faites jusqu'ici avec une persévérance digne de tout éloge n'ont pu réussir encore à montrer les limites exactes qui séparent les hypertrophies simples de certains sarcomes et à permettre de fixer constamment le point de départ ou le centre d'évolution de ces derniers. M. Raïssa Putiata, qui aborde cette question dans un travail tout récent, regrette que l'on ait appelé lymphosarcome des tumeurs complètement différentes les unes des autres; et, dans une de ses observations, il nous apprend qu'il a rencontré, dans un même cas, la structure du carcinome, celle du sarcome et celle du ganglion normal réunies (1). Winivarter, qui veut absolument, lui aussi, distinguer lelymphome simple du sarcome, en réfère non sans raison à la marche et aux caractères cliniques (2).

Certainement, Messieurs, il est hors de doute que des sarcomes peuvent se développer dans les ganglions comme partout ailleurs; il est également certain que, parmi les hyperplasies, les unes ont leur origine dans les deux éléments, les autres dans un seul. Vous avez pu constater ces faits dans un certain nombre de préparations histologiques que vous a présentées ici même M. André ; les conclusions tirées de ces examens sont résumées dans un travail d'ensemble à la fin du présent volume. Mais , dès l'instant où les mots prêtent à l'équivoque, vous me permettrez d'attendre, pour les adopter, qu'ils aient pris un sens limité et indiscutable. Je m'en tiendrai donc à la vieille expression d'hypertrophie ganglionnaire qu'employaient Cruveilhier, Lebert et Nélaton pour désigner des tumeurs à développement indéfini, à marche continue , susceptibles de rester limitées à un ou deux groupes de ganglions (H. partielles) ou de s'étendre à la plus grande partie de l'économie (H. Géné-

(1) Archiv f.path. Anatomie, 1877. — (2) Archiv f. klin. Chirurgie, 1873.

raie) mais n'ayant pas de tendance à suppurer ni à devenir cancéreuses.

Plus tard, je vous parlerai des sarcomes ganglionnaires, mais je me garderai bien de les appeler des lymphosarcomes, puisque l'on a décrit sous ce nom, outre des hypertrophies, des tumeurs étrangères aux ganglions dans lesquelles on aurait trouvé quelques éléments ressemblant à ceux qu'ils présentent dans l'état normal.

Les hypertrophies se rattachent à deux variétés principales : la forme dure et la forme molle. Dans la première les ganglions,

Fig. 52. — Ganglions hypertrophies. — Aspect extérieur. (De notre collection.)

quel que soit leur volume, ont à l'extérieur une apparence normale, la capsule ne présente aucune lésion (voy. fig. 52). On constate à la coupe qu'ils sont formés d'un tissu assez résistant (voy. tig. 53) ; d'un blanc légèrement gris offrant l'aspect des ris de veau. En certains points la coloration est plus pâle^ plus nacrée ; en d'autres, elle se rapproche davantage de la teinte jaunâtre. Le doigt s'enfonce difficilement dans cette pulpe dont la résistance est supérieure à celle des ganglions normaux; les vaisseaux sont plus ou moins nombreux. Les points les plus riches sont ceux qui présentent une consistance

plus molle, une coloration plus foncée; je n'ai jamais trouvé de foyers d'hémorrhagie).

Lorsque la maladie est ancienne ; il est possible que tout un groupe ait été envahi ; dans ce cas, au lieu d'une tumeur isolée et sphéroïdale, on a devant soi une masse mamelonnée tubéreuse; les glandes qui la constituent ont perdu complètement leur autonomie; aux points où elles sont en contact leurs enveloppes se sont résorbées, et il n'existe pour toute la tumeur qu'une seule tunique partout continue (voy. fig. 52).

Les hypertrophies à forme molle diffèrent des précédentes

Fig. 53. — Ilypertrophio ganglionnaire à forme dure (à la coupe). {De notre collection.)

par leur aspect et surtout par leur consistance. Après l'enlèvement des ganghons on sent que leur enveloppe pourrait céder sans trop de peine à la pression du doigt et laisser sourdre la substance qu'elle renferme. Cette consistance gélatineuse ou plutôt butyreuse est plus appréciable encore à la coupe. On l'a comparée à celle de la laitance de poisson, des émulsions féculentes épaisses; il est difficile de donner une description qui convienne à tous les cas, d'autant mieux que dans les tumeurs polyadéniques il n'est pas rare de voir la forme dure en certains points, tandis que la forme molle domine partout ailleurs (voy. fig. 54). Ces hypertrophies sont moins vasculaires que les premières.

L'examen microscopique, pratiqué dans les deux cas, montre presque toujours des anomalies, portant soit sur le réticulum, soit sur les éléments lymphoïdes et souvent sur les deux en même temps. Les cellules du tissu adénoïde sont, dans certaines tumeurs, plus grosses, plus nombreuses qu'à l'état normal; dans d'autres, elles n'ont subi aucun changement ; les mailles paraissent simplement distendues par des cellules lymphoïdes abondantes et volumineuses.

11 n'est guère possible dans l'état actuel de nos connaissances de dire si ces phénomènes appartiennent exclusivement à l'une ou h l'autre forme; si l'hypertrophie dure est caractérisée his-

Fig. 54. — Hypertrophie ganglionnaire (partie dure et partie molle). (De notre collection.)

tologiquement par de grosses cellules lymphatiques avec un fin réticulum, et si dans l'autre variété les circonstances inverses se présentent. Je crois que, dans la solution du problème, on doit tenir compte d'une troisième donnée : la présence d'une certaine quantité de matière plus ou moins liquide et sans trace de structure. Tout récemment, j'enlevais chez une jeune fille profondément anémiée des ganglions du cou qui, outre une difformité choquante, donnaient heu à des accidents de compression redoutables. Au moment d'arriver sur la tumeur, je fus surpris de trouver dans les mailles du tissu cellulaire voisin une certaine quantité de liquide incolore, visqueux, analogue à celui que Ton fait sourdre par la près-

sion des ganglions présentantla seconde forme d'hypertrophie.

D'un autre côté, vous savez qu'on a décrit des conditions analogues pour d'autres tumeurs ; le fibrome par exemple, dont la dureté est en quelque sorte le caractère dominant, peut, comme l'a démontré Billroth à propos de la paroi abdominale, s'infiltrer de sérosité et passer à l'état de fibrome mou (1).

Rien ne dit qu'il n'arrive point quelque chose de semblable dans le cours des hypertrophies ganglionnaires; on s'expliquerait aisément alors comment des tumeurs présentant la même structure peuvent avoir une consistance absolument différente.

En résumé. Messieurs, les hypertrophies ganghonnaires idiopathiques ont une marche lente et continue, elles ne présentent dans leur structure aucun élément étranger à celui des ganglions normaux et ne diffèrent entre elles que par leur consistance.