Apparition du hoquet. Prostration
6. AffaibUssement croissant; le soir suintement sanguinolent par la plaie.
7 janvier. Faiblesse extrême, mort le soir.
A l'autopsie, on trouve du pus crémeux dans le petit bassin; le cœcum est adhérent à la fosse iliaque et entouré de fausses membranes friables, infiltrées de pus. Mais il n'y a pas de passage pour le pus entre l'abdomen et la cavité suppurante du scrotum. Dans le sac on trouve une partie de l'épiploon gangrenée et le reste infiltré de sang.
La méthode précédemment décrite, applicable surtout aux hernies crurales et inguinales, peut-elle être employée également pour les hernies ombilicales? Dans sa Médecine opératoire^ Velpeau insiste sur ce fait, que la position de l'ombilic et le trajet direct et si court des hernies qui se font par cet orifice sont peu favorables à la réunion rapide des plaies. Malgré cette autorité, et tout en tenant grand compte des difficultés qui viennent s'ajouter ici à l'opération, nous croyons que non-seulement il faut opérer, comme je vous l'ai déjà dit, mais que l'on doit tenter la réunion immédiate, en suivant les règles que nous avons posées pour le pansement des plaies chirurgicales de l'abdomen. Et cela non-seulement dans les petites hernies, mais encore dans les omphalocèles plus volumineuses, quand l'opération n'a pas nécessité de désordi es sérieux, quand l'épiploon est peu altéré, ou bien à été réduit, on bien laissé dans la plaie. Mais comme cet épiploon peut s'enflammer, il faut être prêt à rouvrir le sac pour donner une large issue au pus.
Vous trouverez dans le premier volume de nos cliniques une observation intéressante de hernie ombilicale étranglée (obs. CCCLXXII) ; il s'agissait d'une femme de 60 ans opérée au mois de février 1874. Les accidents remontaient à cinq jours ; il y avait de la péritonite herniaire, de la gangrène partielle de l'épiploon. Il va sans dire que la réunion immédiate n'a pas été tentée, mais le morceau d'épiploon fut emprisonné dans la plaie. Malgré le mauvais état des viscères, malgré la durée relativement longue de l'étranglement, la réduction de l'intestin ne fut suivie d'aucune trace de péritonite, comme l'a montré l'autopsie neuf jours après l'opération, et tout nous fait croire que notre malade aurait guéri de son opération si un érysipèle ambulant ne l'avait enlevée en quelques jours. Tous les accidents inflammatoires s'étaient arrêtés au niveau de l'orifice herniaire qui était obturé par l'épiploon.
Dans ce cas nous avons employé notre mode de suture habituel, savoir : une très-longue épingle prenant les couches profondes de la paroi abdominale, en passant le plus près possible de l'orifice intra-péritonéal, mais sans attaquer la
séreuse, et des épingles plus courtes et moins fortes pour unir le tissu superficiel, de manière à limiter autant qu'il se peut l'inflammation, et à empêcher l'entrée des liquides dans l'abdomen.
Voici un autre fait qui a ôlé observé cette année dans le service, relatif à une femme enceinte de quatre mois et demi. Il y a eu avortement à la suite de la kélotomie. Cette observation donne en détail tous les temps de l'opération, et elle résume tout ce que je vous ai dit sur les principes qui nous guident dans cette opération :
Obs. CXXXVII. — Hernie ombilicale. Grossesse de quatre mois et demi. Opération, avortemint. Péritonite. Mort. — La nommée X..., âgée de 41 ans, entre le 13 juillet 1876, salle Sainte-Marthe, n" So.
Femme bien constituée, qui a eu sept enfants, le dernier en 1871. Actuellement elle est encore enceinte de quatre mois et demi.
Depuis sept ans environ, elle porte une liernie ombilicale qui sortait et rentrait avec la plus grande facilité, et n'avait jamais provoqué d'accidents. Le 13 juillet, au matin, sans cause appréciable, dit-elle, la malade éprouva une douleur vive au niveau de l'ombilic, et ayant porté la main à sa hernie, elle trouva celle-ci dure et tendue. Presque aussitôt, elle vomit de la bile. Un médecin, appelé immédiatement, prescrivit un grand bain, puis un second, dans lequel il put faire rentrer une portion de la hernie. Celle-ci serait sortie de nouveau, peu après, à la suite d'efforts de toux ; les vomissements persistèrent et la malade fut amenée à l'hôpital le soir même à huit heures.
A dix heures du soir, M. le docteur Gillette vit la malade, et, considérant la hernie comme simplement enflammée, rejeta toute intervention chirurgicale, et prescrivit quelques cuillerées d'eau de Sedlitz d'heure en heure.
14 juillet. Dans la nuit du 13 au 14, la malade n'a pas vomi, elle a dormi un peu, tout en se plaignant du ventre. Il n'y a pas eu de selles depuis le début des accidents, pas d'émission de gaz par l'anus. Le matin il y a eu des vomissements de mucosités, un verre environ. Pas de fièvre, pas d'altération des traits, la langue est humide.
Au niveau de l'ombilic, il existe une tumeur du volume d'une grosse orange, à surface bosselée, de consistance élastique, excessivement douloureuse au toucher, ce qui rend l'examen difflcile. Les autres parties du ventre ne sont pas douloureuses, il n'y a pas de ballonnement. La peau de la surface de la tumeur présente sa couleur normale.
A la visite, après avoir examiné la malade, nous nous disposons à opérer immédiatement, sans faire aucune tentative de taxis.
On donne le chloroforme : une incision verticale est pratiquée sur les limites de la tumeur, un peu à gauche de la ligne blanche. Cette incision est prolongée à ses deux extrémités, de 4 à S centimètres, à cause de la grande épaisseur de la paroi abdominale, de telle sorte qu'elle atteint bien une longueur de 15 centimètres.
Le tissu cellulaire chargé de graisse est incisé lentement jusqu'au niveau de l'orifice abdominal, pendant que les parois du ventre sont immobilisées par les mains des aides. Tous les vaisseaux qui saignent pendant ce temps de l'opération, sont saisis avec les pinces hémostatiques laissées en place. Arrivé au pourtour de l'anneau ombilical, nous coupons le tissu fibreux qui double le pédicule de la tumeur; une sonde cannelée est alors introduite par cette ouverture, et sert à inciser largement le sac sur sa portion gauche. Cette section donne passage à une portion d'épiploon qui paraît saine. Plusieurs brides fibreuses qui traversent le sac sont incisées à mesure qu'elles se présentent, tandis que l'épiploon est maintenu avec des compresses sèches. Ces débridements successifs donnent issue à une quantité énorme d'épiploon, dont une portion est fortement congestionnée et noirâtre, tandis que le reste paraît sain.
Une autre partie considérable d'épiploon est adhérente et soudée intimement aux parois du sac. On la décolle avec beaucoup de peine et on la comprend entre plusieurs ligatures de fils de soie très-fins. L'excision des portions maltraitées pendant cette manœuvre est pratiquée au-dessus des fils, tandis que la partie d'épiploon sous-jacente et l'intestin sont facilement réduits dans le ventre.
Les feuillets du sac ainsi débarrassés de son contenu, sont adossés à eux-mêmes, et réunis, ainsi que les parois abdominales, au moyen de deux plans de sutures; l'un superficiel, l'autre profond. Une ouverture est laissée à la partie déclive pour faciliter l'écoulement des liquides. Pendant toute l'opération on avait épongé avec soin le pourtour et l'intérieur du sac, de façon à prévenir complètement la pénétration des liquides dans le ventre. Cette opération dura une heure et demie. Les pinces ne furent retirées qu'au moment de pratiquer les sutures. La plaie fut pansée avec l'eau alcoolisée, elle ventre maintenu au moyen d'un bandage de corps doublé d'ouate, de manière à exercer une égère compression.
Le soir, il y a un peu de ballonnement du ventre ; la malade se plaint du côté droit qui est tendu ; elle est oppressée et anxieuse, et a vomi un peu de vin qu'elle a pris dans la journée. Pas d'accélération, du pouls. Point de garde-robes.
Samedi 15 juillet. Les phénomènes de péritonite sont ce matin très-accentués; pouls fréquent et irrégulier, soif vive, oppression météorisme.
Vomissement de matières noires sans odeur : selles liquides.
A dix heures et demie, expulsion d'un fœtus de quatre mois environ, suivie de vomissements de matières noires et de selles formées d'un liquide jaunâtre. Mort à midi.
Autopsie (16 juillet). Développement considérable de l'abdomen ; pas de pus dans la plaie. L'orifice péritonéal est grand comme une pièce de 5 francs et fermé par trois fils d'argent. Derrière lui se trouvent des anses d'intestin grêle remplies de gaz, qui présentent sur leur bord libre de fines arborisations vasculaires. On en trouve également à la surface du péritoine pariétal. Dans les flancs, mais principalement sous le foie on trouve une assez grande quantité de liquide sanguinolent. L'épiploon est également rejeté sous le foie. La partie herniée est celle qui correspondait à la partie moyenne du côlon transverse ; cette portion est d'un rouge noirâtre, molle et infiltrée. Sur le colon ou sur l'intestin grêle au voisinage, on ne trouve aucune trace d'étranglement.
L'utérus remplit tout le petit bassin, sa cavité est vide de sang.
Dans ce cas, Messieurs, nous avions une hernie peu volumineuse. Aussi, une fois l'épiploon réséqué et le sac vidé, s'est-on contenté de réunir les lambeaux de la séreuse et des parois abdominales.
Mais, dans certains cas, le sac, quoique régulier d'ailleurs, est tellement vaste qu'il est peu probable que la réunion puisse se faire sur une si grande surface de tissus anciens. Doit-on songer à le disséquer ou à le réséquer en partie ? Évidemment, Messieurs, nous n'hésiterions pas à le faire si la résection pouvait être faite sans délabrements, de telle façon que nous aurions des tissus frais à réunir, ce qui sans contredit est une condition favorable pour le succès. Mais si l'on avait un sac énorme, très-irrégulier, dans uneyieille hernie, il ne faudrait pas songer à cette opération à cause des dégâts considérables qu'il faudrait produire pour la dissection et la résection de ses parois.
Pour terminer, Messieurs, je vous recommande de mettre vos opérés dans l'immobilité la plus complète possible, de faire tous vos efforts pour empêcher l'issue nouvelle de l'intestin au moyen de bandages appropriés, et de ne pas donner de purgatifs avant quarante-huit heures; enfin, nous avons l'habitude de donner de l'alcool à tous nos opérés, afin de les mettre dans les meilleures conditions pour supporter les conséquences de l'oé ration.
DE LA PÉRINÉORAPHIE
Messieurs,
La personne que je vous présente a eu dans le cours d'un accouchement déjà éloigné le périnée complètement déchiré ; le sphincter anal et une partie de la cloison recto-^'aginale ont été également intéressés; elle vient aujourd'hui réclamer une opération destinée à atténuer ou mieux encore à réparer, si la chose est possible, la perte de substance que la cicatrisation a laissée à sa suite.
Les cas semblables ne sont nullement rares; ils constituent une des suites les plus désastreuses de l'accouchement chez beaucoup de primipares. Je n'insisterai guère-sur la lésion en elle-même ; son mécanisme et ses caractères sont connus : je m'occuperai surtout des moyens que nous fournil actuellement la chirurgie pour y remédier; en d'autres termes, je vous parlerai de la périnéoraphie et surtout de celle que l'on pratique pour les déchirures anciennes.
Si, en effet, vous êtes appelés de bonne heure, vous tenterez la réunion immédiate. Il suffira le plus souvent pour l'obtenir de prescrire à l'accouchée l'immobihté absolue dans le décubitus dorsal et de lui faire tenir pendant plusieurs jours les jambes soigneusement rapprochées. Un ou deux points de suture simple sans avivement seront tout au plus nécessaires dans les déchirures étendues. Au bout de deux ou trois jours,
quand la réunion immédiate a échoué, mais avant que le tissu de cicatrice ne se soit formé, vous pourrez tenter encore les chances d'un rapprochement simple; la consohdation, plus aléatoire, est encore possible, et vous trouverez dans les auteurs de nombreux exemples de réunion effectuée lorsque les bords de la plaie bourgeonnaient déjà. Mais, si une partie des tissus se sphacèle, s'il reste une large perte de substance entre l'orifice anal et l'orifice vulvaire, il est inutile de songer aux moyens dont je viens de vous parler; vous ne pourrez restaurer le périnée que par une opération méthodique dont l'avivement et la suture forment les temps principaux.
Nous nous occuperons surtout de ces cas; je vous indiquerai la méthode que je préfèi'e, je discuterai tous les points par lesquels s'en rapprochent ou s'en éloignent celles que l'on a préconisées jusqu'à ce jour, enfin je vous énumérerai avec soin les précautions dont l'emploi réduira notablement les chances de revers.
La périnéoraphie est-elle une opération légitime? Est-il avantageux de remédier à une lésion ancienne en partie guérie et qui ne met point l'existence en jeu? Assurément oui, Messieurs. On admet avec raison des autoplasties laborieuses pour des difformités de la face dans un but d'esthétique pure et simple; la périnéoraphie, qui n'est pas plus grave, dont la réussite complète est tout aussi fréquente, est destinée à faire disparaître des incommodités constantes et à prévenir des accidents sérieux. C'est que, malgré sa faible étendue et son peu d'épaisseur, le périnée joue chez la femme un rôle tel que sa suppression devient le point de départ des désordres de toute nature : les rétro-flexions, les rétroversions, les abaissements de l'utérus, les cystocèles et les rectocèles. Lorsque la paroi rectale et la cloison recto-vaginale sont déchirées, la situation est plus déplorable encore; des précautions minutieuses, des soins de propreté rigoureux ne sont qu'un palhatif bien insuffisant, et il n'est pas rare de voir les malades se condamner à un isolement qui retentit à la longue sur leurs facultés psychiques.
Malgré l'utilité, je dirai même la nécessité de la périnéoraphie,
DE LA PÉRINÉORAPHIE. 277
51 n'y a guère qu'une quarantaine d'années que les chirurgiens ont amélioré le manuel opératoire de manière à le rendre applicable dans la plupart des cas. C'est à Roux et à DiefTenbach que revient cet honneur; avant eux on avait bien songé à la suture après avivement, mais parmi les tentatives faites dans ce sens, les unes avaient été malheureuses, les autres étaient passées inaperçues. Il paraît pourtant que quelques chirurgiens du moyen âge connaissaient l'opération; Trotula indique la restauration du périnée dans les cas de prolapsus utérin (1); Guillemeau répara une déchirure ancienne en enlevant le tissu de cicatrice et en suturant (2). Cet exemple ne fut suivi par personne et, quand on pratiqua la périnéoraphie dans les siècles suivants, ce fut toujours avant la cicatrisation. Nous ne connaissons guère que deux opérations antérieures à celles de DiefPenbach et faites presque en même temps vers la fin du dix-huitième siècle, l'une par Noël (3) et l'autre par Mursinna (4) ; lapremière se termina par laguérison, tandis que la seconde fut rendue infructueuse par un avortement intercurrent.
Voyons quels procédés sont aujourd'hui employés pour les déchirures complètes se prolongeant plus ou moins sur la cloison recto-vaginale, la paroi du vagin et celle du rectum.
Les uns se bornent à enlever en totahté le tissu de cicatrice et à rapprocher au moyen de fils les surfaces cruentées; les autres tâchent de l'utiliser ou même de dédoubler la cloison recto-vaginale de manière à reformer le périnée détruit.
La première méthode, employée d'abord par Dieffenbacli qui lui a laissé son nom, a été modifiée de bien des manières; tous les temps ont été discutés, transformés, compliqués même (5) ; la seconde, due à Langenbeck, après avoir été adoptée par beaucoup de chirurgiens, perd aujourd'hui du terrain. Nous Tavons employée naguère, nous avions même essayé d'utiliser le mieux possible le tissu de cicatrice, mais bientôt nous nous aperçûmes que les résultats ne répondaient point
(l) De miilieritm passionibiis ante, in et post partum.... cité par M. Yerneuil. — (2) Chirurgie. — (3) Journal gén. de médecine, t. IV. — (4) In Locler's Journal f. de Chirurgie, t. I, p. (jo8. — (o) Die operuUvc Chirurgie.
à nos espérances et nous l'abandonnâmes sans espoir d'y revenir.
La méthode à laquelle nous donnons aujourd'hui la préférence et que vous nous verrez appliquer dans un instant, ne comprend que deux temps, comme celle de DiefTenbach ; elle ne comporte ni la formation d'un lambeau, ni le dédoublement, d'une cloison ni la nécessité d'une suture indépendante de celle des deux surfaces cruentées; nous allons étudier successivement l'avivement, la suture et les soins consécutifs.
1° Avivement. — La malade, dont on a eu soin de vider préalablement la vessie et le rectum, est endormie par le chloroforme, puis, lorsque l'anesthésie est complète, on approche le siège du bord du lit de manière qu'il soit toujours à proximité du chirurgien : cette précaution sera beaucoup plus facile lorsque vous aurez un lit à charnière analogue à celui que nous avons fait construire pour nos opérations de gastrotomie et dont nous avons transporté l'usage dans notre pratique nosocomiale.
Les cuisses sont fléchies sur le bassin et les jambes sur les cuisses ; elles sont maintenues dans cette position pendant tout le cours de l'opération. Hildebrandt conseille de contîer ce soin à une garde-malade ou une autre personne étrangère à la chirurgie ; à l'hôpital cette recommandation n'a pas sa raison d'être; mais quand on opère en ville souvent avec un seul aide exercé, ce serait une faute grave de se priver de son concours pendant toute l'opération ; un second aide tend les téguments, puis enlève le sang avec de fines éponges.
Nous avivons au moyen du bistouri et de la pince à dissection sur deux surfaces parfaitement symétriques, hmitées er avant par des courbes réguhères à convexité antérieure partan de la base des grandes lèvres et se prolongeant jusqu'à l'ouverture anale ; dans cette étendue nous enlevons jusqu'à unt profondeur d'un demi-centimètre environ tout le tissu de cicatrice et même nous empiétons légèrement sur les téguments restés sains ; en arrière, l'avivement est continué sur la paro vaginale et la cloison. Il est nécessaire pendant tout ce temps d'enlever soigneusement les petits bourrelets de graisse qui
DE LA PÉRINÉORAPHlE. 279
pourraient faire hernie entre les lèvres de la plaie et s'opposer à la réunion.
Les hémorrhagies sont insignifiantes ; si cependant un vaisseau donnait une quantité de sang suffisante pour gêner, on le fermerait avec une petite pince que l'on enlèverait au moment de passer les fils; il n'est pas nécessaire pour cela de suspendre l'opération, comme le veut Ilildehrandt. L'avive-
Fiff. 70. — Procédé de M. Péan. Placement des fils.
ment terminé, vous avez deux surfaces disposées comme vous le montre la figure que je vous présente (Voy. fig. 70) et se rencontrant en arrière sur la paroi vaginale, il ne s'agit plus que de les rapprocher et de les maintenir étroitement' appliquées, autrement dit de passer les fils.
2° Suture. — Nous faisons la suture à points séparés avec les fils d'argent. Tous sont passés par le périnée au moyen d'aiguilles courbes que nous avons fait construire dans ce but par M. Guéride. Le chasse-fils, excellent lorsque l'on opère dans des cavités étroites et profondes, comme la bouche, ne
(1) In Pithau. Billroth, Handb. v. Chirurgie.
présenteici guère d'avantages. Son emploi ralentit l'opération et on place les fils avec autant de précision au moyen de l'aiguille courbe montée sur un manche approprié; les fils profonds, au nombre de cinq à six, sont placés les premiers, puis on passe les superficiels ; tous sont fixés par torsion. Avant de les arrêter définitivement, il est bon de leur imprimer un léger mouvement de latéralité afin de s'assurer que l'extrémité d'un fil n'est point entortillée avec celle du voisin, ce qui ôterait à la suture toute espèce de solidité ; enfin les fils superficiels sont fixés eux-mêmes et [la malade est replacée dans son lit les jambes rapprochées, la tête un peu élevée de manière à ce qu'elle puisse conserver cette position pendant vingt-quatre heures ou même davantage.
3° Soins consécutifs. — Les indications sont parfaitement nettes : le chirurgien doit éviter tout ce qui pourrait mettre obstacle à la réunion, soit mécaniquement, soit en agissant sur les parties avivées. Le contact de l'urine et des liquides utéro-vaginaux peut exercer surtout dans le second cas une influence funeste. Aussi nous n'hésitons point à placer, comme l'ont fait Sims, Baker-Brown, Simpson, une sonde à demeure jusqu'au moment de l'enlèvement des fils. Vous connaissez le petit appareil que nous employons dans ce but à la suite de toutes les opérations pratiquées sur les organes génito-urinaires de la femme ; il se compose d'une mince rondelle de liège au milieu de laquelle passe la sonde, qui est fixée latéralement par deux tubes de caoutchouc jouant le rôle de souscuisses. Nous nettoyons soigneusement au moins deux fois le jour pendant les quatre premiers jours la cavité vaginale par des injections d'eau tiède alcoolisée faites au moyen d'une sonde introduite dans le vagin.
Comment éviter les mouvements involontaires, ceux qui accompagnent la défécation par exemple? Les avis sont partagés : les uns veulent avec Dieffenbach que l'on rende les selles aussi faciles que possible; et, pour cela, ils donnent des purgatifs pendant toute la durée de la consolidation; les autres, à l'avis desquels je me range, retardent au contraire la défécation aussi longtemps qu'ils le peuvent, et pour cela ils prescrivent, in-
DE LA PÉRINÉORAPHIE. 281
dépendamment du traitement général, un régime analeptique. Par malheur il n'est pas toujours possible de suivre cette méthode ; chez les malades impressionnables, sujettes à la diarrhée, aux coliques, on ne réussira pas à supprimer momentanément les selles, quel que soit le régime employé. Dans ce cas, il est rationnel de les facihter par des laxatifs ; mais si l'on réfléchit que chez les femmes la constipation est beaucoup plus fréquente que la diarrhée; que le décubitus dorsal prolongé la favorise d'une façon manifeste ; que le quinquina, le fer, l'alcool que je prescris en général à mes opérées, jouissentà un haut degré de propriétés astringentes, on sera disposé à s'en tenir le plus souvent à la première méthode.
Les fils profonds seront enlevés du 6° au 10' jour; quant aux fils superficiels, on peut les laisser jusqu'au 15' jour. A partir de ce moment, il suffît de proscrire les mouvements exagérés, la marche, les exercices prolongés et le plus souvent la guérison sera complète vers le 20' jour.
En résumé : avivement simple des parties déchirées, rapprochement au moyen de fils d'argent passés par le périnée, sonde à demeure et régime analeptique, voilà les points fondamentaux. Notre méthode est, comme vous le voyez, une de ces opérations que Ton appelle aujourd'hui anaplasties par synthèse.
Voyons maintenant en quoi elle diffère des autres et pour cela commençons par les méthodes à lambeaux qui toutes sont des modifications plus ou moins ingénieuses de celle de Langenbeck. Voici comment on la pratiquait à son origine : les avivements latéraux étaient faits sensiblement comme ceux que je vous ai décrits; mais, avant d'arriver à la suture, on faisait sur la paroi du vagin une incision courbe à concavité antérieure ; on attirait en bas la muqueuse et le tissu de cicatrice, et on les fixait par un point de suture au-dessus du périnée restauré. Pourquoi cette compfication? Langenbeck s'est proposé de diminuer le cul-de-sac vaginal que, d'après lui, l'opération de Dieffenbach laisse à sa suite ; il a voulu protéger les surfaces avivées contre les hquides en les recouvrant d'un lambeau de muqueuse.
Nous retrouverons les mêmes préoccupations dans des procédés analogues adoptés par quelques-uns de nos confrères des hôpitaux. Ainsi M Richet fait, comme Langenbeck, une incision vaginale et dissèque un lambeau destiné à recouvrir le périnée restauré, mais il lui donne la forme d'un éperon en le doublant de manière à ce que ses deux moitiés latérales soient adossées par leur surface avivée, la pesanteur seule suffit pour le maintenir appliqué sur le périnée (1), et il est inutile de le fixer par un point de suture. MM. Demarquay (2) etLefort (3) ont ajouté à l'éperon vaginal un éperon rectal formé de même par le doublement de la muqueuse.
Enfin je rangerai encore parmi les procédés se rattachant à la méthode de Langenbeck, un dernier qu'a décrit récemment M. Freind (4). Ce chirurgien conçoit d'une façon qui lui est propre le mécanisme de la déchirure du périnée et surtout du vagin. Celle-ci ne serait point, comme on le croit généralement, unique et rectiligne, car le maximum de résistance correspond à la ligne médiane, au point où les fibres conjonctives s'en- Ire-croisent et forment la colonne postérieure du vagin. Les ruptures seraient doubles et feraient un angle ayant cette colonne pour sommet. Après la cicatrisation elle est déviée, les
(1) V. Bourdon, Thèse de Paris, 1875, p. 48. — (2) Bulletin de thérap., vol. 72, p. 439. — (3) Gaz. des hôp., 186'J. — (4) Archiv: f. Gynaekologie, 1874, t. VI, p. 377-,
Fig. 72. — Procédé de Freind.
A, A, A, fils vaginaux. — B, fils pcrincaux. — C, fils rectaux.
Fig. 71. — Procédé de Freind. Avivement.
DE LA PÉRiNÉORÂPHIE. 283
déchirures ont perdu leur forme et si l'on place une seule ligne de suture médiane, on réunit des tissus dissemblables, dès lors les tiraillements et les ruptures consécutives seront toujours à craindre.
Afin de les éviter, M. Freind dédouble la cloison de manière à rendre à la colonne postérieure du vagin sa véritable place, puis il avive de manière à obtenir deux lignes de sutures formant un angle aigu à sommet antérieur (Voy. fig. 71 , 72, 73).
Que penser, Messieurs, de ces méthodes? Je vous ai déjà dit que je les ^ tiens en médiocre estime. Quel que soit le procédé, vous faites en réalité deux opérations : une anaplastie par synthèse et une autoplastie par ghssement. Les motifs mis en avant me paraissent insuffisants pour justifier ce modus faciendi; on parle du cul-de- ^ig. is. — Procédé de Freind. sac vaginal antérieur que laissent tous a, a, fils vaginaux. — B, fils les procédés qui se rapportent à la rectaux, méthode de Dieffenbach ; mais si les avivements sont bien faits, si la cicatrisation est réguhère, il n'y a pas heu d'en tenir compte.
Le couvercle mu queux que l'on apphque à la surface du nouveau périnée, peut-il jouer un rôle de protection efficace? C'est un faible obstacle pour les liquides ; de plus il se fait au-dessous de son bord postérieur un véritable cloaque extrêmement difficile à nettoyer; s'il se sphacèle, il augmente les liquides pathologiques et sa présence crée un nouvel obstacle à la réunion.
Je pourrais en dire autant du lambeau rectal ; ajoutons que le passage des fils par le vagin ou le rectum est laborieux de même que leur extraction.
En réahté nous ne voyons que des avantages hypothétiques etdes inconvénients réels. Quandmême les considérations théoriques sur lesquelles se fonde M. Freind seraient indiscuta-
bles, ce qui n'est pas le cas, son procédé aurait toujours les inconvénients des précédents et ne rendrait guère plus de services.
Fig. 75. — Procédé Simon.
nôtre; nous étudierons comme précédemment les variétés d'avivement, les modes de suture, le placement des fils, et nous
DE LA PERINEORÂPHIE. 285
verrons si parmi les modifications plus ou moins ingénieuses adoptées par les chirurgiens, quelques-unes sont réellement avantageuses.
Presque tout le monde fait aujourd'hui la suture de la même manière. DiefFenbach seul dénudait des surfaces triangulaires. Dans les déchirures complètes, il abandonnait cette méthode et adossait en avant deux lambeaux cutanés : celte périnéoplastie n'a guère été faite que par lui.
Fig. 7 G. — Procûdo de Simon.
Nous sommes également bien loin de l'uniformité en ce qui touche la suture. On a proposé successivement les fils de soie, de catgut, les fils cirés ordinaires, les fils d'argent, sans compter les fils de plomb de Mettauer(l). Je vous ai dit bien des fois pourquoi je préfère ]es fils d'argent : leur sohdité, la faible irritation qu'ils produisent, m'ont été démontrées il y a longtemps, de sorte que je n'insisterai pas de nouveau là-dessus.
(1) Simpsen, Clinical lectures on the diseuses of women.
La suture à points séparés est relativement récente. Roux ne faisait que la suture enchevillée et beaucoup de chirurgiens l'ont imité et l'imitent encore (1). On ne saurait dire que cette pratique soit absolument défectueuse, les fils sont maintenus, serrés sans peine, ils n'ont guère de tendance à couper les tissus ; mais la présence de deux corps étrangers à côté des lèvres de la plaie est ennuyeuse, parfois même insupportable
Fig. 77. — Procédé de Simon.
pour les opérées. Certaines d'entre elles impressionnables à l'extrême, peuvent difficilement conserver l'immobilité, et les choses sont bien pires encore si à l'irritation des fils se joint celle des corps qui les soutiennent.
M. Brickell prétend que tous les insuccès résultent des torsions exercées au moment où l'on serre les fils. Afin de les atténuer, il place dans l'épaisseur des parties avivées de pefites fourches métalhques à coulisses entre les branches des-
(1 Quarante ans de pratique chirurgicale.
DE LA PÉRINÉORÂPIIIE. 287
quelles repose chaque anse de fil (1). Je ne crois pas que ce procédé trouve beaucoup d'imitateur, M. Simon se préoccupant surtout de rendre parfaite l'adaptation des surfaces, fait décrire au fil un trajet compliqué à la suite duquel l'énergie de la traction est singulièrement diminuée (Voy, fig. 74, 75, 76, 77) (2).
Le procédé de M. Heppner semble plus rationnel, c'est une suture double avec entre-croisement des deux extrémités du fil (Voy. 78, 79).
Fig. 78. — Suture de Heppner.
Vous pourrez, Messieurs, si bon vous semble, expérimenter toutes ces améliorations, mais Je crains bien que vous n'éprouviez des déceptions comme j'en ai éprouvé après avoir cru les inventeurs sur parole. La suture d'Heppner, qui semble à priori peu difficile, qui présente plus de garanties de solidité que toutes les autres, est souvent désavantageuse; si un fil casse, il vous est impossible de le replacer dans les mêmes conditions ; de plus, l'enlèvement des fils est douloureux, à moins que vous ne puissiez sectionner les anses par le milieu au niveau du vagin, mais c'est là une éventualité sur laquelle on ne saurait guère compter.
(1) Archiv. f. Klin chir, 1872, p. 15. — (2) Même journal, même année.
Les discussions nombreuses relatives à la manière de place les fils superficiels et les fils profonds me paraissent d'un( importance secondaire. Je vous ai dit que je les passe tou: par le périnée ; les superficiels atternant avec les profonds; j'a toujours réussi à obtenir un affrontement parfait;, mêmelorsqu( la cloison recto-vaginale était largement intéressée. Je n'aura donc point à discuter s'il est bon que les fils vaginaux soien superficiels, comme le veut Simon, ou profonds, comme le re-
Fig. 79. — Procédé de Heppner.
commande Hildebrandt (Voy. fig. 80); ils sont toujours difficiles à passer, il est impossible de les surveiller, et leur enlèvement n'est pas sans difficultés; vous trouverez même dans lî thèse de M. Bourdon un cas dans lequel la présence d'un fi laissé dans le vagin ne fut connue qu'un mois après la guérison Je ne \eux pas dire qu'un tel oubli soit de règle, mais on n( saurait contester qu'il est plus difficile de placer des suture! par le rectum ou le vagin que par le périnée. Comme nous avons toujours pu obtenir une réunion parfaite en nous er passant, je vous engage à agir de même.
DE LA PÉRINÉORAPHIE. 289
Vous m'avez vu appliquer plusieurs fois mon procédé dans des conditions défavorables. Beaucoup parmi vous se rappellent qu'une opérée de l'année dernière dont la déchirure qui remontant à vingt-trois ans, s'é tait accompagnée de prolapsus utérin, de rectocèle et de cystocèle, ne put garder l'immoijilité pendant le cours de la cicatrisation, à cause d'accidents liystériformes. Eh bien, malgré tout, la réunion fut régulière. La simplicité du manuel opératoire n'exclut donc point les con-
Fig. 80. — Procédé de Hildebrandt. — Placement des fils.
ditions de solidité que l'on a raison d'exiger. Appuyé sur une expérience déjà longue je me crois en droit de vous promettre de nombreux succès par ma méthode si vous prenez les précautions que j'ai toujours soin d'observer strictement moi-même.
Les considérations précédentes qui s'apphquent aux déchirures complètes seront également à leur place pour les déchirures partielles : l'avivement, la suture, seront plus simples encore. Je dois même ajouter. Messieurs, que j'ai pu dans certains cas obtenir des succès lorsque la déchirure périnéale n'était pas la seule lésion, lorsqu'elle coïncidait avec une fistule recto- vaginale. Je me préoccupais d'abord de la réunion de cette dernière, j'avivais les bords, je les rapprochais au moyen de fils métalliques dont les extrémités étaient fixées comme je vous l'ai dit, puis je faisais la périnéoraphie sans modifier essentiellement ma méthode. Heureusement, Mes-
sieurs, que dans le cas actuel nous n'avons point affaire à une semblable complication ; nous allons appliquer à la lettre les principes que nous venons d'exposer et nous avons l'espoir que le cas présent montrera, comme ceux qui l'ont précédé, l'exactitude des remarques que vous venez d'entendre !
(La consolidation fut complète et la malade quitta l'hôpital le '2^'' jour.)
Messieurs,
Vous nous avez entendu déjà exposer devant vous l'historique du pincement des vaisseaux que nous nous sommes efforcé de vous présenter aussi complet que possible. Vous n'aurez pas, sans doute, été sans vous apercevoir alors du soin religieux que nous avons apporté en vue de rendre à chacun des chirurgiens qui se sont occupés de cette question la part qui nous paraissait lui être légitimement due. D'un autre côté, vous avez été témoins des efTorls soutenus que nous avons faits pour ériger le pincement en véritable méthode destinée à prendre place dans la pratique journalière, afin d'abréger la durée des opérations et de supprimer définitivement la ligature.
Aussi me laissai -je aller à vous dire, à l'époque dont je vous parle, que je me considérais comme suffisamment récompensé de mes efforts en voyant que bon nombre de mes collègues des hôpitaux de Paris, au nom très-justement estimé, avaient adopté l'usage de mes pinces, et que la majorité des chirurgiens, non moins estimés dans les pays étrangers, avaient fait de même. J'ajoutai, comme autre argument trèsprobant des réels services que rendent mes pinces hémostatiques, que nos fabricants d'instruments parisiens, qui les expédient, non-seulement en France, mais dans tous les pays, ne cessaient de recevoir des demandes de fourniture en grand nombre, et que toujours ces instruments étaient désignés par
mon nom. Si je reviens sur ces faits, c'est moins pour y puiser quelque motif de satisfaction personnelle que pour vous mieux faire saisir, par un fait matériel, la rapide et large généralisation qu'a éprouvée, en quelques années, la méthode du pincement des vaisseaux.
Après tant de démonstrations quotidiennement répétées en public, après les travaux publiés par moi ou par mes élèves, après une telle notoriété, car il faut bien dire le mot, acquise à la méthode, à sa sûreté, à l'excellence des résultats qu'elle procure, il vous aurait été difficile d'imaginer, pas plus que je ne l'aurais fait moi-même, que quelque chirurgien pùt tenter de s'attribuer la part qui me revient. Le fait a pu pourtant se produire! Jl a pour auteur un chirurgien de Strasbourg, à qui nous n'avions jamais ménagé les marques d'estime. Ce chirurgien n'avait jamais songé jusque-là à nous parler de faits semblables tirés de sa pratique. Malgré cela, il ne craint pas aujourd'hui, oubliant sans doute que la science ne peut s'accommoder de simples affirmations, mais qu'elle exige des faits probants à l'appui, il ne craint pas, disons-nous, de venir nous disputer, dans un pays qu'il a presque renié, la part du mérite qui peut revenir à notre initiative et à nos efforts constants. 11 se fonde sur quelques hgnes de ses écrits, que nous nous étions fait un devoir de signaler dans notre premier travail, et sur quelques rares observations, dont nous vous reparlerons bientôt, et au sujet desquelles vous aurez à décider s'il est possible d'y entrevoir la moindre donnée d'une méthode générale.
Du reste, ce n'est pas une revendication que soutient M. Kœberlé, car j'ai l'affliction de vous dire que c'est de lui qu'il s'agit; c'est une controverse des plus aigres et même injurieuse, qu'il voudrait susciter. 11 ne se contente plus de dire, comme il l'avait fait jusqu'à ce jour, que, depuis plusieurs années, dans quelques ovaiiotomies, il s'était servi des pinces à pansement, pourvues d'un arrêt, de Charrière, appliquées sur les petits vaisseaux pour abréger la durée des opérations ; il ne se borne plus à dire, ce qui est pourtant vrai, que, dans un cas, il a laissé accidentellement et par nécessité, une de ces
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pinces sur un vaisseau qu'il ne pouvait parvenir à lier ; M. Kœberlé a actuellement d'autres visées. Il voudrait faire entendre que ces faits tout à fait except'ionneh de sa pratique i-eprésentent sa manière de faire habituelle. Sans vergogne, il voudrait généraliser après coup ses réclamations, et à peu de frais. Il ne se borne pas à dire, ce qui est son droit, que les pinces de mon modèle sont moins bonnes pour faire de l'hémostasie que les pinces de Charrière qu'il continue d'employer ; il va plus loin et il insinue qu'il m'aurait fait connaître les pinces à arrêt de ce fabricant, alors qu'il est patent que ce dernier a assisté presque chaque semaine, pendant une quinzaine d'années, aux opérations que je pratiquais dans les hôpitaux. Voilà, pour la partie matérielle, la pince. Quant à la création de la méthode générale, notre adversaire serait presque tenté de croire ou de faire croire qu'il s'est parfois servi des pinces pour faire de l'hémostasie préventive avant nous et même qu'il a songé, depuis un temps déterminé, à faire de l'hémostasie définitive par leur moyen.
Je n'ai eu connaissance du mémoire de M. Kœberlé que par les Bulletins de la Société de chirurgie où il a été inséré (1). Le ton qui y domine est tellement en dehors des plus vulgaires convenances à conserver dans toute discussion scientifique qu'il suffirait à me dispenser d'y répondre. Mais le silence et le dédain ne sont pas assez devant certaines insinuations et il est des récriminations qu'il faut savoir réduire à leur valeur sous peine de les voir se propager et s'étendre par un travail souterrain. C'est ce qui m'a décidé à adresser à la Société de chirurgie la lettre que je vais vous lire et qui se trouve honorablement déposée dans ses archives.
Voici cette lettre :
A Monsieur le Président de la Société de chirurgie. Monsieur le Président,
Dans le dernierfascicule des Bulletins de laSociété dechirurgie (n" 10, 5 janvier 1877), je lis une communication de M. Kœberlé dans laquelle
(1) Bull, et mém. de la Soc. de chir. de Paris. Nouv. série, t. II, p. 767 s. 1876.
en termes peu conformes à l'urbanité habiUiellement admise dans les discussions des sociélés savantes françaises, et, comme s'il s'agissait pour lui de plaider une mauvaise cause, il cherche à déverser le ridicule sur les pinces hémostatiques dont je me sers et à me dénier les progrès que je me suis efforcé d'accomplir, en supprimant la ligature pour la remplacer par la forcipressure. J'ai d'abord l'honneur d'ofirir à la Société de chirurgie deux exemplaires des leçons que j'ai professées sur ce sujet, en 1874, et qui ont été recueillies par deux de mes anciens internes, MM. les docteurs Deny et Exchaquet.
Au dire de M. Kœberlé, les pinces dont il s'attribue l'invention différeraient des pinces à pansement el à arrêt de Charrière. Il suffit de consulter le catalogue imprimé par ce fabricant en 1862 pour s'assurer qu'il n'en est rien. Suivant M. Kœberlé encore, mes pinces ne seraient qu'une contrefaçon malheureuse des pinces de Charrière, ce qui ne l'empêche pas pourtant de se montrer tenté d'en revendiquer pour lui la priorité de l'invenlion. S'il ne l'a pas fait, ce n'est peut-être bien que par suite de l'impossibilité dans laquelle il se trouvait'd'en présenler la figure dans aucun catalogue. Au contraire, les pinces de mon modèle sont représentées, depuis 1868, dans ceux de M. Guéride et de M. Mathieu. Mais il serait sans utilité de prolonger davantage une contestation qui serait dépourvue d'intérêt scientifique. Il me suffira sans doute de rappeler que les principaux fabricants d'instruments de chirurgie s'accordent à affirmer que, depuis cette époque, mes pinces servent exclusivement dans les hôpitaux de Paris, qu'elles sont les seules demandées parles chirurgiens étrangers, qui toujours les désignent de mon nom, pour les relever du dédain que semble leur opposer le chirurgien de Strasbourg,
Le premier, dans les leçons cliniques que j'ai successivement faites à Lourcine, à Saint-Antoine et à Saint-Louis, en présence de nombreux médecins français et étrangers, j'ai posé en principe que la forcipressure peut être érigée en méihode générale pour procurer, dans les opérations les plus variées, l'hémostasie préventive, l'hémostasie temporaire et l'hêmostasie définitive. J'ai eu la satisfaction de voir celte division, dont la mention a été faite en janvier 1875, dans la Gazette médicale de Paris, être adoptée depuis par tous ceux qui ont traité le même sujet.
Nul que je sache, au moment même oîi cette publication a été faite, n'avait dit un mot de l'hémostasie préventive. Tout au plus pourrait-on établir une exception en faveur d'un ou de deux instruments fort différents, tels que la pince à anneaux de Desmarres, qui n'a aucune analogie avec la destination des instruments qui nous occupent ici
En ce qui concerne l'hémostasie temporaire, pendant la durée des grandes opérations, je savais, et le fait est soigneusement mentionné
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dans mes leçons cliniques sur la forcipressure (1), que divers moyens ont été proposés pour abréger la durée des opérations, par exemple que Vidal de Cassis recommandait l'usage de ses serres-fmes, que MM.Sédillot, Legouest, FoUin, conseillaient de recourir aux serres-fortes, et je n'omettais pas de noter que M. Kœberlé se servait, dans le même but, des pinces à arrêt de Gharrière (2). D'ailleurs, celles dont il vient de donner la figure dans la Gazette médicale de Strasbourg (1876), sont exactement semblables au modèle que ce fabricant plaçait dans les petites trousses. Les miennes, au contraire, offrent des dimensions et des formes variées, ce qui tient évidemment à ce qu'elles n'étaient pas uniquement destinées, comme celles des chirurgiens dont nous venons de parler, à servir de pinces d'attente pour réprimer temporairement l'hémorrhagie et faciliter ensuite la ligature, mais bien à remplacer la ligature elle-même : leurs formes et leurs dimensions devaient nécessairement être appropriées à la destination qu'elles pouvaient recevoir.
En fait d'invention de pinces hémostatiques, je m'en suis donc toujours tenu exclusivement à la revendication des avantages qui me paraissent appartenir à l'élasticité des branches et au mode de contention des pinces de mon modèle. Je persiste à considérer leur emploi comme beaucoup plus simple et plus commode que celui de tous les autres modèles présentés et je n'hésite pas à avancer que c'est à ces avantages qu'est due la généralisation qu'a subie leur usage.
Qu'on me permette maintenant de considérer une autre phase de l'histoire de la forcipressure. Ce que personne n'ignore à Paris, et ce qui pourra être certifié par ceux de mes collègues qui ontété en môme temps que moi à Saint-Antoine, à Saint-Louis et qui font partie de la Société de chirurgie, particulièrement MM. de Saint-Germain et Cruveilhier, c'est que, au lieu de réserver l'emploi de mes pinces hémostatiques à quelques opérations exceptionnelles, je les ai, le premier, apphquées couramment à la pratique de toutes les opérations sanglantes. Avant de me servir des pinces à anneaux et à crémaillère, telles que je les ai fait construire en 1868, je me suis longtemps servi, comme beaucoup d'autres, des pinces de Gharrière, qui étaient dans toutes les trousses, ou des pinces à verrou, les seules qui existassent alors. J'avais employé aussi des serres-fortes, quand il s'agissait de saisir des vaisseaux délicats, comme ceux de l'intérieur du ventre. Du reste, j'ai mentionné l'usage que je faisais des serres-fortes, en les faisant dessiner, dans la relation d'une opération d'ovariotomie pratiquée, non en 1868, comme M. Kœberlé voudrait le faire entendre, mais en juillet 1866 (3).
(t) Voyez pages 36 et suivantes.
(2) Voyez p. 37.
(3) L'observation entière est dans mon mém.QÏv& Ovariotomie et splénotomic. Paris, 1869, pp. 51 et 52.
Il n'est pas douteux que tous les chirurgiens qui employaient alors ces instruments se dispensaient, comme je le faisais moi-mCme, de lier, à la fin de ropéralion, les vaisseaux qui ne saignaient plus. Mais, tandis que les observations publiées par M. Kœberlé jusqu'en 1874, dans la Gazette hebdumadaire et dans la Gazette médicale de Strasbourg , prouvent qu'il n'appliquait ses pinces que pour éviter de lier les vaisseaux de petit calibre et que, lorsqu'il lui est arrivé, dans de très-rares occasions, de les laisser en place sur de gros vaisseaux, c'est uniquement après qu'il avait reconnu l'absolue impossibilité de les étreindre dans un fil, j'ai, le premier, démontré en France que, quel que soit le volume des vaisseaux divisés, on pouvait se dispenser, une fois l'opération terminée, de les serrer dans une ligature à la condition de maintenir les pinces pendant un temps relativement très-court.
Cette manière de faire n'est pas devenue tout d'un coup ma règle de conduite. Ainsi, en 18G5 et même en 1868, il m'arrivait encore souvent de lier des vaisseaux qui gênaient pour obtenir la réunion immédiate. i\Iais depuis, en modifiant les modes de pansement, j'ai pu donner la preuve pratique qu'on pouvait abandonner complètement la ligature pour toutes les opérations. J'ai montré qu'il suffisait pour cela de laisser les pinces à demeure pendant un temps que, après expérimentation, j'avais pu, le premier, fixer rigoureusement. J'établissais ainsi que l'on pouvait obtenir, à l'aide de la seule forcipressure, ce que, dans mes leçons cliniques, j'ai nommé l'hémoslasie définitive.
Celte conviction, rapidement partagée par les chirurgiens français et étrangers qui suivaient de près ma pratique, a rencontré moins facilement et surtout moins vile un égal crédit atiprès de mes collègues des hôpitaux de Paris. Toutefois plusieurs d'entre eux l'ont partagée et aucun n'ignore certainement que c'est à mon exemple qu'ils agissent ainsi.
Ce que je viens demander à la Société de chirurgie, ce n'est donc pas de discuter à qui peut bien appartenir la forcipressure de nécessité qui a été pratiquée à diverses époques; c'est de reconnaître que j'ai fait tout ce qui était nécessaire pour ériger ce procédé, accidentel jusque-lfi, en une véritable méthode; que je me suis imposé la tâche de vulgariser celle-ci, en en montrant tous les avantages, en en exposant le manuel opératoire et les applications générales, tant par ma pratique en public que par la parole et par le livre. Si ce fait n'était déjà connu de tous, il me serait facile d'en établir la réalité en publiant par centaines les observations recueillies par les élèves qui se sont succédé dans mon service. Je pourrais ajouter, comme un autre argument, que, depuis la publication, faite dans la Gazette médicale, de mes leçons cliniques de 1874, les conclusions que j'ai posées se trouvent être invariablement adoptées, quant au fond, par tous ceux qui ont écrit sur le même sujet.
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En conséquence des faits qui précèdent, je désirerais, Monsieur le Président, que la Société de chirurgie, dans son impartialité, vouitît bien insérer dans ses Bulletins la présente lettre en réponse aux revendications désobligeantes et injustes qui ont paru dans le fascicule dernier.
Veuillez agréer, etc..
Bien que cette lettre nous ait paru, ainsi qu'à bon nombre de membres de la Société de chirurgie, assez explicite quant au fond du débat, et les remarques que nous y faisons, quant à la forme donnée à l'attaque, assez motivées pour que les membres de cette Société aient exprimé le regret de voir un de leurs correspondants descendre à des termes d'une violence aussi excessive, il ne saurait nous convenir de nous abstenir d'examiner devant vous et avec vous la valeur des affirmations produites par le chirurgien de Strasbourg dans son factum, la réahté et la validité des faits qu'il allègue, et de vous donner le spectacle entier de sa loyauté scientifique et de sa bonne foi. C'est ce que nous allons faire dans cette séance en le suivant pas à pas dans son Mémoire. Nous allons donc prendre les unes après les autres les diverses allégations émises par M. Kœberlé, et, vous mettant les faits devant les yeux, nous aurons à vous montrer comment le plus grand nombre d'entre elles sont inexactes et, le plus souvent, hélas ! volontairement erronées. Mais, trêve à ces appréciations personnelles ; elles sont par trop pénibles pour nous. Venons immédiatement aux faits ; ils ont par eux-mêmes une suffisante signification qui, fort heureusement, nous dispensera de tout commentaire.
§ 1*^'. Que M. Kœberlé a inventé la pince à pression continue, connue sous le nom de Charrière. — Cette prétention tient une grande place dans l'argumentation de M- Kœberlé, car il paraît croire que, s'il peut arriver à établir qu'il est l'inventeur delà pince à pression continue, il lui deviendra facile de faire admettre qu'il a dû, par cela même, découvrir toutes les applications de cette pince touchant 1 hémostase par pincement, et, conséquemment, formuler toutes les règles de la méthode.
Vous savez, Messieurs, combien les prétentions de ce genre sont malheureusement communes en chirurgie, de même
qu'en médecine ; vous n'avez peut-être pas oublié encore les revendications violentes qui se produisirent, il y a cinq ou six ans, au sujet des aspirateurs et de la méthode des ponctions capillaires avec aspiration, imaginée par notre excellent con-, frère, M. Dieulafoy. On lui déniait tout titre à l'invention-, parce qu'il n'avait pas été le premier à appliquer l'aspiration en médecine ; on cherchait à ramener l'invention à la construction du premier corps de pompe ; en un mot, on ne voulait considérer que l'instrument, en évitant avec soin de faire porter la discussion sur la méthode. Si on contraignait les argumentateurs à prendre enfin celle-ci pour objectif, ils répondaient que l'aspiration avait été employée en chirurgie, bien avant l'invention de M. Dieulafoy, pour le traitement des abcès froids. Ce n'était pas du tout la même chose, puisque la nouvelle méthode avait principalement des applications médicales; mais, peu importait, on avait fait le possible pour embrouiller la question et faire dévier la discussion au profit des détracteurs. Malgré tout, quand les criailleries furent un peu apaisées et que la discussion put se faire froidement et sans passion, M. Dieulafoy triompha.
Voulez-vous un autre exemple encore plus récent? Notre distingué confrère, M. Alphonse Guérin, imagina le pansement ouaté comme corollaire de sa théorie sur l'action nocive des germes charriés par l'air sur les plaies. Qu'arriva-t-il ? C'est que, cette fois encore, on ne voulut pas voir la théorie, et qu'il se trouva quelqu'un pour vouloir réduire la question à l'introduction de la ouate en chirurgie. M. Guérin était dépossédé, car il était notoire qu'on n'avait pas attendu jusqu'à lui pour employer le coton cardé dans la confection des appareils et des pansements. De la théorie nouvelle, il ne devait pas être question ; ces choses-là ne se voient pas, ne se touchent pas ; on peut les détourner sans qu'il en reste des traces palpables. Mais ramener la discussion à un objet de forme ou de consistance définies, voilà qui frappe tous les yeux, voilà le procédé d'évidence par excellence.
Notre adversaire, M. Kœberlé, a cru habile de faire de même. C'est pourquoi il s'efforce d'établir d'abord que, étant
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l'inventeur d'une pince à pression continue, il ne peut, conséquemment, qu'être l'inventeur de toute la méthode d'hémostase par pincement des vaisseaux. Vous allez voir bientôt comment le raisonnement est absolument le même.
Mais, avant tout, M. Kœberlé est-il bien réellement l'inventeur de la pince à pression conlinue, comme il le dit ? Il fixe lui-même, dans son Mémoire (t), la date de l'invention de sa pince au 17 décembre 1865. Or, nous vous avons suffisamment démontré dans l'historique, pour n'avoir plus besoin d'y revenir, que c'est Charrière lui-même qui avait inventé, en 1858 (2), une pince à pansement de trousse, susceptible de fournir une pression continue au moyen d' un arrêt obtenu par un enchquetage disposé à la face interne des anneaux. Charrière faisait de ces pinces, comme de tous les instruments destinés à figurer dans les trousses, deux modèles différents : Fun grand et l'autre plus petit. Voici le dessin de ces pinces, tel qu'il tîgure dans les premiers catalogues de Charrière.
Fig. SI. — Pince à pansement pourvue d'anneaux à pression continue imaginée par Cliarrièrc en 1858. (D'après un cliclié emprunté au catalogue de la maison Charrière pour 1807, p. 18 du catalogue.)
{\) Bidl. et Méin. de la Soc. de chir., t. II, p. 773, année 1876.
(2) Nous avons dit à tort, dans noire lettre à la Société de chirurgie, que cette invention de Charrière remontait à 1862. Elle était plus ancienne encore et datait de 18o8, comme l'apprend celte note, qui figure à la suite du cliché, dans le catalogue de la maison Charrière édité en 1867 (page 18) : « Cet instrument, dont l'usage est dans la pratique générale depuis 1858, « sert tout à la fois de pince à pansement ordinaire, de pince à polypes, de « tire-balle, de pince à ligatures profondes, de porte-aiguilles et épingles, sans « que le point d'arrêt s'engrène involontairement ; ses branches, aplaties dans « le sens opposé à la pression, donnent tout à la fois l'élasticité, la résis- « tance et la pression conlinue pour saisir les corps étrangers tels que les « esquilles, les séquestres. Pour fixer les deux branches, il suffit d'engager « le clou B, placé près des anneaux, dans un des trous percés sur l'autre « branche. »
M.Kœberlé, qui revendique pour lui le mérite de l'invention, a-t-il, au moins, apporté à la fin de 1865 un perfectionnement ou même une modification quelconque à l'instrument imaginé par Cliarrière en 1858, quelque chose enfin qui légitimerait l'apparence d'une prise de possession ? — Écoutez ce que répond M. Kœberlé lui-même, voici ses propres paroles:
« C'est alors, en 1865, que je fis fabriquer par M. Elser, (( d'après un modèle confectionné par moi-même, des pinces « assez analogues comme forme aux pinces à pansement des (( trousses de Cliarrière, avec des anneaux pour les doigts, à « articulation fixe et munies d'un encliquelage destiné à les « maintenir fermées et à permettre de saisir avec la même « pince des tissus à la fois épais ou très-minces avec une « très-forte compression et avec précision (1). »
« Assez analogues » nous paraît constituer un euphémisme remarquable autant que hardi. Pour nous, dans tout cela, nous ne voyons que deux choses qui puissent appartenir en propre à M. Kœberlé : c'est la pince qu'il a pris le soin de confectionner de ses propres mains pour l'adresser ensuite à M. Elser comme un modèle. C'est encore la disposition donnée aux œillets d'arrêt. Il est bien vrai que^ à l'imitation de Cliarrière, M. Kœberlé en a placé deux sur une des branches de la pince et qu'il y a ajouté un cran forcé. Mais il faut bien reconnaître que ce mode d'encliquetage est fort difficile à manœuvrer, tant il est défectueux, et M. Kœberlé en convient lui-même. Il avoue qu'il exige quelque habitude. Mais ce n'est là qu'un des moindres inconvénients. En y regardant de plus près, on voit que la pince de fabrication strasbourgeoise, arrêtéeau premier œillet, donne entre ses mors un écartement de 7 millimètres ; que, fixée au second œillet, les mors présentent encore un écartement de 3 millimètres 1/2, comme l'indiquent les deux figures ci-contre (fig. 82). D'oii il résulte que la pince dont nous parlons, arrêtée aux deux premiers degrés, est tout au plus propre à faire de la compression temporaire, en agissant en masse sur des tissus très-épais et peu
(1) Loc. cit., p. 773.
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réductibles, el à y interrompre momentanément le cours du sang. Il faut donc, avec cet instrument, en venir au troisième degré ou au cran forcé pour obtenir le pincement. D'où il résulte encore que celui-ci ne peut être pratiqué qu'à un seul degré.
Fig. 82. — Pinces do M. Kœberlé. L'inférieure fixée au premier œillet montre l'écartement des mors qui correspond à ce premier arrêt. La supérieure, arrêtée au deuxième œillet, montre l'écartement correspondant.
puisque les branches de la pince sont absolument rigides et que M. Kœberlé nous reproche, comme un grave défaut, d'avoir cherché à donner aux branches des nôtres la plus grande élasticité possible. Il existe encore une troisième différence, que nous allions omettre, dans la pince confectionnée par les mains du chirurgien de Strasbourg. Mais celle-là, quoi qu'en dise notre contradicteur, est si peu importante, que nous eussions peut-être été pardonnable de la passer sous silence. Toutefois, nous la signalerons, puisque M. Kœberlé la juge digne de quelque intérêt. En 1858, Charrière généralisait les applications de son mode d'articulation des instruments à deux branches parle tenon rivé, qu'il considérait comme plus sûr pour la manœuvre et comme plus commode pour l'entretien de la propreté des instruments de chirurgie. M. Kœberlé, en 1865, pour faire montre de nouveauté et de la fécondité de son génie inventif, aurait jugé avantageux de repousser ce progrès et de revenir à l'ancien système, c'est-à-dire à l'articulation inamovible par la vis. Là est la dernière différence
entre la pince h pansement et à arrêt de Charrière et la pince que M. Kœberlé nous présente comme 5t< pince hémostatique. Encore une fois jugez des faits, en comparant vous-mêmes les deux espèces d'instruments en cause (fig. 83).
Eh bien, Messieurs, c'est en décembre 1865 que M. Kœberlé aurait fait celte mémorable création. Il le déclare, du moins, au monde savant, dans le Mémoire qu'il vient de lire à la Société de chirurgie de Paris, et, il faut bien le croire, car, jusque-là, c'est-à-dire pendant onze ans, rien n'a été publié nulle part qui puisse venir à l'appui de cette affirmation. Ceci est d'autant plus fâcheux que M. Kœberlé n'est pas de ceux — et il faut lui en savoir gré, au nom de la science — qui ont négligé de faire connaître les acquisitions nouvelles qui leur paraissaient susceptibles de prendre place et de pénétrer dans la pratique. Ainsi, en dépit des moyens de publicité si
l'ig. 83. — La figure supérieure représente la pince à pansements à anneaux et à pression contuiue de Charrière, déjà figurée ci-dessus. L'inférieure est la pince de
Kœberle arrêtée au cran forcé, c'est-à-dire au seul degré où elle soit susceptible de produire le pincement.
nombreux à notre époque et qui souvent font connaître les inventions nouvelles, sans même que leurs auteurs en soient avertis, pas un catalogue de fabricant, aucune présentation
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aux sociétés savantes, pas la moindre figure intercalée dans un texte, pas même une désignation spéciale^ si écourtée fùtelle, au cours d'une observation publiée, ne peuvent faire foi de la réalité de cette date. Notre contradicteur produit son dire, et ce devrait être assez.
Mais résumons la comparaison entreprise, parle chirurgien de Strasbourg, entre la pince cà pression continue de Cbarrière et celle qu'il voudrait entendre dire sienne et que, bien malgré lui, il est obligé de convenir être « assez analogue » . Nous trouvons : identité de forme, anneaux pour les doigts sur l'une et sur l'autre, encliquetage pour les fermer, également formé, sur l'une et sur l'autre, d'une tige métallique qui va s'engager dans l'un ou l'autre trou porté par la branche opposée ; à part le mode de contention des branches, et nous avons déjà vu que celui qui avait été adopté ne pouvait constituer ni une invention ni un progrès, vous ne pourrez découvrir d'autre différence que les deux degrés p.xes d'écartement, d'ailleurs peu concevables quant aux applications qu'ils sont susceptibles de recevoir, et qui sont donnés lorsque la pince est arrêtée à l'un ou à l'autre de ses deux premiers œillets ; de telle sorte qu'on a, comme nous l'avons déjà dit, un instrument de compression temporaire^ mais non un organe de pincement. M. Kœberlé revendique pour son prétendu modèle la faculté d'en obtenir une « très-forte compression et de la précision ». Une très-forte compression, voilà donc, enfin, une fois le mot propre ! mais est-ce à dire que les pinces de Charrière étaient dépourvues de ces deux qualités ? Eh bien, Messieurs, vous remarquerez qu'une partie des pinces de celte provenance portent sur la race interre de leurs mors des sillons creusés qui indiquent qu'elles étaient destinées à saisir et à conduire des épingles et des aiguilles; nous vous laissons, à penser s'il faut de la précision et une énergique compression pour y réussir. Alors oii se trouve l'innovation ou l'amélioration qui légitimerait l'opinion d'un instrument nouveau? Pour mon compte, elle m'échappe entièrement.
Maintenant, si vous le permettez, nous allons, Messieurs, aborder la question de l'invention des pinces hémostatiques
SOUS un autre point de vue. Pour bien marquer, sans doute, ses titres d'inventeur, et vous venez de voir ce qu'ils valent, M. Kœberlé ajoute ceci : « Je n'ai pas cru devoir modifier de- (( puis la forme et les proportions (de ces pinces), qui ont été (I d'ailleurs conservées par ceux qui les ont contrefaites (1). " C'est par ces derniers mots que M. Kœberlé nous fait entrer en scène personnellement. Vous avouerez que le tour choisi est délicat. Mais nous vous avons promis de dédaigner les invectives.
Or, quoique, ainsi que vous allez le voir tout à l'heure, nous ne soyons pas sans avoir fait subir aux pinces à pression continue de Charrière des modifications qui constitueraient plus sûrement une invention que la fameuse vis substituée par M. Kœberlé au tenon pour l'articulation des branches, et que les deux premiers degrés d'arrêt, dont nous sommes encore à nous demander les applications possibles, nous n'avons jamais eu, pour notre compte, la prétention d'avoir inventé la pince à anneaux, à arrêt et à pression continus. Nous avons fait mieux que cela : en nous servant, comme tout le monde, mais plus largement certainement que tous les autres, des pinces à pression continue pour obtenir l'hémostasie temporaire, nous avons le premier pratiquement, puis expérimentalement, découvert le moyen d'arriver à l'hémostasie définitive et à l'hémostasie préventive par le pincement. L'institution de la première nous préoccupait d'une façon toute particulière en vue de supprimer complètement la ligature, et nous continuons à affirmer qu'elle constitue par excellence un grand progrès en chirurgie. Aussi ne nous sommes-nous pas borné à constater les faits que le hasard nous fit d'abord apercevoir pour l'hémostasie définitive. Nous avons interprété ces faits, nous les avons reproduits expérimentalement; nous en sommes venu ensuite à pouvoir formuler certaines règles; nous avons pu, enfin, arriver à présenter tout un corps de méthode complète, et c'est elle que nous avons exposée dans nos leçons de 1874.
Ainsi donc, si nous entreprenons devant vous la discussion
(1) Loc. cit., p. 773.
DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 303
du parallèle que notre contradicteur a cru devoir faire des pinces qu'il appelle de son modèle et de celles du nôtre, ce n'est pas pour revendiquer pour nous l'invention première de l'emploi d'une pince à arrêt et à anneaux pour arrêter le sang ; elle ne nous appartient pas plus qu'elle n'appartient au chirurgien de Strasbourg, et vous le verrez plus loin, mais c'est pour vous démontrer que, quand on y regarde de près et sans passion, rien de l'argumentation de M. Kœberlé ne peut rester debout. De toute cette campagne inique, il ne restera pour lui que le regret d'avoir employé d'inqualifiables procédés.
Maintenant, permettez-nous de vous rappeler en quelques mots l'histoire des pinces de notre modèle, que vous connaissez tous pour nous les voir employer sans cesse, et que plusieurs d'entre vous connaissent d'autant mieux qu'ils ont eu à les appliquer eux-mêmes sur les vaisseaux ouverts, en nous assistant dans nos opérations. Nous les avons fait construire en 1868 pour les substituer aux serres-fortes, que nous avions employées jusque-là concurremment avec la pince à verrou et avec la pince à pression continue de Charrière. Nous vous dirons, dans un paragraphe suivant, quels motifs nous portèrent à abandonner ces deux derniers agents d'hémostase. Depuis 1868, les pinces hémostatiques de notre modèle figurent avec l'indication de notre nom dans les catalogues des fabricants, dans celui de M. Guéride d'abord, et peu après dans celui de M. Mathieu.
Voici le modèle tel qu'il a été fait au début par M. Guéride et reproduit sur le premier dessin qui en fut donné dans son catalogue. M. Kœberlé serait fort empêché d'établir de la même façon l'état civil
de celles qu'il prétend être Fig. 84. -Pince hémostatique de notre mo-
siennes. Nous pouvons aiou- ^^^""^ 'l'fP''^^ cliché qui a figuré dès l'o-
■■• riguie dans le catalogue de M. Gueridc.
ter que, depuis cette môme
époque, nos pinces ont toujours été unanimement désignées, dans le commerce et parles chirurgiens qui les employaient, par notre nom. Enfin, nous pouvons dire, sans trop d'immo-
destie, que l'exemple que nous donnions des avantages que l'on peut retirer de leur usage a si bien contribué à les vulgariser, qu'en quelques années il s'en est vendu un nombre considérable.
A titre d'argument historique, permettez-nous encore de vous rappeler que, peu de temps après et pour répondre aux exigences de l'extension que nous donnions à la méthode d'hémostase par pincement des vaisseaux, nous augmentions notre arsenal de forcipressure d'un certain nombre de modèles nouveaux ayant une destination particulière: pinces à branches courbes (Mathieu), pinces à pression linéaire, dites en T,
Fig. 85. — Divers modèles de pinces hémostatiriucs construites sur nos indications :
1. Pince hémostatique ordinaire représentée ouverte ; — 2. Pince à mors en losange; 3. en anneaux. — i. en triangle ; — -5. ;i mors linéaires, dites en T ; — G. en cœur.
pinces en cœur, en trapèze, pinces à transfixion, pinces à branches courbes articulées (Guéride). Presque tous ces derniers modèles étaient destinés à faire de l'hémostasie préventive, et quelques-uns seulement de l'hémostasie temporaire.
DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 307
Voulez-vous savoir maintenant ce que M. Kœberlé pense des pinces fabriquées sur nos indications ? Écoutez :
« Ces pinces étaient mes pinces, il est vrai contrefaites et (( estropiées. Les mors en sont d'une confection grossière et '( ne pincent pas d'une manière régulière. L'articulation des « branches a été jendue mobile, ce qui est complètement « inutile; la partie des branches comprise entre l'articulation « et les anneaux est trop mince, trop élastique, trop peu ré- (( sistante ; l'encliquetage est à crémaillère ou à crochets ré- « ciproquemeut engrenés, ce qui rend moins facile leur (( désarticulation et, par suite, l'enlèvement des pinces. L'encli- « quetage est disposé de telle sorte, qu'on ne peut pincer M que des objets réductibles à un ou deux millimètres au « plus. Les pinces contrefaites sont plus courbes ; elles se (( faussent facilement dès qu'on veut pincer des parties rela- « tivement trop minces, mais, au fond, ce sont exactement mes (( pinces quant à la forme, aux dispositions générales, à la « grandeur, etc. (1). »
Vous voyez que notre contradicteur ne nous ménage pas plus les mots désobligeants que les criliques. Peut-être remarquerez-vous que, de son aveu même, les ditTérences signalées par lui entre nos pinces et celles qu'il dit être siennes sont autrement nombreuses et importantes que celles qu'il vous a été donné de pouvoir entrevoir entre ces dernières et les pinces à pression continue de Charrière. Si ce que M. Kœberlé a fait relativement à la pince de Charrière suffisait à lui constituer un droit d'invention, à plus forte raison serionsnous fondé à nous considérer à notre tour comme un inventeur. Mais, encore une fois, nous n'rvons pas de telles prétentions. Ce qu'il y a de plaisant dans les lignes que nous venons de hre, c'est que le chirurgien de Strasbourg, tout en n'ayant pas assez de pitié pour ces pauvres pinces « estropiées » , tient à les dire siennes. Comme ces pères trop tendres, il voudrait reconnaître ses enfants jusque dans les défauts qu'ils peuvent présenter. Les pinces construites sur nos indications
\l) Loc, cit., p. ~iSo el 784.
sont détestables, et, malgré cela, M. Kœberlé ajoute : (; Elles sont néanmoins à même de rendre de bons services, lorsqu'on ne s'en sert que pour pincer des tissus peu épais (1). »
Mais voyons un peu la valeur de ces critiques. « Nos pinces ne pincent pas d'une manière régulière. » Vous avez une épreuve bien simple à faire : comparez l'empreinte laissée par nos pinces et par celles de M. Kœberlé sur une membrane mince, ou même simplement sur une feuille de papier. — « L'articulation des pinces rendue mobile est inutile. » Pourquoi? — « Nos pinces sont trop minces, trop élastiques, trop peu résistantes, w Nous répondrons à ce reproche plus loin; suivant nous, ces qualités ne constituent pas un défaut, mais un avantage. « L'encliqu étage à crémaillère est peu commode. » Nous l'avons choisi pour la raison inverse. La cheville de Charrière avec les deux trous portés par la bi'anche opposée est peu facile à engager; en outre, ce mode de contention a l'inconvénient de lâcher prise souvent dès que les branches des pinces sont un peu faussées, ce qui arrive fatalement et après peu d'usage. La crémaillère ne lâche pas. Dans son intention bien arrêtée de nous faire toujours venir après lui, M. Kœberlé a soin d'insinuer ailleurs qu'il avait luimême essayé l'arrêt à dents s'accrochant l'une dans l'autre, mais qu'il dut l'abandonner comme insuffisant (2). En y regardant de plus près, on voit que ces dents appartenaient à une pince de Charrière antérieure à 1865. En outre, les deux dents en question ne forment qu'un double crochet, disposé face à face, et ne fournissent qu'un degré de pression, tandis que nos crémaillères donnent une pression graduée à trois degrés. Aussi comprenez-vous l'injustice de cet autre reproche qu'on ne peut pincer avec nos instruments que des objets réductibles à un ou deux milhmètres au plus? Cette injustice est d'autant plus criante que la pince de M. Kœberlé ne possède et ne peut donner qu'un seul degré de pincement, lorsqu'elle est serrée au cran forcé, l'arrêt aux deux premiers œillets ne pouvant produire, comme l'inventeur en convient
(1) Loc. cit., p. 784. — (2) Ibid., p. 774.
DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 309
lui-même, que la compremon de parties épaisses et réductibles à 7 ou à 3 1 / 2 millimètres au moins. Au contraire, ce que dit notre contradicteur de l'extrême réductibilité que devraient présenter les parties à pincer au moyen de nos pinces est inexact. M. Kœberlé oublie, dans son raisonnement, de tenir compte de la grande élasticité des branches de nos instruments, élasticité qu'il vient de condamner si durement il n'y a qu'un instant, sans doute parce qu'il n'en avait compris ni les avantages ni les applications. Vous avez, du reste, tous les jours la preuve qu'on peut, sans inconvénient, pincer en masse, à Taide des instruments de notre choix, des parties d'une épaisseur assez grande. Il en est de même des autres arguments, et il serait vraiment puéril de prolonger davantage une telle discussion.
Voyons donc quels avantages M. Kœberlé attribue aux pinces qu'il déclare de son invention. Il insiste surtout et principalement sur le mode d'encliquetage qu'il a adopté et qu'il est bien forcé d'avouer n'être que celui de Charrière (1). Nous avons déjà répondu en partie à ce point. Il décerne à cet enchquetage, pourvu de trois degrés d'accroc, sur une étendue de 8 millimètres, la faculté de fournir une pression graduelle. Mais, encore une fois, c'est là une affirmation absolument inexacte. La pression ne peut être graduelle puisqu'il n'y a qu'un seul degré de pincement, les deux autres points, fixes et très-écartés, ne pouvant produire que de la compressio7i utilisable dans quelques cas seulement pour l'hémostase temporaire et d'atteinte. Au contraire, nos pinces donnent réellement le pincement graduel et à trois degrés. C'est pour cela que nous avons fait placer trois crans aux crémaillères de nos pinces, sur une étendue de 7 millimètres, afin d'étendre sensiblement cette faculté qui se trouve, en outre, considérablement accrue par l'élasticité fournie par nos branches légères et flexibles, sans que, pour cela, elles perdent rien de leur solidité, grâce à la disposition aplatie, dans le sens de l'effort, qui leur a été donnée. L'écartement, que nous obtenons ainsi,
(I) Loc. cit., p. 774.
nous suffît pour comprimer en masse, sans trop les contondre, des organes réductibles, pourtant assez épais et relativement très-friables, la langue, par exemple. S'il nous faut agir sur des parties qui, pincées, conserveraient une grande épaisseur, nous nous bornons à comprimer directement les vaisseaux à leur entrée dans l'organe en les saisissant au milieu des tissus qu'ils traversent, sans nous astreindre à la précaution de ne pas saisir avec eux les portions de tissus qui les avoisinent immédiatement. Cela est sans inconvénient.
Ainsi notre contradicteur n'a pas vu ou n'a pas voulu voir que notre crémaillère, tout en se prêtant beaucoup mieux au mouvement d'accroc, conservait encore, par suite de sa longueur et de l'espacement des trois crans qu'elle porte, un jeu étendu pour le degré de pincement de l'instrument. De même, au lieu de ne vouloir voir dans l'élasticité de nos branches qu'un défaut, il aurait pu pourtant se douter de quelle manière elle devient ici une très-précieuse qualité. Il aurait pu s'expliquer encore comment il se fait que nos mors s'appliquent graduellement l'un sur l'autre, d'avant en arrière, ne se touchant que par leur extrémité antérieure, alors que la crémaillère n'est qu'au premier ou au second cran, et n'arrivent à se toucher par toute leur surface qu'au moment oij la pince reçoit sa constriction maximum, au dernier cran.
§ 2. Quoi usage M. KœherU a-t-il fait des pinces hémostatiques?— Les a-t-il jamais employées, avant la publication de nos leçons, dans un but autre que celui d'obtenir ïhémostasie temporaire et de nécessité? — Dans quelle mesure les a-t-il utilisées pour ïhémostasie temporaire ?
Nous croyons vous avoir prouvé qu'il est impossible de concéder à M. Kœberlé, comme il le voudrait, qu'il ait eu réellement la conception originale d'un modèle particulier de pinces construites dans un but déterminé.
11 nous reste à examiner maintenant l'usage que M. Kœberlé a fait des pinces à pression continue jusqu'à ces derniers temps ; à rechercher si, comme il le prétend, il les a véritablement employées d'une façon suivie et d'après un esprit de méthode ; — ou bien si, au contraire, il ne s'est pas borné
DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 3H
à recourir à leur emploi dans un but d'hémosfasie lemporaire. pendant le cours de quelques opérations, les ligatures devant, à la fin, fournir le moyen d'arriver à l'hémostasie définitive ; à rechercher enfin si, dans les cas oii M. Kœberlé a dû laisser à demeure, pendant un ou plusieurs jours, des pinces sur des vaisseaux divisés, il ne Fa pas toujours fait par contrainte et nécessité, en présence d'une impossibihté avérée, dans tous les cas, de placer des hgatures. En un mot, nous allons rechercher avec vous, dans toutes les observations publiées par le chirurgien de Strasbourg, si la forcipressure y figure à un autre titre que celui d'un procédé d'attente et purement accidentel ou si, au contraire, elle y est représentée comme offrant un ensemble de moyens, répondant à des indications diverses, distinctes et susceptibles d'être groupées pour former un corps de méthode complet et bien défini.
Pour entreprendre une telle discussion, il n'est pas possible de s'accommoder des quelques rares citations que M, Kœberlé a confusément produites en les empilant pêle-mêle dans son récent Mémoire. Entendez-le bien, Messieiirs, nous ne voulons récuser à priori aucun des faits qui y figurent. Bien loin de là, nous sommes disposé à les examiner tous. Nous demandons seulement à les ramener, pour la commodité de la discussion, à un ordre méthodique, et cet ordre sera celui que nous avons déjà adopté dans nos leçons cliniques de 1874. Nous allons donc mettre successivement notre contradicteur en présence des trois variétés d'hémostase que nous avons décrites : hémostasie temporaire, définitive et préventive.
A. Hémostane temporaire. — Vous avez vu dans celle de nos précédentes leçons, qui est consacrée à l'historique de la forcipressure, que l'idée d'obturer temporairement, au cours d'une opération, l'orifice d'un vaisseau divisé, au moyen d'un instrument compresseur destiné à être remplacé à la fin par une ligature, s'était présentée depuis longtemps à l'esprit des chirurgiens. M. Kœberlé nous dit que, dès 1862, et à l'imitation de M. le professeur Sédillot, qui employait les serres-fortes dans ses opérations, notamment pour l'ablation des tumeurs du sein, il se servait, lui aussi, d'instruments semblables.
Mais ces serres-fortes étaient employées, cela n'est pas douteux, uniquement dans un but d'hémostase temporaire, et leur détachement devait être suivi de l'application d'un fil à ligature. Comme il devient impossible pour M. Kœberlé de revendiquer sur ce point la moindre priorité, nous passons outre. M. Kœberlé faisait, dès cette époque, à l'exemple de M. Sédillot, de la forcipressiire temporaire, et nous le reconnaissons volontiers ; reste à examiner de quelle façon il la faisait et quel parti il savait en tirer ; c'est ce que nous verrons plus loin.
M. Kœberlé nous dit encore que, en cette même année 1862, il eut l'idée, dans un cas de force majeure, en présence d'une artère ovarique profondément située, qui donnait, au cours d'une ovariotomie, et qu'il ne pouvait fier, de saisir cette artère dans une pince à pression continue de Charrière (1). « Je me suis servi, écrit-il, de quatre de ces pinces concurremment avec des serres-fortes jusqu'à 1865. » Vous vous rappelez que c'est à la fin de l'année 1865, que M. Kœberlé déclare avoir imaginé la pince de son modèle et de son choix, bien qu'il n'ait fait, tout au plus, que de se procurer un plus grand nombre de pinces h pression continue de Charrière. « Je les appliquais (les pinces) de préférence sur les tissus qui saignaient fortement, pour arrêter momentanément l'hémorrhagie, pour limiter rapidement la perte de sang, avant de placer les ligatures (2) . »
Ainsi, au commencement de 1866, et en prenant les faits tels que M. Kœberlé nous les présente dans son Mémoire, il y aurait eu trois ans que le chirurgien de Strasbourg se serait exercé à la forcipressure temporaire. Il ajoute enfin que, depuis le 17 décembre 1865, il se trouvait en possession d'un nombre suffisant d'instruments, qu'il avait même perfectionnés au point d'y voir une création nouvelle; il le prétend, du moins. Voyons donc, comme notre contradicteur nous y en-
(l)Méni. de M. Kœberlé, p. 772, dans Bull, de la Soc. de chir., et dans Opérât, d'ovariotomie, Paris, 186o, p. 61. Nous aurons à revenir sur cette observation, à propos de l'hémostasie définitive. — (2) Bull, ef Mhn. de la Sor. de chir., p. 772.
DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 313
gage, quel parti, dès cette époque, il savait tirer des pinces pour l'hémostasie temporaire et avec quelle fréquence et quel succès il les faisait intervenir dans ses opérations, dans les relations desquelles il avertit que nous en retrouverons la trace « presque à chaque cas. »
Si vous voulez vous livrer à cet examen en parcourant les diverses publications dans lesquelles M. Kœberlé a plus particulièrement publié ses observations, la Gazette des hôpitaux de Paris, la Gazette médicale de Strasbourg et la Gazette hebdomadaire^ vous ne tarderez pas à acquérir, comme nous, la conviction que le nombre des cas, dans lesquels notre contradicteur a mentionné l'emploi des pinces hémostatiques, pour obtenir l'hémostasie temporaire, loin de représenter la majorité, ne peut figurer qu'à titre d'exception, dans la somme. Et ce fait se trouve exact, non-seulement pour une période que l'on pourrait encore considérer comme un début, l'année 1866 par exemple, mais aussi pour les années suivantes, en 1867, en 1868, 1869.
Si, pour ne pas prolonger outre mesure cette discussion, nous prenons, au hasard, tout le groupe de faits réunis dans la collection annuelle d'une des publications dont nous parlions plus haut, le fait deviendra très-facile à saisir. Ainsi l'année 1869 de la Gazette des hôpitaux comprend un groupe de neuf gastrotomies pratiquées par M. Kœberlé depuis le 22 mai 1868 jusqu'au 5 octobre de la même année. Combien de fois, dans ce petit groupe, croyez-vous qu'il a été question des pinces et d'hémostase temporaire par forcipressure? Dans deux cas seulement (1). Dans tous les autres, il n'en est pas dit un mot. Et n'allez pas vous imaginer que ce silence correspond toujours à des cas simples et dans lesquels l'opérateur n'eut pas à lutter contre l'hémorrhagie soit en nappe, soit en jet. Vous vous tromperiez absolument. Ainsi, le 31 août 1868 (2), M. Kœberlé entreprend l'extirpation d'une tumeur fibro-cystique de l'utérus. La tumeur est vo-
(1) Observations d'ovariotomie publiées sous les n»^ LXIX et LXXIII, dans la Gaz. des hop. — (2) Gaz. des hôp.
314 gUATORZIÈME LEÇON.
lumineuse; elle présente, nous dit-il, des adhérences étendues et très-vasculaires dont le décollement ou la rupture lui offrent de grandes difficultés. En pratiquant la libération de la tumeur des organes voisins, il a à lutter si forlement contre l'hémorrhagie que, pinces exceptées, il a recours à tous les moyens d'hémostase : ligatures en masse, partielles, faites avec des fils métalliques, ligatures perdues faites de fils de soie de Chine et même de fils de fer fin, cautère actuel et clamp, badigeonnage au perchlorure de fer... Le chirurgien, troublé sans doute, n'omit qu'une chose : le moyen sûr et rapide par excellence, les pinces hémostatiques.
Mais, mettons que ce soit là une exception, soit qu'il y ait eu omission ce jour-là de la part du chirurgien, soit que, pour un motif quelconque, il se soit trouvé pris au dépourvu et privé de ses pinces, et voyons quels services il sait en obtenir et de quelle façon habile il s'en sert dans les deux observations où il nous dit qu'il y eut recours.
Voici les passages de la première observation (1), qui sont le plus capables de nous éclairer. Il s'agissait d'une malade portant une tumeur kystique sur chaque ovaire et un corps fibreux sur l'utérus. « Les adhérences étaient tellement intimes dans le bassin que les tumeurs ovariques ne formaient qu'une seule masse avec la matrice et les parties voisines. Il me semblait d'abord impossible de mener l'opération à bonne fin; mais, à force de persévérance, en divisant peu à peu les adhérences entre deux ligatures, je parvins à me débarrasser de l'ovaire droit. L'ovaire gauche fut attaqué de la même manière; il fut enlevé en deux portions et excisé intégralement.
« L'hémorrhagie fut arrêtée soit à l'aide de pinces maintenues momentanément sur les parties saignantes, soit à l'aide du perchlorure de fer appliqué avec le bout du doigt, soit par cautérisation linéaire au fer rouge par l'intermédiaire d'un clamp, soit enfin par la ligature en masse des gros vaisseaux par du fil de soie de Chine. Une dizaine de hgatures furent ainsi faites. Les extrémités des fils et les tissus liés furent
(i) Observation MXX : Ovariotomie ilouhle avec corps fibreux de rnlcirus, dans Gaz. des hùp., année d8()!), p. 78.
DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 31 a
divisés tout près de la ligature. Par surcroît de précaution, on cautérisa au fer rouge les tissus des plus grosses ligatures. »
Vous reconnaîtrez que, dans ce cas, l'opérateur ne paraît pas avoir su obtenir des pinces une action ni bien rapide ni bien efficace au point de vue de l'hémostasie temporaire et qu'il n'a aucunement songé à utiliser leur intervention pour obtenir l'hémostasie préventive, au moment de rompre les adhérences vasculaires. C'est aux ligatui-es qu'il a recours. La perte de sang totale subie par la malade, pendant la durée de cette opération, est évaluée à 2,000 grammes par M, Kœberlé !
Passons à la seconde observation, datée de l'année 1868, dans laquelle le chirurgien indique qu'il s'est servi des pinces hémostatiques. Cette opération fut pratiquée le 7 août et figure sous le n° LXXIII de la série (1). Il s'agissait d'un kyste de l'ovaire. « Des adhérences abdominales et épiploïques trèsfortes et très-vasculaires donnèrent lieu à une hémorrhagie grave que l'on eut beaucoup de peine à faire cesser. L'hémostase de la paroi RhàommRle, {\ïi partiellement obtenue à l'aide de mes pinces et de XRcavtérisntiGn au fer ronge. \J hémorrhagie persistant toujours sur une assez large surface, malgré tous les moyens employés pour ï arrêter., on eut recours à la filopressure... Les parties saignantes de l'épiploon furent comprises dans une ligature perdue. »> La perte de sang indiquée est diun kilogramme.
Vous conviendrez que ces deux seuls exemples, qu'il nous est possible de découvrir dans la pratique d'une année entière d'un chirurgien qui a toujours eu la précaution de soigneusement recueillir les moindres détails des opérations auxquelles il s'est livré, ne sont pas faits pour donner une haute idée de la puissance du procédé hémostatique employé ou, du moins, de l'habileté avec laquelle ce procédé, que nous savons être excellent, a été conduit. Peut-être M. Kœberlé eût-il gagné à ne pas renvoyer àses premières publications et à ne pas tenter votre curiosité, surtout si on réfléchit que, d'après son dire,
(I) Cjaz. des hùp., p. 2.o4. — Publiée in Gaz. dps hùp., année 1869, p. 2.Ï4.
il aurait eu déjà, en 1868, au moins six années d'expérience de la forcipressure.
Mais, puisque le chirurgien de Strasbourg nous a présenté toute sa pratique passée comme un témoignage en sa faveur, en nous conviant à y rechercher les éléments de notre édification, qu'il nous accuse très-durement d'avoir beaucoup trop de peine à former, examinons, au moyen d'autres groupes d'opérations, s'il y a réellement, de notre fait, incrédulité coupable et parti pris condamnable.
Le 26 novembre 1866, en pratiquant une ovariotomie, M. Kœberlé rencontre une large « adhérence épiploïque qui renfermait des vaisseaux volumineux. Elle fut divisée par le cautère actuel (1 ) . » Il n'est pas question des pinces, ni comme moyen d'hémostasie temporaire, ni comme procédé d'hémostasie préventive, pour séparer l'épiploon de la tumeur.
Le 21 septembre 1867, M. Kœberlé tente d'extirper par la gastrotomie une volumineuse rate hypertrophiée. Les parois abdominales incisées, il s'assure, en engageant la main, que les adhérences qui existent ne sont pas « de nature à contreindiquer l'opération. » Il lie une petite portion du grand épiploon ; pareillement il lie en six ou sept portions les vaisseaux de la scissure de la rate ; à part, il he encore l'artère splénique et la veine splénique principale. La partie supérieure de la rate adhérait sur toute sa surface au diaphragme ; elle fut détachée, non sans difficulté, et la rate extirpée. Voici maintenant, décrit par l'auteur lui-même, le tableau de l'hémostase. Il n'est question nulle part des pinces hémostatiques, et l'auteur n'a pas plus écrit leur nom dans le courant de l'observation que dans les réflexions dont il l'a fait suivre.
« Pendant le cours de l'opération, il se perdit une quantité très-considérable de sang ; les moindres vaisseaux, notamment ceux de Pincision abdominale, continuaient à saigner en nappe... Les lèvres de l'incision abdominale paraissaient noirâtres. Les adhérences déchirées du diaphragme fournissaient du sang en nappe en grande quantité. L'opérée pouvait être
(1) Gaz. hebdom., année 18G7, n» 7, p, 97.
DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 317
considérée comme perdue. Il était impossible de songer à lier, tant à cause de la profondeur de la concavité du diaphragme au-dessus du rebord des côtes (10 centimètres environ), que de la multiplicité des petits vaisseaux qui saignaient. Je portai en vain une éponge imbibée d'alcool à 40" contre les surfaces saignantes. L'hémorrhagie se continuait, quoique moins forte. La respiration devenait embarrassée. Je pris alors le parti de refouler les viscères abdominaux contre la surface saignante pour exercer une compression sur les vaisseaux, et de réunir l'incision après avoir coupé ras tous les tils de ligature, et après avoir épongé autant que possible la cavité abdominale La perte de sang a été de 3 kilogrammes environ ! » La malade succomba quelques instants après la fin de l'opération, et, à l'autopsie, on trouva encore « un épanchement de 500 grammes de sang dans la région qui avait été occupée par la rate (1) . »
Ainsi pas de pinces ; des ligatures qu'on ne peut suffire à placer, tant sont nombreux les vaisseaux qui saignent, en désespoir de cause, une éponge imbibée d'alcool à 40", dont l'action reste insuffisante, et M. Kœberlé veut que nous concluions de là qu'il savait, dès cette époque, qu'il suffisait d'appliquer des pinces hémostasiques pendant dix à quinze minutes sur des vaisseaux de petit calibre pour obtenir l'hémostasie définitive ! La vérité est qu'il ne sut même pas se procurer une hémostasie temporaire !
Faut-il multiplier ces exemples? Mais ils foisonnent dans les observations de M. Kœberlé. Si cet auteur a pu, pour les besoins de sa cause, en détacher quelques passages qui, isolés, deviennent ambigus, et qui ont trait tout au plus à l'hémostasie définitive faite par nécessité, au moyen d'une pince laissée à demeure, parce qu'il y avait impossibihté de lier, on acquiert vite, en le hsant, la certitude qu'il n'a, pendant longtemps, employé qu'avec une extrême rareté et la plus grande parcimonie, la forcipressure temporaire et qu'il était surtout très-loin de soupçonner tous les avantages inappréciables que
(1) L'observation complèledans Gaz. hebdom. du 25 oct. 1867, n" 43, p. 680.
l'on peut retirer de son usage généralisé et constant. S'il en était autrement, notre contradicteur ne se fût pas hasardé à dire, comme il l'avance dans son dernier Mémoire (1), qu'on peut, à l'aide u de 15 à 20 pinces » suffire aux exigences k des opérations les plus compliquées, » et à ajouter que les autres chirurgiens qui en emploient un plus grand nombre n'ont d'autre but que d'établir une mise en scène de mauvais aloi. Cette critique malveillante recèle en elle-même la véritable condamnation de celui qui l'a émise.
Dans ce même Mémoire, M. Kœberlé paraît compter plus encore sur le témoignage de M. le docteur Révillout, qui le vit opérer, à Strasbourg, dans le courant de 1868, que sur la lecture de ses propres observations, pour entraîner la conviction. Voici le passage de l'article (2) de M. Révillout, tel que nous l'avions déjà cité : « L'ovariotomiste saisit la surface saignante à l'aide dune pince à pansement semblable à celle de Charrièrc, et qu'un écrou (3) maintient fixée au cran voulu... Une dizaine de pinces de cette espèce furent fixées ainsi à la surface interne de la paroi abdominale, chez une des malades opérées devant nous pendant que nous étions à Strasbourg, et leur application, qui arrêta parfaitement l'écoulement sanguin, fut des plus faciles et des plus promptes. »
Vous remarquerez, dès à présent. Messieurs, que le rédacteur de l'article se borne à indiquer que l'apphcation des pinces arrêta parfaitement l'hémorrhagie, ce qui ne peut faire doute pour personne, sans ajouter si leur ablation fut suivie ou non de ligatures. Vous remarquerez également que M. Révillout, qui note l'application d'une dizaine de pinces, ne dit pas davantage s'il s'agissait d'un cas à peu près simple ou très-compliqué. Il a vu, en 1868, le chirurgien strasbourgeois employer des pinces analogues à celles de Charrière, mais c'est tout ce que l'on peut déduire de cette citation. Rien n'y indique, comme M. Kœberlé voudrait le faire entendre,
(1)Bm//. etMém. de ta Soc. dechir., p. 778. — (2) Gnz. des hôp., 1868, n°15, p. 297. — (3) M. Kœberl(i conteste l'exactitude du mot écrou qu'il dit avoir été improprement employé par M. Révillout. 11 eût voulu le mol encliquelagc )i. Celte nuance est sans intérél, quant au fond.
DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 319
que ce chirurgien eût, dès cette époque, méthodisé le procédé d'hémostase par la forcipressure, même à l'état temporaire. Au contraire, tous les faits que nous vous avons cités, et d'autres très-nombreux que nous pourrions vous produire encore, prouvent l'inverse. Mais comme il deviendrait aussi fastidieux qu'inutile de prolonger plus longtemps cet examen, nous vous demandons, pour terminer, la permission de mettre sous vos yeux un relevé des plus significatifs, qui émane de notre contradicteur lui-même.
Vous nous avez vu, à maintes reprises, et notamment dans les gastrotomies les plus graves et les plus comphquées, employer la forcipressure pour obtenir l'hémostasie, et ^ous savez à combien peu de chose se réduit la perte de sang, même dans les opérations les plus prolongées. Il est vrai que vous n'avez pas été sans vous apercevoir du soin et de la hâte que nous apportons à appliquer nos pinces, dès l'apparition d'un écoulement du précieux liquide. Que pensez-vous de la pratique d'un chirurgien qui se dit habile et passé maître à manier les pinces hémostatiques et dont les pertes de sang se chiffrent, par les nombres, que vous allez entendre, dans l'exécution d'une même opération? Ces nombres, nous vous en avertissons, sont tirés des tableaux statistiques publiés par M. Kœberlé (1) lui-même, en 1869, par la plume de son chef de clinique, M. le docteur Taule, pour établir l'histoire des 120 premières ovariotomies qu'il a pratiquées.
Nous découvrons, par l'aualyse de ce tableau, que 33 malades seulement sur 120, soit un quart, n'ont perdu qu'un poids de sang inférieur à 100 grammes;. que 58 autres ont perdu entre 100 et 500 grammes; que 7 ont perdu environ 500 grammes du même liquide; que chez 12, la perte a varié entre 500 et 800 grammes; chez sept, entre 1 ,000 et 1 ,500 grammes; qu'une a perdu \ ,S00 grammes et deux autres plus de 2,000 grammes ! Vous vous rappelez que la première splénotomiséede M. Kœberlé, en tenant compte du sang qui fut trouvé épanché à l'autopsie, avait fait une perte sanguine évaluée à
(1) In. Ch. West., Leç. sitr les mal. des femmes, traducLion de Mauriac. Note communiquée, p. 713, Paris, 1870.
au moins 3,500 grammes ! Sont-ce là des résultats -véritablement en rapport avec les ressources et la certitude que fournit un emploi bien entendu des pinces pour obtenir l'hémostase temporaire ? Aucun de vous, qui êtes familiarisés avec l'usage de ce procédé si simple et si sûr, ne voudrait l'affirmer, pas plus que nous-môme. Voulez-vous un autre argument? M. Kœberlé déclare que ce qui doit détourner d'aborder l'ablation des gros fibromes sous-péritonéaux de l'utérus par la gastrotomie, c'est la crainte de ne pouvoir se rendre maître des hémorrhagies. Et, de fait, si vous prenez connaissance des opérations de ce genre entreprises par ce chirui-gien, et qui sont relatées dans la thèse de M. Cathernault;, vous voyez que toutes ses opérées sont mortes des suites de cet accident. Bel exemple d'un judicieux emploi du pincement !
Un dernier .point nous reste à traiter avant d'en avoir complètement fini avec l'hémoslasie temporaire par la forcipressure. M. Kœberlé qui, dans tout ce débat, a paru vouloir se poser en légitime inventeur, en ancien et en maître, dont on aurait cherché à se parer des dépouilles, M. Kœberlé insinue que les serres-fortes qu'il tenait, lui, de la pratique de M. le professeur Sédillot, n'étaient même pas connues de moi «trèsprobablement» avant l'année 1868, en août. Et pour donner une plus grande apparence de vérité à cette insinuation, mon contradicteur a pris la peine de paraître compulser mes premières observations. Naturellement, ce faisant, M. Kœberlé a eu le soin d'omettre de voir ce qui pouvait le gêner.
Or, Messieurs, voici les dates de mes premières opérations de gastrotomie: 1^' novembre 1863 ; 2 juillet t865; l"août 1865; 3 juillet 1866. Eh bien, dès cette quatrième opération, c'està-dire moins de deux ans après mon début, je me servais déjà des serres-fortes ou pinces presse-artères, comme en fait foi la mention spéciale qui se trouve dans notre quatrième observation, et le dessin des pinces dont je me servais alors, qui y figure intercalé dans le texte (1). Noire contradicteur est d'autant moins excusable d'avoir commis cette omission, que l'on
(I) Voyez Ovariolomic et splénotumie , p. o2. Paris, 1860.
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serait tenté de croire calculée, qu'il a su fort bien retrouver cette même figure, quand il s'est agi de la plaisanter quelques lignes plus loin, dans son Mémoire, en se trompant sur la date à laquelle nous avions employé ces instruments pour la première fois. « M. Péan les avait adoptées (les pinces presseartères) également à cette époque (août 1868), à mon exemple, mais en faisant élargir les mors que j'avais fait rétrécir pour obtenir plus de précision dans le pincement, et en faisant percer d'un trou, invention admirable, l'extrémité qu'il a enrichie d'un anneau remorqueur à travers lequel il passait le fil que je me contentais de faire passer entre les deux branches pour retenir ces instruments en toute sécurité afin de ne pas les égarer dans la cavité abdominale (1). » Vous conviendrez^ Messieurs, que ces railleries de notre adversaire sont plus qu'injustes et qu'elles dépassent toute mesure. Mais leur exagération même ne nous déplaît pas. Elle ne fait que mieux ressortir l'iniquité de la cause qu'il entreprend, et prouve son peu d'érudition, comme le démontre la figure tirée de Porter et reproduite plus haut, page 15. Cette figure indique que déjà ce chirurgien passait le fil comme le chirurgien de Strasbourg paraît s'imaginer que j'ai été le premier à le faire. Sur qui retombe maintenant son admirable plaisanterie?
(1) Bull, et Mém. de la Soc. dc diir., p. 702.
B. Hémoslusie définitive. — Vous venez de voir dans quelles limites étroites M. Kœberlé paraît avoir recouru, nonseulement au début, mais encore à une période beaucoup plus avancée de sa pratique^ aux pinces pour obtenir l'hémostasie temporaire. En laissant de côté ses affirmations pour ne s'en tenir qu'aux faits, qui sont contenus dans les observations mêmes auxquelles il nous renvoie, on se convainc qu'il n'a toujours découvert dans leur emploi qu'un expédient commode, dont il apprécie, d'ailleurs, assez bien les services qu'on est en droit d'en attendre au cours de certaines opérations, quand il faut ménager le sang des malades ou éviter la pénétration de ce liquide dans certaines cavités, celle du péritoine, par exemple, dans la gastrotomie, mais que tout indique qu'il n'a jamais entrevu, dans ce qui ne fut toujours pour lui qu'un simple procédé, la matière d'une méthode susceptible de recevoir des applications générales et d'acquérir, pratiquement, une rigueur absolue.
Malgré ce que pouvaient avoir de très-gênant pour lui ces preuves écrites, notre adversaire comprenant enfin, après la publication en fascicules de nos leçons de \ 874 et le retentissement qu'elles obtinrent, toute la valeur et toute la portée du pincement des vaisseaux que nous avions élevé à la hauteur d'une méthode complète et si sûre qu'elle permettait non-
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seulement d'obtenir l'hémostase temporaire, mais encore l'hémostase définitive, en supprimant la ligature; notre adversaire, disons-nous, qui ne s'était pas laissé arrêter par l'usage aussi peu sagace que peu efficace qu'il avait fait de la première, n'a pas hésité davantage à réclamer pour lui la priorité de la conception et de l'application de la seconde. Que disons-nous? la priorité! Il ne saurait même pas s'ao^ir de cela, à entendre M. Kœberlé. « Je ne dis pas mes droits de priorité, écrit-il, parce qu'il n'y a pas eu invention successive ou simultanée, mais mes droits de propriété exclusive (I). » Vous le voyez, Messieurs, la prétention n'est pas mince ; notre adversaire nous met absolument hors de cause ; c'est son invention, son procédé pratique; pour nous, il ne resterait qu'un honteux plagiat dont nous nous serions rendu coupable avec une audace inouïe! Examinons donc les faits, recherchons le plagiaire et que le coupable demeure confondu.
11 faut distinguer, .quand on parle d'hémostasie définitive, sur quel ordre de vaisseaux on l'obtient. S'agit-il de vaisseaux d'un très-petit cahbre et se rapprochant sensiblement des dimensions des capillaires, vous arriverez par n'importe quel moyen, au moins dans le pUis grand nombre des cas, à y interrompre définitivement le cours du sang. L'action du froid, une simple exposition à l'air de quelques instants, peut suffire à procurer ce résultat. Faut-il, au contraire, arrêter l'écoulement sanguin fourni par des vaisseaux ayant quelque importance, présentant le diamètre d'une plume de corbeau, par exemple, et à plus forte raison celui des grosses artères de l'économie, alors vous n'y parviendrez qu'au moyen d'un agent véiitablement puissant, qui sera, si vous voulez, la ligature, la torsion, le pincement, mais qui sera toujours un agent bien déterminé et dont l'action sera maintenue pendant un temps plus ou moins long.
Dès lors, que M. Kœberlé se soit abstenu d'appliquer des hgalures sur des capillaires divisés ou sur des vaisseaux de
(l) Bull, et Mém. de la Soc. de chir. de Paris, t. II, p. 78t.
peu d'importance qui étaient restés comprimés pendant quelques minutes par des pinces et qui ne saignaient plus au moment où il venait à retirer celles-ci, il n'y a rien là que de fort naturel. Que ce chirurgien ajoute qu'en agissant ainsi, il faisait de Fliémostasie définitive, nous n'en disconvenons pas et nous reconnaissons volontiers qu'on trouve la trace d'une telle pratique dans quelques-unes de ses observations. « Après la ligature du pédicule, écrit M. le docteur Taule (à l'article Hémostase définitive de la note qu'il a rédigée, à la fin de 1 869, sur le Blamiel opératoire de l'ovariotomie^ suivi par son maître, M. Kœberlé), on enlève les pinces laissées à demeure sur les parties saignantes, que l'on tient le plus souvent exposées pendant quelque temps au contact de l'air (1). »
Mais cette pratique si simple et d'une exécution si facile et si sûre est- elle invariablement suivie par M. Kœberlé dans tous les cas et lui paraît-elle répondre à tous les l)esoins ? Noti'C contradicteur voudrait bien le donner à entendre aujourd'hui, et pourtant voilà ce qu'ajoutait, immédiatement après, l'auteur fort exphcite de la note que nous venons de désigner : « Lorsque l'hémorrhagie se reproduit, on place des ligatures sur les parties qui peuvent être retenues au dehors, et l'on cautérise au fer ronge les parties profondes, ou l'on jette des ligatures perdues. On peut aussi faire cesser l'hémorrhagie des petits vaisseaux en les comprimant légèrement pendant quelques instants avec la pulpe du doigt enduite d'une solution de perchloriire de fer à 40° (2). » Vous venez d'entendre dans son entier tout le paragraphe consacré à l'hémostase définitive et vous conviendrez que même pour l'hémostase dans les capillaires, — car il ne peut s'agir d'arrêter le cours du sang dans un vaisseau d'un certain diamètre par la compression du doigt enduit de perchlorure de fer, — l'intervention très-efficace des pinces hémostatiques n'y apparaît ni d'une façon bien prépondérante, ni à l'état d'un procédé bien sûr, et d'une application tout à fait générale. C'est pourtant tout ce que vous pourrez découvrir dans cette note et c'est là ce qu'il y a
(I) Ch. West, leç. sur les mal. des femmes, traduct. de Ch. Mauriac. Appendice et notes, p. 709. Paris, 1870. — (2) Ibid., p. 709 et 710.
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de plus significatif dans tous les écrits de M. Kœberlé antérieurs à ] 876.
Que faut-il penser lorsque M. Kœberlé, qui tire un si médiocre parti des pinces hémostatiques pour arrêter le sang dans les vaisseaux du plus petit calibre, vient déclarer qu'il s'en sert avec non moins d'avantages, depuis 1867, pour obtenir l'hémostase définitive dans les vaisseaux les plus volumineux? Ici, notre adversaire a eu recours à un subterfuge que nous livrons à votre appréciation. 11 émet une affirmation, sans plus parler de ses observations publiées oli il ne serait pas possible de rien découvrir de semblable. Mais, en trois circonstances différentes et à des époques éloignées, s'étant trouvé en présence de volumineux vaisseaux qui donnaient et qu'il lui était matériellement impossible de liei\ comme il F eût désiré faire, il se décida, en désespoir de cause et en présence d'un péril prochain, à les saisir dans des pinces et à laisser celles-ci à demeure, une fois pendant six jours et une autre fois pendant deux. C'est sur ces trois faits isolés et qui sont tout à fait exceptionnels dans sa pratique que M. Kœberlé appuie ses prétentions. Or, chacun de ces faits est antérieur à l'année 1867, époque à laquelle notre contradicteur prétend avoir commencé à appliquer d'une façon courante l'hémostase définitive par les pinces, et précisément, depuis ce temps, on n'en trouve plus trace dans les observations qu'il a pubhées, ce qui ne l'empêche pas de dire aujourd'hui : «En 1867, j'ai appliqué ainsi mes pinces d'une manière courante, non plus seulement pour l'hémostase temporaire, mais pour Y hémostase définitive sans intermédiaire. Les hgatures des vaisseaux étaient devenues excessivement rares (2). »
(( En 1866, a-t-il eu le soin de dire un peu avant dans le même Mémoire (3) et pour se préparer la voie, je n'osais encore recourir que très-timidement à l'usage de mes pinces, qui, ayant été construites en vue de la gastrotomie, furent, je le répète, d'abord apphquées aux parties saignantes de la
(l) Bull, de la Soc. de chir., t. II, p. 777. — (2) Nous aurons à examiner plus loin le crédit qu'il est juste d'accorder à cette dernière assertion. — (3) Bull, de la Soc, de chir., p. 774.
paroi abdominale, de l'épiploon, etc., pour arrêter vite l'hémorrhagie avant de procéder à l'hémostase définitive à l'aide de ligatures, parce que je n'avais pas alors confiance dans leur action définitive, quand même l'iiémorrhagie paraissait être arrêtée d'une manière parfaite. »
En regard de ces affirmations produites par M. Kœberlé à la fin de l'annéô 1876 pour les besoins de sa cause, nous allons vous rappeler ce qu'écrivait sous ses yeux, à la fin de 1869, son chef de cHnique, M. le docteur Taule:
« Dès que l'anesthésie est complète, on incise les tissus, en ayant soin de comprimer, à mesure qu'on les coupe, les vaisseaux qui donnent du sang. Cette compression momentanée, qui suffit dans la plupart des cas pour arrêter l'hémorrhagie, est pratiquée par M. Kœberlé à l'aide de pinces à pression continue d'un modèle spécial, qu'on laisse à demeure, jusqu'à ce qiion soit en mesure d effectuer l hémostase définitwe (i). » Or, vous n'avez pas oublié comment, dans le paragraphe consacré dans la même note à l'hémostase définitive, et que nous vous avons déjà cité plus haut, on obtient cette hémostase définitive : << Lorsque l'hémorrhagie se reproduit, y est-il dit, on place des ligatures sur les parties qui peuvent être retenues au dehors, et l'on cautérise au fer rouge les parties profondes, ou l'on y jette des ligatures perdues (2). » Ce passage contredit déjà suffisamment, vous le voyez, cette affirmation donnée par M. Kœberlé, concernant sa pratique dès 1867 : « Les ligatures des vaisseaux étaient devenues excessivement rares. »
Maintenant, voulez-vous savoir, dans les trois seuls cas où il l'ail fait pour de gros vaisseaux, dans quelles circonstances M. Kœberlé a laissé des pinces à demeure pendant un temps plus ou moins long? Vous jugerez par là si c'était de sa part le résultat d'un raisonnement suivi, l'application d'une méthode préconçue, ou, au contraire, la conséquence d'une nécessité fortuite et imprévue, un expédient commandé par une force majeure.
(1) Ch. West, Lcç. sur les mal. des femmes, p. 708. — (2) Ihid., p. 709.
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La première fois, ce fut en 1862, à une époque oii, même d'après les prétentions qu'il exprime aujourd'hui, notre adversaire n'avait pas encore songé à appliquer les pinces à pression continue à l'hémostase. « Ayant dû arrêter une hémorrhagie de l'artère ovarique ]wo fondement située, je fis usage d'une pince à anneaux de Charrière, munie d'un arrêt à dents... La pince fut maintenue en place et se détacha spontanément le sixième jour (1). »
La seconde fois, en 1866 : « J'avais ouvert, dit-il, au cours d'une opération césarienne, de très-larges sinus utérins en plusieurs points en faisant l'incision. Comme il n était pas possible et appliquer des ligatures, les vaisseaux qui avaient été maintenus momentanément par la pression des doigts furent saisis en masse par des pinces à cliquet qu'on laissa à demeure. Les pinces appliquées sur les vaisseaux utérins furent enlevées au bout de deux jours (2). » Voici maintenant le troisième fait : « La même année (1866), en enlevant une tumeur ganghonnaire du creux axillaire, une veine très-volumineuse dut être divisée presque au ras de la veine axillaire. // fut impossible d'appliquer une ligature. La veine put être saisie à l'aide d'une de mes pinces qui demeura en place pendant vingt-quatre heures. »
Ces trois cas exceptés, et vous noterez que M. Kœberlé n'omet pas de les produire lui-même, bien qu'ils soient tous antérieurs à l'époque (1867) oii il prétend avoir eu la notion d'une méthode complète d'hémostase fondée sur l'emploi des pinces, vous ne trouverez plus rien dans les observations publiées par ce chirurgien, qui se rapporte à l'hémostase définitive des gros vaisseaux obtenue par le pincement. Vous remarquerez encore que, dans les trois cas, si ce chirurgien eut recours aux pinces laissées à demeure, ce ne fut jamais, en dépit de l'insinuation qu'il produit tardivement dans son Mémoire de 1876, et qui constitue un argument au moins aussi fragile qu'il est un procédé déloyal; ce ne fut jamais^,
(1) Bull, de la Soc. de chir., t. II, p. 772, et Kœberlé, Op. d'ovariot. Paris, 1865, p. 61 . — (2) Relation d'une opération césarienne pratiquée avec succès. Strasbourg, 1866, p. H .
disons-nous, que devant un danger très-pressant et après l'impossibilité bien reconnue d'appliquer une ligature, celle-ci restant toujours, ainsi que nous vous le démontrerons bientôt, avec le fer rouge, les seuls procédés d'hémostase définitive.
Au moins, dans ce Mémoire de revendication violente qu'il produit à la fin de 1 876, deux années après que nous avons publié nos leçons sur ce sujet, M. Kœberlé comprend-il bien par quel mécanisme les pinces appliquées sur l'extrémité divisée des vaisseaux peuvent produire l'hémostase? Eh bien! non, Messieurs, l'explication qu'il donne du phénomène n'est pas la vraie, elle a le tort de n'être aucunement physiologique, partant pas acceptable. Il est vrai que, nous-même, nous avions omis de nous expliquer sur ce point dans nos leçons, et sans doute le défaut de pratique de la méthode, de la part de M. Kœberlé, ne lui a pas permis de suppléer par une suffisante observation à notre silence. Suivant lui, « le pincement excessif des pinces dessécherait en quelque sorte la partie comprimée, ferait cesser dans un espace de quinze à ^vingt minutes, d'une manière définitive, l'hémorrhagie des vaisseaux de petit et de moyen cahbre, et permettrait de faire rapidement la plupart des opérations sans recourir à une seule hgature (1). » C'est ce même mécanisme qu'il explique encore de la même façon, quelques pages plus loin : <( Ayant aperçu que sous l'influence d'une compression forte, à même de dessécher les tissus, les vaisseaux, même volumineux, cessaient définitivement de donner du sang au bout d'un quart d'heure, d'une demi-heure, je m'enhardis..., etc. (2). )>
Qu'est-ce donc. Messieurs, qu'une partie desséchée^ si ce n'est une portion de tissu frappée de mortification et destinée par cela même à être éhminée après qu'elle aura subi, sur les points de la périphérie qui la relient encore aux tissus restés vivants, ce travail ulcératif que nous voyons toujours précéder le détachement de l'eschare ? El vous admettriez que pendant qu'un tel travail se produit dans l'épaisseur d'une plaie, on
(I) Bull de la Soc. de cliir., t. II, p. 7G9. — (2) Ibid., p. 775.
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pût obtenir la réunion par première intention! De même il serait possible que le détachement d'un nombre parfois énorme de ces petites escliares venant à se faire à l'intérieur de la cavité péritonéale, lorsqu'il a fallu appliquer, par exemple, un nombre considérable de pinces hémostatiques sur les feuillets séreux au cours d'une gastrotomie compliquée, restât sans résultat sur les suites de l'opération? Franchement, ceci est plus qu'inadmissible et dit assez que l'exphcation proposée ne vaut rien.
Mais vous avez remarqué comme nous que, lorsqu'on a appliqué des pinces, fût-ce pendant quelques minutes seulement, sur des tissus très-vasculaires, la surface pincée apparaît brunâtre et comme eccliymosée au moment où on vient à détacher la pince. Ce phénomène est surtout fort apparent sur les lèvres de section de la peau, parce que la coloration blanche de celle-ci fait mieux ressortir la coloration brune de l'ecchymose. Or, que s'est-il donc produit? Que signifie ce point noir, qui se reproduit toujours,, si méticuleuse qu'ait été la propreté des mors de la pince au moment où celle-ci a été -appliquée et serrée? Il signifie que, en même temps que l'attrition des tissus a été produite par la compression et par le màchement déterminés par l'instrument, une extravasation de sang, qui s'est aussitôt coagulé, s'est faite dans les tissus saisis. Par le même mécanisme, les tuniques des vaisseaux, au moins la moyenne et l'interne, ont été rompues et brisées et se sont recroquevillées en remontant du côté du centre, contribuant ainsi à affermir l'obturation. Ainsi, rupture des tuniques des vaisseaux, formation d'un caillot par le sang extravasé sous l'effort de la pression, caillot qui est susceptible de subir plus tard et rapidement la résorption, tels sont les deux phénomènes initiaux qui assurent l'hémostase définitive dans les vaisseaux de petit et de moyen calibre après une pression par les pinces de quelques minutes.
Le mécanisme de l'hémostase définitive des gros vaisseaux obtenue à l'aide des pinces seules est encore le même; mais là, en raison du calibre du vaisseau, il faut faire intervenir un troisième phénomène, et c'est pour cela qu'il est nécessaire de
maintenir les pinces pendant un temps plus long. Comme la petite surface représentée par les mors de la pince n'est plus dans un rapport suffisant avec l'étendue des parois du vaisseau à saisir, comme aussi sa force de compression n'est pas davantage en rapport avec la résistance beaucoup plus grande que présentent les tuniques qui forment les parois d'un gros vaisseau, et que, en conséquence de ces conditions, il résulte que l'ecchymose et l'extravasalion du sang, qui devrait former le caillot externe au vaisseau, ne peuvent ni être obtenues aussi facilement, ni surtout sur une étendue en rapport avec le volume du vaisseau, ce qu'il serait d'ailleurs défectueux de tenter, il faut déterminer l'oblitération de la lumière par un mécanisme particulier. C'est pour cela que vous nous voyez laisser alors la pince en place pendant un temps suffisant pour qu'un caillot se forme à l'intérieur du vaisseau, au-dessus du bouchon déjà produit parles tuniques moyenne et interne rompues par la pince, et que celle-ci ne devra être détachée qu'au bout de quatre, six, douze, vingt-quatre et même trente heures, suivant le calibre et l'importance du vaisseau saisi. On s'explique de la sorte que des vaisseaux obturés, suivant un tel mécanisme, n'aient rien à fournir à l'éliminationnécrosique, qu'ils ne suppurent pas, que les caillots sanguins ainsi formés puissent être repris plus tard par absorption, et que les tissus pincés eux-mêmes viennent à s'organiser par la suite, soit en tissu fibreux ou de cicatrice, soit de toute autre manière.
Mais que nous sommes loin, comme vous le voyez, du dessèchement excessif et de ses conséquences, qui seraient non moins pernicieuses qu'elles sont en contradiction avec les faits qui ont été mis en avant par M. Kœberléi
C'est pourquoi, après cette appréciation aussi insuffisante que peu vérifiée du mode d'action du pincement des vaisseaux, ne serez- vous que peu étonnés de voir, en hsant le Mémoire publié, à la fin de l'année dernière, par le chirurgien de Strasbourg, pour tenter de se faire attribuer le mérite de la conception de la méthode, qu'il établit, au sujet de l'hémostase définitive des gros vaisseaux, des réserves et des craintes qui
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ne sont aucunement légitimées par l'observation des faits. Comment! M. Kœberlé prône l'excellence d'une méthode qu'il dit sienne; il s'en déclare en pleine possession par une pratique continue de près de dix années ; il la dit sûre, expéditive; il lui reconnaît de très-nombreux avantages, non-seulement immédiats, mais pour les suites de l'opération, et quand il s'agit des cas où la méthode peut rendre les plus appréciables services, il écrit ceci : « Relativement aux trèsgros vaisseaux, je crois qu'il est toujours prudent, sinon toujours nécessaire, d'appliquer des ligatures, à moins de laisser les pinces à demeure pendant un temps assez long, un à deux jours, ou plus, si on le juge nécessaire (1) ! »
Comment! c'est là le degré de confiance et de certitude qu'inspire à M. Kœberlé ce moyen merveilleux d'hémostase, à lui qui aurait été d'autant mieux à même d'en comprendre et d'en apprécier tous les avantages qu'il voudrait en être déclaré le père ! Que M. Kœberlé nous permette de le lui dire : il parle inconsidérément et avec défiance de la méthode, parce que, malgré nos publications, il ne la connaît qu'imparfaitement. Oui, il est bien vrai que sur les très-gros vaisseaux, les pinces doivent être tenues à demeure pendant plusieurs heures : six, huit, douze, dix-huit et vingt-quatre heures, dans quelques cas exceptionnels même pendant trente-six heures. Mais, à la suite de ce temps, quand on vient à retirer les pinces, on est à l'abri de toute hémorrhagie. Et qu'est-ce que le maintien, pendant une durée relativement si courte, d'instruments tout à fait inoffensifs par leur présence dans les plaies, facile^'à manier et à placer dans le pansement, en comparaison des inconvénients, des retards pour la cicatrisation et des suppurations interminables que déterminent, par leur séjour, les fils à hgature ? « Il est toujours prudent, sinon toujours nécessaire, » dit notre contradicteur! S'il avait appliqué, ne fût-ce qu'une fois, les pinces hémostatiques dans les conditions dont il s'agit, il se serait bien gardé de formuler une telle appréciation. Mais il s'en est tenu aux seules inductions que lui permettait de faire son inexpé-
(1) Bull, de la Soc. de ehir., p. 778.
rience ; il a raisonné d'après le petit groupe de faits conservés par son souvenir : une pince laissée à demeure pendant six jours sur un vaisseau du calibre médiocre d'une artère ovarique et dont on attend avec effroi le détachement spontané ! Puis, partant de là, et tout ému des frayeurs passées, cet homme d'initiative et de pratique hardie ne trouve encore rien de tel qu'un bon fil pour lui procurer quelque quiétude !
En ceci, et malgré lai, M. Kœberlé revient à la conduite qu'il a tou jours tenue, quoi qu'il veuille alléguer aujourd'hui ; ici perce le bout de l'oreille. M. Kœberlé a parlé magistralement tant qu'il s'est agi de faits énoncés dans notre enseignement et dont il lui a été possible depuis de vérifier toute l'exactitude par des essais et une pratique suffisamment répétés. Mais quand il arrive à d'autres faits qu'il n'a plus été à même de contrôler aussi bien, il hésite et se tient dans une prudente réserve.
Eh bien! en agissant ainsi, notre contradicteur, s'il ne prouve pas ce qu'il désirerait pourtant si bien étabhr, qu'il possède à fond la science d'obtenir l'hémostasie définitive par les pinces, fait du moins acte de sagesse, car il a entrepris une étude toute spéciale de la ligature des vaisseaux et de l'art de disposer les fils dans les plaies avec le moins d'iuconvénieuts possible. Cette élude, il la produisait, en juillet 1874, dans une allocution prononcée devant la Société médicale de Strasbourg. Il est vrai que dans ce discours, tardivemeut publié depuis, et seulement en juillet ou août 1876, l'auteur fait intervenir, à celte dernière époque, sans doute à titre de document pouvant lui être utile pour aider à faire interpréter l'histoire comme il voudrait qu'on la comprît, quelques lignes calquées sur nos propres conclusions, à propos de la méthode générale d'hémostasie à l'aide des pinces. Quelles applications étendues croyez-vous qu'ait pu faire de la forcipressure le chirurgien qui prononçait les paroles que vous allez entendre, et qui alors énumérait ainsi les cas où il recourait à la ligature, en dépit des grands avantages qu'il déclare aujourd'hui ap-
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trajet le plus court à travers l'incision, entre les points de suture, isolés ou réunis; on peut aussi les faire passer à travers un tube à drainage. 11 faut les tirailler quelque peu à chaque pansement, afin de constater qu'il ne s'amasse pas de liquides le long de leur trajet, et afin de leur donner issue, s'il y a lieu. Dans quelques circonstances, dans les moignons des amputés, dans les extirpations de la glande mammaire, des tumeurs, etc. , il est parfois avantageux de faire, pour certains fils, une ouverture spéciale à travers la peau. On abrège ainsi la durée de la cicatrisation en obviant aux accidents consécutifs provenant du long trajet des fils (1). »
Et quelle conclusion peut-on tirer en voyant le chirurgien qui déclare, en 1876, que « les ligatures des vaisseaux étaient devenues excessivement rares » dans ses opérations, depuis 1867, s'occuper avec tant de soin, en 1874, des qualités que doit présenter un bon fil à hgature, si ce n'est qu'il avait souvent à mettre celles-ci à profit? Or, en juillet 1874, dans l'allocution citée, M. Kœberlé disait ceci : « Relativement aux ligatures, aux sutures profondes, à la filopressure, je donne la préférence au fil en soie de Chine légèrement ciré, d'une force variable suivant les circonstances. Les autres substances, telles que : le chanvre, le hn, la soie ordinaire, l'argent, lui sont très-inférieures. Le fil doit être net, propre et lavé, si c'est nécessaire, dans l'eau et l'alcool (2). »
Cet ensemble de témoignages vous paraît-il suffisant. Messieurs? Est-ce assez que d'avoir établi devant vous que, à part les publications faites, dans un but intéressé, depuis moins d'un an, par M. Kœberlé et dans lesquelles il a calqué servilement nos propres conclusions, rien dans ses travaux antérieurs et rien non plus dans les observations qu'il a publiées en si grand nombre ne peut, non pas établir, mais même donner à penser qu'il ait eu la conception de chercher à obtenir l'hémostasie définitive de vaisseaux de quelque importance par l'application plus ou moins prolongée des pinces? Les trois faits de la pratique de notre adversaire qui pour-
raient se rapporter à l'hémostasie définitive sont antérieurs à 1867 ; dans chacun de ces cas, l'auteur avoue ne pas avoir agi de propos délibéré et en vertu d'une idée préconçue, mais avoir obéi à une nécessité et en se pliant aux exigences des faits. Et, à partir de (867, date qu'il voudrait assigner à l'origine de sa pratique de l'hémostasie définitive sans intermédiaire, plus une seule observation à produire à l'appui de son dire, rien que des faits d'une signification opposée qui percent çà et là dans ses écrits !
C. Hémostasie préventive. — M. Kœberlé ne dit que peu de choses, dans le corps de son Mémoire, au sujet de l'hémostaiiie préventive à instituer par les pinces avant d'entreprendre certaines opérations portant sur des organes très-vasculaires et susceptibles de se prêter au pincement en masse. C'est pourtant là, d'après la disposition donnée à ses pinces, l'application à laquelle elles paraissent plus particuhèrement pouvoir convenir. Il faut sûrement voir dans ce fait le résultat d'une omission tout à fait involontaire de sa part, car le procédé a trop d'avantages, dans certains cas, pour mériter d'être négligé, et notre contradicteur nous a appris qu'il ne fallait pas compter sur sa réserve.
M. Kœberlé se borne donc à indiquer que les pinces peuvent être utilisées « pour la compression temporaire préventive en masse dans des opérations variées, pour mettre à l'abri de l'hémorrhagie ou pour comprimer préalablement le tissu que l'on se propose de cautériser au fer rouge (1). » Pour le dire en passant, cette mention de la cautérisation au fer rouge d'un tissu divisé, malgré l'apphcation préalable des pinces, qu'il serait si facile de tenir directement en place, pendant quelques heures, sur les orifices des vaisseaux ouverts, prouve bien, encore une fois, le faible parti que le chirurgien de Strasbourg sait tirer du pincement pour obtenir l'hémostasie définitive. Mais il montre aussi péremptoirement que, eû apportant au mode d'agrafe des pinces à pression continue de Charrière les modifications qui fixent successivement ses mors à 7 mil-
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limètres et à 3 millimètres et demi d'écarlement, M. Kœberlé a tout spécialement eu en vue la compression temporaire. En dehors de cette action passagère et incomplète, puisqu'elle appelle forcément après elle la ligature ou le cautère actuel, le procédé n'a plus de portée. Et qu'on ne vienne pas dire que si, dans quelques circonstances, M. Kœberlé a recours au fer rouge, c'est afin de ne pas laisser dans la plaie, ne fût-ce que pendant un certain temps, des corps étrangers qui empêcheraient de la fermer immédiatement et pourraient s'opposer à la réunion immédiate. Cette raison serait inacceptable, puisque chacun sait qu'on n'obtient pas la réunion par première intention des surfaces cautérisées. Du reste, notre contradicteur ledit lui-même un peu plus loin : « Les tissus cautérisés au fer rouge ne peuvent être réunis d'une manière immédiate (1), » tandis qu'il a soin de noter que la présence d'une pince ne s'oppose pas à ce que celte réunion soit obtenue. Alors quel avantage M. Kœberlé trouve-t-il donc à agir ainsi? Je vais vous le dire : cet avantage est immense pour lui, car il lui donne le moyen d'obtenir l'hémostase dans des tissus trèsvasculaires oii il se verrait certainement condamné à échouer à moins de recourir à la ligature. Ecoutez-le plutôt : u Le fer rouge ou tout autre cautère actuel arrête difficilement l'hémorrhagie des vaisseaux un peu volumineux, si on ne peut pas produire une hémostase par compression préalable des tissus à cautériser (2). » Ainsi voilà qui est net : M. Kœberlé fait du pincement temporaire, pour obtenir une hémostase préventive en vue d'arriver enfin à l'hémostasie définitive par le fer rouge !
Nous vous le demandons, Messieurs, ceci ressemble- t-il en rien à notre pratique, et nous avez-vous vu jamais compliquer ainsi à l'extrême nos manœuvres hémostatiques par méfiance de nos pinces? Nous avons dans leur emploi, vous le reconnaîtrez, et plus d'assurance et plus de certitude.
Voilà donc déjà, suivant le chirurgien de Strasbourg, l'une des apphcations du pincement faite en vue d'arriver à l'hémo-
330 QUINZrèME LEÇON.
stasie préventive. C'est, sans doute, à ses yeux l'une des principales, puisqu'elle est la seule qui soit citée par lui dans le corps de son Mémoire, et pourtant, on croirait, en les voyant, que c'est tout spécialement dans ce but que les pinces de Gharrière ont été modifiées par lui. Mais comme M. Kœberlé s'est imposé la tâche de ne laisser de côté aucune partie de notre méthode, aucun point de vue de notre travail, sans les revendiquer aussitôt comme siens, il ne pouvait s'en tenir à cette application d'un intérêt fort médiocre et qui avait, en outre, le tort de ruiner tout un groupe de ses prétentions antérieurement exposées.
Nous avions, vous le savez, consacré un chapitre de nos Leçom sur la fordipressure à établir tous les avantages que l'on peut obtenir du pincement pour produire l'hémostasie préventive. Nous donnions, comme preuves à l'appui, quelques observations de malades ayant subi devant vous des opérations portant sur des régions très-vasculaires (l'utérus, les lèvres, les joues, la luette, la langue, les tissus érectiles), et dans lesquelles le pincement préventif des vaisseaux nous avait procuré un succès aussi certain que facile. Nous produisions même devant vos yeux à ce sujet quelques modèles nouveaux de pinces que nous avions imaginés dans ce but : les pinces à
Fig. 86. — Piiicos à mors articulés.
mors articulés nniir Ips Iàvi-pi; pt Ipc i^nrtipc ptal(^p<; nu mpm-
DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 337
Et enfin, dans nos conclusions présentées d'abord à l'Académie de médecine (1), puis consignées quelque temps après à la
Fig. 87. — Pinces à transfixion et à cromaillère (petit modèle).
fin delà monographie de MM. Deny et Exchaquet, nous résumions notre opinion en disant :
« Les pinces permettent d'obterjir Vhémostasie préventive
Fig. 88. ^ Pinces ii transfixion d'une grande puissance et manœuvrées au moyen d'un écrou.
dans un certain nombre d'opérations sur la langue, les
joues, etc., et, d'une façon générale, dans les ablations de tumeurs pédiculées ou faciles à pédiculiser (1). »
Or, que dit M. Kœberlé, en 1876, dans les conclusions de ce Mémoire, où il fait mieux voir son esprit inventif pour les procédés de chicane que son génie d'inventeur? Il note, en cherchant à s'attribuer le mérite de la découverte, la possibihté d'obtenir l'hémostasie préventive par les pinces, sans oser pourtant la désigner du nom que nous lui avons donné et qui est le seul qui permette d'en bien faire saisir les applications.
(( On peut, écrit-il, utiliser ces mêmes pinces pour l'hémostasie temporaire en comprimant en masse les parties molles de tous les organes minces, saillants, peu épais, en plaçant deux de ces pinces à angle plus ou moins aigu, de manière à se toucher par leur extrémité (2). »
Ow, allez-vous nous dire, c'est le vague, l'indéterminé, vous peut-être que l'auteur a voulu désigner par ce vocable impersonnel... Erreur! car ce chapitre de conclusions commence par ces mots formels : « Mes pinces hémostatiques agissent d'après le principe^ etc., etc. (3), » et tout ce qui suit, d'après le rédacteur, représente l'œuvre de M. Kœberlé.
Il est vrai que les pinces ne sont pas l'invention de M. Kœberlé, qui leur a tout au plus fait subir quelques modifications peu avantageuses sous le rapport de la pratique, nous vous l'avons démontré ; que le principe sur lequel ce chirurgien appuie sa prétendue méthode est faux, vous l'avez vu ; que cette méthode n'est qu'une fiction ou mieux qu'une prétention faussement produite, car celui qui la revendique comme sienne est assez peu familiarisé avec les applications qu'elle est susceptible de recevoir, pour qu'il ne puisse jamais parvenir à l'exposer d une façon ferme et sans contradiction, ni à l'établir par des groupes de faits entrepris en connaissance de cause, décidés en dehors des nécessités survenues au cours d'une opération, et tirés de sa pratique personnelle.
Et malgré l'évidence de ces arguments irréfragables, M. Kœ-
(1) De la forcipressure, par Deny et Exchaquet, p. 68.
DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 339
berlé n'hésite pas à faire magistralement étalage de ce qu'il appelle sa méthode. Il nous accuse de l'en avoir spolié! Sa méthode! Ah! une dernière fois, Messieurs, récapitulons encore les faits ensemble, ce sera prononcer le jugement et fermer le débat.
Pincement et hémostasie temporaires. — Pratiquée aux cours des opérations et seulement pour réprimer temporairement le cours du sang, la conception de ce procédé est fort ancienne. Le seul mérite que puisse revendiquer la chirurgie contemporaine est d'avoir su en généraliser l'application à la pratique de toutes les opérations, et, sans vouloir en désigner autrement le principal initiateur, ce ne fut certes pas M. Kœberlé.
Hémostasie définitive par le pincement — Ici, il y a deux points de vue très-difPérenls, suivant que l'on considère l'hémostasie obtenue sur les petits vaisseaux et celle à obtenir sur les vaisseaux d'un certain calibre et sur les gros vaisseaux. La première n'est que peu intéressante, puisqu'elle peut, en général, être facilement obtenue par un grand nombre de moyens autres que le pincement. La seconde, au contraire, est d'un extrême intérêt puisqu'elle permet, grâce aux pinces, de supprimer la ligature et les graves inconvénients ultérieurs que celle-ci peut présenter; qu'elle se prête, dans un grand nombre de cas , a la réunion immédiate, et qu'elle rend possibles un certain nombre d'opérations qui, à son défaut, n'auraient que peu de chances de réussir. Comme tout le monde, M. Kœberlé a entrevu la première. Quant à la seconde, loin d'en être l'inventeur, elle lui est encore assez peu famihère pour qu'il n'en connaisse pas toutes les applications ; pour qu'il ne puisse formuler les règles précises qui doivent présider à son emploi; pour qu'enfin il n'en parle toujours qu'avec une métîance qui n'est qu'une preuve trop certaine de son peu d'expérience à ce sujet.
Pincement et hémostasie préventifs. — Signalés seulement et incidemment en deux passages du riant Mémoire de M. Kœberlé comme représentant une chose possible, un peu plus il les passait complètement sous silence. Dès le moment qu'on
tant un point de vue qu'il était indispensable de considérer, puisqu'il se trouvait implicitement contenu dans les deux groupes des applications du pincement qui précèdent. Mais notre contradicteur, dans l'aventure odieuse qu'il a entreprise, avait trop de vraisemblances à imaginer et à établir pour pouvoir également s'attacher au fond et à la forme. Il nous a emprunté le fond; son initiative se borne à avoir écrit le plaidoyer. Elle est peu enviable !
Maintenant, un dernier mot, car, à prolonger plus longtemps devant vous cette discussion écœurante, le dégoût vous prendrait. Je vais vous lire. Messieurs, les conclusions qui furent présentées à l'Académie de médecine en janvier 1875, au moment même oii deux de mes élèves, MM. Deny et Exchaquet, publiaient les leçons que j'avais "professées, l'année précédente, sur la forcipressure ; en regard je vous présenterai les conclusions dont M. Kœberlé a fait suivre son Mémoire, en novembre 1876. Ces deux documents en main, vous les comparerez et vous examinerez si le chirurgien strasbourgeois a ajouté un mot, une idée, un aperçu même, s'il a apporté une modification, si petite qu'elle soit, à ce que nous avons fait, ou s'il s'est borné à en faire une copie servile, à commettre une action déloyale !
Conclusions présentées par nom en janvier î87o à l'Académie de médecine et reproduites telles qu'elles figurent à la fin du Blémoire sur la forcipressure publié d'après nos leçons professées en 1 874 à l'hôpital Saint-Louis^ de MM. Deny et Exchaquet.
<i Nous pourrions rapporter encore un grand nombre de faits où les pinces hémostatiques ont été employées avec avantage, car c'est par centaines qu'il faudrait compter les opérations dans lesquelles M. Péanles a apphquées depuis plusieurs années. Toutes les personnes qui ont assisté à ses cliniques ont été frappées comme nous des avantages réalisés par ce procédé d'hémostase. Infiniment plus simple et plus facile à exécuter que la ligature ou la torsion, la forcipressure ne le cède pas
DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 3*1
perdant moins de sang qu'avec toute autre méthode, et ne cause aucune douleur au malade, grâce aux procédés perfectionnés qui servent à l'exécuter.
« Nous croyons donc pouvoir, en terminant, tirer des faits exposés dans ce travail les propositions suivantes :
« r La forcipressure ne peut être confondue avec aucun autre procédé d'hémostase.
« 2° D'origine ancienne, elle n'a été employée que dans ces dernières années, pour remplacer dans les opérations chirurgicales les procédés d'hémostase généralement usités, tels que la ligature, la torsion, etc.
(( 3** Elle n'a pris véritablement rang dans la science qu'à partir du jour oii M. Péan a fait construire, pour l'exécuter, des pinces spéciales dites pinces Iiémostatiques,
« 4° Ces pinces permettent d'obtenir \ hémostasie préventive dans un certain nombre d'opérations sur la langue, les joues, etc., et d'une façon générale dans les ablations de tumeurs pédiculées ou faciles à pédicuhser {forcipressure préventive) .
« 0° Appliquées sur l'extrémité des vaisseaux divisés dans le cours d'une opération ou par le fait d'un traumatisme accidentel, ces pinces produisent Y hématasie temporaire {forcipressure temporaire) .
« 6" Laissées en place sur ces vaisseaux pendant quelque temps, le plus souvent de douze à trente-six heures, elles déterminent Vhémostasie définitive^ et peuvent ainsi remplacer avantageusement, dans la plupart des cas, la torsion et la ligature, leur séjour dans les plaies ne déterminant jamais d'accidents [forcipressure définitive). »
Conclusions insérées par M. Kœberlé à la fin du Mémoire qu'il a lu à la Société de chirurgie dans la séance du 29 novembre 1876.
« Mes pinces hémostatiques agissent d'après le principe d'une
(( Leur usage simplifie d'une façon notable la pratique des opérations chirurgicales.
« Destinées dans le principe à produire simplement une hémostasie temporaire et à faciliter l'hémostasie définitive h l'aide de ligature, je les ai employées depuis 1867 dans les opérations les plus variées pour produire directement l'hémostasie définitive par une application de quelques minutes sur les vaisseaux divisés. Pour les gros vaisseaux, il est prudent de les laisser pendant quelques heures, un jour au plus.
(( On supprime ainsi, d'une manière à peu près complète, les ligatures, si toutefois on juge à propos d'en faire dans certaines circonstances. De toutes manières, l'emploi des pinces hémostatiques facilite l'apphcation de ces hgatures et permet de restreindre autant que possible la perte de sang et d'abréger la durée des opérations.
« Après l'ablation des pinces, qui représentent en quelque sorte une ligature amovible à volonté, il ne reste aucun corps étranger dans les plaies.
(( On peut ulihser ces mêmes pinces pour l'hémostasie temporaire en comprimant en masse les parties molles de tous les organes minces, saillants, peu épais, en plaçant deux de ces pinces à angle plus ou moins aigu de manière à se toucher par leur extrémité.
« L'apphcation des pinces est d'une exécution facile, rapide, et peut dispenser du concours d'aides. »
CONSIDÉRATIONS SUR LES TUMEURS DU CORPS THY- ROÏDE. — INDICATIONS DE LA TRACHÉOTOMIE CHEZ L'ADULTE. — NOTRE PROCÉDÉ POUR CETTE OPÉRA- TION.
Messieurs,
S'il est une opération qui réclame de la part du chirurgien une décision prompte et énergique, c'est à coup sûr la trachéotomie. Je n'ai pas besoin de vous faire remarquer que dans les services d'adultes, elle est rare, exceptionnelle même : vous savez tous que c'est chez les enfants que l'on a le plus souvent l'occasion de la faire, en ville aussi bien qu'à l'hôpital. Ses indications sont à peu près toujours les mêmes à cet âge : on ne la pratique guère que dans le croup et pour remédier à la suffocation produite par un corps étranger introduit dans les voies aériennes. Chez l'adulte la diphthérie est heureusement beaucoup moins fréquente, maison trouve d'autres indications qui font défaut dans l'enfance; on peut même dire que les affections qui nécessitent l'ouverture de la trachée ou du larynx sont plus nombreuses dans le second cas que dans le premier; malgré cela, la proportion des trachéotomies chez les adultes est peu considérable relativement à celles de l'enfance.
fîmes d'après des règles que nous vous avons tracées plusieurs fois déjà ; elle fut menée à bien sans difficulté. Malheureusement nous ne pouvions espérer que fort peu de chose : le malade qui succombait à un cancer du corps thyroïde était arrivé h la période ultime de son affection, aussi l'opération ne nous procura-t-elle qu'une rémission de quelques heures à la suite de laquelle le malade périt asphyxié. Malgré cette issue que l'on ne pouvait éviter, ce cas fut l'objet de plusieurs considérations inléressantes relatives : 1° aux tumeurs thyroïdiennes ; 2° aux indications de la trachéotomie chez l'adulte ; 3° au procédé que nous employons habituellement.
Vous me permettrez, Messieurs, de reprendre aujourd'hui ce je vous ai dit sur ces différents points, de manière à élucider ce qui a pu vous paraître obscur, à compléter les renseignements sommaires que j'ai pu vous donner avant l'opération. Revenons d'abord à l'histoire du malade.
