On enlève les drains et les points de suture, réunion

15 août. — Ankylose parfaite, marche très bien.

Obs. CCGLI. — Tumeur blanche du genou droit. Résection. Guérison. — Ackermann (Lisa), quarante-sept ans, journalière, entrée le 19 octobre 1888, salle Denonvilliers, n° 1. Père et mère morts âgés. Frères, sœurs, mari bien portants. Elle-même avait toujours joui d'une bonne santé lorsqu'il y a quatre ans, sans cause connue, elle a commencé à ressentir dans le genou droit des douleurs vagues et passagères qui au bout de peu de temps se sont accentuées et sont devenues continuelles, puis est apparu du gonflement qui est toujours allé en augmentant. Bientôt les mouvements de l'articulation sont devenus difficiles, très douloureux, et finalement l'impotence fonctionnelle a été complète. Au mois de février dernier, il s'est fait un abcès qui s'est ouvert spontanément et a laissé un trajet fistuleux. A partir de ce moment la jambe a commencé à se fléchir. De nouvelles poussées aiguës se sont faites de temps à autre.

Etat actuel. — Il existe de nombreux trajets ûstuleux autour de l'articulation : le genou est déformé, augmenté de volume; la peau est tendue, rougeâtre, luisante et présente çà et là l'orifice des trajets fistuleux. Deux de ces fistules, l'une située en avant à 2 centimètres au-dessous de l'épine du tibia, et l'autre au côté interne de l'articulation à peu près au niveau de l'insertion inférieure du ligament latéral interne, sont en pleine activité. Au toucher, les extrémités articulaires du fémur et du tibia du côté interne seulement sont épaissies et hypertrophiées; la rotule est fixe; au niveau des culs-de-sac synoviaux consistance mollasse, caractéristique des fongosités. Pas de signes de fluctuation, pression douloureuse. Le stylet introduit dans les fistules pénètre à 6 centimètres, mais ne rencontre pas de surfaces osseuses dénudées. La mensuration comparée des deux genoux donne 8 centimètres de plus pour le genou malade. Peu d'atrophie des muscles de la jambe et de la cuisse.

La malade a beaucoup maigri, bien que l'appétit soit conservé ; elle

ne tousse pas, la menstruation est régulière; les organes thoracique et abdominaux sont sains.

17 novembre 1888. — Anesthésie. Région lavée avec la solution d sublimé. Au lieu de faire une incision d'un condyle à l'autre comm dans notre procédé habituel de résection, nous faisons tout d'abor une incision exploratrice en utilisant le trajet fistuleux, situé e avant de l'articulation. Cette incision est pratiquée sur la sond cannelée introduite dans la fistule et suit une direction oblique d bas en haut et de dehors en dedans, allant de l'orifice cutané de 1 fistule, située au-dessous et un peu en dehors de l'épine du tibié jusqu'à la rencontre de l'orifice de l'autre fistule, située au côt interne de l'articulation. Une sonde cannelée introduite dans ce autre trajet montre que ce dernier est vertical et se dirige dans 1 direction du condyle interne du fémur. Il est divisé à son tour ( nous mettons à nu l'intérieur d'un foyer purulent. Nous disséquor le lambeau de bas en haut de façon à bien voir l'étendue de ce foye et à enlever facilement avec la curette à bords tranchants toutes le fongosités qui en tapissent la surface. Lorsque ceci est fait, nou reconnaissons vers le milieu du fond de ce foyer un orifice fisti leux qui correspond à la partie supéro-interne du tibia très prè de sa surface articulaire. Ce foyer intra-osseux ne laisse pas p< nétrer la sonde cannelée à plus de 2 centimètres de profondeui Comme il importe de savoir exactement où conduit ce traje nous l'agrandissons par trépanation et par morcellement. Grâce ce dégagement, nous pouvons explorer la partie profonde du traje avec la sonde cannelée et nous reconnaissons qu'il se dirige de ba en haut à travers l'articulation du genou, jusque dans l'épaisseu du condyle interne du fémur. Il devient donc manifeste que no seulement la synoviale articulaire est malade, mais que le m,' s'étend du côté de la portion interne du tibia et du fémur. Il n'y donc pas d'autres ressources que d'ouvrir largement l'articulatio fémoro-tibiale et de réséquer les surfaces osseuses malades. Pou mieux y parvenir, nous détachons le ligament sous-rotulien et nou coupons les ligaments qui relient entre eux le tibia et le fémur ei ne respectant que le ligament postérieur, puis nous écartons brus quement l'une de l'autre les surfaces articulaires de façon à biei juger de l'étendue du mal. Reconnaissant qu'une grande partie d la face postérieure de la rotule qui est adossée au condyle intern du fémur est détruite par les fongosités de même que le côté intern de ce condyle et du tibia, et presque toute la synoviale, nous excison cette dernière et nous réséquons le condyle interne. L'externe étai absolument sain, mais comme il n'était pas possible de le conserve seul, ce qui eût empêché le rapprochement des surfaces osseuses nous le réséquons également après avoir enlevé la rotule. Cetti

ARTHRITES.

résection est faite avec la scie au-dessus du cartilage d'encroûtement du côté du fémur et du côté du tibia à travers l'épine du tibia. Mais, voyant qu'au-dessous de la surface de section, ce dernier os est encore malade, dans la portion la plus interne, nous nous contentons pour ne pas trop raccourcir le tibia de réséquer verticalement sur une hauteur de 2 centimètres la partie qui est malade, après avoir conservé le périoste qui paraissait sain. Nous donnons ensuite aux surfaces de section du tibia et du fémur une forme de petite trochlée tout en les régularisant de façon qu'elles s'adaptent bien, puis par trois points de suture au catgut nous maintenons les os réunis. Suture de la peau aux crins de Florence. Pansement antiseptique ouaté compressif ; membre dans l'immobilisation.

Examen histologique. — Les parties molles sont constituées par un tissu de bourgeons charnus avec nombreux vaisseaux, mais sans cellules géantes.

23 décembre. — Un peu de fièvre : suppuration légère, pas de rétention de pus cependant, ni de lymphangite.

30. — Pansement tous les huit jours : jambe en bonne position, la consolidation paraît s'établir.

20 janvier. — Va très bien. Marche avec un appareil silicaté.

Obs. CCGLII. — Tumeur blanche suppurée du genou. Résection. Guérison. — Lummel (Georges), vingt-quatre ans, tailleur, entre le 2 février 1886, salle Nélaton, n° 27. Bonne santé habituelle; ni syphilis, ni rhumatisme. A l'âge de dix ans, chute sur le genou droit, et fracture de l'extrémité inférieure du fémur; actuellement, on constate à la partie externe de la cuisse, h quatre travers de doigt environ, au-dessus de l'interligne articulaire, une saillie anguleuse des fragments. Depuis cette chute et la fracture qui en a été la conséquence, le genou droit est resté plus volumineux ; la jambe n'était plus dans la direction de la cuisse, mais le malade pouvait marcher sans éprouver de douleur, avec une légère boiterie cependant, car les mouvements de l'articulation n'étaient plus aussi étendus que normalement. Le même état a persisté jusqu'à ces deuxdernières années.

A ce moment, le malade fait une seconde chute sur le genou droit, et depuis, l'articulation est devenue douloureuse (principalement au niveau de sa face interne), et a augmenté de volume. La marche n'a plus été possible qu'à l'aide d'un appareil immobilisant l'articulation, appareil qui a été porté jusqu'à ce jour.

Etat actuel. — Le genou droit est volumineux et déformé; il y a une déviation de la jambe sur la cuisse en genu valgum, assez prononcée. La peau n'est pas altérée; à la palpation, l'extrémité supérieure du tibia et la rotule ne paraissent pas augmentées de volume, mais le condyle interne du fémur est saillant. Le cul-de-sac supérieur de la synoviale est distendu par du liquide, au niveau de la face interne,

on constate aussi une tuméfaction assez prononcée et fluctuante.

Les mouvements de flexion et d'extension sont très limités, il y a de légers mouvements de latéralité; ils déterminent, ainsi que la simple pression, une douleur vive au niveau du ligament latéral interne. Atrophie des muscles de la jambe et de la cuisse. Raccourcissement du membre inférieur de 2 centimètres environ. L'état général est satisfaisant, le malade ne tousse pas, et l'auscultation des sommets donne des renseignements négatifs.

27 mars. — Anesthésie. Incision des téguments en V à branches dirigées en haut, et à convexité répondant à la partie supérieure et antérieure de la jambe au-dessous de l'interligne articulaire. Épanchement purulent dans l'articulation. La synoviale présente des fongosités sur toute son étendue. Résection de l'extrémité articulaire du fémur et du tibia sur une hauteur de 2 à 3 centimètres environ, un peu plus haut en avant qu'en arrière. Abrasion des fongosités de la synoviale avec les ciseaux. La face postérieure de la rotule est seule enlevée. Le membre est ensuite placé dans la rectitude dans une gouttière qui permettra de renouveler le pansement sans qu'on ait besoin de soulever le membre. Sutures des parties molles avec le crin de Florence, un drain de chaque côté. Pansement au sublimé et à l'iodoforme.