N. — PÉRONÉ

13 observations dont 6 fractures par arrachement de la malléole externe. Dans toutes, le mécanisme a été -visible : les malades sont tombés ou ont fait simplement un faux pas ; et la pointe du pied a été portée dans l'adduction forcée. De ces fractures 12 ont guéri sans accident et sans déformation ; une pourtant fut suivie de phlegmon du cou-de-pied. Cette complication fut traitée par des incisions et des cataplasmes et tout paraissait on voie deguérison, lorsque survint une pleuro-pneumonie. Malgré la médication énergique que l'on mit immédiatement en usage, les désordres augmentèrent en même temps que le phlegmon prenait l'aspect gangreneux; la malade ne se remonta point et succomba au bout de dix semaines (Obs. CXII).

Les fractures par divulsion sont au nombre de 4, elles siégeaient au-dessus de la base de la malléole, les malades avaient remarqué un peu moins minutieusement que dans le cas précédent la position de la jambe au moment de l'accident; plusieurs étaient tombés une jambe rephée sous eux. Chez un, le talon gauche avait été arrêté dans une chute sur le côté droit. La guérison eut lieu sans déformation dans tous ces cas.

Enfin mentionnons 4 fractures par choc direct (coups, passage de roues) siégeant à diverses hauteurs sur le péroné et dont une était compliquée de plaie (Obs. CII).

Obs. XCVIII. — Fracture du pé7'oné droit. — Sorel (Désiré), cinquantetrois ans, forgeron, entre le 8 septembre 1875, salle Saint-Augustin, 15. — La veille, une barre de fer est tombée sur la face externe de la jambe droite. Gonflement peu considérable; eccbymose limitée à la région de la malléole externe; pas de déviation du pied; crépitation facile à obtenir à 3 centimètres au-dessus du sommet de la malléole. Le péroné est fracturé transversalement à ce niveau; pas de déplacement, pas de déformation. Impossibilité de la station verticale. Mouvements provoqués douloureux. Douleur fixe par la pression au niveau de la fracture. On immobilise le membre dans une gouttière métallique pendant neuf jours. Le dixième, appareil silicaté. Le lendemain le malade quitte le service avec son appareil.

FRACTURES

Obs. XCIX. — Fr. du péroné droit. — Chopard (Armand), quarantedeux ans, marchand de vins, entre le 8 septembre 1873, salle Saint- Augustin, 36. — Il y a deux jours, est tombé sous une voiture, le pied droit étendu, la face interne du genou droit fléchie sur la cuisse. La partie inférieure de la jambe droite a arrêté la roue à la manière d'un levier. Ecchymose de 3 centimètres siégeant transversalement à 2 travers de doigt au-dessus de la malléole externe. Gonflement au môme niveau. En ce point, on sent de la crépitation et de la mobilité anormale par la pression et les mouvements de latéralité. Le péroné est fracturé transversalement sans déplacement des fragments. Douleur localisée au siège de la fracture exaspérée par la pression ou par les mouvements. L'extension et la flexion du pied sont possibles, les mouvements de latéralité douloureux ; immobilisation du membre dans une gouttière en fils de fer pendant douze jours et application de compresses d'eau blanche. Le treizième jour, appareil silicaté ; le seizième, le malade quitte le service avec son appareil. Il revient à la consultation le trentième jour. La consolidation est parfaite.

Obs. g. — Fr. du péroné droit. — Kertemer (François), cinquante ans, frappeur, entre le 5 juillet 1873, salle Saint-Augustin, 58. — Chute à la suite d'un faux pas ; la jambe repliée sous le corps. La moitié inférieure de la jambe droite est le siège d'un gonflement avec ecchymose occupant surtout la face externe du membre. Pas de déformation. L'articulation libio-tarsienne jouit de tous ses mouvements. Les mouvements de flexion et d'extension du pied sont douloureux. A 4 centimètres au-desius de la malléole externe, crépitation, mobilité anormale et douleur localisée à la pression. Le péroné est fracturé transversalement. Compresses résolutives. Le lendemain nous appliquons un appareil composé de deux attelles latérales plâtrées, maintenues par des bandes de diachylon. Le vingtième jour la consolidation est très-avancée. Le malade quitte le service avec un appareil silicaté. Le trentième jour, il revient à la consultation, marchant facilement.

Obs. ci. — Fr. du péroné droit. — Brochard (François), cinquantesix ans, peintre, entre le 5 juin 1876, salle Sainte-Marthe, 30. — 11 est tombé sur les pieds d'une hauteur de 3 mètres. Gonflement du pied droit et de l'articulation tibio-tarsienne remontant jusqu'à mijambe. Ecchymose limitée à la base de la malléole externe. Douleur bien localisée à 2 centimètres 1/2 du sommet de cette malléole. On sent aisément que cet os est complètement fracturé à ce niveau. Le fragment supérieur fait une saillie visible sous la peau; au-dessous de cette saillie, on observe une dépression en coup de hache. Les deux pieds, surtout à droite de la fracture, sont le siège de fortes contusions. Impossibilité absolue des mouvements. Le membre est entouré de cataplasmes et placé dans une gouttière métallique;

puis nous réduisons, et nous appliquons une gouttière et une semelle plâtrées pour immobiliser la jambe dans la rectitude et le pied à angle droit. Le 17 juillet, nous retirons l'appareil; sa consolidation est complète et régulière. Le malade sort le lendemain.

Obs. en. — Fr. du péroné droit compliquée de plaie. — Bigard (Etienne), soixante ans, concierge, entre le 9 juillet 1875, salle Saint Augustin, 38. — La veille, une roue de voiture lui est passée sur le côté externe de la jambe droite.

Toute la jambe est tuméfiée, une vaste ecchymose occupe le côté externe du membre. Plaie contuse à 3 centimètres au-dessous de la tôle du péroné, intéressant la peau et les muscles; on reconnaît aisément que le péroné seul est fracturé obliquement de bas en haut et de dehors en dedans à 12 centimètres au-dessus de la malléole. Le fragment inférieur fait une saillie considérable en dehors. On peut introduire l'index entre les deux fragments. Perte absolue des mouvements spontanés ou volontaires. Douleur vive au niveau de la fracture.

Réduction. Pendant vingt jours, nous laissons la jambe dans une gouttière matelassée à l'aide de coussins imperméables de notre modèle, jusqu'à complète guérison de la plaie. Nous plaçons ensuite une attelle plâtrée en forme de gouttière. La consolidation est parfaite le quarantième jour. Sort le 14 septembre.

Obs. CIIL — Fr. de la malléole externe droite. — Coulé (Louis), quarante ans, employé, entre le 26 avril 1876, salle Saint- Augustin, 4. La veille une roue de voilure lui est passée sur l'extrémité inférieure de la jambe droite; il n'a pu se relever.

Tuméfaction de l'articulation tibio-tarsienne et de la région malléolaire externe; ecchymose sur le tiers inférieur de la face externe du membre; douleur fixe à la base de la malléole; mouvement anormal et crépitation faciles à obtenir au même point. On sent aisément que celle-ci est fracturée transversalement et qu'il n'y a pas de déplacement. Le pied est porté en dehors, les mouvements volontaires sont douloureux, mais conservés.

Réduction facile. Appareil plâtré formé de deux attelles, l'une postérieure, l'autre externe, embrassant le pied, remontant au-dessus du genou et maintenues par trois anneaux plâtrés. Le malade quitte le service le juin. La consolidation est régulière.

Obs. GIV. — Fr.par arrachement {malléole externe droite). — Barré (Pierre), soixante-quatre ans, paveur, entre le 19 juin 1876, salle Saint- Augustin, 5. — Faux pas en descendant d'un trottoir.

Gonflement considérable de l'articulation tibio-tarsienne, remontant à la partie moyenne de la jambe. Ecchymose très-accusée sur la malléole externe droite. Douleur fixe et mobilité anormale au niveau de la base de cette malléole. Celle-ci est fracturée obliquement de haut

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en bas et d'arrière en avant. Dépression en coup de hache. Le pied est porté en dehors. Les mouvements volontaires sont possibles, mais très-douloureux.

Réduction facile, mais le déplacement se reproduit aisément. Cataplasmes, compresses résolutives. Gouttière métallique. Le neuvième jour nous appliquons une gouttière externe plâtrée. Quelques jours après, le gonflement a disparu: nous mettons une autre gouttière. La consolidation est complète, le trentième jour, et le malade part pour Vincennes le 3 août, marchant avec des béquilles. li conserve un léger déplacement du sommet de la malléole.

Obs. CV. — Fr. 'par arrachement de la malléole externe droite. — Heneguy (Émile), trente et un ans, peintre, entre le 22 novembre 1875, salle Saint-Augustin, 41. — Chute la veille au soir en descendant un escalier; le pied s'est tourné en dedans. Pas de déformation ni de gonflement. Ecchymose située à la base de la malléole externe. Le bord interne du pied semble un peu relevé. Le point le plus douloureux à la pression comme dans les mouvements siège au niveau de l'ecchymose immédiatement au-dessus de la malléole externe. Crépitation et mobilité anormale à la base de la malléole dans les mouvements d'adduction et d'abduction. Fracture transversale. Gouttière plâtrée embrassant le pied fléchi à angle droit sur la jambe et remontant jusqu'au genou. Après trois semaines la consolidation n'est pas suffisante. Appareil silicaté. Au bout de cinq semaines consolidation parfaite.

Obs. CVL — Fr. par arrachement de la malléole externe droite. Entorse tibio- tarsienne. — Herbain (Jacques), soixante ans, mineur, entre le 8 septembre 1876, salle Saint-Augustin, 52. Est tombé la veille de sa hauteur, la jambe droite repliée sous le corps et n'a pu se relever. Le pied a gardé sa position normale : il est gonflé, la peau tendue. Pas de déformation. Ecchymose au-dessus de la malléole externe, haute de deux travers de doigt, s'élendant un peu en arrière. Gonflement de toute la face dorsale du pied remontant à deux travers de doigt audessus des malléoles. Douleurs très-vives dans toute l'articulation du cou-de-pied. Les moindres mouvements arrachent des cris au malade. Le point le plus douloureux correspond à la base de la malléole externe, au niveau de l'ecchymose. Mobilité anormale et crépitation difficiles à sentir. N'existent que dans le mouvement d'abduction du pied. Eau blanche, pendant douze jours. Gouttière plâtrée postérieure, embrassant le pied fléchi à angle droit sur la jambe et remontant au niveau du genou. Pas de consolidation au bout de trente-cinq jours. Appareil silicaté pendant trente jours. Consolidation parfaite, après soixantecinq jours.

Obs. CVIL — Fr. par arrachement (malléole externe gauche). — Vitel (Alexandre), quarante-deux ans, entre le 2 juin 1876, salle Saint-Au-

guslin, 5. Le pied gauche a été violemment porté dans l'adduction dans un faux pas. Le malade n'a pu continuer sa marche.

Tuméfaction considérable de l'articulation libio-tarsienne gauche remontant à 4 centimètres au-dessus de la malléole externe. Douleur fixe à la base de cette malléole. Dépression transversale sensible à la pression au même point. Mouvements d'extension et de flexion du pied très-douloureux. L'abduclion et l'adduction ne peuvent avoir lieu spontanément. Crépitation peu appréciable à la pression et par les mouvements de latéralité.

Compresses d'eau blanche, pendant sept jours. — Appareil plâtré composé d'une large attelle externe maintenue par des bandes de diachylon. Le 23 juin, la consolidation est parfaite. Le 7 juillet, le malade marche sans appareil et quitte le service.

Obs. CVIIL — Fr. par arrachement {malléole externe gauche). — Escoffier (Sébastien), trente-six ans, parfumeur, entre le 7 juin 1876, salle Saint-Augustin, 9. Il a fait un faux pas sur le bord d'un trottoir, le pied étant dans l'adduction. Tuméfaction limitée à la région du coude-pied; ecchymose au niveau de la malléole exierne, s'étendant jusqu'au bord externe du tendon d'Achille. Douleur fixe à 3 centimètres au-dessus du sommet de la malléole. Crépitation et mobilité anormales peu appréciables à la pression ou par les mouvements de latéralité du pied au même niveau. Pas de déformation, la malléole externe est fracturée transversalement. Pas de déplacement des fragments. Les mouvements volontaires de l'articulation tibio-tarsienne sont possibles, bien que douloureux. Compresses d'eau blanche pendant cinq jours. Appareil composé d'attelles postérieures et latérales comprenant toute la jambe depuis le talon jusqu'au-dessus du genou, maintenues par trois tours de bande plâtrée, l'un au niveau de la fracture, la seconde à la partie moyenne de la jambe ; la troisième au-dessus du genou.

10 juillet, le malade quitte le service, la consolidation est parfaite.

Obs. CIX. — Fr."par arrachement [malléole externe gauche). — Jacquemin (Prosper), quarante-trois ans, gérant, entre le 9 octobre 1876, salle Saint-Augustin, 5. 11 a glissé sur le pavé, est tombé la jambe fléchie sous le corps, le pied dans l'adduction; a ressenti une vive douleur et n'a pu se relever.

La plante du pied regarde en dedans, son bord interne est tourné en haut. Gonflement considérable au niveau de l'articulation tibiotarsienne et du pied jusqu'aux phalanges. A la face interne du pied, ecchymose de la grandeur d'une pièce de 5 francs. Mouvements spontanés impossibles. Douleurs violentes dans l'articulation.

En prenant la jambe d'une main et de l'autre le pied et en imprimant des mouvements d'adduction et d'abduction, on détermine de la mobilité anormale et de la crépitation à 3 centimètres au-dessus de

FRACTURES

la malléole externe. En raison du gonflement et de l'ecchymose, nous appliquons des compresses d'eau blanche et nous plaçons le membre dans une gouttière pendant cinq jours ; nous la remplaçons par l'appareil de Dupuytren pendant quatorze jours et ensuite par un appareil à attelle plâtrée.

19 novembre. — La consolidation est parfaite. Le malade quitte l'hôpital.

Obs. CX. — Fr. par divulsion [malléole externe gauche). Déchirure du ligament latéral interne. — Lyon (Charles), vingt-neut ans, bijoutier, entre le 7 septembre 1876, salle Saint-Augustin, 6. 11 est tombé sur le côté droit, le talon gauche étant pris dans une excavation d'un trottoir. Après sa chute il n'a pu marcher.

Amené à l'hôpital une demi-heure après l'accident, nous constatons un léger gonflement au voisinage de l'articulation tibio-tarsienne, plus prononcé au niveau de la malléole interne. Pas d'ecchymose. La face dorsale du pied regarde en dehors, le bord externe relevé. Le malade exécute encore quelques mouvements très-limités de latéralité. Le doigt placé à 5 centimètres au-dessus du sommet de la malléole externe détermine une douleur. A ce niveau, il existe une dépression en coup de hache, et une petite saillie formée en arrière par le fragment inférieur de l'os fracturé. Crépitation et mobilité anormale très-nette à cet endroit. Du côté de la malléole interne crépitation obscure due à une déchirure du ligament latéral interne. Compresses d'eau blanche pendant trois jours. On applique ensuite l'appareil de Dupuytren. Le 10 octobre, la consolidation est parfaite; le malade part pour Yincennes.

Obs. CXL — Fr. {malléole externe droite). Luxation de l astragale en arrière. — Piprant (Jean), quarante-huit ans, maçon, entre le 28 juillet 1875, salle Saint-Augustin, 5. La veille il est tombé de la hauteur de 6 mètres, la jambe prise dans une échelle.

La jambe et le pied droit sont tuméfiés en totalité. Ecchymose occupant la face externe de la jambe. Plaie superficielle au niveau de la malléole externe. Le pied est dans l'adduction. La mortaise tibiopéronière fait saillie en avant au niveau du cou-iie-pied. L'astragale est luxée en arrière. Par la paipalion on constate de la mobilité anormale et de la crépitation au niveau du sommet de la malléole interne qui est arrachée. La malléole externe est fracturée transversalement. Immédiatement au-dessus de l'articulation péronéo-libiale inféiieure, le tiers inférieur de la jambe et l'articulation tibio-tarsienne sont le siège de vives douleurs exaspérées par la pression. Impossibilité des mouvements. Réduction facile de l'astragale en prenant un point d'appui sur le talon pour la reporter en avant. Application de compresses d'eau blanche. Appareil plâtré se composant d'un étrier avec attelle externe maintenue par deux anneaux plâtrés. Le 1" septembre la con-

solidation est parfaite. Le 14 le malade quitte le service, conservant un peu de raideur articulaire.

Obs. CXIl. — Fr.par arrachement [malléole ext. droite). — Phlegmon consécutif du cou-de-pied. — Plmropneuntonie, mort. — Marie L.., blanchisseuse, entre le 20 mars 1876, salle Sainte-Marthe , 46. A la suite d'un faux pas elle éprouve immédiatement une douleur extrêmement vive au niveau du cou-de-pied, tombe et ne peut se relever.

Aucune déformation à la jambe ; au côté externe du pied ecchymose sous-cutanée recouvrant toute la malléole, descendant à quelques centimètres plus bas au côté interne. Plaie des téguments au niveau de la malléole tibiale; celle-ci est dénudée, mais intacte au niveau du cou-de-pied, douleur spontanée, très-intense, s'exaspérant par les mouvements et la pression, surtout à la base de la malléole externe. Les mouvements imprimés i\ cette dernière montrent (ju'elle est fracturée à sa base; nous recouvrons la plaie de baudruche collodionnée et nous immobilisons le membre dans une gouttière. Le huitième jour, la plaie rougit, le tissu cellulaire devient phlegmoneux ; nous laissons le membre dans la gouttière et nous le couvrons de cataplasmes émollients ; sous l'influence de ces moyens simples, la phlegmasie, d'ailleurs légère, disparut et la malade nous paraissait hors de danger quand tout à coupelle se plaignit d'un grand malaise suivi de frisson ; aussitôt la langue devint saburrale; tout d'abord nous criâmes à un simple embarras gastrique et nous fimes prendre un vomitif.

Mais le malaise augmenta, il s'accompagna d'anxiété, de dyspnée et d'une rougeur des plus manifestes à la joue droite. Bien qu'il n'y eût pas de douleurs thoraciques, l'auscultation montra à la base du poumon droit des frottements pleuraux, des râles crépitants et du souffle tubaire annonçant une pleuropneumonie. Celle-ci fut traitée activement; néanmoins elle augmenta d'intensité. En même temps le cou-dc-pied, surtout à la partie externe, rougit et se tumétia de nouveau; le phlegmon reparut sous une forme grangreneuse ; une incision pratiquée le long de la gaîne des péroniers donna issue à du pus mélangé de gaz. Les jours suivants, la pleuropneumonie fil des progrès rapides et la malade finit par succomber.

A l'autopsie, faite vingt-sept heures après la mort : poumon droit et plèvre enflammés, sur une vaste étendue, ainsi que l'examen pendant la vie l'avait fait prévoir.

L'examen du cou-de-pied fait avec soin nous montre que le tissu cellulaire sous-cutané, surtout à la partie externe, est infiltré de pus; la malléole interne et ses ligaments sont sains.

L'externe est facturée et n'y a aucune trace de cal ; cette fracture est oblique de haut en bas et d'arrière en avant, de telle sorte que le fragment inférieur ne comprend que le sommet et le bord postérieur

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de la malléole externe. On reconnaît facilement sur ce petit fragment la coulisse et les tendons des péroniers qui ont conservé leurs rapports. Des trois ligaments péroniers, l'antérieur a complètement disparu, les deux autres : péronéo-calcanéen et péronéo-astragalien postérieur, quoique ramollis par l'inflammation phlegmoneuse qui a précédé la mort, sont très-visiblement intacts. Le mécanisme de la déchirure de? ligaments se déduit avec la plus grande netteté de l'examen de la pièce : pendant que le pied était porté en dedans, par la violence de l'accident, la malléole externe a été fortement attirée dans ce mouvement; or, des ligaments puissants qui y prennent attache, le plus faible ou péronéoastragalien antérieur, a cédé, les deux autres plus puissants ont résisté; c'est alors la portion d'os qui leur donnait attache qui a été arrachée.