III. —TUMEURS MALIGNES DES GANGLIONS DU COU

SARCOMES. — ÉPITHÉUOMAS. — CARCINOMES.

L'invasion rapide des ganglions du cou à la suite de certaines tumeurs des organes voisins est un fait connu depuis longtemps. Si les productions malignes secondaires qui se développent dans ces cas ont été bien étudiées et bien décrites, en revanche on n'est pas encore fixé sur l'origine et la nature d'un certain nombre de tumeurs primitives des ganglions que leur processus et leurs caractères macroscopiques rapprochent à tous les points de vue des sarcomes ou même des carcinomes. Quelques exemples pris dans notre pratique et dans celles d'autres chirurgiens vous donneront une juste idée des cas dont nous voulons parler.

Vous vous souvenez d'un malade de la campagne que j'ai eu l'occasion de vous montrer à l'une de nos dernières consultations; cet homme, qui était âgé de 42 ans, portait une

(1) Berliner klinische Wochenschr., 1869.

énorme tumeur, ayant débuté par les ganglions sous-maxillaires ; elle avait gagné en quelques mois ceux des régions sterno-mastoïdienne et parotidienne du côté droit ; dure, rénitente, elle adhérait solidement aux parties voisines. Vers l'angle de la mâchoire droite, on trouvait une plaque rouge, au niveau de laquelle la peau amincie était sur le point de s'ulcérer; la face, les lèvres, la langue ne présentaient rien de suspect; le malade n'était pas scrofuleux; mais, en l'interrogeant sur ses antécédents héréditaires, nous apprîmes que son père était mort de cancer. 11 était impossible, au moment où nous le vîmes, de songer à une opération.

Nous avions ici tous les caractères des carcinomes les plus graves, hérédité, évolution rapide, tendance envahissante, ulcération imminente; si la tumeur fût née partout ailleurs, on n'eût point hésité à diagnostiquer un cancer primitif probablement de nature encéphaloïde.

De tels cas sont malheureusement trop fréquents; il y a quelques années j'ai dû donner mes soins à une jeune femme d'une santé florissante en apparence, qu'un cancer des ganghons sterno-mastoïdiens fit périr en moins d'un an (voy. fig.

55). On répète souvent que cette maladie est propre à la vieillesse; les deux faits que je viens de vous mentionner vous montrent que les adultes n'en sont point exempts ; on Ta même observée chez des enfants. Un jeune malade de 14 ans entré dans le service de Rossignol à l'hôpital Saint-Jean, à Bruxelles, portait des deux côtés du cou des tumeurs de la grossuer d'un œuf de poule. On diagnostiqua

Fig. 65. — CaiTinomo des ganglions sterno-mastoïdiens.

(Do notre collection.)

unehypertrophie; mais bientôt les ganglions devinrent le siège de douleurs lancinantes; ils contractèrent des adhérences avec la peau, qui rougit et se vascularisa. En même temps le malade vomit une matière encéphaloïde et la mort survint peu de jours après. A 1 autopsie on trouva que le cancer avait envoyé des prolongements dans l'orbite et jusque dans le crâne (1).

D'autres tumeurs également malignes ont un début moins brusque et une marche moins foudroyante : après avoir gardé, pendant des années, la consistance et l'aspect des hypertrophies, elles prennent un accroissement effrayant, adhèrent aux vaisseaux et aux muscles qu'elles détruisent, se propagent par les lymphatiques et s'ulcèrent. C'est la marche ordinaire des sarcomes peu avancés en organisation.

Que trouverons-nous au microscope dans tous ces cas? Les faits que nous avons pu voir ensemble vont nous fournir la réponse.

Je vous ai présenté récemment une préparation venant d'un malade que j'avais opéré en ville. La tumeur, partie des ganghons sterno-mastoïdiens superficiels, datait de dix-huit mois tout au plus ; elle avait marché lentement d'abord, n'avait point retenti sur l'état général. Plusieurs confrères distingués des hôpitaux, diagnostiquant un lymphadénome, ne crurent pas devoir recourir à une opération et se contentèrent d'un traitement reconstituant. Lorsque je vis le malade pour la première fois, je fis des réserves relativement à la bénignité de l'affection, et je me proposai de ne temporiser que jusqu'au moment précis où l'opération deviendrait indispensable. J'eus l'occasion de l'examiner à nouveau six mois plus tard ; la tumeur avait augmenté notablement; les ganglions sterno-mastoïdiens profonds s'étaient pris, la mobilité devenait moindre; déjà des phénomènes de compression se montraient du côté du pharynx. Le malade, que cet état inquiétait, réclama cette fois une opération que nous n'hésitâmes point à pratiquer. 11 était temps, car un ganglion sus-claviculaire était déjà envahi.

(1) Presse médicale belge, 1870, n" 10.

La tumeur sterno-mastoïdienne avait gagné les parties profondes, et nous dûmes énucléer avec précaution plusieurs fragments qui s'étaient solidement fixés aux vaisseaux du cou. Quelques ganglions étaient en pleine dégénérescence encéphaloïde; d'autres plus fermes avaient l'aspect sensiblement normal. L'examen microscopique de ces derniers montra peu d'altérations, de sorte qu'il eût été difficile de dire, en faisant abstraction des données fournies par la clinique, si la tumeur se rattachait aux hypertrophies simples à forme molle, aux sarcomes ou aux carcinomes. Vous verrez que les mêmes difficultés ont été signalées parla plupart des auteurs qui ont traité ces questions ; que tous ont donné des interprétations ingénieuses, rationnelles, des faits qu'ils étudiaient sans réussir pour cela à faire adopter par tout le monde leurs idées.

C'est ainsi que Richard Schulze ne voit dans toutes les tumeurs malignes primitives des ganglions que des carcinomes qu'il appelle (1). Zahn et Putiata, qui admettent

au contraire le sarcome, ont tous les deux remarqué la ressemblance qu'il présente parfois avec l'épithéhoma, de sorte que le premier a décrit un sarcome épithélidide (2); le second, sans adopter cette désignation, constate la ressemblance et en donne l'explication (3). D'après lui le sarcome naîtrait le plus souvent des cellules embryonnaires qui forment à l'état normal la paroi des vaisseaux lymphatiques des ganglions, comme l'a démontré récemment Waldeyer (4).

Ces dissidences me paraissent prouver que les tumeurs malignes des ganglions ont avec leur tissu normal de nombreuses ressemblances soit par la forme, soit par la disposition de leurs éléments ; qu'elles sont difficiles à différencier les unes des autres et peuvent être confondues même par des histologistes consciencieux et habiles ; mais on ne doit point conclure de là que toute distinction est impossible. Jusqu'au jour où de nouveaux perfectionnements ajoutés aux méthodes actuelles permettront de résoudre les questions pen-

(1) Archiv d. Heilk., 1874, p. 193-238. — (2) Même journal, même année, Hft 2, p. 143-149. — (3) Loc. cit. — (4) Archiv f. microscop. Anatomie, Bd XI, p. 390.

dantes, nous aurons, pour nous guider, les données fournies par l'observation journalière. Or nous savons que les sarcomes, lesépithéliomas et les carcinomes secondaires ne sont

Fig. 56. — Sarcome mélano-kystique des ganglions du cou. (De notre collection.)

pas rares; nous savons qu'il existe entre eux des analogies et des différences que nous retrouverons sensiblement dans les tumeurs primitives. De plus, la marche de ces dernières diffère et leur degré de malignité n'est pas le même. En réunissant tous ces points, et en raisonnant par analogie, nous serons conduits à admettre des sarcomes, des épithéliomas et des carcinomes primitifs des ganglions lymphatiques.

A la première variété nous rattacherons certaines tumeurs qui restent longtemps stationnaires, qui se propagent lentement, mais qui contractent des adhérences précoces avec les muscles, le tissu cellulaire et la peau. Dans ces cas, nous trouverons de bonne heure, après l'ablation, une masse irrégulière dont l'enveloppe, en partie détruite, sera confondue avec les tissus voisins ; à la coupe, la consistance est inégale : dure en certains points, elle se rapproche dans d'autres de celle des hypertrophies à forme molle, il n'est pas rare de rencontrer des îlots de substance médullaire ou des kystes sanguins (voy. fig. 56) ; nous avons même vu dans l'é-

paisseur d'un sarcome ganglionnaire de l'aisselle que nous avons enlevé devant vous des dépôts crétacés assez volumineux (voy. fig. 57). Lorsque la tumeur est arrivée à la période d'ulcération, vous verrez à son point culminant un large cratère à bords taillés à pics, à fond mollasse.

Les épitliéliomas sont généralement durs, réguliers, à moins qu'ils ne revêtent d'emblée la forme suppurative ; on a peu décrit ceux qui se développent primitivement dans les ganglions, nous avons eu l'occasion de vous en montrer deux à la région cervicale dans le cours de l'année dernière (1).

Les carcinomes ont presque toujours la forme molle, encéphaloïde ; ils comprennent de nombreux ganglions et forment de grosses tumeurs mullilobées, souvent ulcérées en plusieurs points. Je suis porté à croire que les productions à marche extrêmement rapide, à généralisation fréquente, appartiennent à cette variété. On ne compte plus aujourd'hui les observa-

Fig. 5'. — Sarcome ganglionnaire de Fig. 58. — Ganglions sus-claviculaires l'aisselle en partie calcifié. envahis par la mélanose.

(De notre collection.) (De notre collection.)

tiens dans lesquelles on a trouvé des noyaux dans le poumon, le foie ou la rate, à la suite du carcinome des ganglions. Marcani en a vu jusque dans le corps opto-strié (2).

Enfin, xAlessieurs, je dois ajouter que toutes les tumeurs en question peuvent prendre accidentellement le caractère méla-

(1) Voir pour la description histologique le travail placé à la fin de ce volume. — (2) Raccoglilore metlico, 1874, n'^ 28, 29, 30.

nique; j'en ai trouvé dans le creux sus-claviculaire et sous le sterno-mastoïdien (voy. fig. 58).

Il paraîtrait même, si nous en croyons M. Lodi Giovanni, que le lymphome malin, autrement dit le sarcome ou le carcinome ganglionnaire à forme molle peuvent être inoculés aux animaux ; nous ne savons encore si cette opinion sera confirmée par la suite (1).