Amélioration. P = 76. T

Depuis ce moment le mieux continue et le malade sort complètement guéri le 10 avril,

Obs. CXLVn. — Nécrose de la première phalange de V auriculaire de la main gauche. — Michel (François), quarante-six ans, menuisier, entre le 20 mars 1876, salle Sainte-Marthe, 25. Aucune trace de scrofule ni de syphilis.

Il y a un mois, il eut la main prise sous une forte pièce de bois. Le petit doigt, l'annulaire et le médius furent principalement atteints. — Les plaies du médius et du petit doigt guérirent rapidement, les doigts ne conservèrent qu'un peu de raideur articulaire, mais plusieurs fistules s'établirent au niveau de la première phalange de l'annulaire.

Aujourd'hui cette phalange est tuméfiée, la peau rouge et luisante, fongueuse et criblée de petits perluis qui donnent passage à un pus mal lié et fétide; pas de douleurs spontanées; le stylet introduit par les trajets flstuleux rencontre la phalange nécrosée sur plusieurs points. Les parties molles des deux dernières phalanges sont en grande partie sphacélées, surtout à la partie interne de la phalangette.

23 mars. — Désarticulation ovalaire du doigt, deux pinces hémostatiques sont laissées à demeure pendant vingt-quatre heures.

30. — Hémorrhagie en nappe arrêtée par l'alcool et la compression avec l'amadou.

La cicatrisation marche rapidement, et le malade sort guéri le 15 avril.

Obs. CXLYIIL — Séquestres tnvaginés du fémur. Extraction. Guérison. — Brunfaut (Jules), seize ans, bijoutier, entre le 9 mars 1876, salle Sainte-Marthe, 19.

En 1871, formation spontanée d'un abcès à la partie postérieure de la cuisse. Il s'ouvrit de lui-même et donne lieu à une fistule.

Huit mois plus tard, fracture spontanée de la cuisse au mooient où le malade se couchait. Appareil et traitement général reconstituant, lodure de fer. Quinquina, huile de foie de morue. Consolidation parfaite au bout de cinquante jours. Augmentation de la suppuration après l'accident, puis fermeture de la fistule. Bientôt deux autres se forment au même niveau, le pus devient plus abondant, l'état général plus mauvais, et le malade entre pour la première fois dans nos salles au mois de février 1878. A ce moment, nous constatons une carie assez étendue du fémur sans séquestres. Régime reconstituant et injections iodées dans les trajets fistuleux. Amélioration notable et rapide. Les phénomènes reparaissent bientôt et le malade est obligé de rentrer à l'hôpital.

Le 9 mars, il est dans l'état suivant : Pas de changement de forme de la cuisse malade, trois fistules s'ouvrant: la première vers le bord inférieur du grand fessier, la seconde vers le milieu ou bord externe du couturier, et la troisième près de l'anneau du troisième adducteur. Avec le stylet on constate que la fistule supérieure se dirige obliquement en bas à une profondeur de 10 centimètres, que les deux autres remontent au contraire directement en haut et. arrivent jusqu'au centre du fémur. On sent de plus des séquestres adhérents et recouverts de nouvelles couches osseuses. Dans ces conditions nous nous résolvons à les enlever : on doit pourtant tenir compte de la direction des trajets fistuleux qui sont très-longs et côtoient les vaisseaux fémoraux. Étant donnés leurs orifices externes et leur direction, on est porté à croire que les séquestres occupent la partie posLéro-interne du fémur, mais il est difficile de dire au juste jusqu'oîi ils remontent. Cette circonstance oblige à faire une incision suffisamment longue pour qu'il ne soit point nécessaire de l'agrandir dans le cours de l'opération ; de plus, on ne peut songer à se guider comme on le fait ordinairement sur la cloison intermusculaire externe, mais bien sur celle du côté interne.

9 mars 1876. — Le malade est chloroformé. Ischémie artificielleavecla bande d'Esmarch. Après l'incision des parties molles faite, comme nous 1 avons indiqué, nous trouvons un séquestre invaginé en partie mobile et libre à peu près dans la moitié de sa longueur. Nous l'ébranlons avec un fort davier. Il adhérait trop fortement pour que nous pussions l'enlever par ce moyen, et nous dûmes le sectionner au moyen d'une pince de Liston vers son extrémité supérieure. Ce séquestre représentait une grande partie de l'ancienne diaphyse du fémur complètement nécrosée.

Un second séquestre irrégulier immobile, impossible à saisir, se trouve en bas près de l'épiphyse du fémur. On ne peut l'extraire qu'après avoir faitsauter aveclagougeet lemaillet les couches osseuses qui le recouvrent. Dentelé, long de 2 centimètres, large de 9, il est entou-

ré d'une épaisse couche de fongosités que nous enlevons. Pinces hémostatiques sur les vaisseaux les plus volumineux. Éponge imbibée d'alcool phéniqué placée dans le canal médullaire. Plaie réunie dans ses deux tiers supérieurs. Mèche pourvue d'un tube fenôtré dans la partie déclive. Pansement oualé et compression pendant vingt-quatre heures. Pas d'accidents locaux ni généraux, la cicatrisation marche régulièrement, la température ne dépasse pas 38,2. Guérison complète au bout de trente-trois jours .

Obs. CXLIX. — Nécrose des extrémités articulaires de la première phalange du gros orteil et du premier métatarsien. Amputation. Guérison. — Bougeault (André), vingt et un ans, garçon de restaurant, entre le 2 ociobre 1875, salle Saint-Augustin, 2.

De temps en temps, bronchite de nature suspecte. Il y a sept mois, apparition au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil d'une tumeur qui, incisée, dorine issue à du pus; formation consécutive d'une fistule.

Le malade entre le 2 mai de cette année dans le service de M. Guibout. Cataplasmes, appareil plâlré.

20 octobre. — Le malade entre dans notre service, le stylet" introduit par la fistule pénètre jusque dans l'articulation. État général débilité. Induration des deux sommets des poumons.

25. — Amputation du gros orteil et enlèvement simultané du métatarsien. Nécrose des extrémités articulaires des deux os. Ostéite sur la diaphyse. Pansement à l'alcool. Guérison complète de la plaie le H décembre.

§ III

Les dix observations de ce paragraphe comprennent des néoplasmes développés, soit aux dépens des os, soit aux dépens du périoste ; quatre siégeaient sur le maxillaire inférieur ; un sur le fémur, un sur les os de la jambe ; les derniers étaient des exostoses sous-unguéales.

Le kyste fut observé chez une femme de trente-huit ans. Lorsqu'elle l'aperçut pour la première fois, elle était âgée de trente ans. Bien qu'elle n'eût conservé aucun souvenir relativement aux phénomènes du début, on pouvait supposer que la tumeur avait eu pour point de départ, les deux petites molaires du côté correspondant, tombées pour ainsi dire

spontanément. « Le développement presque exclusif des kystes osseux dans l'une et l'autre mâchoire, les rapports de quelques-unes de ces tumeurs avec la racine d'une d'elles, à laquelle le kyste semble attaché, indiquent que l'évolution dentaire n'est pas étrangère à la production de cette maladie (1). »

Cette opinion, que nous émettions en 1869, se concihe parfaitement avec ce que nous avons observé dans le cas actuel.

La tumeur, au moment oii nous dûmes l'enlever, n'avait qu'un faible volume : elle avait aminci, sans la détruire complètement, la lame osseuse qui la renfermait en dehors ; elle donnait la sensation non d'une fluctuation véritable, mais d'une sorte de lame parcheminée ; l'extirpation put être faite sans difficulté (Obs. CXLIX).

Les autres tumeurs du maxillaire inférieur, moins rares que la précédente, présentaient toutes une cavité plus considérable ; c'étaient des sarcomes ossifiants, on eût dit anciennement des épulis, et plus récemment des tumeurs à myéloplaxes. Une s'était développée, dans l'espace de cinq ans, chez une jeune femme de vingt-trois ans (Obs. CL) ; une autre était apparue depuis un an chez une femme de trente-deux ans (Obs. CLII) ; enfin une troisième de même nature, mais d'un aspect bien autrement redoutable, fut enlevée chez un homme de cinquante-neuf ans.

Cet individu au moment de son entrée présentait un état de cachexie avancée résultant non-seulement de sa tumeur, mais encore d'une tuberculose pulmonaire et uro-génitale. Ilréclama néanmoins avec instance une opération. Bien que les conditions fussent mauvaises, nous ne crûmes point devoir la refuser : la tumeur était volumineuse, ulcérée, très-douloureuse; elle gênait la mastication, mettait constamment, dans la cavité buccale, des liquides nuisibles. C'était en un mot une cause locale énergique d'augmentation de la cachexie. En outre les ganglions étaient indemnes, la tuberculose avait une marche irrégulière, on pouvait espérer une guérison rapide de la plaie ; on eût été alors dans des conditions beaucoup meilleures pourapphquer un bon traitement général.

(1) Nélaton, Pathologie chirurgicale, 3' édition, t. II.

La cachexie était déjà trop avancée ; quoique l'opération eût été faite sans accident, que le pincement eût permis de ménager le sang ; quoique la cicatrisation marchât rapidement, le malade succomba dans le marasme au bout de huit jours (Obs. CLI).

Dans l'observation CLIII nous avions affaire à un sarcome ossifiant de l'extrémité inférieure du fémur. Cette tumeur avait mis cinq ans à se développer, et. au moment où le malade entra à l'hôpital, elle avait le volume d'une tête d'enfant; nous fîmes l'amputation de la cuisse à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur. Tout alla bien d'abord, mais comme dans le cas précédent, l'état général resta mauvais. Un abcès se fît tardivement et la mort survint, deux mois après l'opération, par le fait d'une bronchite catarrhale compliquée de pneumonie lobulaire.

Nous insisterons un peu plus sur la malade de l'observation CLIV. Dix mois avant son entrée, elle avait eu une fracture du tiers supérieur des deux os de la jambe qui ne se consolida point. La peau s'ulcéra et une production fongueuse et saignante se montra au dehors. La fracture était-elle la cause de la tumeur? le traumatisme avait-il amené une détermination morbide, loco minons resistentise, comme l'a dit un de nos élèves qui a présenté cette observation à la Société anatomique ? la chose est possible, mais il nous paraît plus probable que la tumeur née au centre même de l'os avait acquis un certain volume, et diminué sa résistance à tel point qu'une fracture se produisità la suite d'un choc trèsléger. Lorsque la malade entra dans le service, elle avait une apparence cachectique, qui eût pu faire croire à première vue que le sarcome osseux était accompagné de tumeurs viscérales analogues ; cependant les ganglions étaient absolument sains, et il était impossible de trouver en aucun point d'autres tumeurs.

La cause déterminante de l'état actuel, c'étaient des hémorrhagies abondantes, répétées, qui pendant le mois précédent avaient mis la vie en cause. L'appétit était nul, la faiblesse marquée ; les téguments et les muqueuses avaient pris une

teinte cireuse de mauvais aspect; au cœur et dans les vaisseaux du cou, il y avait un bruit de souffle caractéristique. Ce complexus symptomatique indiquait un degré d'anémie extrême, il constituait une condition peu avantageuse pour l'opération. On eût pu temporiser et tâcher d'améliorer l'état général par un régime tonique, et le fer à haute dose. Je ne crois pas qu'une telle conduite eût été prudente ; la tumeur avait un aspect menaçant ; elle était ulcérée, saignante. Tout nous faisait supposer qu'elle se rattachait à l'une des variétés des productions embryonnaires dont l'organisation est peu avancée, dont les éléments sont presque exclusivement nucléaires, et qui se propagent et se généralisent avec une rapidité inattendue. Un autre danger résultait de la tendance aux hémorrhagies ; on a beau avoir à sa disposition tous les agents d'hémostase nécessaires pendant et après les opérations, il est toujours difficile de se rendre maître d'un écoulement sanguin qui se fait à la surface d'une tumeur ulcérée, et qui résulte le plus souvent de la rupture de vaisseaux nouvellement formés.

A quoi eût servi le traitement reconstituant, si une seule hémorrhagie eût pu réduire à néant les résultats d'une médication de plusieurs mois? Donc le danger de généralisation, la tendance aux hémorrhagies réclamaient une opération malgré l'anémie.

La mort arriva le cinquième jour par le fait d'une hémorrhagie secondaire ; il nous paraît difficile d'attribuer au mode d'hémostase employé cet accident si rare dans notre service. On ne put obtenir cette fois l'occlusion de la fémorale ; au bout de trois jours, lorsqu'on tenta d'enlever la pince qui la fermait, le sang recommença à couler; au bout de cinq jours, même accident ; enfin la pince se détacha d'elle-même et la malade succomba à l'hémorrhagie le sixième jour. L'autopsie montra que les parois artérielles comprimées étaient sphacélées, qu'il n'y avait pas le plus petit caillot dans la cavité de l'artère.

Cette particularité est d'autant plus singulière que la malade était jeune ; que ses artères n'étaient point athéromateuses. Chez l'homme de l'observation CLIII les circonstances étaient

loin d'être aussi favorables, et cependant la pince que l'on avait placée sur la fémorale put être enlevée au bout de quatre jours sans le moindre accident. Ce cas n'est du reste pas le seul; chaque fois que nous avons fait une amputation de la cuisse, nous avons eu recours au même agent d'hémostase, comme le montrent des observations citées dans nos différents travaux (V. p. 103 de ce volume, p. 131 de nos Leçons de clinique de 1875). Dans aucun cas nous n'avons eu d'hémorrhagie secondaire; il faut donc chercher dans les conditions individuelles de l'opérée la raison d'être de l'accident.

Nous avions déjà constaté chez elle : 1° un état dyscrasique tel que des hémorrhagies rebelles avaient eu lieu à la surface d'une ulcération assez étroite et mis la vie en danger ; 2° une circulation peu active. Dans ces conditions l'absence de formation d'un caillot dans la fémorale s'explique par le défaut de plasticité du sang ; le sphacèle des parois de l'artère par la faiblesse de la circulation par l'insuffisance de vasa vasorum.

Le pincement a-t-il été pour quelque chose dans la terminaison? les mauvaises conditions, dont l'hémorrhagie secondaire a étéla conséquence, eussent-elles été évitées par la ligature ? En aucune façon ; il y a même lieu de supposer qu'en présence d'une constriction circulaire faite avec un fil, la gangrène des tuniques eût été plus rapide et l'hémorrhagie secondaire plus prompte.

Obs. cl. — Krjste du maxillaire inférieur. — Enlèvement de la portion d'os amincie qui forme sa paroi externe. — Extirpation. — Guérison. — Ferrand (Louise) trente-huil, ans, couturière, entre le 18 mars 1876, salle Sainte-Marthe", 52.

Ilemarqua pour la première fois, il y a huit ans, une tumeur siégeant sur le côté de la mâchoire inférieure ; elle avait alors la grosseur d'un pois et elle resta sensiblement stationnaire jusqu'au mois de septembre 187"2. A partir de cette époque, elle s'étendit rapidement d'arrière en avant et, dans le cours de l'année 1874, elle devint douloureuse et commença de gêner la mastication. Depuis cinq mois l'accroissement est devenu plus marqué qu'il ne Favait été jusque-là.

Aujourd'hui, cette tumeur occupe toute la moitié droite de la branche horizontale du maxillaire; elle empiète de 1 centimètre sur la branche montante, a la forme et le volume d'un œuf de poule à grosse extrémité postérieure: elle s'avance jusqu'à la première incisive, sou-

lève la muqueuse des gencives dont les veines sontdilalées, les grosses molaires'ne sont ni mobiles, ni cariées, tandis que les petites sont tombées spontanément.

Au toucher, la tumeur est irrégulière, bosselée, mobile; sa consistance est celle de l'os, et, vers la partie antérieure, on a la sensation du parchemin.

Rien dans les ganglions.

8 avril. — Chloroforme. Ponction du kyste: une cuillerée de liquide séreux. Incision cruciale sur la muqueuse, que nous disséquons sur tous les points oîi nous trouvons le périoste envahi. Lame externe de l'os très-amincie et petits prolongements dans le diploé. Avec de forts ciseaux et la pince de Liston nous excisons successivement tous ces tissus et nous conservons seulement une portion de la table interne. Grâce à nos pinces, l'opération fut terminée rapidement et sans perte de sang. Une éponge fine imbibée d'eau alcoolisée est ensuite placée dans la cavité représentée par la perte de substance.

Pas de fièvre; suppuration modérée; réunion rapide. Guérison complète au bout de onze jours.

Obs. CLI. — Fibro-sarcome ossifiant du maxillaire infériew\ — Extirpation. — Guérison. — Herman (Désirée), vingt-trois ans, couturière, entre le 10 décembre 1876, salle Sainte-Marthe, 38. Réglée à quatorze ans, menstruation toujours régulière. Pas d'enfants. Pas de traces de scrofule ni de syphilis; parents bien portants. Au côlé gauche du maxillaire, il n'y a que la troisième molaire, de telle sorte qu'entre la canine et cette molaire on voit nn large espace vide. Pas de dents de sagesse. La malade se rappelle qu'il y a cinq ans, une des molaires s'est cariée et a été enlevée. Celle molaire serait la seule qu'elle ait jamais eue du côlé correspondant. Il y a trois mois, à la suite de violentes douleurs dans la régiou maxillaire, elle vit apparaître une tumeur dont le volume s'accrut lentement d'abord, puis assez rapidement pour l'engager à nous consulter.

10 décembre. — Nous constatons, au niveau de la région alvéolaire dépourvue de dents, la présence d'une tumeur du volume d'une grosse noisette, elliptique, à grand axe transversal, échancrée à ses deux extrémités pour recevoir les dents voisines qu'elle entoure en parlie et qui dépasse leur bord libre. Celle tumeur offrant une couleur lie de vin, une consistance molle, uniforme, est indolore, même à la pression : le seul inconvénient qu'elle cause, c'est une gêne de la mastication.

12 décembre. — La malade étant endormie, nous incisons circulairement la muqueuse à la base de la tumeur, nous constatons que son implantation est étroite, qu'elle adhère au tissu osseux des alvéoles. Nous l'énucléons profondément d'un seul trait avec la gouge et le maillet. La gouttière osseuse qui en résulLe est lisse, saignante, niais

à l'aide du pincement d'abord et de la compression avec les éponges et la fronde, l'écoulement sanguin cesse immédiatement. Après l'ablation, on voit que la tumeur est rouge, que sur les bords elle présente des fibrilles blanchâtres limitant des îlots de tissu libroïde dur et résistant. Examen microscopique : fibro-sar corne osss/îant.

Les jours suivants fluxion douloureuse, fièvre légère. Disparition rapide de ces accidents. Réunion immédiate.

Obs. CLII. — Sarcome ulcéré de la mâchoire inférieure. — Extirpation de la tumeur. — Résection de l'os. — Tuberculose pulmonaire et wo-génitale. — Mort par cachexie au bout de huit jours. — Dufetel (Joseph), cinquante-neuf ans, architecte, entre le 15 octobre 1873, salle Saint-Augustin, 61.

Tuberculeux : hémoptysies fréquentes; induration des deux sommets; phénomènes de tuberculose uro-génitale: hématuries, cystite chronique, état cachectique.

Au mois d'août, apparition d'une ulcération rebelle au niveau de la deuxième molaire inférieure du côté droit. Cette dent était tombée spontanément peu de jours auparavant; tuméfaction des douleurs et petites hémorrhagies locales.

A son entrée, une tumeur s'étend transversalement de l'angle de la mâchoire à la commissure labiale et verticalement du bord alvéolaire du maxillaire à l'os hyoïde; elle est dure, résistante, bosselée, adhérente à tous les tissus du voisinage; les deux molaires les plus voisines sont tombées; leurs alvéoles sont détruits et la gencive est recouverte de fongosilés rougeâlres, saignantes ; les ganglions sous-maxillaires sont envahis.

16 octobre. — Chloroforme. Incision transversale faite sur la joue. Dissection minutieuse de la tumeur de manière à n'en laisser en place aucun fragment. Enlèvement partiel du masséter, de la glande sousmaxillaire, du mylo-hyoïdien et des génio-hyoïdiens correspondants. Pince sur la faciale. La muqueuse buccale est respectée; résection de la branche horizontale droite du maxillaire (scie à chaîne).