I. — Olfaction

Douze observations, dont :

Corps étranger 1

Hématome de la cloison 1

Hypertrophie des cornets 1

Polypes muqueux 5

Épithélioma 2

Abcès du sinus 1

Tumeur du sinus • . . 1

Le corps étranger de la narine était un bouton en cuivre qu'un enfant de trois ans s'était introduit la veille. Quoiqu profondément placé il était visible, mais comme il se pré sentait par sa face convexe, c'était en vain qu'avec une pinc on essayait de le saisir, les mors de l'instrument glissaien toujours, aussi est-ce avec une soude cannelée, recourbé! en crochet et passée derrière lui, qu'on put l'avoir.

L'hématome double de la cloison (obs. CDX) était consé cutif à une chute sur le nez : il se présentait sous l'aspec

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d'une double tumeur rougeâtre, obstruant presque complètement les narines, surtout la droite. Comme il datait de quinze jours et n'avait aucune tendance à la résorption, nous l'incisâmes et la tumeur diminua rapidement.

Les cinq cas de polypes muqueux ont été traités par l'arrachement avec des pinces, excepté chez le malade de l'observation CDXIV. Ce jeune homme, âgé de vingt-deux ans, avait subi une première fois, trois ans avant, l'extirpation de polypes muqueux avec une pince. Mais ceux-ci avaient rapidement repullulé, et actuellement ils distendaient les deux narines ; aussi un simple arrachement nous semblait insuffisant et nous nous résolûmes à ouvrir largement les narines par une incision dans le sillon naso-jugal des deux côtés. Nous pûmes ainsi aisément enlever les nombreux polypes dont certains étaient insérés jusque près de la cloison du nez. Des sutures fermèrent les incisions et le malade guérit rapidement.

Chez le sujet de l'observation CDXVII, en raison de son âge, de l'aspect de la tumeur, de sa marche envahissante, il n'était pas douteux que nous étions en présence d'une production maligne, et, du reste, l'examen histologique d'un fragment enlevé avant l'opération avait révélé l'existence d'éléments de nature épithéliale. . Nous étions donc réduit à cette alternative : ou bien d'enlever largement la tumeur, ou bien d'abandonner cet homme, voué à une mort prompte et certaine. Malheureusement, il s'agissait ici d'un vieillard épuisé, cacochyme, arrivé au dernier degré du marasme, conditions qui certes compromettaient singulièrement l'opération, et, d'autre part, nous avions à compter avec une production qui avait pris des proportions considérables et qui envoyait des ramifications de tous côtés dans les sinus. Aussi, ce ne fut que sur les supplications du malade qui réclamaitl'opération, que nous acceptâmes d'intervenir. La lecture de l'opération montre notre façon de procéder dans ces cas, elle repose sur trois points : faire l'hémostase préventive, ouvrir largement les narines, empêcher le sang de couler dans la gorge.

Les figures de dos Leçons sur le morcellement, au commen cernent du volume précédent, montrent la manière dont nou plaçons nos pinces pour l'hémostasie préventive, et le trac que nous donnons aux incisions. Pour empêcher le sang d tomber dans la gorge, nous introduisons des éponges, mor tées sur des pinces du même genre, dans l'arrière-cavité de fosses nasales.

Nous avons agi de même pour le malade de l'observa tion suivante, porteur lui aussi d'un épithélioma des fosse nasales.

Une des meilleures façons de traiter les abcès du sini maxillaire ou les kystes de ses parois est d'ouvrir cet cavité par la voie buccale en trépanant sa paroi antérieur* c'est ce que nous avons fait chez les malades des deux dei nières observations. Chez le second nous avons dû, en outr< drainer la cavité de la façon suivante : un tube est d'aboi enfoncé par une de ses extrémités dans le kyste, par Toi verture créée artificiellement, puis, à l'aide d'une pince, noi conduisons cette extrémité dans la narine correspondanl et enfin nous la ramenons dans la bouche par une incisio faite à côté de l'autre : les deux extrémités sont attaché* ensemble et l'on a ainsi un drainage parfait, absolument inv sible, circonstance heureuse, car il doit toujours être laiss longtemps en place afin de permettre à la cavité accidentel de se combler par le rapprochement des parois. Chez noti malade, nous ne l'avons retiré qu'au bout de sept mois.

Obs. CDIX. — Corps étranger dans la narine droite [bouton t cuivre). Extraction avec une sonde cannelée recourbée. — Bretc (Joseph), trois ans, 2 mars 1887 (externe). Cet enfant s'est introdu la veille un petit bouton en cuivre dans la narine droite.

Actuellement on constate que le corps étranger est enfoncé pr( fondément : toutefois on l'aperçoit au fond de la narine : il s présente par sa face convexe. Des tentatives d'extraction avec un pince fine à griffes restent infructueuses : une sonde cannelée, lég^ rement courbée, est alors passée derrière le bouton et l'entraîr facilement en avant. Lorsqu'il est près du bord libre, il suffit d'u mouvement un peu brusque pour le dégager et le jeter au dehor: L'opération n'a été nullement douloureuse : de plus, elle s'est effet

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tuée en quelques secondes. Le corps étranger était une tête de bouton de tapissier, d'un diamètre de sept millimètres.

Obs. GDX. — Hématome double de la cloison du nez. Incision. Guérison. — Cornet (Louise), sept ans, 12 février 1887 (externe). — A eu la coqueluche l'été dernier. C'est à peu près à la même époque qu'étant tombée sur le genou droit, elle eut une plaie qui dura plus d'un mois : elle présente encore une cicatrice en dehors du tendon rotulien. Il y a quinze jours, cette enfant a fait une chute en classe le nez sur un banc et a eu une épistaxis assez abondante. Elle aurait eu deux jours après un érysipèle de la face qui ne serait guéri que depuis quelques jours.

Actuellement, elle présente un élargissement du nez dans le sens transversal, au niveau de la cloison qui paraît déprimée. A l'orifice antérieur de chacune des narines est une tumeur arrondie fluctuante, paraissant communiquer avec celle du côté opposé ; la muqueuse est à ce niveau assez congestionnée. — La narine droite est surtout obstruée, d'où une certaine gêne respiratoire. — Incision, de chaque côté de la cloison, des tumeurs : issue d'une sérosité sanguinolente.

Huit jours après, présente encore un certain gonflement mais respire beaucoup plus facilement.

Obs. CDXI. — Hypertrophie partielle de la muqueuse des cornets. — X..., âgée de vingt-deux ans, entrée le lor avril 1887, salle Denonvilliers, n° 58. Père et mère bien portants. Ne se souvient d'aucune maladie dans l'enfance. Elle était seulement sujette à des épistaxis abondantes qui depuis trois ou quatre mois ont cessé complètement. Réglée à quatorze ans, la menstruation est régulière et peu abondante. Mariée à vingt ans. elle a eu une première grossesse peu de temps après : depuis cette époque, elle est atteinte de métrite chronique, douleurs, pertes blanches, eL\ Peu de temps après son accouchement, elle se serait piquée, en mangeant, avec un os. C'est depuis cette époque qu'elle éprouve des douleurs dans la bouche avec irradiations dans le cou et la nuque ; en même temps il s'est développé une saillie du côté de la voûte palatine sur la ligne médiane. La malade accuse des douleurs assez vives, une sécheresse permanente de la gorge, un écoulement fétide dans la bouche et une certaine gêne dans la respiration.

2 avril. — Anesthésie. Nous pratiquons l'exploration de la voûte palatine et de l'arrière-cavité des fosses nasales : nous constatons que la partie postérieure de la voûte palatine est légèrement saillante sur la ligne médiane, et qu'il y a en arrière une hypertrophie très marquée des cornets, mais pas de polypes ni de tumeurs, comme on aurait pu le craindre d'après les symptômes sus-énoncés. — Injections tièdes boriquées matin et soir.

7. — Une pince introduite par l'orifice antérieur des fosses nasales permet d'extraire une partie des tissus hypertrophiés.

Amélioration immédiate. — Exeat sur sa demande.

Obs. CDXII. — Polypes muqueux des fosses nasales. Extraction. Gué rison. — Leplanque (Emile), cinquante-deux ans, menuisier, entre li 30 décembre 1888, salle Nélaton. A déjà été opéré il y a quatre ans pou des polypes des fosses nasales. A la suite de plusieurs extirpations, les fosses nasales étaient redevenues perméables, mais, au bout de quelques mois, le malade a eu de nouveau de la gêne de la respiration

Les deux fosses nasales sont imperméables, mais avec des diffé rences suivant les jours ; quand l'air peut passer, le malade enteni un bruit de drapeau.

Actuellement, la narine droite est complètement obstruée, h gauche laisse passer un peu d'air. Lorsqu'on fait faire de forts mou vements d'inspiration, on voit dans les deux narines une tumeu d'un blanc rosé caractéristique. Une anse de fil de fer est passée dans la narine droite aussi loin que possible, vers le méat moyen à 1; partie supérieure duquel semble se trouver le point d'implantatioi du polype. L'anse est serrée à l'aide du serre-nœuds. Parce moyen nous arrivons à enlever un polype du volume d'un œuf de pigeon.

La même manœuvre est faite du côté gauche, mais sans succès De ce côté, l'extirpation est pratiquée à l'aide de la pince ordinaire i polypes. — Injections à l'eau boriquée.

Obs. CDXIII. — Polypes muqueux des fosses nasales. Extirpation Guérison. — Roy, trente-deux ans, domestique, entre le 15 avril 1888 salle Nélaton, n° 17. Bonne santé antérieure. Depuis dix-huit mois coryza tenace: en 1886 première extirpation de polypes du nez, ave» des pinces, par un confrère. Réapparition rapide des symptômes l'écoulement nasal gêne la respiration.

Actuellement. — Nombreux polypes dans les deux narines, inséré; sur la partie supérieure des cornets, de consistance molle. Adroite dans leur ensemble, ils forment une masse du volume d'une amande

A gauche deux petits polypes du volume d'un haricot. — Extirpation avec des pinces aidées du spéculum nasi.

Obs. CDXIV. — Polypes muqueux des fosses nasales. Ablation aprèt ouverture des narines. Guérison. — Stévencin, vingt-deux ans, tour neur surfer, entre le 15 avril 1887, salle Nélaton, n° 2-4. Bonne santi antérieure. Il y a quatre ans, coryza passé à l'état chronique : res piration devenue difficile, gênée : simplement buccale. En 1884 extirpation de petits polypes du nez avec des pinces: bientôt, réapparition des accidents; même gêne dans la respiration, même écoulement nasal; accroissement des polypes qui déforment le nez.

État actuel. — Le nez est comme écrasé : dilatation des narines, élargies en dehors, orifices nasaux arrondis, peu développés. A leur

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entrée, on aperçoit deux petites tumeurs rosées, semi-molles, qui remplissent les cavités nasales. Le voile du palais est repoussé par une masse polypeuse faisant saillie dans les arrière-narines. Par le toucher, on se rend bien compte de leur forme. Diminution de l'audition du côté droit.

Anesthésie. — Incision le long des ailes du nez : large ouverture des narines : arrachement par torsion et par grattage des polypes. Il y en a qui semblent implantés jusque sur la cloison médiane. Suture. — Pansement à l'iodoforme. — Guérison rapide.

Obs. GDXV. — Polypes muqueux des fosses nasales. Extraction. Guérison. — Delemontey, cinquante-trois ans, fleuriste, 2 juillet 1888 (externe). Femme d'une bonne santé habituelle. Depuis longtemps, elle se. sent le nez bouché : elle nasonne en parlant, et éprouve de la difficulté à respirer. Jamais elle n'a eu d'épistaxis. Pas de douleur dans le nez : pas de céphalalgie. Depuis quinze jours elle ne peut plus respirer par le nez, et lorsqu'on la fait souffler en fermant la bouche il passe très peu d'air par les narines. Des deux côtés on voit des polypes légèrement rosés, franchement muqueux. — Ablation avec des pinces et en s'aidant du spéculum nasi. — Guérison.

Obs. GDXVI. — Polypes muqueux des fosses nasales. Ablation. Guérison. — Téraché (Jeanne), dix-huit ans, teinturière, entre le 7 janvier 1887 (externe). Dans son enfance, a eu des gourmes. Depuis six ans coryza avec sécrétion muco-purulente, pas de douleurs, pas d'épistaxis : gêne de la respiration ; ronfle la nuit. Depuis trois ans, la respiration est plus gênée, il y a du nasonnement : enfin la respiration est devenue impossible par la narine gauche.

État actuel. — Le faciès est strumeux, mais il n'y a pas de déformation. On aperçoit dans la narine droite un polype saillant translucide : la respiration se fait avec peine par cette narine, mais elle est encore possible. Dans la narine gauche, au contraire, il ne passe pas d'air, même en faisant souffler la malade. On y trouve deux saillies polypeuses : l'une qui paraît de la grosseur d'une noisette est rouge; l'autre, petite, est d'un blanc rosé. On ne sent pas de saillies à l'orifice postérieur. — Les polypes sont enlevés à l'aide des pinces.

Obs. CDXVII. — Epithélioma papillaire à cellules cylindriques des fosses nasales développé aux dépens de la muqueuse et refoulant les os voisins. Ablation par morcellement de toutes les parties cancéreuses . Résection de la portion de la dure-mère dégénérée. Accidents méningitiques. Mort. — Paulier (Léon), soixante et un ans, menuisier, entre le 9 décembre 1887, au n° 26 de la salle Nélaton. Pas d'antécédents de famille; rien de personnel. Il y a deux ans, a commencé à éprouver une sensation de gêne dans les fosses nasales, de l'enchifrènement, un amoindrissement de l'odorat et des accès de dyspnée survenant principalement le soir Quelque temps après ces

premiers accidents, il remarqua une production charnue faisant saillie du côté de la narine droite et plus tard du côté de la narine gauche. Son médecin lui prescrivit des iujections d'eau boriquée qui n'amenèrent aucun soulagement.

Etat actuel. — Dilatation de l'orifice antérieur des fosses nasales par une tumeur que l'on aperçoit en renversant en arrière la tête du malade. Cette production morbide d'un gris rosé, mollasse, saignante, obstrue en partie les fosses nasales et le canal lacrymal du côté gauche, d'où tumeur lacrymale et épiphora. Le doigt introduit dans la bouche jusqu'aux arrière-narines sent un prolongement volumineux de la tumeur qui vient recouvrir en partie l'apophyse basilaire. Céphalalgie intense surtout depuis quelques semaines, dyspnée extrême, abolition complète de l'odorat, perte de l'appétit, amaigrissement, pâleur des téguments de la face. Etat général des plus mauvais. Rien dans les ganglions cervicaux et sous-maxillaires ; rien du côté des organes de l'audition et de la vision.

7 janvier 1888. — Anesthésie complète, puis on cesse de donner le chloroforme à partir du commencement de l'opération; tête soulevée par des alèzes formant coussin ; hémostasie préventive avec des pinces placées sur la lèvre supérieure de chaque côté de la lignt médiane et sur les ailes du nez; éponges montées sur des pinces ei placées dans le vestibule de la bouche pour empêcher le sang d( tomber dans le larynx. Cela fait, nous fendons verticalement sur h ligne médiane, avec des ciseaux, la lèvre supérieure et le nez jusqu'à sa racine; nous détachons ensuite la lèvre et la sous-cloison jusqu'au rebord osseux des fosses nasales, puis la partie latérale gauche du nez de ses insertions osseuses. Nous faisons de même du côté droit en coupant verticalement la cloison là où elle est envahie et traversée par le cancer, de sorte qu'il en reste à peine 1 centimètre d'avant en arrière. Lorsque, grâce à ces débridements ainsi qu'à l'écartement des lambeaux, l'ouverture osseuse des fosses nasales est bien à découvert, nous reconnaissons que la pituitaire aussi bien sur les parties latérales que sur la cloison est complètement envahie pai le cancer et que, sur certains points, les surfaces osseuses sont malades. Notre méthode de morcellement avec la pince à mors tranchants nous permet d'enlever d'avant en arrière toutes ces portions suspectes qui remplissent les fosses nasales. En procédant de la sorte, la portion postérieure de la tumeur faisant tampon complet qui empêche le sang de tomber dans l'arrière-gorge, nous pouvons sans difficulté extraire par morceaux, non seulement la cloison et la tumeur placée de chaque côté qui n'offrent pas de résistance, mais encore les branches montantes des maxillaires, une grande épaisseur du plancher osseux des fosses nasales, toute la paroi interne du sinus maxillaire, une portion des os du nez, la

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totalité des cellules ethmoïdales, la lame criblée, la portion supérieure des arrière-narines, jusqu'à l'apophyse basilaire, et toute la paroi antérieure des sinus sphénoïdaux, ainsi que la muqueuse qui les tapisse et qui commençait à être envahie. En enlevant la lame criblée, nous reconnaissons que la couche extérieure de la dure-mère est prise par le cancer et nous n'hésitons pas alors à la réséquer. Au cours de l'opération, au moment même où il s'agissait d'enlever la portion de la tumeur qui obstruait les arrière-narines, nous avions pris soin, pour empêcher le sang de tomber dans la gorge, de boucher l'espace pharyngien avec une éponge. Avant de terminer, nous explorons ce qui reste des sinus maxillaires, et nous voyons que leur moitié externe, que nous avions trouvée pleine de pus fétide, n'est pas touchée par le cancer, ce qui nous dispense de la réséquer. Cependant, pour plus de prudence, nous enlevons la muqueuse qui les tapisse.

L'opération ainsi conduite n'a ouvert que des vaisseaux de si peu d'importance que la moindre compression avec des éponges suffit à arrêter l'hémorrhagie. Du côté de la voûte des fosses nasales dont la portion osseuse et une portion de la dure-mère ont été réséquées, les vaisseaux n'ont pas donné de sang, de sorte qu'il n'a pas été nécessaire de faire décompression. — Suture. Pansement iodoformé. Sonde œsophagienne à demeure. T. 38°, 6 le soir.

Examen histologique. — Epithélioma papillaire à cellules cylindriques.

8 janvier. — Etat général médiocre. Abattement, fièvre 38°, 8. Céphalalgie, nausées. Le soir le malade répond difficilement aux questions qu'il ne paraît pas bien comprendre. Un peu de toux, pas de signes de pneumonie. Température 39°, 2.