IV. — TRAITEMENT

Dans les affections que nous venons de passer en revue nous avons trouvé des indications de deux ordres, les unes se rapportant à l'état général de l'individu, les autres visant exclusivement les phénomènes locaux. Quelle que soit la tumeur à laquelle on ait affaire, quels que soient les moyens que l'on juge à propos de mettre en usage, il ne faut jamais perdre de vue l'état général. On devra recourir au mercure ou àl'iodure de potassium s'il s'agit d'un syphiHlique, à l'huile

de foie de morue, aux toniques de toute nature si l'on est en présence d'un tuberculeux, enfin au fer chez les anémiques ; souvent même, dans les cas oii l'on a conservé des doutes sur la nature de la maladie, le traitement donnera le dernier mot du diagnostic. Nous allons développer plus longuement ces considérations, à propos de chaque variété ; reprenons donc l'ordre que nous avons suivi et voyons comment nous traiterons les inflammations, les hypertrophies, les tumeurs malignes et les dégénérescences des ganglions du cou.

V Adénites aiguës. — La conduite du chirurgien variera suivant l'époque et les degrés de la maladie : s'il est appelé dès le début, il pourra espérer la résolution et s'en tenir aux moyens que l'on a préconisés dans ce but : aux sangsues, aux frictions mercurielles, aux vésicatoires, aux badigeonnages iodés, enfin aux drastiques, comme dérivatifs généraux. Tous comptent des succès et ont leur raison d'être ; cependant je crois qu'abstraction faite des sangsues, on ne devra en adopter aucun ; il ne faut pas oubher que le cou est une région délicate qui conserve facilement la trace d irritations même légères; qu'un vésicatoire apphqué à la surface d'une tumeur laisse parfois une cicatrice, et c'est là un résultat déplorable chez les femmes et surtout chez les jeunes filles. Les frictions à l'onguent napolitain, les badigeonnages iodés, sont d'une utihté douteuse en dehors de la syphihs. Les purgatifs sont indiqués seulement lorsque l'état saburral est manifeste et que les digestions sont mauvaises. On a conseillé les vomitifs et les sudorifiqiies dans les adénites des affections virulentes ; je suis loin de les réprouver, mais ils n'agissent pas spécialement sur le système ganglionnaire.

L'indication tirée de la cause est beaucoup plus importante : le premier et le meilleur traitement de l'adénite aiguë qui succède à une carie dentaire, c'est l'avulsion de la dent malade. Si l'on guérit les ulcérations labiales ou buccales qui ont retenti sur les ganglions, on a toute chance de voir leur inflammation céder rapidement d'elle-même.

Mais lorsque les lésions locales sont de nature spécifique, lorsque l'on est en présence d'un chancre des lèvres par

exemple, on rentre dans l'indication générale que j'ai formulée, il faut traiter localement le chancre sans doute, mais ce qui doit nous préoccuper surtout, c'est l'infection syphilitique. Ne craignez point d'avoir recours au mercure intus et extra; la hqueur de van Swieten, et le sirop de Gibert à l'intérieur; les onctions d'onguent napolitain, que j'ai rejetées dans les adénites simples, sont ici parfaitement à leur place. Ainsi, Messieurs, le traitement résolutif de l'adénite aiguë se résume à fort peu de chose : suppression de la cause immédiate; émissions sanguines locales, atténuation des troubles généraux.

Lorsque la maladie résiste et marche quand même vers la suppuration, les résolutifs ne produisent plus rien.

N'attendez point la résorption d'un abcès ganglionnaire, volumineux et profond, mais proposez-vous de favoriser la sortie du pus et d'obtenir la guérison du foyer. Dès que la peau rougira et que la fluctuation deviendra manifeste, ouvrez largement avec le bistouri ; donnez à l'incision une direction convenable et tâchez que la cicatrice soit aussi peu apparente que possible. C'est une pratique déplorable que de laisser ces abcès s'ouvrir d'eux-mêmes, ils décollent la peau, en amènent le sphacèle et produisent, par contre-coup, ces cicatrices que l'on a considérées de tout temps comme les stigmates de la diathèse scrofuleuse. C'est également pour une raison d'esthétique que l'on évite d'ouvrir les abcès superficiels bien limités et de petit volume. Dans ces cas, le passage d'un fil préconisé par Bonnafont, le drainage comme Chassaignac l'a conseillé, nous ont donné d'excellents résultats,

2° Adénites chroniques. — Pour celles qui suppurent je n'ai rien à ajouter aux données précédentes : que les abcès résultent d'une adénite aiguë ou d'une adénite chronique, leur traitement sera le même; vous devrez seulement accorder une plus grande attention à l'état général. Une inflammation aiguë peut à la rigueur se développer fortuitement chez un individu sain, mais un abcès ganglionnaire chronique ne se montre presque jamais d'emblée que chez un scrofuleux. L'huile de foie de morue, le sirop d'iodure de fer, un régime reconstituant sont d'une nécessité absolue.

Quand les collections purulentes se sont ouvertes et ont produit des tistules, les considérations précédentes ne comptent plus, il sera désormais impossible d'éviter les cicatrices, toute la question est d'arrêter le plus tôt possible la suppuration, et d'oblitérer les trajets.

On a proposé les sétons recouverts de substances caustiques; Otto Weber préfère les cautérisations profondes à la potasse. Le plus souvent un traitement aussi énergique n'est pas nécessaire; les injections iodées, le badigeounage des orifices avec le nitrate d'argent suffisent si le malade est dans de bonnes conditions hygiéniques et si l'on donne une médication appropriée. Les ouvertures multiples, les trajets sinueux et très-profonds peuvent réclamer une intervention active. En les débridant, on rend l'accès du foyer plus facile ; on empêche la formation de nouvelles tistules, car on ouvre au pus une voie directe vers l'extérieur.

Pour les adénites chroniques à forme granulo-graisseuse ou indurative, la conduite du chirurgien est beaucoup plus délicate ; il ne saurait songer à une opération , à moins que les tumeurs aient un volume énorme comparable à celui des hypertrophies, comme je vous en ai donné précédemment un exemple. En règle générale, vous devrez vous borner à l'iodure de fer et aux bains 'de mer. Weber conseille des frictions avec un liniment formé d'huile de foie de morue et d'onguent napolitain. Tout récemment, Morell Mackenzie (1) a proposé un autre procédé : ce sont les injections parenchymateuses d'acide acétique et de nitrate d'argent. 11 aurait pu guérir ainsi 1 5 malades sur 27. Je ne repousse point cette méthode, qui est sans doute appelée à rendre de sérieux services ; mais l'avenir seul nous dira si la proportion donnée par M. Mackenzie est de règle ou si elle repiésente une heureuse exception.

Dans tous les cas, c'est une ressource nouvelle et précieuse contre des tumeurs qui ne progressent ni ne rétrogradent et qui, par leur inertie et la difformité qui les accompagne, font le désespoir des malades et des chirurgiens.

J'en dirai autant des adénites caséeuses; mais le problème

(1) Brit. med. journal, 1873, vol. II, p. 260.

est plus compliqué, la conduite à suivre plus délicate; nous avons trois processus différents : la marche chronique sans suppuration et sans augmentation de volume , les poussées aiguës, la production des fistules. Ajoutons à cela la gravité de la dialhèse. Ce que nous avons vu suffira pour nous tracer la voie : nous emploierons les moyens généraux considérés jusqu'ici comme les plus efficaces : un régime alimentaire substantiel, une hygiène rigoureuse, le quinquina, l'huile de foie de morue, etc. Quand la localisation ganghonnaire n'est pas la seule, quand le malade souffre en même temps de bronchite, de péritonite ou d'épididymite, nous rentrons dans des faits d'un autre ordre et qui n'ont plus qu'un rappoi't indirect avec ceux que nous étudions.

Il n'y a guère lieu de traiter localement les ganghons tuberculeux de petit volume qui restent stationnaires ; je ne vous conseillerai même point d'expérimenter dans ces conditions la méthode deMackenzie qui serait probablement impuissante. De plus on s'exposerait de gaieté de cœur à provoquer des phénomènes aigus; ceux-ci n'amènent ni guérison ni amélioration, ils fatiguent simplement le malade et aggravent son état.

Quand ils surviennent malgi'é tout, vous n'avez qu'a les traiter comme les adénites simples marchant vers la suppuration. Soutenez l'état général, combattez les troubles digestifs, ouvrez une voie artificielle au pus, et c'est ce que vous pourrez faire de mieux.

Mais l'adénite ne guérit point, la suppuration d'un ganghon persiste ; un autre se prend à son tour, des trajets fistuleux se forment de manière à constituer une cause d'aflaiblissement que l'on voudrait à tout prix voir disparaître. 11 n'y a plus heu de songer aux palHatifs qui ne nous ont donné qu'un soulagement momentané, le traitement général lui-même ne fait que compenser les pertes occasionneés par cette complication nouvelle; il ne reste plus que l'ouverture suivie de cautérisation ou mieux encore l'extirpation des ganglions malades. Beaucoup de chirurgiens hésitent, ne considèrent pas la caséification avec ses suites comme une indication suffisante. Il ne s'agit pour eux que d'un accident, d'une maladie générale,

DES TUMEURS GANGLIONNAIRES DU COU. 24i

qui en produira nécessairement d'autres. Enlever les ganglions, c'est risquer beaucoup pour un assez mince résultat.

Ces considérations, suffisantes pour arrêter les praticiens timorés ou pusillanimes, n'ont qu'une valeur discutable. L'expérience ne prouve pas que si l'on enlève un ganglion parotidien tuberculeux, une tumeur de même nature se montrera forcément dans la région sous-maxillaire. Sans doute l'opération ne guérira point la diathèse ; mais elle fera disparaître une cause débilitante sérieuse, la suppuration prolongée. Chez un individu sain, un état semblable peut à la longue amener la mort par le marasme, sans compter l'invasion des ganglions voisins et les dégénérescences viscérales bien connues aujourd'hui. Les suppurations chroniques sont-elles donc moins graves chez les tuberculeux? Tout nous porte à croire qu'elles le sont davantage; une diathèse qui, sans elles, eût été lente, prendra peut-être dans ces conditions une marche extrêmement rapide.

D'ailleurs l'ablation des tumeurs ganglionnaires du cou n'est point une de ces opérations néfastes que l'on ne doit tenter que par acquit de conscience malgré des chances extrêmement nombreuses d'insuccès. Je ne veux pas dire qu'elle soit facile ; elle réclame toujours des précautions, mais en procédant avec prudence et en ne livrant rien au hasard, on réussit le plus souvent sans accidents. Les plaies guérissent vite et bien ; vous n'avez qu'à parcourir notre statistique de l'année précédente, vous verrez que de grosses tumeurs cervicales de différente nature ont été enlevées, que les malades ont été soignés dans nos salles, lors même que la constitution médicale régnante n'était pas aussi satisfaisante qu'on eût pu le désirer et que cependant ils ont guéri rapidement.

A ceux qui prétendent que l'on expose beaucoup pour gagner peu de chose nous répondrons que l'ablation de ganglions suppurant depuis longtemps enlève une cause permanente d'affaibhssement chez un individu qui n'en présente déjà que trop, et qu'elle est presque sans danger,

3° Hypertrophies. — Comme elles coïncident dans bien des cas avec l'anémie, les ferrugineux sont plus souvent indi-

qués que nous ne l'avons vu jusqu'ici. Depuis quelque temps on a également recours à l'arsenic, Tlioler a rapporté plusieurs observations de tumeurs malignes recueillies à la clinique chirurgicale de Frihourg et dans lesquelles la liqueur de Fowier à l'intérieur et en injections parenchymateuses a donné de bons résultats ; depuis lors on y a eu plusieurs fois recours, non sans avantage (1). Volkmann a guéri de celte manière une hypertrophie généralisée (2); Buschmann, se fondant sur plusieurs faits qu'il a observés dans le service de Billroth, la regarde comme un médicament spécifique contre les tumeurs à forme molle, mais seulement contre celles-là (3). Si l'avenir confirme ces opinions, une des questions les plus controversées ici, celle de la nécessité de l'extirpation sera en grande partie résolue.

Pour les hypertrophies générahsées tout le monde est sensiblement d'accord; comme l'enlèvement n'est qu'un palliatif, on n'y a recours qu'en dernier ressort, si une tumeur Beaucoup plus grosse que les autres menace la vie à bref délai.

Dans les hypertrophies partielles l'extirpation est au contraire un moyen curatif par excellence ; lorsque la maladie ne porte que sur deux ou trois ganglions, on obtiendra, en les enlevant , une réelle guérison. On devrait tirer de là une indication absolue, applicable à tous les cas ; mais d'autres faits justifient la conduite de ceux qui temporisent; le développement de certaines hypertrophies est si lent qu'elles ne produiront jamais qu'une difformité peu choquante et ne comprimeront rien. De plus, on n'est pas sûr d'enlever tous les ganglions et il peut arriver qu'après l'ablation des plus volumineux, ceux du voisinage se développent à leur tour. Ces observations sont parfaitement justes et, malgré la facihté de l'extirpation des petites tumeurs, on n'est autorisé à l'entreprendre que si leur état ne reste pas stationnaire et si la rapidité de leur croissance fait prévoir que l'intervention

(1.) Archiv f. klin. Chir., t. XVII. — (2) Beitr. zur klin. Chirurg., 1875. — (3) Wien. med. Wochenschr., 1877.

sera tôt ou tard indispensable. — On peut, on doit même attendre, mais il ne faut pas conserver une sécurité trop grande, car si l'hypertrophie prend à un moment donné la marche rapide des sarcomes, quelques semaines pourraient tout compromettre. Surveillez donc soigneusement le malade ; dès que vous constaterez la moindre tendance à une marche rapide, opérez sans hésitation ; mieux vaudrait une hardiesse exagérée qu'une circonspection timide qui laisserait échapper la dernière ressource sans en profiter.

4° Tumeurs malignes. — Sur ce point, il n'y a plus de discussion possible ; dès qu'une tumeur présente un ensemble de caractères qui permettent de songer au sarcome ou bien au cancer, on doit l'enlever au plus vite. L'usage de l'arsenic, des injections parenchymateuses ferait perdre du temps sans profit. On ne peut y songer que si la tumeur est trop volumineuse pour qu'on puisse l'opérer.

5° Dégénérescences. — Dans les atrophies séniles, les gommes, etc., le traitement médical est le seul qui convienne. Les fortifiants : l'iodure de potassium, l'huile de foie de morue, répondent à toutes les indications. Pour les kystes, la méthode n'est guère plus compliquée, la ponction suivie du drainage et de l'injection iodée est le meilleur ou pour mieux dire le seul traitement.

Si maintenant nous voulons résumer les notions que nous venons d'acquérir, nous verrons que l'extirpation des tumeurs ganglionnaires du cou est le moyen le plus énergique et le plus efficace dont disposent actuellement les chirurgiens. Mais les difficultés de fopération nous obhgent à en résumer avec précision les indications, et à nous arrêter un peu longuement sur les précautions qu'elle exige : les adénites chroniques devenues fongueuses ; les ganglions tuberculeux ayant produit des fistules et de longues suppurations ; les hypertrophies à marche continue, les tumeurs sarcomateuses ou cancéreuses doivent toujours être enlevées de bonne heure.

Les difficultés sont minimes lorsqu'il s'agit de petits néoplasmes isolés, superficiels et bien limités ; l'ablation des grosses tumeurs envoyant des prolongements profonds est au

contraire toujours laborieuse. Dans ce cas, le malade est chloroformé, placé dans le décubitus dorsal et suffisamment rapproché- du bord du lit pour que le chirurgien ait directement sous les yeux la région dans laquelle il doit opérer. Lorsque l'anesthésie est complète, on modifie la position si cela est nécessaire, et quand on a affaire à une tumeur sternomastoïdienne, on incline légèrement la tète de manière à mettre le muscle dans le relâchement sans toutefois gêner la respiration. Un aide présente les éponges et les pinces hémostatiques, un autre écarte les lèvres de la plaie.

Celle-ci doit-être assez grande pour que la tumeur puisse sortir; on lui donne la direction la plus favorable à la réunion et à l'écoulement du pus et des liquides morbides. Pendant tout le cours de l'opération, le chirurgien ne doit point oublier que les deux complications qu'il s'agit surtout d'éviter sont la blessure des organes importants près desquels on arrivera nécessairement et les hémorrhagies. Voici comment nous procédons : après avoir incisé la peau, le tissu cellulaire souscutané, et mis à nu l'enveloppe de la tumeur, nous abandonnons pour un moment l'instrument tranchant et nous rompons avec les doigts ses adhérences ; pendant ce temps on enlève soigneusement le sang et on écarte les lèvres de la plaie de manière que rien ne passe inaperçu. Un vaisseau un peu volumineux entre-t-il dans la tumeur, nous plaçons sur lui deux pinces entre lesquelles nous le coupons. A mesure qu'une hémorrhagie se produit, nous l'arrêtons par le même moyen. Lorsque la masse totale est formée d'un certain nombre de ganghons nettement isolés et enveloppés dans une coque fibreuse unique, le reste de l'opération est facile ; il suffit d'ouvrir l'enveloppe et d'énucléer un à un et avec les doigts tous les ganglions ; la coque peut être laissée en'place sans inconvénient. Mais quand ils sont agglomérés, quand ils adhèrent étroitement entre eux, il faut de toute nécessité enlever la masse entière. Alors, arrivé dans la profondeur, nous nous aidons de la spatule pour détacher les fragments; si cependant l'un d'eux était fixé étroitement sur les parois de la carotide ou de la jugulaire interne, il faudrait le laisser en place ; mieux

vaut une ablation incomplète qu'une hémorrhagie foudroyante ou l'entrée de l'air dans les veines.

• Lorsque la tumeur est enlevée et que la plaie est nettoyée, on réunit dans les deux tiers supérieurs et on place dans le tiers inférieur une mèche de charpie portant un tube à drainage pour l'écoulement du pus. Le traitement consécutif n'est guère comphqué, le malade garde l'immobilité, on fait une ou deux fois par jour des injections antiseptiques à l'eau phéniquée ou alcoolisée, en même temps on donne un régime en rapport avecTétat général. Chez les individus débilités, le vin, le quinquina, l'eau-de-vie, la viande crue sont indiqués. Les personnes robustes, à réaction inflammatoire vive prendront une nourriture moins substantielle; les potages, les bouillons, le quinquina et l'alcoolature d'aconit seront la base du traitement.

J'en ai fini. Messieurs, avec cette longue étude des tumeurs ganglionnaires du cou; nous avons rencontré, comme je vous le disais, des divergences, des contradictions même ; cependant je crois avoir réussi, en prenant exclusivement la clinique pour guide, à vous montrer les types fondamentaux que vous rencontrerez dans la pratique ; je vous ai donné la méthode à suivre pour le diagnostic, enfin les règles du traitement. J'espère que les discussions que nous avons dû aborder ne seront point pour vous sans utihté et que vous vous reconnaîtrez désormais sans peine au milieu d'affections multiples et dont beaucoup sont graves.

Messieurs,

Je me propose de vous entretenir aujourd'hui d'un sujet pratique par excellence : le traitement delà hernie étranglée; il ne s'agira dans cette leçon ni d'une discussion doctrinale, ni de la comparaison de divers procédés visant le même but et l'atteignant tous plus ou moins vite, plus ou moins sûrement. Vous n'aurez guère le temps, en pareil cas, de profiter de l'expérience d'autrui, car chaque minute d'hésitation de votre part multipliera les dangers qui menacent la vie du malade; les opérations que vous devrez faire auront avant tout le caractère d'urgence.

Je tâcherai donc de vous donner quelques préceptes relatifs à la conduite à tenir : je vous parlerai : 1° des moyens propres à obtenir la réduction sans le secours de l'instrument tranchant; 2° de la kéiotomie. Nous avons eu trop de cas d'étranglement herniaire pendant ces derniers temps pour qu'il me soit nécessaire de chercher des faits en dehors de notre pratique. Voyons d'abord le premier point.

a. Procédés de réduction des hernies. — A l'époque où les chirurgiens, ne connaissant qu'imparfaitement les désor-

dres anatomiques qui produisent l'étranglement herniaire, n'avaient pas songé encore à employer contre lui une opération chirurgicale, ils avaient recours à un certain nombre de moyens, les uns purement empiriques, les autres rationnels, mais insuffisants. Les topiques de différente nature se rattachent à la première catégorie, les purgatifs, les sédatifs généraux à la seconde. Il n'y a plus guère aujourd'hui que des praticiens peu expérimentés ou trop timides qui se contentent de tels traitements; leur emploi isolé fait perdre un temps précieux et, au moment oii ils pourraient rendre des services, le taxis est le plus souvent possible encore. En règle générale donc, ces moyens dits médicaux ne doivent point être employés seuls; on n'est autorisé à y recourir que pour faciliter l'application d'une autre méthode.

Les indications et les contre-indications du taxis doivent être cherchées dans les parties herniées ; si l'on se livre à des manœuvres, en somme assez violentes, sur un intestin malade, on ôte à la kélotomie toute chance de succès. L'époque lointaine du début de l'étranglement, l'apparition de symptômes généraux graves, font supposer que les organes herniés ont souffert et réclament l'abstention de toute manœuvre; ces cas bien tranchés ne sont pas les plus fréquents.

Vous pourrez, dans les circonstances les plus ardues, diriger votre conduite d'après des règles qui ne comportent que de rares exceptions :

Si vous êtes appelés dans les premières vingt-quatre heures, la réduction par le taxis sera presque toujours possible.

Je vous recommande seulement la circonspection vis-à-vis des hernies crurales de petit volume dans lesquelles les altérations marchent quelquefois avec une rapidité qui trompe toutes les prévisions.

Dans les trente-six premières heures, le taxis est applicable aux hernies volumineuses, ou de moyenne dimension, surtout si elles contiennent de l'épiploon avec l'intestin, parce que alors les lésions sont plus tardives; mais après trente-sixheures, il serait dangereux d'y avoir recours, surtout pour les hernies crurales de moyen volume contenant de l'intestin

seulement. Quant aux grosses hernies, h contenu mixte, ordinairement inguinales, le taxis leur est applicable pendant quarante-huit heures ; on a même réussi à les réduire après des étranglements datant de trois jours.

Je n'insiste point sur le manuel opératoire du taxis, dont vous trouverez la description dans vos livres classiques. Je veux seulement vous rappeler certains préceptes qui pourront vous guider dans son application.

Avant tout, Messieurs, il doit être modéré; on a parlé d'un taxis forcé ; cela ne signifie pas grand' chose, puisque, suivant la vigueur de l'opérateur, telle manœuvre modérée pour l'un sera forcée pour l'autre. La violence expose d'ailleurs à un grave accident, la réduction en masse, qui transforme l'étranglement externe en étranglement interne. Les séances dureront dix minutes, \m quart d'heure au plus. Généralement, quand un malade entre dans notre service avec une hernie dont l'étranglement ne dépasse pas les limites indiquées, on fait une première tentative; si elle échoue, on laisse reposer le malade et on applique des cataplasmes qui ont l'avantage de calmer les douleurs, et probablement d'assouplir les tissus; on donne un grand bain parfois de trois quarts d'heure ou d'une heure, puis on fait une seconde tentative après avoir chloroformé le malade pour produire la résolution complète. Si au bout d'un quart d'heure on n'a rien obtenu, il est inutile de songer plus longtemps au taxis.

Lorsque vous avez échoué avec les procédés ordinaires, le patient étant dans le décubitus horizontal, placez-le hors du lit la tête complètement en bas, les jambes fortement élevées par un aide, et reprenez la manœuvre précédente, vous réussirez souvent avec une grande facilité. J'ai vu plusieurs fois, après avoir échoué dans ces conditions, la hernie rentrer facilement par la reprise du taxis dans la position horizontale. Vous trouverez, dans le premier volume de nos cliniques, plusieurs observations de réduction par ce procédé de l'inversion (1). Je vous citerai encore le fait suivant

(1) Observations CCCLXIV et CCCLXVI.

plus récent, parmi beaucoup d'autres qui ont été recueillis dans le service.

OBS. CXXXIII. — Hernie crurale gauche ; réduction par le taxis [latête en l,as). — La nommée X..., âgée de 45 ans, entre le 21 juillet 1876, salle Sainte-Marthe, 53. Elle porte depuis plusieurs années une hernie qui rentrait facilement, et qu'elle maintenait réduite au moyen d'un bandage. Depuis deux jours, elle avait négligé cette précaution, bien qu'elle eût eu des avertissements sérieux, car deux fois déjà elle était venue à l'hôpital pour semblable accident; quoi qu'il en soit, le matin même du jour de son entrée, elle éprouva sans cause appréciable, dit-elle, une douleur vive à la racine de la cuisse gauche, et elle s'aperçut que sa hernie ne rentrait plus. Quelques heures après, elle vomit ce qu'elle avait mangé. Dans la journée elle n'eut pas de garde-robes, et le soir on l'amena à l'hôpital.

En examinant cette malade, on trouva dans l'aine gauche une hernie crurale de la grosseur d'une noix, très-régulière, de consistance élastique, rénitente, légèrement sonore à la percussion, sans aucune altération de la peau; l'anxiété de la malade était vive, elle avait eu des vomissements de matières bilieuses depuis son entrée.

Le taxis fut pratiqué en plaçant la malade la tête en bas, les jambes élevées sur les épaules d'un aide, et la réduction s'effectua assez facilement.

Un autre procédé peut donner de bons résultats quand la conformation "de la tumeur se prête à son application. C'est la compression élastique^ préconisée par Maisonneuve. Elle se fait avec des bandes de caoutchouc assez larges et très-souples que l'on applique sur la hernie de manière à la pédiculiser. La pression continue et régulière sur toute la tumeur, " tend à diriger le contenu vers l'annoau. Ce procédé est surtout applicable aux het^nies volumineuses et piriformes, comme l'oschéocèle chez l'homme.

On a fréquemment recours aujourd'hui à un autre adjuvant, la ponction de la hernie. Elle répond parfaitement à cette théorie qui veut que ce soit l'intestin, dans lequel s'amassent des liquides et des gaz abondants, qui s'étrangle sur le point rétréci. Cette opération n'a peut-être pas donné tous les résultats qu'on en attendait; mais à cause de la perfection actuelle des appareils aspirateurs, elle est tellement inoffensive, que vous serez autorisés à y recourir quand les autres pro-

cédés ont échoué. Nous en avons souvent retiré des avantages; et je vous citerai à ce propos le fait suivant :

OBS. CXXXIV. — Hernie inguinale enflammée. Ponction du sac et réduction. — Le nommé L. Ly..., âgé de 21 ans, imprimeur, entre le 22 mai 1876, salle Sainte-Marlhe, n" 20.

11 porte depuis trois ans à peu près une hernie droite, qui sortait et rentrait si facilement, qu'il s'abstenait de tout moyen de contention ; d'ailleurs il n'en avait jamais soutï'ert.

Le 21 mai, après avoir tiré de l'eau toute la matinée, il éprouva une vive douleur dans l'aine droite. Faut-il chercher la cause de cet accident dans ce fait que la hernie, rentrant et sortant si facilement, avait été froissée ? Faut-il l'attribuer à la sortie hors de l'abdomen d'une portion d'intestin plus considérable que d'habitude? Les deux choses sont possibles. Aussitôt après l'accident le malade essaya de faire rentrer sa hernie et n'y put parvenir ; les douleurs augmentant, il se mit au lit, et, vers cinq ou six heures du soir, les vomissements commencèrent.

Le 22, le malade se fait conduire à l'hôpital; les douleurs sont tellement violentes qu'il peut à peine se tenir debout. Aussitôt on constate une tuméfaction de la région inguino-scrotale droite, avec rougeur de la peau. L'examen était très-douloureux. On met le malade dans un bain et ensuite on applique de la glace sur la région malade. Les douleurs se calment, et l'on peut examiner la région.

La tumeur se compose de deux parties : l'une inguinale, dure, rénitente, allongée dans le sens du canal, très-douloureuse à la pression; l'autre scrotale, molle, dépressible, de la grosseur d'un œuf de poule et nettement fluctuante; à la palpation on sent nettement le testicule facilement isolable, à la partie antérieure et supérieure. Cette portion de la hernie est assez mobile, et permet, par son déplacement, l'introduction du bout de l'index dans l'orifice externe de l'anneau inguinal. Toute la tumeur est mate à la percussion, et on n'y trouve un peu de transparence qu'à la partie postérieure en arrière et au-dessous du testicule.

On essaye le taxis, qui amène une diminution momentanée de la tumeur scrotale, mais aussitôt que l'on cesse la compression, la hernie reparaît avec son volume et ses formes primitives.

Le malade souffre beaucoup, les douleurs s'irradient dans tout l'abdomen, la face exprime une vive angoisse, mais la chaleur de la peau est normale, bien que le pouls soit un peu accéléré; depuis son entrée, ce malade n'avait pas eu de selles, mais il avait continué à vomir des matières d'un jaune verdâtre.

En présence de l'insuccès des tentatives de taxis ordinaire, on se décide à pratiquer la ponction aspiratrice. On plonge, dans la partie postérieure et inférieure de la tumeur, l'aiguille moyenne de l'appareil Potain. Il sort par la canule 12 à 15 grammes de liquide séreux, légèrement sanguinolent.

La ponction faite, on donne le chloroforme au malade pour calmer les douleurs causées par les manœuvres de la réduction, et, après cinq ou six minutes de taxis, on a la satisfaction de voir rentrer la hernie. [Le malade immédiatement soulagé s'endormit jusqu'au lendemain matin, et n'eut plus un seul vomissement. Sous l'influence des émollients appliqués localement, la rougeur et la douleur disparurent rapidement, le scrotum reprit son aspect normal, et l'on put constater que l'anneau inguinal externe était libre, et assez large pour permettre l'introduction de l'extrémité de l'index. Dans la journée il y eut plusieurs selles, tous les accidents se calmèrent, et le malade sortit de l'hôpital deux jours après.]

Je n'insisterai pas plus longtemps sur les procédés destinés à obtenir la réduction, tout se résume en tentatives répétées de taxis, soit dans la position ordinaire, soit la tête en bas ; après avoir, lorsque la chose est nécessaire, calmé les accidents locaux par les cataplasmes ou les sachets de glace, les accidents généraux par les bains prolongés et pratiqué au besoin la chloroformisation ou la ponction de la hernie. Grâce à ces moyens, nous parvenons à réduire presque toutes les hernies étranglées depuis un temps qui varie de 15 à 36 heures. Nous ne pratiquons donc la kélotomie que pour des hernies plus anciennes, c'est-à-dire dans des conditions relativement défavorables. Cette façon de faire es! en rapport avec toute notre pratique; nous nous efforçons, et non sans succès, d'étendre le champ de la chirurgie conservatrice. Nous pourrions faire la même remarque à propos des amputations des membres que nous pratiquons seulement lorsque nous n'avons plus l'espoir de les conserver.

B. Kélotomie. — Avant d'entrer dans les considérations relatives à la conduite du chirurgien dans les cas oii cette opération est nécessaire, je vous donnerai quelques préceptes pour procéder avec avantage à l'incision des parties molles qui entourent le sac. Vous savez que l'on ne doit jamais faire

une section trop précipitée, mais couper les tissus régulièrement et graduellement sur la sonde cannelée. IN'espérez point déterminer à l'avance exactement le nombre et la résistance des couches; dans la plupart des cas, les pressions, les frottements auront depuis longtemps modifié la structure des régions. 11 n'est même pas rare de trouver autour du sac de véritables kystes séreux, se rapprochant des hygromas pathologiques. Je vous citerai entre autres un fait rapporté en détail dans le premier volume de nos Cliniques (1). Il s'agissait d'une hernie crurale ancienne au-devant de laquelle on trouva un kyste séreux de la grosseur d'un œuf de poule qu'il fallut inciser. Quand les kystes atteignent ce volume, il est généralement facile d'eu faire le diagnostic avant l'opération ; mais s'ils sont plus petits, on peut très-bien croire que l'on est sur le sac, et l'on s'étonne de ne pas trouver d'intestin dans sa cavité.

L'écoulement de sang pendant l'incision peut gêner singulièrement l'opérateur. Au lieu de mettre séance tenante des ligatures sur les artérioles, ou de faire la compression directe, nous employons toujours nos pinces hémostatiques qui comme toujours font l'hémostase et servent de rétracteurs. Par ce moyen, vous pourrez opérer à sec et voir toujours sans difficulté où vous en êtes. La propreté est de rigueur dans une opération de ce genre, aussi bien pour la section des parties extérieures aux viscères que pour les manipulations auxquelles on soumettra ceux-ci.

Je tenais. Messieurs, à vous donner ces préceptes dont vous trouverez l'application dans toutes les opérations de hernie étranglée que vous serez appelés à faire; j'ai hâte maintenant d'arriver à Topération elle-même.

Elle comprend deux grandes méthodes : dans l'une on se propose de lever l'obstacle à la réduction, et de rentrer l'intestin sans ouvrir le sac : c'est pour ainsi dire un taxis presque immédiat que l'on pratique sur la hernie ; dans l'autre, on pénètre dans la cavité du sac, on met à nu les viscères. Voyons la première méthode.

(I) Observation CCCLXX.

Depuis J,-L. Petit, des statistiques nombreuses ont été faites pour en démontrer la valeur. A priori^ on pourrait croire qu'elle est toujours préférable, puisqu'elle évite l'ouverture du péritoine, diminue les chances de péritonite, et expose moins qtie les autres aux lésions de l'intestin. Vous trouverez, dans une thèse récente (1), différentes statistiques qui montrent que l'opération sans ouverture du sac donne une proportion de morts de près de moitié moindre que l'opération avec ouverture du sac. Malheureusement ce procédé a des applications relativement restreintes.

Les contre-indications tiennent tantôt à l'état des organes, tantôt à des dispositions spéciales de la hernie ou de ses enveloppes. Outre les brides extérieures, pouvant produire ellesmêmes l'étranglement, on doit compter parfois avec des adhérences solides reliant les parties herniées à la face interne du sac, avec l'inversion ou mieux l'entre-croisement de l'anse herniée.

Voici maintenant un autre obstacle : en général, l'étranglement a pour agent unique les anneaux herniaires, naturels ou accidentels ; mais il est quelquefois produit par le collet luimême. Gela tient à la production d'un tissu fibreux, en couches plus ou moins nombreuses, plus ou moins denses, qui l'épaississent et lui forment à l'extérieur une véritable gaîne. Que faire alors? Dans quelques cas, où l'anneau et le collet contribuaient tous les deux à produire une sorte d'étranglement mixte, on a pu, après l'incision de l'anneau, obtenir peu à peu, par le taxis médiat, une dilatation suffisante du collet pour que la réduction fût possible. 11 y a donc heu de rechercher cette disposition et d'en tenir compte. Mais si le collet seul est l'agent évident de l'étranglement, il ne faut pas hésiter à le sectionner sur la sonde cannelée, et même à détacher prudemment avec l'instrument tranchant les couches de tissu fibreux, de façon à pouvoir le dilater ensuite. C'est une opération que je mets en pratique depuis longtemps, et que vous trouverez également recommandée par un chirurgien qui s'est beaucoup

(1) Affre E., De l'opération de la hernie étranglée sans ouverture du sac. Th. Paris, 1876.

25i DOUZIÈME LEÇON.

occupé de la question, M. Colson (de Beauvais) (1). Arriverait-on même à produire une petite perforation de la séreuse péritonéaie, que le danger nous semblerait peu considérable.

Je vous ai dit qu'il pouvait exister à l'intérieur du sac une disposition telle que la réduction fût rendue impossible ; tantôt ce sont des brides inflammatoires on épiploïques qui adhèrent aux parois du sac par leurs extrémités et compriment l'intestin de manière à interrompre la circulation des matières liquides et gazeuses, absolument comme dans l'étranglement interne; d'autres fois, c'est une perforation de l'épiploon, dans laquelle s'est engagée l'anse intestinale; le tissu de la séreuse s'épaissit, se fronce, et forme un véritable anneau herniaire. Il existe dans la science des exemples assez nombreux de ces modes d'étranglement. Il n'y a pas lieu de songer alors à réduire l'intestin sans ouvrir le sac.

En vous entretenant de la réduction à la suite d'un simple débridement et sans ouverture du sac, j'ai supposé que la réintégration dans la cavité péritonéale des organes herniés était sans danger; et que l'intestin^ quand il s'agit d'une entérocèle, n'était ni enflammé, ni sphacélé ni perforé. Si l'une ou l'autre de ces complications existe, il ne faut plus songer à réduire sans ouvrir le sac. C'est une contre-indication que l'on doit ajouter à celles dont je vous ai parlé, ou, pour mieux dire, c'est la plus importante de toutes. Mais à quels caractères peut-on reconnaître l'intégrité ou l'altération des organes? C'est là ce que nous allons rechercher ensemble.

Nous avons procédé jusqu'ici comme dans la pratique, saisissant les indications à mesure qu'elles se présentent, signalant les précautions à prendre dès qu'elles sont nécessaires ; nous continuerons d'agir ainsi, et, puisque nous nous trouvons dans le cours de l'opération en présence d'une question de diagnostic, nous tâcherons de la résoudre avant de passer outre. Il est facile de se prononcer lorsqu'on se trouve en présence d'altérations des tissus environnant la hernie, telles que : la rougeur violacée de la peau, l'œdème, l'emphysème; ou bien

(1) Colson (de Beauvais), Opération de la hernie étranglée sans ouverture du sac (Arch. de méd.). 1863.

encore en présence de symptômes généraux graves, aspect cholérique, faciès grippé, refroidissement des extrémités, pouls misérable, agitation, prostration extiême, vomissements fécaloïdes ; mais tous ces accidents peuvent disparaître subitement. C'est là un des meilleurs signes de la production d'altérations graves dans les parties herniées. Dans tous les cas difficiles, il vous faudra surtout prendre en considération le temps qui s'est écoulé depuis le début de l'étranglement, joindre les indications que vous en tirerez à celles que vous donneront les variétés de la hernie, son volume, et vous ferez le plus souvent □n diagnostic exact. Vous savez, Messieurs, que dans la grande oiajorité des cas la perforation n'a pas lieu avant quarantehuit heures; ou même plus tard dans les hernies volumineuses en partie épiploïques. En revanche, elle peut arriver au bout de trente-six heures, s'il s'agit d'une hernie très-petite et constituée par une anse d'intestin seule, quelquefois même par une anse incomplète.

Dans ces questions, fort délicates d'ailleurs, il ne faut négliger aucune des considérations qui peuvent faire présumer l'état des parties. Quelquefois pourtant elles restent saines pendant une période relativement longue. Vous trouverez dans la thèse de M. Affre une observation fort intéressante, recueillie dans le service de M. le professeur Gosselin ; c'est un cas dekélotomie sans ouverture du sac, pratiquée trois jours pleins après le début des accidents, pour une hernie crurale entéro-épiploïque ; l'opération réussit parfaitement. Je vous citerai encore un fait observé dans mon service cette année. Il s'agit d'une femme de 57 ans, qui entra dans la salle Sainte-Marthe, le 20 juillet, portant une hernie crurale droite, étranglée depuis le 18. L'état général était d'ailleurs satisfaisant. M. le docteur Nicaise, qui me remplaçait alors, après une tentative modérée de taxis pendant l'anesthésie chloroformique, pratiqua la kélotomie sans ouverture du sac, et cela quarante-sept heures après le début de l'étranglement; la guérison fut rapide.

La malade qui fait le sujet de l'observation précédente a présenté un phénomène intéressant : avant son entrée à l'hôpital vin gt-quatre heurs après le début des accidents, elle s'aperçut

256 Douzième leçon.

qu'elle ne pouvait plus remuer le bras et la jambe gauches. Cette hémiplégie était survenue sans perte de connaissance. On vit de plus, après l'entrée de cette malade dans le service, qu'à part un léger retard dans la transmission des impressions, la sensibilité était intacte du côté malade; enfin il existait une paralysie faciale incomplète du même côté. L'hémiplégie persista après laguérison.

M. Nicaise a présenté ultérieurement celte observation à la Société de chirurgie (I). avec une autre analogue pour ce qui regarde l'hémiplégie ; il a attiré l'attention sur la relation qui peut exister entre la maladie locale et la paralysie. Y a-t-il une simple coïncidence? y a-t-il un rapport de cause à effet? Les observations sont encore trop peu nombreuses et manquent du contrôle anatomo-pathologique, de telle sorte que la voie est ouverte aux hypothèses. Mais en présence du rôle considérable que l'on doit attribuer à l'excitation des plexus nerveux intra-abdominaux, dans la production des symptômes généraux de l'étranglement herniaire, on est en droit de se demander s'il ne s'agit pas d'une paralysie réflexe analogue à celles qui ont été signalées pendant le cours de certaines phlegmasies viscérales. Je n'ai point l'intention d'aborder ici cette discussion, qui nous entraînerait sans grand profit très-loin de notre sujet. Si je vous ai parlé de ce fait, c'est surtout pour vous démontrer que la valeur diagnostique du temps de l'étranglement n'est pas toujours absolue, puisque l'opération de J.-L. Petit a pu réussir même après soixante-douze heures.

D'autres fois, vous la croirez possible et vous commencerez l'opération dans ce sens; arrivés sur le sac, vous devrez changer d'avis. C'est qu'il y a là un nouvel élément de diagnostic qui, pour être tardif, n'en est pas moins important. L'odeur pourra vous indiquer qu'il est trop tard ; d'autres fois les gaz épanchés dans le sac lui-même ; ou bien l'affaissement de l'anse intestinale qui, si elle était intacte, vous donnerait cette impression d'élasticité, de résistance caractéristique ; ces renseignements, soit réunis, soit isolés, vous arrêteront et vous serez forcés de modifier votre manuel opératoire.

(1) Société de chirurgie 187G. (Séance du 18 octobre.)

En résumé, c'est dans la durée de l'étrangleinent, dans l'état général, dans l'odeur et la consistance des parties herniées que vous trouverez les meilleurs renseignements. Si la question reste douteuse, n'hésitez pas à ouvrir le sac, l'opération est moins avantageuse sans doute que la première, mais elle n'expose point à la réduction d'organes altérés.

Ces contre-indications générales ne se rencontrent pas également dans toutes les variétés. Les hernies crurales par exemple sont rarement étranglées par le collet du sac, ou le hord anguleux du ligament de Gimbernat; elles le sont souvent par une ouverture du fascia cribriformis, et, en débridant à ce niveau, vous pourrez réduire sans ouverture du sac. 11 est vrai que cette indication comporte un correctif, car les hernies crurales sont souvent petites, et sujettes à des lésions de l'intestin.

Dans les hernies inguinales au contraire, l'étranglement est ordinairement produit par le collet ; il siège au niveau de l'orifice profond du trajet inguinal, de sorte qu'il est rarement possible de le lever sans ouvrir le sac. On peut aplanir les difficultés qui résultent de cette disposition, en agrandissant la plaie, et en attirant le sac le plus possible hors du canal, de manière à agir directement sur le collet. Mais s'il s'agit d'une hernie volumineuse récente dont le collet est très-élevé, cette pratique expose à des dégâts considérables, et l'on est arrêté par la crainte d'une péritonite ou d'un phlegmon de la fosse iliaque. Cette dernière considération regarde en tout point leshernies crurales de grand volume.

Le procédé de J.-L. Petit est quelquefois applicable aux hernies ombilicales étranglées. Vous savez que dans ces cas la kélotomie est si souvent suivie de mort, que certains chirurgiens veulent que l'on ne débride jamais (1). Il serait avantageux que l'opération sans ouverture du sac eût des applications plus étendues, car c'est là surtout qu'il faut éviter l'ouverture du péri- ' toine, et empêcher l'irruption dans l'abdomen des liquides altérés provenant du sac ou de la plaie.

Ici, Messieurs, l'agent de l'étranglement n'est plus le collet du sac, c'est un véritable éperon, formé par les aponévroses; (1) Société de chirurgie (1861).

de plus, le sac est extrêmement mince et souvent adhérent entre le péritoine et les tissus fibreux aponévrotiques au niveau de l'anneau. Je crois donc qu'il \aut toujours mieux tenter l'opération de J.-L. Petit, que d'abandonner les malades.

Toutes les hernies ombilicales n'offrent pas ces dispositions défavorables. Vous trouverez des omphalocèles de petit volume, d'âge récent, et qui ne présenteront que peu ou point d'adhérences; dans ces cas il faut tenter, sans hésiter, la réduction sans ouverture du sac.

Dans les hernies anciennes et volumineuses, le sac au niveau de l'orifice abdominal est complètement soudé aux bords de l'anneau fibreux. Aussi, pour débrider, est-on obligé de disséquer assez loin les tissus, delà des délabrements, qui ont toutes chances d'amener ou la péritonite, ou l'inflammation plilegmoneuse de la région. J'ai depuis longtemps l'habitude d'inciser l'anneau fibreux, non plus de dedans en dehors, mais de dehors en dedans, en m'entouxant de toutes les précautions nécessaires. Vous trouverez, dans les bulletins de la Société de chirurgie de 1875, une observation intéressante de M. A. Guérin (1) qui vient à l'appui de ce précepte.

J'arrive Messieurs, à l'opération complète, telle que vous la voyez pratiquer tous les jours à vos maîtres. Son grand avantage est qu'elle permet au chirurgien de se rendre compte • exactement de l'état des parties herniées et de celui du col. Tantôt la hernie est purement intestinale , tantôt elle est entéro-épiploïque. Si dans le premier cas il n'y a nulle trace d'inflammation, si l'on voit tout au plus des taches ecchymotiques, ou de légers épanchements sanguins interstitiels, il faut réduire l'anse intestinale après l'avoir soigneusement nettoyée. Je ne partage nullement l'opinion émise récemment par M. Marc Girard (2). Cet auteur prétend qu'il faut chercher la cause de la péritonite consécutive à l'opération dans la réduction de l'intestin, quels que soient d'ailleurs l'époque de

(1) Alph. Guérin, Société de chirurgie, 1875. — (2) Marc Girard, De la kélotoniie sans réduction, nouvelle méthode opératoire de la hernie étranglée. Th. Doct. 1868.

CONSIDÉRATIONS PRATIQUES SUR LE TRAITEMENT DES HERNIES. 2o9

l'étranglement et le degré des lésions. Il y a là une exagération et je crois que le meilleur moyen d'empêcher la péritonite ou de l'arrêter, c'est de faire rentrer l'intestin le plus tôt possible.

Mais il peut présenter des adhérences avec la paroi interne du sac, ou même avec l'épiploon ; dans le premier cas, beaucoup aiment mieux laisser les choses en place après le débridement que de rompre ces adhérences. Pour nous, si ces productions sont molles, récentes, peu nombreuses, nous les déchirons avec le plus de soin possible et nous réduisons l'intestin après l'avoir nettoyé et essuyé avec des hnges fins et secs ; si du sang s'est écoulé pendant l'opération, nous ne le laissons dans le sac que quand les adhérences sont nombreuses, assez anciennes, et font craindre que leur déchirure ne produise des délabrements qu'il faut toujours éviter.

Quelles sont donc, Messieurs, les lésions de l'intestin qui contre-indiquent formellement la réduction? La réponse est difficile dans certains cas, car il existe des lésions qu'on pourrait appeler intermédiaires et qui ont été appréciées de différentes façons, par les auteurs. Les perforations commencent par la muqueuse pour finir à la séreuse, et une érosion insignifiante de la surface externe de l'intestin peut parfaitement cacher une lésion étendue et profonde.

En présence des perforations très-petites, la conduite des chirurgiens diffère; Velpeau voulait qu'on fît la réduction, il prétendait que ce pertuis était rapidement comblé par exsudation et que l'épanchement des matières ne se faisait pas. Malgré son autorité, peu de chirurgiens ont adopté cette pratique, et pour notre part nous n'aimons pas rentrer un intestin perforé, si petite que soit la perte de substance.

Le plus souvent, la lésion sera telle que vous n'aurez pas d'hésitation. Vous trouverez sur l'anse heruiée, soit une ou plusieurs ulcérations, soit une perforation complète, soit des plaques gangréneuses étendues, vous n'aurez même pas la pensée de provoquer la rentrée et vous vous déciderez à ouvrir un anus contre-nature. C'est encore le meilleur moyen d'éviter l'épanchement de matières.

Vous trouverez, dans les auteurs, quelques faits heureux de resection complète d'une anse intestinale mortifiée en entier, suivie de la rentrée dans l'abdomen, après suture des deux bouts par adossement des séreuses. Malgré les succès de cette pratique, je ne vous la recommande point, non-seulement à cause des dangers immédiats de péritonite, mais aussi de la production d'une obstruction intestinale consécutive. Dans des cas où la perte de substance est moindre, certains chirui-giens ont proposé différentes méthodes opératoires. Les uns ont fixé l'anse dans la plaie en passant un fil dans le mésentère ; d'autres ont fait la suture des lèvres de la plaie de l'intestin soit par le procédé d'Astley Cooper, ou de Laugier, soit par le procédé de Gély, puis ils ont réduit l'anse, en maintenant la perte de substance, ainsi fermée, en regard de la plaie abdominale. Vous pourrez trouver de plus amples détails sur ce sujet dans la thèse de M. Pissot (1), que je vous engage à consulter.

Voyons maintenant quelle conduite on doit suivre dans les cas où le sac contient de l'épiploon : « Ne le rentrez jamais, au grand jamais! » disait Malgaigne. D'autres chirurgiens conseillent le contraire. Voici quelle est notre manière de faire en pareil cas :

Si l'épiploon n'a pas un volume tel qu'il ait perdu droit de domicile dans le ventre, s'il est seulement congestionné et légèrement épaissi, nous n'hésitons pas à le réduire. Mais il peut arriver qu'un épiploon, d'ailleurs assez sain pour être réduit, présente des adhérences dans l'intérieur du sac. Dans ces cas, notre pratique diffère de celle des chirurgiens, qui veulent que l'on ne louche jamais à ces adhérences. Sontelles molles, récentes? Nous les détachons de la paroi du sac et nous réduisons. Cela demande de grands soins, car ces productions, parfois vasculaires et friables, peuvent donner lieu à des hémorrhagies. Pour obvier à cet accident, nous nous servons des pinces hémostatiques; une compression temporaire est le plus souvent suffisante; si toutefois l'écoulement de sang menace de continuer, nous remplaçons les pinces par de

{\) La Suture de l'intestin gangrené dans la hernie étranglée. Paris, 1870.

fines ligatures perdues, puis nous pratiquons la réduction. Cette opération est difficile dans les hernies inguinales, à cause du long trajet que l'épiploon doit parcourir, et à cause de l'étroit calibre de l'intestin.

Enfin, Messieurs, on doit se rappeler que l'épiploon, même sain, est un organe peu tolérant, qu'il supporte mal les manœuvres prolongées, et que, malaxé sans précaution ou pendant trop longtemps, il peut s'enflammer et donner lieu rapidement à une péritonite mortelle.

A ce sujet, je vous rappellerai que Goyrand (d'Aix) (1) a fait connaîlre, il y a longtemps déjà, des cas curieux où, après la réduction de l'épiploon, il s'était développé entre ses deux feuillets un abcès dont le pus faisant irruption dans le péritoine avait amené rapidement la mort.

J'arrive à l'étude des faits dans lesquels on est en présence d'un épiploon profondément altéré. L'inflammation intense, la gangrène plus ou moins étendue sont des contre-indications formelles de la réduction. Que faire alors? Les uns résèquent les parlies lésées, les autres les abandonnent dans la plaie.

L'ablation a été conseillée de tout temps; mais les moyens diffèrent. L'excision consiste à sectionner l'épiploon soit en bloc, soit peu à peu, après l'avoir étalé, à mesure que l'on applique de fines ligatures sur les vaisseaux qui saignent. La section se fait à une distance variable du collet suivant les cas. Elle est dangereuse quand l'épiploon est très-volumineux, parce qu'elle expose : 1° à la blessure d'une anse intestinale qui peut être comprise entre ses replis; 2° à l'hémorrhagie.

On peut oublier quelque vaisseau qui, à l'air, ne donne pas de sang ou cesse d'en donner, mais qui peut plus tard en fournir en quantité variable, puis les fils peuvent échapper pendant la réduction . Ce dernier inconvénient pourrait être évité par la torsion des artères telle que l'employait Velpeau.

Vous trouverez dans les Mémoires de F Académie de chirur-

(1) Goyrand (d'Aix), Sur l'épiphîte phlegmoneuse {Gazette médicale, 1863).

gie{\) les résultats de la pratique d'un ancien chirurgien de Reims, qui, peu soucieux de ces hémorrhagies, rentrait l'épiploon ainsi excisé et tout saignant dans l'abdomen. Ce procédé fut même plusieurs fois suivi de succès. Nous sommes aujourd'hui plus timides, et, à l'exemple de Velpeau, nous ne nous hasardons pas à courir gratuitement les chances d'une hémorrhagie inlra-péritonéale. En tout cas, l'excision avec ligature des vaisseaux, suivie de réduction, sera évidemment plus facile dans les hernies ombilicales que dans les crurales et surtout que dans les inguinales, où, à cause du long trajet, les fils peuvent tomber pendant les manœuvres de réduction, et donner lieu à l'hémorrhagie interne.

Aussi, Messieurs, pensons-nous qu'il vaut mieux, après l'excision, abandonner le tronçon avec ses hgatu tes dans la partie supérieure du sac, où il contractera des adhérences. On pourra même passer une anse de fil dans son épaisseur, pour mieux le maintenir au dehors.

A côté de l'excision se place la ligature, successivement délaissée, puis remise en honneur. Suivant le volumede la tumeur, on passe une ou plusieurs anses de fil, après quoi on excise audessous des ligatures, et on retient le tronçon à la partie supérieure du sac. Velpeau conseille ce procédé, qui lui a donné de bons résultats quand il a été forcé de faire l'ablation de l'épiploon. A notre époque même, plusieurs chirurgiens des hôpitaux l'emploient d'ordinaire (2). Nous préférons la section après l'application de ligalures multiples.

Une méthode d'ablation plus récente est la cautérisation (3) ; elle a été surtout mise en pratique par les chirurgiens de Lyon. Le caustique employé est la pâte de Canquoin : on commence par isoler avec soin l'épiploon des parties voisines, puis on applique sur le pédicule une anse de caustique; quand l'eschare est formée, on l'excise. Plus tard M. Valette a modifié le manuel opératoire. Il saisit le pédicule de l'épiploon

(1) Pipelet, Sur la ligature de l'épiploon. T. III, p. 394. — (2) Bosquette, Ligature de l'épiploon dans la kélolomie : ses avantages sur l'abandon dans la plaie. Tti. Paris, 1S76. — (3) Vissaguel, Cautérisation de l'épiploon dans la hernie étranglée. Th. Paris, 1870.

avec l'entérotome de Dupuytren, chargé préalablement d'un caustique (chlorure de zinc). Les hémorrhagies secondaires qui peuvent se produire n'ont pas grand inconvénient, puisque l'on ne réduit pas le tronçon d'épiploon.

On peut encore pratiquer l'ablation au moyen du serre-nœud ou de l'écraseur linéaire. Nous préférons combiner l'écrasement à la cautérisation, comme nous le faisons dans les opérations de gastrotomie, manœuvre qui est rendue facile par l'emploi de clamps puissants, comme celui de Baker Brown, ou les nôtres.

Tels sont, Messieurs, les différents procédés d'ablation de l'épiploon. Je vous parlerai maintenant des résultats que l'on obtient lorsqu'on l'abandonne dans la plaie. On le voit rapidement s'enflammer, devenir rouge, bourgeonnant, puis donner lieu à une suppuration abondante, et peu à peu diminuer de volume, de telle sorte qu'à la fin il ne reste que peu de chose hors de l'abdomen; d'autres fois c'est un simple écoulement séreux qui se fait autour de la masse épiploïque pendant que se forment les adhérences avec les parties voisines ; on l'a vu encore se mortifier d'emblée et dans ce cas, s'il ne survient pas d'accidents, il finit par s'éliminer et le résultat est favorable. On avait même espéré que les adhérences avec les tissus voisins amèneraient la guérison radicale de la hernie, mais les faits ne semblent pas avoir répondu à ces prévisions.

Quoi qu'il en soit, lorsqu'on laisse l'épiploon dans la plaie, il se produit une suppuration abondante qui empêche l'occlusion du sac, et il faut prendre toutes les précautions possibles pour s'opposer à ce que le pus entre dans l'abdomen. Ce point est surtout important dans les cas où l'épiploon se mortifie d'emblée, alors que des adhérences sérieuses n'ont pas eu le temps de se former. Dans les hernies crurales et inguinales, on a moins à redouter un tel accident que dans les hernies ombilicales oii le trajet fait défaut pour ainsi dire. Nous avons pris le parti de fixer l'épiploon, pour éviter qu'en diminuant de volume, il ne quitte sa place avant la production des adhérences protectrices, après quoi nous suturons autour de lui pour faci-

liter la production des adhérences, et pour opposer une barrière au pus. Enfin, à la région inguinale principalement, nous employons des incisions de précaution, sur lesquelles j'insisterai tout à l'heure.

Un dernier conseil : lorsque, dans les conditions précédentes, et api'ès vous être entourés de toutes les précautions, vous aurez abandonné l'épiploon dans la plaie, et que vous le verrez tuméfié, bourgeonnant, il pourra vous sembler nuisible de laisser la nature faire seule les frais de l'élimination; alors vous pourrez en débarrasser le malade par un des procédés d'ablation que je vous ai indiqués, et surtout par les caustiques. Car la destruction de l'épiploou n'offre plus, à cette époque, les dangers qu'elle présente, quand elle est pratiquée aussitôt après le débridement.

J'attirerai maintenant votre attention sur la façon dont nous mettons en pratique, dans les cas particuliers, les principes généraux que je vous ai exposés; puis je vous ferai connaître la manière dont nous faisons l'opération, et quels sont les précautions et les soins consécutifs que nous prenons pour favoriser la guérison.

Voyons d'abord les soins consécutifs que réclame l'opération sans ouverture du sac. Vous avez fait le débridement en dehors, l'intestin est réduit ; mais il reste la plaie des parties molles.

Vous pouvez tenter la réunion par première intention, au moyen de sutures entortijlées ou de fds métalliques, mais ce procédé exposera le malade k des dangers sérieux; le moindre serait qu'il fallût bientôt décoller leslambeaux déjà plus ou moins réunis, pour donner issue au pus s'il vient à s'en produire; de plus, cette occlusion complète de la plaie prédispose à la migration du pus dans les tissus, à l'infiltration phlegmoneuse des parois abdominales.

Je vous conseille de ne jamais réunir que la moitié ou les deux tiers supérieurs de la plaie, en laissant ouverte la partie la plus déclive. Vous conservez ainsi un libre passage au pus, s'il s'est produit, et une porte pour introduire au besoin une mèche ou un tube à drainage. Vous complétez le pansement par

un appareil légèrement compressif qui a pour but de favoriser la production des adhérences, en même temps qu'il s'oppose dans une certaine mesureà la sortie del'intestin. S'il ne survient pas d'accidents, les points de suture peuvent être enlevés au bout de quarante-huit heures et remplacés par des bandelettes collodionnées. Toutes les fois que vous remplacerez des sutures par des bandelettes, il faudra appliquer ces dernières avant d'enlever les tils ou les épingles; il est toujours facile de placer des bandes étroites dans les espaces laissés libres par les points de suture. En suivant cette méthode, vous obtiendrez fréquemment la réunion par première intention ; dans les cas oti la suppuration s'établit, il faut s'appliquer à livrer un facile passage au pus par la partie déclive de la plaie; c'est pourquoi dans les incisions on doi-t éviter les culs-de-sac, dans lesquels s'accumulent les liquides. Aussi ne craignez pas de prolonger par en bas votre section des parties molles, et vous aurez à vous féliciter de cette précaution,

La question des incisions et des soins consécutifsest bien plus importante quand l'ouverture du sac a été pratiquée, et comme c'est en somme le cas le plus fréquent dans la pratique, je m'y arrêterai davantage.

Quand il s'agit de hernies crurales, généralement de petit volume, ou de hernies inguinales, l'incision rectiligne suivant le grand axe de la tumeur est parfaitement applicable. C'est celle que vous voyez employer le plus ordinairement, et elle donne assez de latitude au chirurgien pour qu'il puisse atteindre facilement le siège de l'étranglement. Je vous citerai le fait suivant observé dans le service cette année :

Obs- CXXXV. — Hernie inguinale gauche. Opération dix-neuf heures après le début des accidents. Guérison. — Le nommé Th..., âgé de 74 ans, entre le 3 septembre dans la salle Saint-Augustin, n° 77.

Le malade est atteint, depuis une vingtaine d'années environ, d'une double hernie inguinale, maintenue efficacement d'habitude par un bandage. Jamais le malade n'avait eu d'accident ; les hernies sortaient et rentraient avec la plus grande facilité. Mais le matin du 3 septembre, pendant la marche, la hernie gauche sortit, et Th... essaya vainement de la faire rentrer. Néanmoins il continua à mar-

cher près de trois heures. Revenu chez lui, il vomit des matières bilieuses en abondance. Un médecin fut appelé, et après une tentative infructueuse de taxis, il envo)'a le malade à l'hôpital.

Bain prolongé. ~ Chloroforme. — Taxis sans aucun résultat; l'opération fut décidée.

M. le docteur Nicaise la pratiqua en mon absence ; il y avait dixneuf heures que la hernie était sortie; elle avait une forme ovalaire, et atteignait le volume] d'un œuf de dinde ; aucune altération des téguments.

Une incision rectiligne fut faite suivant le grand axe de la hernie : le sac, très-mince, ne contenait pas trace de liquide, et était rempli par une anse d'intestin d'une longueur de 15 centimètres, congestionnée, noirâtre, et par une petite portion d'épiploon située à la partie supérieure du sac. On fut obligé de débrider à trois reprises différentes, du côté externe et supérieur de l'anneau. Comme l'intestin ne présentait pas d'ulcération au niveau du collet, il fut réduit. Cette réduction s'opéra sans gargouillement, car l'anse herniée ne renfermait que des liquides et pas du tout de gaz. La plaie fut pansée à plat, avec de la charpie imbibée d'eau phéniquée. Le malade sortit guéri, le 25 du \ môme mois.

Depuis bien longleiiips, Messieurs, j'ai adopté les incisions curvilignes, qui se prêtent admirablement aux nécessités de l'opération et des soins consécutifs, et je reviendrai tout à l'heure sur ce sujet en vous donnant les détails de quelques observations recueillies dans notre pratique.

Mais l'opération terminée, l'intestin réduit, que faut-il faire pour la plaie elle-même? Faut-il la laisser à l'air libre? Faut-il tenter la réunion par première intention, comme le prescrivent Malgaigne et Nélaton? Ce dernier procédé, Messieurs, met la plaie du sac et des parties molles dans les conditions les plus favorables à la cicatrisation rapide; mais on peut objecter qu'il expose à la rétention du pus s'il s'en produit, et ne peut que faciliter son entrée dans l'abdomen.

Il me paraît impossible d'adopter une méthode à l'exclusion de l'autre. On comprend facilement qu'il n'y a aucun rapport, et pour la grandeur de la plaie, et pour les délabrements, et pour les complications possibles entre les petites hernies, à trajet direct, à sac régulier, et les hernies dont le sac volumineux contient de l'épiploon, eu masse variable, logé dans des anfracluo-

silés, des culs-de-sac, comme cela se voit dans certaines hernies scrotales; pour les premières vous aurez une plaie de petite dimension et très-nette, dans les meilleures conditions pour la réunion; dans les autres, vous sei'ez obligés de produire des délabrements considérables, la plaie sera anfractueuse, et souvent une portion d'épiploon remplira le rôle de corps étranger. Vous voyez donc qu'une seule manière de faire ne peut se prêter à ces diverses circonstances. Pendant notre séjour à Saint-Antoine, nous avons eu l'occasion d'opérer un certain nombre de hernies, dont quelques-unes se trouvaient dans les conditions les plus favorables à la réunion de la plaie après l'opération, et voici la manière dont nous procédâmes, deux fois entre autres, pour des hernies inguinales congénitales. Ces deux malades guéris ont été présentés à l'Académie de médecine en 1873, et vous trouverez dans les bullelins de la Société l'exposé des différents temps de l'-opération.

Il s'agissait de deux hommes, l'un de 58 ans, l'autre de 18, portant, comme je vous l'ai dit, des hernies inguinales congénitales. Chez le jeune homme les accidents dataient de deux jours et demi, et il avait subi des tentatives de taxis prolongées; chez le vieillard, l'étranglement datait de quarante-huit heures.

Au lieu d'une incision suivant l'axe du canal inguinal , de manière à avoir une plaie longitudinale, nous en fîmes une curviligne commençant en dehors vers le milieu du trajet inguinal, se dirigeant jusqu'à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur du scrotum, et se terminant en haut et en dedans vers l'épine du pubis, de telle sorte que l'on eut un lambeau curviligne, à convexité inférieure, et dirigé obliquement en bas et en dedans. Cette section comprit toutes les parties" molles, jusqu'au sac exclusivement. Quand le lambeau se fut rétracté, soit spontanément, soit après une légère dissection, jusqu'au niveau de l'orifice externe du canal, le doigt fut introduit avec de grandes précautions pour refouler les parties fibreuses environnantes et l'anneau lui-même jusqu'au niveau de l'orifice interne du canal; c'est alors seulement qu'on ouvrit le sac. Les parties contenues étant assez saines pour être réduites, le doigt

fut de nouveau introduit dans le canal, entre le collet du sac et l'intestin (la dilatation par ce procédé est quelquefois suffisante pour permettre la réduction, mais d'autres fois il faut se servir d'un dilatateur spécial ou de l'instrument tranchant) ; puis on réduisit. Cela fait, de la partie la plus convexe de l'incision primitive on en fit partir une nouvelle comprenant verticalement toute la paroi scrotale jusqu'au testicule, de manière à prévenir l'accumulation des liquides au fond du sac abandonné. Quant au lambeau supérieur, il fut replacé au-devant du canal inguinal et les deux séreuses furent maintenues en contact à ce niveau par un bandage approprié, tandis que sur les bords de la plaie on sutura le sac et la peau au moyen d'épingles fines et très-rapprocliées; enfin un pansement fut disposé de façon à écarter les lambeaux latéraux ainsi formés ; les deux malades guérirent parfaitement. Ce mode de pansement, cette suture de la peau avec la séreuse nous semblaient convenables pour empêcher le développement du phlegmon et le refiux du pus dans le péritoine ou sa rétention dans la plaie, car tous les liquides sécrétés tombaient dans les pièces du pansement. Ce procédé nous donna cette même année (1872) quatre autres succès tant pour des hernies inguinales que pour des hernies crurales.

Depuis cette époque , Messieurs, notre pratique s'est modifiée. S'il s'agit d'une hernie peu volumineuse, si le sac est régulier, facile à explorer et à nettoyer, si l'intestin et l'épiploon, quand il y en a, se sont réduits dans de bonnes conditions; nous tentons la réunion immédiate, en suturant les bords de notre lambeau au moyen de fils minces de soie ou d'argent, en ayant soin de bien affronter la séreuse, mais sans la traverser avec les fils, absolument comme nous le faisons après l'ouverture du péritoine, pour l'ablation des tumeurs abdominales.

Si au contraire nous sommes en présence d'une hernie volumineuse, inguino-scrolale, par exemple, renfermant généralement de l'épiploon, et dont le sac est bosselé, anfractueux, nous ajoutons un temps à l'opération. Nous faisons sur le scrotum une incision plus ou moins basse, suivant la profondeur du sac, et comprenant toutes les parties molles jusqu'à la sé-

reuse inclusivement ; c'est une contre-ouverture qui n'offre aucun danger. S'il n'y a pas accidents inflammatoires, cette incision simple se réunira par première intention ; si la suppuration s'établit, au contraire, la situation déclive de cette plaie est tout à fait favorable à l'écoulement du pus, à l'introduction de la sonde cannelée ou d'un tube à drainage. Cette contreouverture aura-t-elle été inutile dans certains cas, au moins elle n'aura eu aucun inconvénient, tandis que son absence aurait pu nuire au succès de l'opération.

Dans le fait suivant, il s'agit d une hernie inguinale volumineuse, avec épiplocèle; la réunion a été tentée, mais la contre-ouverture n'a pas été faite aussitôt après l'opération; et je pense qu'il faut faire jouer un grand rôle à l'absence de cette incision préventive dans la production des accidents consécutifs.

Obs. CXXXVI. — Le nommé Roi... Ch.-J., âgé de 76 ans, journalier, entre dans le service le 29 décembre 1876, salle Sainte-Marthe, n" 8.

11 portait depuis dix ans une hernie inguinale droite ; d'abord arrêtée au niveau de l'aine, elle descendit en quelques mois dans le scrotum de manière à former une tumeur volumineuse. A partir de cette époque, le malade la maintient réduite avec un bandage. La hernie rentrait, et sortait facilement, elle n'occasionnait que quelques sensations de tiraillement qui augmentaient après les fatigues prolongées.

Ce malade raconte que son père était également porteur d'une hernie.

Dans la soirée du 28 décembre, il rentre chez lui épuisé, après une journée de longue fatigue, et commence à ressentir quelques coliques, puis des nausées. Le lendemain malin seulement un médecin appelé déclare qu'il y a étranglement herniaire, et après quelques tentatives de réduction, conseille de conduire le malade à l'hôpital. On ne l'y amène que le soir.

Le 30 au matin, à la visite, on le trouva dans une prostration extrême, la face grippée, le corps couvert d'une sueur froide, le pouls filiforme, mais sans intermittences. Il n'y a pas eu de selles, malgré l'administration d'un purgatif à son arrivée; le ventre est ballonné, et fréquemment il y a des nausées et des vomissements de matières fécal oïdes.

Dans la partie droite du scrotum, on constate la présence d'une tumeur volumineuse, piriforme, appendue au canal inguinal. La peau est chaude, un peu rosée. La tumeur mesure 10 centimètres de Ion-

gueur sur 6 de largeur; elle est molle, douloureuse à la pression, et semble en partie réductible.

On essaye le taxis, le malade étant placé la tête en bas, et après quelques minutes on sent fuir sous la main une partie de la masse; mais la plus grande quantité reste irréductible, c'est probablement répiploon, tandis que l'intestin se réduit.

Opération (30 décembre). — Le malade est endormi avec le chloroforme. On fait une incision courbe à concavité dirigée en haut, de façon à tailler en lambeau à convexité inférieure, descendant à 4 centimètres de la racine du scrotum. Toutes les parties molles sont incisées successivement jusqu'au sac, que l'on ouvre; aussitôt l'épiploon vient faire hernie au dehors en même temps que s'écoule un peu de liquide roussâtre; la section du sac est pratiquée sur une longueur de 5 centimètres. L'épiploon est légèrement enflammé, en avant et au-dessous on trouve une anse d'intestin violacée. Le doigt est introduit dans la plaie, et, glissant entre l'intestin et le collet, dilate ce dernier qui paraît le principal agent d'étranglement. Cette manœuvre suffit pour permettre la réduction de l'intestin. Quant à l'épiploon, on le laisse dehors. On tente la réunion par première intention. Au bout de deux heures on enlève les pinces hémostatiques qui avaient été placées sur des vaisseaux importants, et les lèvres de la plaie sont réunies par six points de sutures métalliques, après quoi l'on applique un pansement légèrement compressif. Le soir, potion opiacée.

31 décembre. Pas de selles. 15 grammes d'huile de ricin. On retire les fils.

1" janvier 1877. Un peu de liquide s'écoule entre les lèvres et la plaie. On applique des bandelettes collodionnées ; le scrotum est volumineux, œdématié. Pas de selles; mais pas de vomissements. P. 90. T. a. = 38°,5.

2. Le gonflement augmente ; les lèvres de la plaie sont désunies; il y a du pus dans la partie déclive du sac ; quand on refoule en haut le scrotum, le liquide sort par la plaie. On fait une large contre-ouverture à la partie inférieure. Huile de ricin.

3. Lavement purgatif. P. = 96. T. = 39. Dans la journée deux selles.

4. Même état; la plaie suppure abondamment. P. = 96. T. = 38.