CHAPITRE III

Les trois paragraphes qui vont suivre renferment 101 observations. Dans le premier nous avons réuni toutes les fractures au nombre de 80, qui se répartissent ainsi suivant les régions :

Crâne 3

Maxillaire inférieur 2

Colonne vertébrale 2

Côtes S

Membre supérieur y compris la clavicule et

l'omoplate 23

Membre inférieur 45

Total '. SU

Le paragraphe suivant renferme l'histoire des malades atteints d'inflammations simples ou spécifiques du tissu osseux ou de son enveloppe. Dans plusieurs cas nous avons eu affaire à des affections ayant nécessité des opérations laborieuses et graves; nous analyserons ces observations à tour de rôle. Enfin le troisième renferme les observations de tumeurs osseuses.

FRACTURES

A. — Crane.

siégeaient sur la voûte et une probablement vers l'étage supérieur de la base

La première (obs. LUI) avait été faite par un coup de pied de cbeval chez un individu ivre; les désordres étaient considérables : la bosse frontale droite était enfoncée, les téguments décollés et broyés sur une assez grande étendue. Nous relevâmes avec la spatule les fragments d'os enfoncés ; malgré ce traitement, le malade ne sortit point du coma et il succomba le lendemain de son entrée. L'autopsie montra qu'il y avait, outre la fracture du frontal, une fissure du pariétal longue de 5 à 6 centimètres, une plaie confuse de l'hémisphère cérébral correspondant, et une hémorrhagie considérable dans l'épaisseur de la pulpe.

Dans l'observation LIV, il s'agit d'un enfoncement de la table externe du pariétal j^auche qui ne produisit aucun accident.

Le troisième cas est plus obscur; l'épileptique qui en fait le sujet était tombé dans une carrière très-profonde. A son entrée à l'hôpital il était dans le coma et rien ne faisait supposer qu'il eût une fracture du crâne, sauf une ecchymose sousconjonctivale du côté droit; il avait une plaie du sourcil et une fracture des os du nez. Le coma disparut, et, pendant phisieurs jours il eut des écoulements assez abondants de liquide céphalo-rachidien. Enfin survint une atrophie du nerf optique et même du globe de l'œil. Bien que le cas fût assez complexe et que le dernier accident pût être exphqué par la plaie du sourcil et la blessure du nerf sus-orbi taire, on est en droit de supposer par suite de la présence de l'ecchymose sousconjonctivale et de l'écoulement du liquide céphalo-rachidien que la lame criblée était fracturée, que peut-être une partie de la petite aile du sphénoïde l'était également. Dans ces conditions, le tiraillement du nerf optique ou la compression de l'artère ophtlialmiquepar un épanchement auraient pu contribuer dans une certaine mesure aux désordres ultérieurs (obs. LV).

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recevoir, étant ivre, un coup de pied de cheval. Il présente à la partie supérieure du front presque au niveau de la bosse frontale externe une plaie transversale de 5 à 6 centimètres d'étendue par laquelle du sang coule en bavant; les bords de cette plaie sont décollés et, en y introduisant le doigt, on tombe dans une cavité qui présente à peu près le diamètre d'une pièce de 2 fr. et dont les bords sont constitués par l'os frontal. Au fond de cette dépression existe une surface blanche résistante formée par un fragment du frontal, comprenant toute l'épaisseur de l'os, enfoncé directement et à plat. Il n'y a pas de battements au fond de la plaie, ni de substance cérébrale. On ne trouve pas d'auires lésions sur le reste du corps. Le malade est assoupi, sans connaissance, il remue bien les bras et les jambes et manifeste de la douleur quand on le pince ou quand on touche la plaie ; les yeux sont fermés, les pupilles égales légèrement contractées, la gauche est plus contractile que la droite. Il n'y a pas d'ecchymose conjonctivale. Pouls lent et petit.

On relève immédiatement avec une spatule le fragment d'os enfoncé, ce qui donne issue à une assez grande quantité de sang, puis on fait appliquer une vessie de glace sur la tête.

A 8 heures du soir, vomissements alimentaires.

A 6 heures du matin, le malade meurt après avoir eu trois ou quatre petites attaques convulsives.

Autopsie le ^2 juin à 6 heures du matin. — La fracture s'étend depuis la bosse frontale droite jusqu'à l'apophyse zygomatique ; une fêlure partant de la bosse frontale s'étend à 6 ou 7 centimètres en arrière sur le i)ariétal. Au niveau du fragment osseux enfoncé, la dure-mère est déchirée et le cerveau dilacéré ; il existe en ce point un énorme caillot de sang, et une nappe de même nature enveloppe tout le ventricule du même côté .

Obs. LIV. — Fi'. du crâne avec enfoncement. Pas de phénomènes de compression. Gnérison. — Defopé (Désiré) dix-huit ans, journalier, entre le 4 octobre 1876, salle Sainte-Marthe, 2i). Ce jeune homme travaillait quelques jours auparavant dans une grange oij étaient disposés des morceaux de bois en échafaudage, quand tout à coup une bûche de 80 centimètres de long lui tomba sur la tête. A la suite de cet accident il eut une hémorrhagie assez forte, mais ne perdit pas connaissance et ne fut pas obligé de se coucher ; le surlendemain la plaie étant devenue plus douloureuse, il se décida à entrer à l'hôpital.

Il existe au sommet de la tête à 9 centimètres et demi de la protubérance une plaie transversale dirigée obliquement en dehors ; dans sa plus grande largeur cette plaie a 7 centimètres. Le cuir chevelu est nettement coupé comme par un instrument tranchant jusqu'à l'os qui

table qui circonscrivent une portion d'os elliptique comme la plaie elle-même, 11 n'y a pas d'os mobile.

Le malade se plaint seulement de sa plaie, il n'éprouve pas de lourdeur de tête, il n'a pas vomi ; le pouls n'est pas ralenti, la température est normale, les pupilles sont dilatées.

La tête est rasée et la plaie pansée avec l'eau phcniquée. On prescrit, en outre, un purgatif, et des lavements quotidiens.

Le malade fut observé avec le plus grand soin tous les jours suivants ; à aucune époque on ne remarqua de phénomènes de compression cérébrale, jamais il n'y eut de réaction fébrile. La plaie marcha rapidement vers la guérison ; les portions d'os enfoncées s'éliminèrent spontanément, mais le malade ne put quitter l'hôpital qu'à la fm de décembre parce qu'il fut atteint à la fin de novembre d'une fièvre continue.

Obs. LV. — F)\ de l'ethmoïde et des os du nez. Section du nerf susorbitaire. Ecoulement de liquide céphalo-rachidien. Atrophie de l'œiL — Carbonnelle, vingt et un ans, maçon, entre le 3 septembre 1876, salle Sainte-Marthe, 33. Ce malade, qui est épileptique et a déjà plusieurs fois tenté de se suicider, s'est jeté de la hauteur d'une vingtaine de mètres dans une carrière de Noisy-le-Sec.

Amené à l'hôpital sans connaissance, il présente au niveau du sourcil gauche une plaie intéressant la peau de cette région jusqu'à l'os et celle de la paupière supérieure ; l'œil ne paraît pas intéressé, mais il y a une ecchymose assez étendue sous la conjonctive. En examinant le reste de la face, on constate une mobilité latérale des os du nez sous la plaie. Le malade n'a perdu de sang ni par l'oreille, ni par le nez ni par la bouche. Les membres et le tronc ne présentent aucune fracture, aucune trace de contusion ; la sensibilité est obtuse; il n'y a pas de paralysie ni de contracture. Ce n'est qu'au bout de quatre à cinq jours que le malade sort de l'état comateux dans lequel il était plongé depuis son arrivée. ^

La plaie du front et de la paupière avait été réunie au moyen de bandelettes de sparadrap et avait très-bon aspect. Le malade commençait à manger et à se lever, quand un jour, en se baissant pour prendre un objet dans sa table de nuit, il sentit du liquide couler assez abondamment par sa narine droite ; la quantité qui s'écoula ainsi fut évaluée par lui à un petit verre.

Le lendemain le même phénomène se reproduisit et, au lieu de se moucher, comme il l'avait fait la veille, le malade sur la recommandation qui lui en avait été faite recueillit le liquide dans un verre à expérience; la quantité ainsi recueillie a été évaluée à 40 grammes. C'est un liquide clair, limpide, analogue au liquide céphalo-rachi-

FRACTURES

l'écoulement du liquide survenait soit quand le malade se baissait, soit à l'occasion d'un effort quelconque. Il cessa pour ne plus reparaître le 24 septembre 1876.

Cet écoulement d'un liquide que l'analyse chimique démontra identique au liquide céphalo-rachidien ne peut être expliqué que par l'existence d'une fracture de la lame criblée de l'éthmoïde^ compliquant la fracture des os du nez constatée à l'entrée.

■Le malade eut pendant son séjour à l'hôpital deux on trois absences et quelques petites attaques épileptiques, mais ces accidents lui étaient habituels.

Au mois d'octobre il ne restait plus trace de la fracture des os du nez, et de la plaie frontale ; il mangeait bien et allait bientôt pouvoir quitter l'hopilal, quand il se plaignit de ne plus voir de l'œil gauche. Cette amaurose augmenta très-rapidement, et s'accompagna d'une atrophie notable du globe. A l'ophthalmoscope, on reconnaît une atrophie du nerf optique de ce côté.

B. — Maxillaire inférieur.

Deux observations ne présentant rien de particulier.

Obs.LVI. — Fracture du corps du maxillaire inférieur. — Plate confuse de la région sous -mentonnière. — Fronde plâtrée. Guérison. — Pujot (Jean), trente-neuf ans, journalier, entre le 9 lévrier 1876, salle Saint- Augustin, 11.

Il y a deux jours, chute de sa hauteur sur le menton. La bouche est entr'ouverte ; la joue gauche tuméfiée. Vive douleur limitée au corps du maxillaire inférieur à un centimètre en avant du bord antérieur du masséter gauche. En ce point déformation constituée par une dépression du bord inférieur de l'os avec une légère saillie immédiatement en avant de la dépression.

La déformation se reproduit sur le bord alvéolaire, mais en sens inverse. Les deux dernières molaires se trouvent sur un plan plus élevé que les autres dents. Les mouvements de la mâchoire inférieure sont limités et très-douloureux. On constate une mobilité anormale et de la crépitation au niveau même de la déformation. Il existe donc en ce point une fracture verticale du corps de l'os avec un léger déplacement en hauteur. Le fragment postérieur est plus élevé que l'antérieur.

La muqueuse buccale est intacte. Plaie confuse superficielle de la région sous-mentonnière.

13 février. — On aDpliaue un caouchon et une mentonnière de toile.

plèle depuis dix jours. Pas de difforrnilé, les mouvements de la mâchoire se font bien. Le malade quille le service.

Obs. LVII. — Fr, du maxillaire iiiférievr siégeant à l'union du corps et delà branche gauche de cet os. — Bandage en fronde plâtrée. — Tissol(Dominique), quarante-cinq ans, palefrenier, entre le 29 novembre 1876, salle Saint-Auf^ustin, 78. Tombé hier du siège d'un omnibus et ayant perdu (lonnaissance, il ne peut fournir de renseignements circonstanciés sur l'accident. Il se plainl.d'une vive douleur au niveau de l'angle gauche de la mâchoire inférieure, mais ouvre facilement la bouche. Sur la muqueuse buccale qui répond au masséter, on voit une ecchymose de 3 centimètres d'étendue. Les dents sont au même niveau, excepté la dernière molaire qui fait une saillie d'un demi-centimètre au-dessus des autres.

En introduisant l'index de la main gauche dans la bouche et en l'appliquant sur le corps de l'os, on détermine de la mobilité anormale et de la crépitation. Si on presse en même temps la branche montante de l'os extérieurement, il est facile de constater une fracture oblique de haut en bas et d'avant en arrière, étendue de l'intervalle des deux dernières molaires à l'angle de la mâchoire. Déplacement peu étendu.

Immédiatement au-dessous de l'angle de la mâchoire, on sent, en déprimant les téguments, une petite bosse sanguine du volume d'une noisette qui donne à la pression une crépitation caractéristique.

Le malade souffre peu, mais les fonctions de mastication sont impossibles, et l'on est obligé de le nourrir avec des potages et des aliments liquides.

La mâchoire est immobilisée au moyen d'un bandage en fronde composé de bandes plâlrées.

30 décembre. — Le malade quitte le service. La consolidation est complète et régulière, les mouvements sont presque normaux et la mastication facile.