Appareil ouaté compressif pour le membre inférieur

10 juillet. — Pointes de feu sur tout le genou droit. La pression est toujours douloureuse.

13. — Le malade commence à se lever; il se porte difficilement sur le pied droit et accuse une douleur sur la face dorsale du pied et au niveau de la partie interne du genou. — Exéatle 15.

Obs. GCCXXXI. — Contusion de V articulation tibio-tarsienne et du genou. Guérison rapide. — Lecaillon (Henri), vingt-cinq ans, maquignon, entre le 4 mai 1887, salle Cloquet, n° 4. Le 3 mai, il est tombé avec le cheval sur lequel il était, et a eu la jambe droite prise sous sa monture. Il a pu se relever et marcher avec difficulté.

Etat actuel. — Au niveau de la malléole externe du pied droit est une large ecchymose qui entoure en partie l'articulation. Les mouvements de celle-ci sont douloureux. Pas de crépitation ni de déformation; on ne provoque pas non plus de mobilité anormale. Il n'y a donc pas de fracture. La région prérotulienne du même côté est douloureuse à la presion, tuméfiée, et l'on sent, en palpant, de la crépitation sous-cutanée au niveau de la bourse séreuse. — Pansement ouaté compressif sur le pied. Immobilisation. Massage du genou.

Amélioration très rapide. Dès que le premier appareil ouaté est enlevé, on constate la diminution des douleurs dans les mouvements communiqués. — Le malade sort guéri le 13 mai.

§ IV. — Arthrites.

31 observations ainsi réparties :

Coude (Jj|

Poignet • 1

Main 1

Genou '. . . . 20

Cou-de-pied 3

Total .... 31

A ces 31 cas ajoutons celui de l'obs. DCLVI (chapitre des Maladies des voies urinaires de l'homme), où l'on voit un rétrécissement de l'urèthre, s'accompagner d'ostéo-arthrite sacro-iliaque tuberculeuse, avec abcès périnéal et fessier : ouverture des deux foyers de pus et hémorrhagie mortelle par perforation spontanée de la honteuse externe à son origine.

Nous comprenons dans cet article les arthrites aiguës d'origine interne, celles qui ont pour cause des traumatismes, ayant été placées dans les chapitres des Plaies et des Contusions.

Ici se trouvent également les tumeurs blanches. A ce propos il nous paraît utile d'émettre certaines propositions générales que nous avons déjà énoncées dans les Cliniques précédentes.

Lorsqu'il existe quelque part dans l'organisme un foyer tuberculeux il faut essayer de le détruire, et cela d'une façon énergique, large, profonde, sous peine de voir la récidive se faire et les fusées baccillaires s'étendre au loin : en un mot il faut agir là presque comme pour des affections malignes. C'est imbu de ces idées, que nous sommes intervenu si fréquemment, soit par la résection, soit par l'amputation.

Mais ce n'est pas indifféremment, et en nous basant seulement sur la gravité des désordres articulaires, que nous faisons l'une ou l'autre de ces opérations, c'est surtout le siège de la lésion qui influe sur notre détermination. Autant nous croyons la résection utile pour les tumeurs blanches

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du membre supérieur et du genou, autant nous la trouvons défectueuse pour l'articulation tibio-tarsienne parce que la nécessité des mouvements, en ce point, s'oppose à la formation d'une ankylose, et d'autre part une néarthrose, quelque parfaite qu'elle soit, supporte difficilement le poids du corps : toutes ces raisons, nous le répétons, font que nous préférons l'amputation pour les tumeurs blanches tibiotarsienues et tarsiennes. Toutefois, nous ne nions pas que la résection ne puisse donner des succès, comme on en trouvera plus loin un exemple, mais il ne faut pas faire fonds sur ces exceptions.

A. — Coude.

6 observations, dont 5 graves, puisque nous avons cru devoir faire la résection. C'est en effet de toutes les articulations du membre supérieur celle-ci qui se prête le plus .à celte opération.

Mentionnons les deux premières observations.

Chez le malade de l'observation CCCXXXII, nous étions disp-osé à croire que uous avions affaire à une affection plutôt de la synoviale que des os et dont la cause semblait devoir être rattachée au traumatisme, car on ne pouvait invoquer chez ce malade d'influence diathésique et difficilement incriminer une fièvre typhoïde survenue quatorze mois avant les manifestations articulaires. Quand la synoviale est prise seule, il est quelquefois possible, si l'état du sujet le permet, d'obtenir la guérison par des moyens médicaux; mais, le plus ordinairement, les fongosités se développent de plus en plus, deviennent luxuriantes, finissent par attaquer les os, par amener des abcès et des fistules et alors le chirurgien doit s'empresser d'intervenir. Il arrive encore que les cartilages se décortiquent, se résorbent, laissent l'os à nu et que les fongosités pénètrent jusque dans son intérieur. Aussi, pour toutes ces raisons, quand on a affaire à une arthrite aiguë qui tend à devenir chronique, on ne doit pas continuer indéfiniment un traitement qui ne suffira pas à enrayer la marche de la maladie, il faut avoir recours à une opération :

enlever la synoviale en totalité en faisant disparaître égal< ment les fongosités qui tapissent les abcès en voie de fo mation s'il en existe et au besoin réséquer les surfaces o: seuses envahies. Chez notre malade, nous agîmes ainsi notre diagnostic se trouva réalisé, car l'opération noi démontra que nous étions en présence d'une synovite foi gueuse généralisée de l'arliculation du coude et que 1 os étaient à peu près complètement indemnes. Nous noi contentâmes donc de faire la résection totale de la syn viale et d'enlever une toute petite rondelle d'os qui no paraissait altérée.

Le malade de l'observation CCCXXXIII est un de ces suje chez lesquels la tuberculose envahit successivement plusieu articulations et même les testicules. Lorsqu'il vint nous tro ver, l'articulation tibio-tarsienne était le siège d'un gonfli ment si considérable et remplie de fongosités si luxuriante que nous lui avions proposé d'emblée l'amputation. Sur le ref formel qu'il opposa, nous dûmes nous contenter de faire résection des surfaces articulaires malades et nous eûmes satisfaction d'obtenir par des pansements bien dirigés et 1 traitement général approprié, uneguérison temporaire. Ma heureusement, au bout de quelque temps, nous vîmes app raître au niveau de la malléole interne une petite fistule q résista aux pansements et aux cautérisations les plus éne giques. 11 en fut de même des désordres qui se produisire du côté de l'arliculation du coude. Après une série de poi sées inflammatoires que nous étions parvenu à réprimer, no \îmes la synoviale s'épaissir et se charger de fongosités q furent le point de départ de suppuration et de douleurs i: tolérables. Bien plus, l'auscultation révélait l'existence lésions commençantes au sommet du poumon. 11 était é dent que la dialhèse tuberculeuse faisait des progrès men çants; le pied, bien qu'indolent, ne permettait plus la march les douleurs et la suppuration du coude étaient des pl fâcheuses. Il fallait donc à tout prix se bâter de faire u opération que le malade réclamait lui-même, afin de fai disparaître cette cause d'auto-infection en attendant de po

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)ir le remettre sur pied et lui permettre de sortir du milieu ospitalier si compromettant pour son existence. L'opération réussit à merveille et le malade se servait isément de son bras, maintenu par un appareil spécial, alheureusement il n'en était pas de même du pied qui istait avec des trajets fistuleux quand cet homme nous uitta.

Obs. CGCXXXII. — Synovite fongueuse du coude droit. Résection de ; synoviale. — Caron (Laurent), dix-huit ans, garçon marchand de ns, entre le 22 janvier 1886, au n° 78 de la salle Cloquet. Père et 1ère bien portants; deux sœurs également bien portantes. Pas d'hé- ;dité. A eu une fièvre typhoïde il y a deux ans ; aucune autre maidie, jamais de rhumatisme articulaire. Il y a dix-huit mois, en escendant une pièce de vin dans une cave, il s'est heurté violemîent le coude droit contre le mur. A ce moment, douleurs très ives, gonflement, gêne très grande dans les mouvements de l'artiulation. Il fut traité d'abord par les liquides résolutifs, puis par ignipuncture. Les douleurs diminuèrent, mais les mouvements îstèrent très limités; depuis dix mois, il lui est presque impossible e se servir de son bras. Rien dans les principaux viscères ; l'état énéral est très satisfaisant.

Actuellement, la déformation porte sur la face postérieure de articulation et principalement de chaque côté de l'olécrâne. La eau est couverte de petites cicatrices peu apparentes résultant es pointes de feu, mais il n'y a ni rougeur inflammatoire ni fisule. Mouvements du coude peu étendus; léger bruit de frottement omme s'il y avait une destruction partielle des cartilages. Sur le ôté interne et en arrière on a une sensation pâteuse analogue à celle ue donnent les fongosités.

30 janvier. — Anesthésie. A la partie postérieure du coude, icision curviligne à convexité inférieure réunissant l'épicondyle à épitrochlée et intéressant les parties molles : peau, tissu cellulaire t aponévrose jusqu'à l'insertion du triceps. Nous détachons alors ce endon de sa surface d'implantation sur l'olécrâne, puis nous secionnons le ligament postéro-interne sur le côté interne de l'apoihyse olécrâniehne dans la direction de l'épitrochlée en ayant soin le ménager le nerf cubital. Sur les côtés de l'olécrâne et de l'apoihyse coronoïde, nous détachons également les muscles au moyen lu bistouri. Ceci fait, nous produisons une luxation complète de 'extrémité supérieure du cubitus et du radius en portant l'avant-bras lans la flexion et l'élévation forcées, tandis que l'humérus est fixé.

Grâce à celte luxation, l'intérieur de l'articulation se montre à n il devient facile, sans produire d'autres désordres, d'enlever la tôt de la synoviale épaissie et fongueuse. Pas d'hémorrhagie : c'( peine même s'il est nécessaire d'appliquer des pinces sur trois quatre artérioles divisées au cours de l'opération. Le point où blation de la synoviale est difficile est celui où celle-ci desc entre le radius et le cubitus; cependant l'extrémité de cis< mousses suffit pour écarter les os l'un de l'autre et pour perm< d'enlever les fongosités. Comme en quelques endroits, spécialer au niveau du point qui sépare la portion olécrànienne de la poi coronoïdienne du cubitus, le cartilage est légèrement érodé, i enlevons avec le bistouri 2 millimètres d'épaisseur de l'os s jacent pour éviter toute chance de récidive.

L'opération terminée, nous plaçons un tube au fond de la ] entre les surfaces articulaires, puis nous en suturons les bord! moyen de sept points de suture au crin de Florence. Nous met alors le membre dans une gouttière coudée garnie de coussin; parés et nous pansons la plaie avec la gaze iodoformée et compresses imbibées de sublimé; enfin une forte couche d'o maintenue par des bandes de tarlatane complète le pansem Pas de fièvre le soir.

31. — Pansement : les pièces sont tachées de rouge. — Injec d'eau phéniquée au centième. Pansement iodoformé.

Suites favorables.

Obs. CCCXXXIII. — Tumeur blanche du coude. Résection. Guén — Couturier (Eugène), vingt-cinq ans, journalier, entre le 23 mars 1 salle Nélaton, n° 16. Pas d'hérédité. A l'âge de dix-sept ans, ti faction des ganglions cervicaux. A vingt et un ans, abcès su partie latérale droite du cou, au niveau des ganglions. A la m époque, accès d'oppression quand le malade voulait marchet peu vite ou quand il montait un escalier. Quelques mois plus t aurait eu des accidents syphilitiques secondaires. Sirop de Gib puis huile de foie de morue, sirop d'iodure de fer. Vin de quinqu Part à la campagne : six mois plus tard, allait tout à fait h revient à Paris. En septembre 1885, fait une chute : ttiméfactioi niveau de la malléole interne de la jambe droite. Après huit jour repos, peut marcher et reprendre ses occupations, mais le soir ép ve encore un peu de douleur. En novembre 1883, la malléole int de la jambe droite devient plus douloureuse et augmente de volu Il s'y forme un abcès. Au moment de son entrée, il existait niveau une fistule osseuse. Le 9 mars, on fait un grattage. En vembre 1886, cautérisation au nitrate d'argent. Il se forme ens un abcès au niveau de la malléole externe du côté droit. Cet al guérit rapidement.

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Le 7 mai 1887, on fait la résection partielle de la malléole interne. Va bien ensuite. En août 1887, tombe : la fistule se reproduit au niveau de la malléole interne du côté droit. En janvier 1888, on fait des pointes de feu et l'on cautérise le trajet fistuleux qui persiste toujours.

Pendant que ces accidents survenaient du côté du membre inférieur droit, d'autres apparaissent au niveau du coude gaucbe. Eu février 1886, l'extension de l'avant-bras devient douloureuse et incomplète : en mars, on constate un peu de tuméfaction du coude : compression ouatée. Il y a de l'amélioration, mais en janvier 1887, il survient une douleur plus vive et une tuméfaction notable; compression ouatée. Amélioration. En décembre 1887, le coude redevient plus douloureux et plus volumineux. Compression, pointes de feu. Depuis un mois et demi, ne peut plus fléchir l'avant-bras sur le bras. Les mouvements des doigts sont possibles mais limités. Les mouvements de pronation et de supination sont abolis.

Actuellement, ces symptômes persistent. L'avant-bras est dans la demi-flexion et dans la demi-pronation. Il y a un empâtement profond dans le pli du coude, mais c'est surtout des deux côtés de l'olécrâne qu'existe la tuméfaction. Elle est très prononcée au niveau de l'extrémité du cubitus. Il y a presque de la fluctuation dans ces parties. Il n'existe pas de rougeur de la peau. Pas de troubles de la sensibilité cutanée, mais douleurs assez vives dans le coude. L'avant-bras, surtout le bras, sont atrophiés. [1 en résulte que le coude est fusiforme, renflé vers sa partie moyenne et effilé vers l'épaule et la main.

L'état général est médiocre. A l'auscultation, expiration rude et prolongée aux deux sommets. La pointe du cœur bat sur une plus large surface qu'à l'état normal dans le cinquième espace intercostal et en dehors du mamelon. A la pointe et au niveau de la partie moyenne de la région précordiale, le premier temps est râpeux, mais non soufflant. Le pouls est régulier, assez fort, mais un peu dépressible.

23 février 1888. — Anesthésie. Lavage de la région avec la solution de sublimé. Incision curviligne allant de l'un à l'autre condyle et intéressant la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Cette incision permet de rétracter la peau et de mettre à nu le tendon du triceps au niveau de son insertion à l'olécrâne et de détacher ce tendon. Cela fait, nous allons à la recherche du condyle interne en passant entre les fibres de l'anconé. Cette section donne issue à une quantité considérable de pus séreux, mal lié, semblable à celui des synovites tuberculeuses. Pour bien voir l'intérieur de l'articulation, nous disséquons l'olécrâne sur ses deux faces, puis au moyen d'un mouvement d'élévation, nous le faisons saillir hors des lèvres de la plaie.

Cette manœuvre permet du même coup de constater que l'intéri< de la synoviale est rempli de fongosités de même que le pourt( de la tête du radius et que les cartilages d'encroûtement ont partie disparu. Nous réséquons l'olécrâne et la tête du rad après avoir enlevé les fongosités qui les entourent, puis, faisant sai l'extrémité inférieure de l'humérus à travers la plaie, nous voyi que toute la synoviale qui la tapisse est malade et remplie de fon sités qui ne nous permettent pas de la conserver. Nous voyons ég£ ment qu'en certains points à la partie antérieure et autour de 1' trémité supérieure du radius et du cubitus, la synoviale en\ entre les muscles des prolongements anormaux. Pour les enlei nous sommes obligé de réséquer quelques-unes des fibres de muscles. — Drainage. Sutures. Pansement iodoformé et au sublii Immobilisation du membre dans une flexion modérée et en dei pronation.

Examen histologique. — Le cartilage est presque entièrem détruit. Entre les surfaces articulaires, il existe quelques fongosi présentant la structure des nodules tuberculeux. Les extrém osseuses ont subi l'atrophie graisseuse simple; on n'y voit pas granulations tuberculeuses.

28. — On refait le pansement. Pas une goutte de pus. T. 37 On laisse le drain.

10 mars. — On enlève les fils excepté deux placés à la pa supéro-externe.

20. — Tout est réuni hormis au niveau du drain, où il s'éco un peu de pus séreux. Cautérisation au nitrate d'argent.

8 avril. — On supprime le drain.