C. — Épaule

Obs. CLXVIII. — Luxation intra-coracoïdienne {épaule gauche). — Claveau (Arthur), vingt-huit ans, fondeur, entre le 17 novembre 1876.

Chute sur l'épaule il y a neuf jours. A son entrée : aplatissement du moignon; saillie de l'acromion ; creux sus-claviculaire effacé; allongement de la paroi antérieure de l'aisselle ; coude écarté du tronc ; rotation du bras en dedans ; tête de l'humérus facile à sentir dans l'aisselle et siégeant en dedans de l'apophyse coracoïde.

Le malade ne veut pas être endormi. Réduction avec l'appareil de Jarvis. (F. = 100 kilogrammes.) Guérison.

Obs. CLXIX. — L.- intra-coracoïdienne {épaule droite). — Lambel (Nicolas), soixante-deux ans, carrier, entre le 6 décembre 1875, salle Saint-Augustin, 56. Il y a deux jours est tombé dans un escalier sur le moignon de l'épaule. Chloroforme. Réduction sans appareil. Extension sur l'avant-bras. Contre-extension avec une alèze passée dans le creux de l'aisselle, puis adduction et rotation en dedans. Immobilisation du bras dans une écharpe. Guérison complète au bout de trois semaines.

Obs. CLXX. — L. sous-coracoïdienne {épaule gauche). — Boucoultz (Louis), quarante-six ans, homme de peine, entre le 30 juin 1876, salle Sainte-Marthe, 3. Est tombé de sa hauteur, il y a trois jours, sur le moignon de l'épaule gauche.

Le bras est dans l'adduction et dans la rotation en dehors; le coude est écarté du tronc, l'avant-bras demi-fléchi et soutenu par la main du côté opposé. Aplatissement du moignon de l'épaule. La paroi antérieure de l'aisselle est soulevée. Saillie anormale de l'acromion. La tête de l'humérus est au-dessous de l'apophyse coracoïde. Léger allongement du membre. Douleurs s'exaspérant par la pression et les mouvements provoqués. Impossibilité complète des mouvements spontanés. Chloroforme. L'extension est faite par deux aides, la contreextension au moyen d'une alèze. La réduction est obtenue à la première tentative, en portant le bras dans la rotation en dedans, nous maintenons le bras contre le tronc au moyen d'une écharpe. Le malade sort le 8 juillet.

Obs. CLXXI. — ] L. sous-coracoïdienne {épaule gauche). — Gicque (Marie-Catherine), soixante ans, couturière, entre le 23 février 1876, salle Sainte-Marthe, 52. Il y a deux mois, en descendant de voiture, elle tomba sur l'épaule gauche et perdit connaissance. Elle ne peut

donner de renseignements sur la position du bras pendant la chute. Douleurs vives après l'accident. Impossibilité des mouvement s du bras.

Nous constatons aujourd'hui une luxation sous-coracoïdienne. Le bras est dans la cotation en dehors, l'avant-bras demi-fléchi, le moignon de l'épaule aplati en arrière. La paroi antérieure de l'aisselle est soulevée par latêle de l'humérus. Saillie très-prononcée de l'acromion. Cavité glénoïde vide. Une première tentative de réduction, en faisant la contre-extension au moyen d'une alèze, pendant que deux aides pratiquent l'extension, ayant échoué, le 25 février, nous endormons la malade avec le chloroforme, et nous tentons la réduction au moyen de l'appareil de Jarvis, modifié avec une force de 120 kilogrammes, suivant les règles que nous avons posées dans notre premier volume de cliniques. Réduction immédiate. Le bras est rapproché du tronc et maintenu dans cette position à l'aide de bandes roulées. La malade sort le 16 mars. Les mouvements de l'articulation scapulo-humérale sont faciles et sans douleur.

Obs. CLXXIL — L. sous-coracoïdienne {épaule gauche). — Boucault (Louis), quarante-six ans, homme de peine, entre le 30 juin 1875, salle Saint-Augustin, 62. A fait, il y a trois jours, une chute sur le moignon de l'épaule gauche.

Pas d'ecchymose. Aplatissement du moignon de l'épaule, paroi antérieure de l'aisselle allongée et soulevée. On sent la tête de l'humérus en dedans et au-dessous de l'apophyse coracoïde. La cavité glénoïde est vide. Légère rotation du bras en dehors. Mouvements volontaires difficiles, mouvements communiqués peu douloureux, excepté le mouvement d'adduction. Chloroforme. Extension par deux aides et contre-extension au moyen d'une alèze fixée au mur. Réduction à la première tentative en imprimant au bas un simple mouvement de rotation en dedans. Le bras est rapproché du tronc, à l'aide d'une écharpe. Sort le 7 juillet, pouvant faire usage de son bras.

Obs. CLXXin. — L. sous-claviculaire {épaule droite). — Lebaillot (Jean), trente-deux ans, homme de peine, entre le 31 mars 1876, salle Sainte-Marthe, 27. Est tombé de sa hauteur, sur le moignon de l'épaule droite, il y a trois jours, en état d'ivresse.

Gonflement et ecchymose occupant la face interne du bras, jusqu'au coude. Perte des mouvements de l'épaule. Bras ropproché du tronc, mais sans rotation. Coude porté en arrière. Moignon de l'épaule aplati en arrière, au-dessus de cette dépression, saillie très-prononcée de l'acromion. Paroi antérieure de l'aisselle soulevée. Creux sous-claviculaire effacé. A sa ylace on trouve une saillie constituée par la tête de l'humérus et située en dedans de l'apophyse coracoïde. Les mouvements provoqués sont peu étendus et très-douloureux. Une tentative de réduction, sans appareil, le malade étant éveillé, n'ayant pas réussi, nous employons le chloroforme et l'appareil de Jarvis modifié. La

LUXATIONS

réduction s'obtient facilement; nous immobilisons ensuite le bras contre le tronc au moyen d'un bandage circulaire. Le malade sort le 15 avril.

Obs. CLXXIV. — L. complète du coude gauche en arrière. — Maisonnier (Louis), quarante-huit ans, cantonnier, entre le 18 octobre 1875, salle Saint-Augustin, 41 . Il y a deux jours en déchargeant un tonneau, par l'arrière d'un camion, il fît une chute et abandonna le tonneau qui lui passa sur l'avant-bras gauche. Il ignore la position du bras au moment de l'accident.

Contusion et ecchymose de toute la partie moyenne de l'avant-bras qui est fléchi à angle droit sur le bras. Les saillies et les dépressions normales du pli du coude ont disparu. L'extrémité inférieure de l'humérus est portée en avant. L'olécrâne fait saillie en arrière au-dessus de la ligne qui va de l'épitrochlée à l'épicondyle. On sent aisément la capsule du radius sous la peau au-dessus de l'épicondyle. Mobilité anormale. Pas de crépitation. Douleurs vives exagérées par les pressions et les mouvements provoqués. Impuissance du membre. Des aides pratiquent l'extension et la contre-extension pendant que nous saisissons les faces latérales du coude avec la paume des mains et que nous repoussons l'olécrâne en avant avec les deux pouces. Réduction immédiate. Le membre est immobilisé dans une gouttière pendant sept jours et recouvert de compresses résolutives. Nous remplaçons ensuite' la gouttière par une simple écharpe, et le malade sort avec cet appareil. Il revient à la consultation le 15 novembre. Les mouvements du coude s'exécutent facilement et sans douleur.

Obs. CLXXV. — L. complète du coude gauche en arrière. — Fracture longitudinale incomplète de l'extrémité inférieure de l'humérus. — Clyronzé (Eugène), quinze ans, sans profession, entre le 6 septembre 1875, salle Saint-Augustin, 33. Il y a sept semaines, a fait une chute de sa hauteur sur la paume de la main, l'avant-bras dans l'extension. Il a été soigné par une rebouteuse. Avant-bras en demi-flexion sur le bras. Diamètre antéro-postérieur du coude augmenté. Olécrâne faisant en arrière une saillie plus élevée que la ligne qui joint l'épitrochlée et l'épicondyle. Cupule du radius élevé en arrière et un peu en dehors des condyles, facile à reconnaître au toucher. La grande cavité sigmoïde du cubitus a perdu ses rapports avec la trochlée. L'extrémité inférieure de l'humérus fait saillie en avant. Il existe donc une luxation complète du coude en arrière.

Du côté de l'humérus, augmentation du diamètre transversal, surtoutapparenlauniveaudes saillies épicondylienneelépitrochléenne. Par le palper il est facile de constater que ces épiphyses sont le siège d'une mobilité et d'une crépitation et qu'elles sont séparées par une fracture verticale intercondylienne. Impossibilité complète des mouvements du

coude. Douleurs modérées à l'état de repos, s'exaspérant parles mouvements provoqués.

8 septembre. — Le malade étant endormi par le chloroforme nous tentons la réduction. L'extension et la contre-extension sont faites par l'appareil de Jarvis, pendant qu'avec les pouces nous repoussons l'olécrâne en avant. F. = 35 kilog. La grande cavité sigmoïde s'est rapprochée de la trochlée, mais la tête du radius fait encore en arrière une légère saillie et nous constatons que !a mobilité de l'épicondyle, l'avantbras fléchi sur l;i poitrine l'empêche de rester complètement réduite. Nous plaçons un appareil plâtré. Le malade sort de son appareil le 12 octobre, et il revient le 16. L'appareil enlevé, le malade accomplit quelques mouvements. Mais il reste une déformation du coude, consistant en un certain degré d'écartemenl des saillies épicondjiiennes et épitrochléennes.

Obs. CLXXVI. — L.du pouce en arrière. — Périn (Emmanuel), vingtcinq ans, domestique, entre le 17 janvier 1876, salle Saint-Augustin, 77.

Il y a quatre jours, il est tombé de sa hauteur, mais ne sait dire de quelle façon la main a touché le sol. A l'examen, on constate que le pouce n'est plus dans l'axe du métacarpe. Du côté de la face palmaire, on trouve une saillie due à la tête du premier métacarpien. Celui-ci forme avec la première phalange du pouce un angle presque droit. La seconde phalange se trouve dans la flexion, ce qui donne au doigt la forme d'un Z.

Pas de gonflement inflammatoire, le malade ne ressent aucune douleur spontanée. Mouvements provoqués très-pénibles,

A son arrivée dans nos salles, on a tenté de faire la réduction en se servant simplement des mains. Ce procédé consiste à faire maintenir l'avant-bras par un aide, tandis que le chirurgien, tenant le pouce, tire sur lui dans le sens de l'extension pour ramener dans la flexion aussitôt que les surfaces articulaires sont arrivées au même niveau. Malheureusement, cette méthode n'a point été suivie de succès.

23 janvier. — Nouvelle tentative avec l'appareil construit par M. Mathieu et qui consiste en une courroie entourant le pouce. Cette courroie se serre au moyen d'un mécanism e spécial. Un manche en forme de pince fournit un point d'appui à la main du chirurgien et lui permet de faire plus facilement l'extension. A l'aide de cette pince à courroie, nous avons pu réduire la luxation. Nous avons ensuite placé sur les faces dorsale et palmaire du pouce deux petites attelles en carton et un appareil inamobile, puis l'on a fait soutenir la main dans une écharpe. Trois jours après le malade quitte l'hôpital.

Qbs. CLXXVIL — L. de la troisième phalange de l'index droit. — Plaie pénétrante de r articulation. — Monge (Anna), dix-sept ans, couturière, entre le 25 novembre 1876. A reçu un coup de poing sur la face dorsale de l'index de la main gauche. Plaie pénétrante de la deuxième

ARTHRITES.

articulation phalangienne de l'index. Elle entre, trois jours après l'accident ; luxation en avaat et en bas de la troisième phalange de l'index. Réduction impossible par l'extension seule. Débridement longitudinal destiné k agrandir et à régulariser la petite plaie de la face dorsale de l'index, puis réduction sans difficulté. Pansements à l'eau alcoolisée. La luxation est maintenue réduite au moyen d'une gouttière palmaire en gutta percha. Guérison complète avec conservation des mouvements de l'artic ulation au bout de vingt jours.

Obs. CLXXVIII. — L. ancienne de la rotule gauche. — Foussat(Ulysse), trente-et-un ans, horloger, entre le 27 septembre 1873, salle Saint- Augustin, 47. Il porte depuis l'âge de quinze mois une luxation complète de la rotule gauche survenue, au dire du malade, à la suite d'une chute sur le genou. Depuis l'âge de vingt-trois ans les mouvements de l'articulation sont pénibles et la jambe se fléchit brusquement sur la cuisse, pendant la marche.

11 y a six semaines, douleurs sourdes au niveau de l'interligne articulaire. C'est ce dernier accident qui amène le malade à l'hôpital. La rotule placée sur la face externe du condyle externe est très-mobile en tous les sens, mais ne peut être ramenée en avant dans la gouttière trochléenne. Le ligament rotulien et le tendon du triceps sont déviés dans le même sens. A. la place du creux sus-condylien, existe une production osseuse appréciable principalement dans la flexion forcée. Le condyle interne est plus volumineux qu'à l'état normal. Le condyle externe paraît légèrement usé par le frottement de la rotule. Cet os est peu développé. Atrophie de la jambe gauche. Circonférence du mollet gauche = 31 centimètres, du droit = 34. Repos au lit. Rien n'est tenté contre la luxation de date trop ancienne. Ce malade sort le 19 octobre. Les douleurs ont disparu.

ARTHRITES. — HYDARTHROSES. — TUMEURS BLANCHES.

Ce paragraphe comprend 21 observations, 6 d'arthrites simples qui ont guéri complètement et 13 de tumeurs blanches de diverses articulations.

Parmi les arthrites, 3, dont une suppurée de l'articulation du genou, étaient d'origine traumatique. Le malade de l'observation CLXXX vint dans notre service longtemps après la guérison des accidents aigus. Une plaie contuse de la main avait déterminé une arthrite aiguë des trois articulations du

médius droit, de sorte que ce doigt, parfaitement indolent d'ailleurs, restait continuellement dans l'extension. Gomme sa présence constituait pour le malade une gêne permanente, et comme il ne lui était d'aucune utilité, nous nous décidâmes à l'amputer.

On peut considérer comme blennorrhagiques les arthrites des observations CLXXX, CLXXXVII et GLXXXVIIl. Celle de la hanche survint six jours après le début de l'affection uréthrale et disparut presque en même temps qu'elle. Dans les autres cas la maladie primitive était beaucoup plus ancienne : elle était passée à l'état chronique, mais la disparition de l'écoulement fut suivie de la disparition rapide de celle de l'arthrite.

Les 13 tumeurs blanches observées siégeaient :

Dans l'articulation hurnéro-cubilale 3

— fémoro-tibiale 7

— tibio-tarsienne 3

Total 13

Dans les cas oîi nous avons pu constater les lésions des articulations, nous avons trouvé les altérations décrites dans la plupart des ouvrages classiques : synovite fongueuse; ostéite ou carie des extrémités articulaires ; destruction des ligaments et des cartilages ; dégénérescence graisseuse des muscles.

Nous devons faire remarquer pourtant une particularité relative au malade de l'observation CXCll.

Dans la plupart des cas les phlegmasies osseuses que l'on trouve dans les tumeurs blanches ont le caractère destructif : ce sont ou des ostéites raréfiantes ou des caries. Chez cet homme le processus était essentiellement formateur; il y avait une ostéite condensante des épiphyses articulaires, telle que nous eûmes la plus grande peine à les sectionner même a\ec la scie à main. En outre, des stalactites osseuses s'étaient développées sur l'apophyse coronoïde du cubitus et sur l'olécràne.

Un autre point ressort également de ces faits. Nous voyons

ARTHRITES.

que les malades des observations CXC et CXCI avaient eu longtemps avant l'apparition de la tumeur blanche des traumatismes de l'articulation. Le traumatisme crée-t-il une prédisposition locale pour le développement ultérieur d'une tumeur blanche chez un individu débilité? C'est une question sur laquelle nous reviendrons si nos statistiques prochaines nous fournissent des matériaux.

Obs. CLXXIX. — Arthrite scapulo-humér aie droite, de cause traumatique. — Rose (Jean-Baptisle), quarante-deux ans, balayeur, entre le 13 novembre 1873, salle Saint-A.ugustin, 34. Il y a deux jours, choc de la face postérieure et externe de l'épaule contre une borne.

Douleurs violentes dans toute l'étendue de la région scapulo-humérale droite, exagérées par la pression et les mouvements. Ecchymose occupant les faces supérieure, postérieure et externe de l'épaule et toute la face postérieure du bras jusqu'au coude. Tuméfaction uniforme de toutes ces régions, aucune déformation appréciable. Les surfaces articulaires ont conservé leurs rapports. Les portions articulaires de l'omoplate paraissent intactes. Mais les mouvements spontanés de l'articulation sont impossibles. Les mouvements communiqués sont très-douloureux et produisent une crépitation sèche entre les surfaces articulaires. Immobilisation de l'épaule. Compresses résolutives.

19 décembre. — La tuméfaction diminue; on peut constater la présence d'un léger épanchement articulaire. Application d'un appareil silicaté pour obtenir l'immobilisation complète.

27. — Les douleurs ont disparu. Le malade se promène. Les mouvements de l'épaule sont peu douloureux. Il quitte le service avec son appareil.

Obs. CLXXX. — A. traumatique des trois phalanqes du médius droit. — Amputation métacarpo-phalangienne. — Guérison. — Breton (Pierre), quarante-deux ans, journalier, entre le 24 mars 1876, salle Sainte-Marthe. Le 31 décembre 1872, il a eu la main écrasée par la bielle d'une machine à vapeur. Le petit doigt, l'annulaire et le médius droits ont été particulièrement atteints. Il est resté trois mois dans le service de M. Cruveilhier, à la suite de cet accident. Aujourd'hui le médius est complètement ankylosé et l'on trouve au côté interne une cicatrice qui s'étend de la première à la deuxième phalange. Impossibilité des mouvements; les trois phalanges paraissent soudées l'une à l'autre, mais l'ankylose de l'articulation métacarpo-phalangienne est complète. L'auriculaire et l'annulaire possèdent encore quelques mouvements très-limités. Le malade demande à être débarrassé de ce doigt qui Tempêche de travailler.

2 avril. — Désarticulation métacarpo-phalangienne du médius, en

ménageant deux lambeaux latéraux. Deux pinces, placées sur les artères collatérales pendant deux heures suffisent à produire l'hémostase définitive ; nous réunissons les lèvres de la plaie par deux points de suture. Pansement alcoolisé ; puis nous enlevons les points de suture, et nous les remplaçons par des bandelettes de tarlatane collodionnée.

21 avril. — La cicatrisation est à peu près complète et le malade retourne chez lui.

Obs. CLXXXI. — A. blennorrhagique de la hanche. — Rodin (Frédéric), dix-neuf ans, journalier, entre le 25 juillet 1875, salle Saint- Augustin, 62. Gourme, maux d'yeux et adénites cervicales pendant l'enfance. Traces de scrofulides sur les jambes.

A été traité dans un service de médecine, depuis le 17 juillet, pour une blennorrhagie datant de huit jours. Le 23 juillet, il ressentit dans la hanche gauche de vives douleurs, la marche devint difficile, et il entra dans notre service.

Inclinaison du tronc du côté malade. La peau qui répond à l'articulation coxo-fémorale, est ronge, marbrée, un peu chaude. Pas de tuméfaction appréciable. Les fléchisseurs entraînent légèrement la cuisse sur le bassin. Les autres muscles sont flasques, aplatis. La pression au niveau du grand Irochanter détermine des douleurs intolérables. Claudication pendant la marche. Nous prescrivons du copahu et du cubèbe, et nous maintenons l'articulation fixe avec un appareil ouaté et silicaté formant spica autour de la hanche et de l'abdomen.

L'écoulement urélhral se tarit le 2 août. Peu à peu les mouvements de la cuisse se rétablissent et deviennent moins douloureux. Le malade est guéri le 12 août et quitte le service.

Obs. CLXXXII. — A. du genou droit. — Ponction sous-cutanée. — Guérison. — Fisane (Pierre), quarante ans, employé d'octroi, entre le 15 juin 1875, salle Saint-Augustin, 52. Il y a trois semaines, il fit une chute de sa hauteur et le genou droit porta sur l'angle d'une pierre. Depuis cette époque, il continua néanmoins son travail. A son entrée à l'hôpital, nous constatons un gonflement considérable du genou, surtout au cul-de-sac synovial supérieur. Douleurs modérées, sentiment de gêne. La jambe est demi-fléchie. Fluctuation manifeste en pressant sur la face antérieure de la rotule pendant qu'on refoule le liquide sous sa face postérieure. A la partie moyenne de la rotule, on sent un bourrelet transversal qui rappelle l'idée d'un cal osseux, et en imposerait pour une fracture incomplète. Les mouvements se font très-difficilement.

25 juin. — Perte d'appétit, frissons. T = SS^S. — P = 110. Au niveau du genou, la peau est rouge et chaude. L'épanchement articulaire s'est accru. Les jours suivants la fièvre augmente. T = 39°. — P = 120.

28 juin. — Ponction du cul-de-sac supérieur, au moyen d'un bistouri à lame étroite, en ayant soin auparavant de détruire le parallé-

HYDARTHROSES. 483

lisme de la peau et de la synoviale. Écoulement de pus mêlé de sang. Les 29 et 30 juin, on fait deux nouvelles ponctions, en prenant les mêmes précautions. Le membre est immobilisé dans une gouttière métallique. Application de cataplasmes laudanisés. Rhum. Sulfate de quinine, (0^%50}. Les premiers jours qui suivirent l'ouverture de la poche purulente, le malade eut encore de la fièvre. T = 38", 7. — P = 100. Mais dès la première semaine de juillet, les symptômes s'amendent. Le 16 juillet, la suppuration est tarie, les plaies sont en partie cicatrisées. Compression ouatée méthodique. Le iA août, le malade quitte l'hôpital; l'épanchement a complètement disparu. Les mouvements s'exécutent facilement et sans douleurs.

Obs. GLXXXin. — Hydarthrose du genou gauche. — Premilieu (Henri), vingt-trois ans, garçon d'hôtel, entre le 15 novembre 1876, salle Sainte-Marthe, 6. Antécédents héréditaires de tuberculose. (Père mort phthisique.) Exostose ostéo-cartilagineuse enlevée, ily a six ans. L'hydarthrose a débuté, il y a six semaines, à la suite de fatigues exagérées» Aujourd'hui, gonflement marqué du genou, peau chaude, fluctuation.

Immobilisation du membre dans une gouttière métallique. 17 novembre. — Vésicatoire. Pas de résultat.