II. — DIAGNOSTIC

Les adénites aiguës diffèrent trop nettement, par leurs symptômes et leur marche, des affections chroniques pour que la confusion soit possible. Tout au plus pourrait-on être embarrassé en présence des poussées des adénites caséeuses et de certaines récidives du cancer à marche rapide. Mais le mode de début des premières, les circonstances qui ont précédé les secondes lèveront vite les doutes. Je dois pourtant vous signaler plusieurs particularités importantes dans le deuxième cas. J'ai vu des inflammations ganglionnaires aiguës précéder ou accompagner le cancer : tantôt elles se montrent avant une tumeur maligne des organes voisins, d'autres fois elles marquent le début d'un néoplasme primitif des ganglions. J'ai même vu des adénites suppurer souvent sans cause connue chez des individus opérés depuis longtemps. A ce moment il n'y avait aucune trace de récidive, les ganglions enflammés présentaient le même aspect que chez des individus sains. Eh bien, Messieurs, ne vous fiez point à cette bénignité apparente ; quand ces tumeurs disparaîtraient sans laisser d'autres traces qu'une cicatrice, elles sont d'un fâcheux augure, c'est un phénomène avant-coureur d'une récidive et peut-être d'une générahsation.

Les adénites chroniques suppurées sont d'un diagnostic fa-

cile, mais celles qui marchent vers l'induration ou la régression granulo-graisseuse sont difficiles à reconnaître, car leurs caractères les rapprochent des hypertrophies simples. Vous aurez, pourvous guider, les circonstances antérieures. Si vous assistez au début, recherchez soigneusement l'état des régions dont les lymphatiques s^rendent aux ganglions affectés ; peutêtre trouverez-vous, dans une exulcération légère ou une dermatose chronique, la raison d'être de la maladie. Si vous examinez les tumeurs à une époque éloignée du début, vous ne pourrez plus acquérir que des présomptions, l'ablation et l'examen histologique vous donneront seuls le dernier mot.

Nous retrouverons la même obscurité pour les hypertrophies : au début, rien n'est plus difficile que de les distinguer des adénites chroniques simples non suppurées et des ganghons tuberculeux. Elles ont le même aspect, la même consistance, la même indolence ; les difficultés sont plus grandes encore si l'on trouve dans le voisinage une lésion dont l'existence puisse se conciher avec l'hypothèse d'une phlegmasie chronique. Le plus sage en pareil oas, c'est de réserver son diagnostic et d'observer la marche. Les gaughons scléreux ou granulo-graisseux restent absolument stationnaires ; la tuberculose se locahse sur un groupe et s'accompagne à un moment donné de poussées aiguës ; l'hypertrophie est essentiellement progressive, elle passe des ganglions parotidiens aux sterno-masloïdiens et aux sus-claviculaires ; en même temps aucune tumeur ne reste stationnaire, l'accroissementest lent, mais continu. Je vous .?i recommandé en outre de ne point borner vos recherches à la région cervicale et d'examiner le sang.

Lorsque vous aurez suivi le malade six mois, un an, deux ans même; lorsque vous aurez constaté pendant ce long intervalle l'évolution classique des hypertrophies, aurez-vous la solution complète? pourrez-vous prévoir ce qui arrivera par ce qui s'est passé jusqu'alors? En aucune façon, il vous reste une inconnue à éliminer; je veux parler du développement inattendu d'un sarcome ou d'un carcinome. Quand le processus prend une rapidité qu'il n'avait point jusqu'alors.

tenez-vous sur vos gardes ; si les tumeurs grossissent démesurément, si elles contractent des adhérences et marchent vers l'ulcération, peu vous importe la perturbation liistologique qu'elles ont subie, ce dont vous avez la certitude, c'est qu'elles suivront désormais la marche des cancers et que comme eux elles se générahseront, et amèneront la cachexie.

Le diagnostic des kystes est beaucoup plus simple; vous les reconnaîtrez à leur mollesse, à leur fluctuation, à leur forme réguhère et en vous aidant au besoin d'une ponction exploratrice. Quant aux autres dégénérescences, vous ne les trouverez le plus souvent qu'après l'extirpation des ganglions.

Nous avons résolu la première question, et mis en relief les caractères réellement pathognomoniques de chaque tumeur; nous savons par quelles méthodes nous pourrons donner à ce diagnostic toute la précision dont il est sus ceptible ; il nous reste seulement à déterminer quelles affections siégeant en dehors des glandes lymphatiques pourraient nous donner le change. Nous allons aborder cette seconde partie du problème, autrement dit nous demander quelles tumeurs du cou nous pourrions confondre avec celles des ganglions et comment nous arriverons à les distinguer.

Notre première leçon nous a fourni pour cela des données intéressantes ; nous savons que toutes les parties de la région cervicale ne sont pas également riches en ganglions, que quelques-unes même n'en possèdent aucun. Le siège fournit donc un premier renseignement : une tuméfaction développée en arrière à plusieurs centimètres au-dessous de la protubérance occipitale externe ne saurait faire songer à une adénopathie puisqu'il n'y a pas de ganglions correspondants.

Vous avez vu, ces temps derniers, un sarcome fasciculé du tiers supérieur du sterno-mastoïdien ; le diagnostic était compliqué et nous dûmes demander le dernier mot au microscope. Si vous avez pu croire un instant à un fibro-lipome, à un épithélioma, à un carcinome ou à une gomme, je suis sûr qu'aucun de vous n'a pensé aux ganghons, car on n'en trouve point où siégeait la tumeur. Elle suivait le trajet du sternomastoïdien, ne pénétrait pas dans la loge parolidienne dont un

sillon profond la séparait et s'arrêtait assez loin de la nuque et du sommet de l'apophyse mastoïde.

Est-ce à dire que les probabilités en faveur d'une adénopathie soient en raison directe du nombre des ganglions? Non sans doute, la disposition anatomique et la présence d'organes volumineux peuvent compliquer singulièrement les choses. Je n'en citerai pour exemple que le voisinage de la parotide : les glandes lymphatiques qu'on y rencontre sont peu nombreuses et d'un faible volume dans l'état normal ; cependant leurs maladies ont une extrême importance au point de vue pratique : elles sont difficiles à reconnaître et les opérations qu'elles réclament sont souvent longues et laborieuses.

Nous allons donc passer rapidement en revue les diverses régions du cou et rechercher les causes d'erreur dans chacune d'elles.

En arrière nous ne trouverons que les tumeurs sous-occipitales ou sous-mastoïdiennes. Encore celles des ganglions correspondants sont-elles peu nombreuses et presque toujours secondaires ; elles forment sous la peau des saillies hmitées, mobiles, plus ou moins dures, rarement fluctuantes et douloureuses à la pression. Outre les phlegmasies consécutives à une affection visible du cuir chevelu, on ne trouve guère là que les adénites delà syphihs secondaire.

Les tumeurs osseuses ou cartilagineuses ont une dureté et une immobilité caractéristiques ; les tuméfactions diffuses que déterminent la spondylite ou les suppurations de l'oreille moyenne propagées aux cellules mastoïdiennes sont trop étendues et trop uniformes, pour qu'on puisse les prendre pour une zone œdémateuse, développée autour d'une adénite ; ainsi, pas de difficulté dans la région postérieure.

Nous ne pouvons malheureusement pas en dire autant pour les gangUons parotidiens : leurs maladies sont nombreuses ; quelques-unes marchent lentement et produisent presque les mêmes symptômes que les tumeurs sous-jacentes. En présence d'analogies multiples, de différences à peine sensibles, nous serons obhgés d'entrer dans des détails assez minutieux à ce propos.

Les inflammations à marche aiguë présentent peu de difficultés parce que celles delà parotide sont rares et ne se produisent que dans des conditions données. Personne ne confondra les oreillons avec une adénite ; les parotidites suppuratives spontanées n'arrivent que dans la dernière période d'une maladie grave, comme la scarlatine, la fièvre typhoïde, la dysenterie, etc.

Les adénites aiguës sont mieux limitées, elles se montrent surtout chez des scrofuleux et ne s'accompagnent point d'accidents graves. Quelques-uns d'entre vous ont pu voir dans mon service un homme de trente-deux ans, atteint d'adénile aiguë à frigore ; le ganghon formait une tumeur superficielle arrondie isolée aisément reconnaissable (1).

On trouve encore, dans l'épaisseur de la parotide, des kystes salivaires séreux ou hématiques.

Les premiers sont fluctuants, réguhers, réductibles par la pression, et augmentent de volume au moment delà mastication ; lorsqu'on les ponctionne, on retire un liquide semblable à la sahve; M. Bouchard a même constaté qu'il transformait les matières amylacées en glycose (2).

Les kystes hématiques sont plus rares. D'après Paget, Stanley en aurait enlevé deux (3). Les détails donnés ne permettent pas de dire s'ils n'appartenaient point aux ganglions profonds. J'en ai vu moi-même un dans les superficiels, il formait au-dessous du lobule de l'oreille une sailhe arrondie bien limitée. Sa forme, sa consistance et sa coloration me permirent de diagnostiquer un kyste; je fis des réserves relativement à l'origine, car beaucoup se forment dans des néoplasmes solides. Cette fois l'extirpation et l'examen de l'enveloppe me montrèrent qu'il s'agissait d'un kyste sanguin primitif d'un ganghon.

Les chondromes parotidiens ont une forme régulière malgré leurs bosselures et une marche extrêmement lente ; ils se développent en même temps du côté de la face et de l'oreille,

(1) Cliniques de 1875 (Obs. CDLXXXIX). — (2) Gaz. des hôp., 1873, p. 4i. — (3) Lect. on path. Surgery, t. II, p. 49.

et ne se propagent point parles lymphatiques; on pourrait les confondre avec les ganglions caséeux qui sont comme eux durs et parfois bosselés, mais ceux-ci s'enflamment et suppurent. Dans certains cas le diagnostic est plus difficile : vous m'avez vu enlever l'année dernière une tumeur profonde, dure et bien limitée. Son développement rapide, l'état général du sujet me firent croire malgré son isolement et son siégea une tuberculose ganglionnaire, diagnostic vérifié après l'ablation. La transformation caséeuse était même commencée, mais comme le foyer ramolli était absolument central, il était impossible d'en soupçonner tout d'abord l'existence. Triqueta vu dans un cas analogue une adénite caséeuse procéder par poussées successives et se distinguer nettement dès le début des autres tumeurs de la région ; c'est la règle générale.

Les sarcomes monoganglionnaires ressemblent jusqu'à un certain point à ceux de la parotide. Pourtant ces derniers, qui affectent de préférence des personnes d'un certain âge, marchent lentement et ont peu de tendance à s'ulcérer et à se propager ; ils acquièrent à la longue un volume énorme, distendent les téguments et se prolongent parfois jusque dans le pharynx; ceux des ganglions se développent plutôt de haut en bas, s'ulcèrent et se générahsent plus vite.

Les hpomes superficiels sont largement étalés, ils présentent une mollesse particulière, s'accompagnent d'une dilatation notable des veines cutanées ; quant aux hpomes profonds analogues à celui qu'a décrit Demarquay, il est impossible d'en faire le diagnostic avant l'ablation.

Ainsi lorsque vous aurez affaire à une tumeur parotidienne primitive chez un individu qui n'est atteint à ce moment d'aucune affection générale, rappelez-vous que les inflammations limitées, à marche franche ou irrégulière, que les syphilomes, les sarcomes multilobés et ulcérés appartiennent bien plutôt aux ganglions qu'à la glande saHvaire.

Les tumeurs sus-hyoïdiennes ne présentent point les mêmes difficultés : les ganglions accessibles au toucher de deux côtés à la fois peuvent être circonscrits avec une précision rigoureuse ; la distance qui les sépare des glandes sous-maxillaires

permet de fixer au début le point de départ de leurs tumeurs. Les adénites aiçuës n'ont aucune ressemblance avec les

Fig. G7. — Abcès non ganglionnaire de la région sus-hyoïdienne. (De notre collection.)

phlegmons et les abcès étendus qui descendent parfois jusqu'au-dessous de l'os hyoïde comme celui dont les figures que

Fig. G8. — Même malade vu de cùtc. (De notre collection.)

je vous présentepeuvent vous donner une idée (Voy. fig. 67-68). On n'est guère embarrassé que dans des cas exceptionnels :

tel fut celui d'unfibro-kyste observé par M. Croft ; il était situé profondément entre l'angle de la mâchoire inférieure et l'une des cornes de l'os hyoïde (1). Au toucher on sentait une fluctuation peu franche et la peau avait conservé ses caractères normaux. Une première ponction donna issue à de la sérosité transparente qui se reproduisit bientôt; on crut à une production de mauvaise nature en partie kystique et on l'extirpa. Elle était formée d'une coque entourée de fibres musculaires et présentant dans son épaisseur un grand nombre de cellules adipeuses. Était-ce une glande lymphatique dégénérée? L'auteur ne s'est point posé cette question, mais on serait tenté de le croire en songeant à l'analogie que présentait l'enveloppe avec celles des ganglions atteints d'adénite chronique.

Les hypertrophies, les sarcomes, sont tout aussi faciles h reconnaître. Vous avez vu plusieurs fois le ganglion sus-hyoïdien médian devenir tuberculeux ou kystique. La seule difficulté en pareil cas, c'est de savoir si la maladie est primitive ou consécutive à une carie de l'os sous-jacent. La dernière circonstance n'est pas fréquente ; cependant il est toujours bon d'y songer et de rechercher s'il n'y a point en dehors de la tumeur un point douloureux, ou un peu d'œdème de voisinage; au besoin vous pourrez faire une ponction et explorer le fonds de l'abcès avec la sonde cannelée.

Les tumeurs des ganglions sterno-masloïdiens, les plus nombreuses et les plus importantes de toutes, sont faciles à reconnaître. Il n'y a guère que le phlegmon large de Dupuytren qui puisse tromper; mais il occupe une grande étendue, suit régulièrement le trajet du muscle et forme une saillie dure, égale, prolongée, s'étendant de dedans en dehors et de bas en haut. Les adénites polyganghonnaires présentent toujours des points culminants et des bosselures plus ou moins saillantes.

Les adénites chroniques, les hypertrophies et les sarcomes ne peuvent être confondus qu'avec un abcès par congestion ou un hpome. Si dans le premier cas la collection purulente est sous-musculaire, il est possible que la fluctuation fasse défaut,

(1) Trans. of the path. Soc. of London, 1874.

mais on arrivera au diagnostic en analysant les antécédents morbides. Le malade a-t-il eu un torticolis rebelle, de la douleur dans les mouvements de la tête ; de la tuméfaction vers la nuque ? découvre-t-on un ou plusieurs points sensibles à la pression vers le sommet des apophyses épineuses? toutes les probabilités sont en faveur d'un abcès ostéopathique.

Des lipomes se voient quelquefois dans la région sternomastoïdienne ; le 31 octobre 1874, j'en ai enlevé ici même un qui pesait près de 6 kilogrammes (1), et avait mis quinze ans à se développer; lorsque le malade l'aperçut pour la première fois, ilprésentait la forme et la consistance d'un petit pois, situé vers l'angle de la mâchoire inférieure; à la dernière période, il était de toute impossibihté de songer à autre chose qu'à un lipome. Dans le cours du développement, on eût toujours pu le reconnaître à sa consistance pâteuse, à son indolence absolue, à sa forme étalée ; enfin, à l'absence de toute espèce d'accidents inflammatoires.

Les abcès ganglionnaires du creux sus-claviculaire présentent une particularité intéressante; ils passent souvent sous le sterno-mastoïdien, une collection est en arrière et une autre vient faire saillie en avant, comme vous avez pu le remarquer chez une de nos malades de l'année dernière (Voy. lig. 69 1. Mais leur diagnostic n'offre pas de difficulté. Les petits lipomes sus-claviculaires ont les caractères que nous ont présentés ceux de la région sterno-mastoidienne. Quant aux lipomes énormes analogues à celui qu'a pu observer M. Nierodnichzanski, ils ne peuvent pas plus tromper que celui dont je vous ai parlé plus haut (2).

Je ne vous parlerai guère de la région sous-hyoïdienne; il est rare qu'une affection du corps thyroïde puisse être confondue avec une tumeur ganglionnaire. C'est tout au plus si certaines hypertrophies des ganglions sterno-mastoïdiens peuvent un instant faire concevoir des doutes. Mais elles ne débutent point sur la hgne médiane; elles refoulent le larynx, sans masquer la saillie du cartilage thyroïde, et n'en suivent

[ (1) Cliniques de 1873, p. 554-355. — (2) Gazeta lekarska, XIX, 4.

point les mouvements pendant la phonation. On trouve pourtant vers la partie inférieure de la région un petit ganglion devenant souvent le siège d'adénites chroniques suppurées que l'on pourrait prendre à première vue pour des abcès ostéopathiques ; il suffit, pour éviter l'erreur, d'examiner la clavicule, le sternum et les vertèbres cervicales.

Fig. 69. — Abcès ganglionnaires multiples faisant saillie en avant et en arrière du sterno-mastoïdien. (De notre collection.)

Je termine ici, Messieurs, les considérations relatives au diagnostic ; vous avez pu voir que, s'il paraît simple au premier abord, il pourra présenter des difficultés sérieuses, soit parce que les caractères de la maladie se sont atténués ou modifiés, soit à cause des comphcations de voisinage ; je crois que vous agirez sagement même dans les cas les plus faciles en apparence en procédant à un examen méthodique et complet d'après les préceptes que je viens de vous exposer.