MALADIES DES VAISSEAUX (SYSTÈMES ARTÉRIEL, VEINEUX ET LYMPHATIQUE

L'observation d'anévrysme de la fémorale (obs. CDXXXVI1I) est intéressante au point de vue pratique. Il est curieux de voir que la tumeur anévrysmale n'a commencé à apparaître que quelques jours après la blessure et que l'application méthodique d'un garrot au niveau du pli de l'aine pour intercepter le passage du sang dans l'anévrysme ait complètement échoué bien qu'elle ait été faite à plusieurs reprises. Pour expliquer la formation tardive de cette tumeur anévrysmale, nous avons supposé que la tunique externe de l'artère avait seule été lésée au moment de l'accident et que ce n'est que plus tard sous l'influence d'un mouvement trop brusque de la part du malade, ou d'une autre cause qui nous échappe, que les tuniques moyenne et interne s'étaient rompues. Puisque la compression n'avait pas empêché le sac anévrysmal de grossir, de s'enflammer et de suppurer, nous pensâmes que nous pourrions tirer un parti bien autrement satisfaisant de la méthode de pincement définitif qui nous a toujours, dans les cas de ce genre, donné d'excellents résultats. Mais il faut reconnaître que le pincement des vaisseaux au fond d'un sac suppuré n'est pas aussi avantageux

Anévrysme

Gangrène par artérite

Angiomes

Varices

Lymphangites

Total 14

que celui de l'artère au-dessus du sac dans les tissus sains. La suppuration du foyer anévrysmal empêche la réunion par première intention des parois du sac et aussi la formation de caillots solides dans les bouts de l'artère au-dessus et au-dessous des points où ce vaisseau a été ouvert : c'est pour cela qu'une hémorrhagie s'est produite quarantehuit heures après, au moment où nous enlevions les pinces : force nous a été de faire l'hémostasie à l'aide d'une pince placée au pli de l'aine, sur l'artère, après dénudation préalable, et laissée quatre jours sur le vaisseau.

Ce malade présentait en outre une coïncidence assez rare lors des plaies de la fémorale superficielle : c'était une blessure concomitante de la fémorale profonde.

L'observation de gangrène sénile du gros orteil droit (CDXXXIX) montre quelle conduite nous tenons en pareille circonstance : nous laissons le sphacèle se bien limiter et nous amputons le plus près du sillon d'élimination. La cicatrisation se fit rapidement chez ce vieillard, malheureusement une pneumonie survint quinze jours plus tard et l'emporta.

Nous avons eu à traiter ces deux années-ci un certain nombre d'angiomes. Autrefois beaucoup de chirurgiens tentaient la cure de ces tumeurs en liant chacun des vaisseaux afférents ou efférents reconnaissables à leur battement, dans le but de favoriser l'atrophie, ou bien cherchaient à les détruire par des caustiques, les injections coagulantes, etc. A ces méthodes lentes, incertaines, nous préférons l'ablation qui est rendue facile par l'hémostasie préventive faite avec nos pinces. On comprend qu'à l'époque où cette méthode n'existait pas, les chirurgiens fussent effrayés à la pensée d'ouvrir ces tumeurs et de les enlever par dissection surtout quand elles étaient intra-buccales et qu'il s'agissait de jeunes enfants. Mais du moment où nous avons mis entre les mains un procédé qui permet de mettre à nu l'angiome, de l'enlever par morcellement et de fermer la plaie sans perdre de sang, les procédés de lenteur n'ont plus leur raison d'être, excepté dans certains cas, comme nous le verrons plus loin, et voilà pourquoi nous ne saurions trop insister surlesavan-

tages qu'il y a à faire dans les régions découvertes l'ablation totale de la tumeur.

Un autre point sur lequel il nous faut aussi insister, c'est le soin que l'on doit mettre à éviter toute perte de substance inutile qui, en raccourcissant la joue, aurait pour conséquence d'entraver les mouvements de la mâchoire. Il faut ne laisser aucun tissu suspect, mais on doit s'efforcer de conserver à la joue ses dimensions naturelles et sa souplesse.

Dans l'observation CDXL, la teinte bleuâtre de la peau qui recouvrait la tumeur de la région temporale nous autorisait à supposer qu'elle était de même nature que la tumeur angiomateuse de la lèvre inférieure et nous étions d'autant plus porté à le croire que la ponction faite avec la seringue de Pravaz avait donné du sang d'une coloration foncée.

En pareil cas, comme nous venons de le dire, nous avons l'habitude de dénuder le paquet variqueux et de l'exciser. Toutefois pour la tumeur de la lèvre, nous préférâmes nous servir de l'électro-puncture. Ce procédé nous a souvent réussi dans des cas où l'ablation faite avec le bistouri avait été suivie d'insuccès, et dernièrement encore il nous a permis d'enrayer la marche envahissante d'une tumeur congénitale artérioso-veineuse de la joue, chez une fillette, et le même jour d'une tumeur cutanée qui occupait la plus grande partie de la face palmaire de la main et des doigts. Ces deux malades avaient été opérés par l'ablation faite avec le bistouri, la fillette un an auparavant, le jeune homme deux ans avant la séance d'électro-puncture. Ce mode de traitement a aussi sur l'opération cet avantage qu'il ne laisse pas de cicatrices apparentes, ce qui a bien son importance quand il s'agit de la face surtout si c'est une femme.

L'observation montre que l'électro-puncture de la tumeur de la région temporale n'aurait probablement donné que des résultats passagers. En effet, on se serait sans doute borné à enfoncer les aiguilles dans la tumeur superficielle, seule tangible : Tincision et le morcellement nous ont permis de faire une ablation complète de la partie superficielle aussi bien que des portions sous-aponévrotique et intra-musculaire.

q~4 MALADIES DES VAISSEAUX.

L'observation CDXLI est importante au point de vue du diagnostic et du traitement. Lorsque nous vîmes le malade pour la première fois, la tumeur était très étendue, souscutanée, bosselée et ne présentait pas à sa surface la teinte noirâtre des angiomes veineux. Comme cette tumeur était mollasse, en partie réductible non pulsatile, comme les veines sous-cutanées du voisinage ne paraissaient pas être variqueuses, nous nous bornâmes à diagnostiquer un angiome, sans être absolument affirmatif et nous réservant de compléter le diagnostic au cours de l'opération qui du reste était indiquée.

Dans les leçons que nous avons faites sur les lymphangiomes (t. IV de nos Cliniques) et dans les observations d'angiomes que nous avions publiées dans les volumes précédents, nous avons montré que le diagnostic, avant l'opération, est habituellement facile, ce qui n'est pas chez le malade qui nous occupe.

Quant au traitement, il était nécessairement le même : mise à nu de la tumeur au moyen d'une incision suffisamment longue ; ablation par morcellement et dissection du tissu morbide en s'aidaut du pincement des vaisseaux, fait comme il convient pour opérer en quelque sorte à sec; suture de la plaie, réunion par première intention. Il est également à noter que lorsque les angiomes veineux ou lymphatiques sous-cutanés sont étendus, il n'est pas rare de voir survenir malgré l'attention du chirurgien quelques points de récidive. Chez notre malade, ces points étaient bien peu étendus comparativement aux dimensions de la tumeur primitive. Ajoutons enfin pour terminer que, sur ces points de récidive, nous n'avons rencontré aucune trace de phlébite, tandis que dans les couches de l'ancienne tumeur il y en avait un grand nombre de petites qui n'étaient pas reconnaissables avant l'opération en raison de l'épaisseur du tissu morbide.

Toutes ces idées sur la récidive des angiomes trouvent leur application chez le malade de l'observation CDXLI I qui a vu réapparaître quelques petites tumeurs. Aussi ne doit-on jamais manquer, pour mettre à couvert sa responsabilité,

i'avertir les familles de la possibilité d'une reproduction, laquelle on voit se faire quelquefois deux mois, trois mois, six mois, un an et plus et non pas seulement sur place, mais nême à distance. C'est ainsi que nous avons vu une tumeur §recfile de la joue, opérée, réapparaître quelques mois après i la tempe. Mais, malgré leur facilité à récidiver, il ne s'enjuit pas qu'on doive les abandonner à elles-mêmes. Bien au contraire, il faut les enlever dès que l'enfant est suffisamment rigoureux, car si quelques-unes restent stationnaires, le plus ?rand nombre grossissent et peuvent constituer des difformités des plus disgracieuses.

Chez la petite malade de l'observation CDXLIII nous avons snlevé une tumeur de la lèvre au bistouri : le motif en était qu'elle était très circonscrite; sans cette condition nous eussions fait la galvano-puncture, fidèle au principe que nous avons énoncé dans les considérations précédentes. Tl s'agissait manifestement ici d'une tumeur érectile. Ces sortes de tumeurs peuvent se rencontrer sur tous les points du corps, mais tandis qu'elles sont fréquentes sur certaines parties, on les observe rarement à la vulve, contrairement à ce qu'on voit pour les tumeurs variqueuses chez l'adulte. Cette observation toute d'intérêt pratique montre avec quelle rapidité de très petites taches érectiles, à peine apparentes à la naissance, peuvent acquérir des dimensions considérables. Aussi, au point de vue du traitement, convient-il de les détruire le plus tôt possible soit avec le bistouri, soit avec la galvanopuncture.

Obs. CDXXXVIII. — Anévrysme de l'artère fémorale. Pincement de l'artère au-dessus et au-dessous de la tumeur anévrysmale. Hémorrhagie secondaire : ligature du vaisseau au niveau du pli de Vaine. — Meune (Marie-Joseph), vingt-sept ans, boucher, entre le 6 juillet 1888, salle Nélaton, n° SI. — Occupé à découper de la viande, il a fait un faux pas et s'est enfoncé dans la cuisse droite le couteau qu'il tenait à la main. Ce couteau, très effilé et tranchant, a pénétré à une profondeur de 5 centimètres. Il s'est écoulé une abondante quantité de sang.

A son entrée, nous constatons une plaie très nette de 1 centimètre et demi siégeant à peu près à l'union du tiers inférieur avec le

tiers moyen de la cuisse sur le trajet des vaisseaux fémoraux. Pas d'hématome ; les battements de la fémorale se sentent très bien au niveau et au-dessous de la plaie. Les mouvements sont libres, le membre a conservé sa chaleur normale. Peu de douleurs. Repos au lit. — Pansement antiseptique.

8 juillet. — Au niveau de la plaie, légère tuméfaction et audessus d'elle, dans la région inguinale et en arrière, une ecchymose commence à apparaître. Quelques douleurs dans la cuisse.

10. — L'ecchymose s'étale de plus en plus sur la cuisse et sur la fesse. La tuméfaction au niveau de la plaie augmente et suit le trajet des vaisseaux en formant un cordon dur, de la largeur du pouce et douloureux à la pression. — Immobilisation. Pansement antiseptique.

12. — Vives douleurs dans le genou et la cuisse. Au niveau de la plaie, on constate la présence d'une tumeur volumineuse soulevée par des battements isochrones aux battements du pouls. A l'auscultation, on entend un bruit de souffle très net, au moment de la dilatation artérielle et un petit souffle très léger au moment de la rétraction.

13. — Même état. — On pratique la compression de l'artère fémorale pendant vingt minutes, les douleurs qu'elle occasionne étanttrop fortes pour aller au delà.

15. — La tumeur est plus dure, plus tendue. Nouvelle compression de l'artère pendant quarante minutes, sans pouvoir dépasser ce laps de temps, les douleurs étant trop vives.

18. — Le malade souffre beaucoup et les douleurs s'irradient dans le genou surtout à la partie interne. La tumeur présente les mêmes caractères que la veille.

20. — La tumeur est encore plus résistante et les battements ont presque disparu. Douleurs de plus en plus aiguës. — Compression de l'artère pendant deux heures.

24. — La tumeur a peu augmenté de volume. — Compression de la fémorale pendant près de deux heures.

Rien à noter de spécial les jours suivants si ce n'est que les battements ne sont plus perçus.

28. — Anesthésie, lavage de la région avec la solution de sublimé. Décubitus dorsal. La cuisse étant portée dans l'abduction et tout le membre inférieur reposant sur sa face postéroexterne, nous faisons sur le milieu de la tumeur une incision verticale qui comprend la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose. Nous voyons aussitôt les muscles adducteurs soulevés par une masse noirâtre évidemment constituée par des caillots sanguins. A peine avons-nous ponctionné et incisé quelques-unes des fibres de ces muscles qu'un flot de sang mélangé de pus s'échappe

m jet jusqu'à près d'un mètre de distance. Nous agrandissons alors 'incision sur une longueur de 10 centimètres, mesure qui corres- )ond à peu près aux dimensions de l'anévrysme : celui-ci contient une inorme quantité de caillots mous, noirâtres, quelques-uns jaunâtres >ar place. Nous les extrayons en partie avec le doigt, en partie avec des iponges. Lorsqu'il ne reste plus que les parties infiltrées, violacées, ;cehymosées des parois de l'anévrysme formées par les muscles et le tissu cellulaire et qu'elles sont également bien lavées avec la solution antiseptique, nous allons à la recherche de l'artère fémorale ouverte. Nous la voyons au fond de la plaie et nous constatons qu'elle présente une ouverture transversale d'un demi-centimètre de diamètre. Nous la pinçons immédiatement au-dessus et au-dessous de :ette ouverture de façon à empêcher le sang de passer par cet orifice anormal. Dès que les pinces sont appliquées, nous cessons la compression digitale de la fémorale à son origine au niveau du bord intérieur de l'os iliaque, et nous sommes tout surpris de voir au )out de quelques instants un jet artériel sortir par un autre orifice /oisin de celui dont nous avions supprimé l'abord. Nous reconnaissons que ce jet qui vient également du fond du foyer, à côté du jrécédent, provient d'une artère collatérale qui avait été coupée par .'instrument vulnérant en même temps que la fémorale. Nous appliquons aussitôt une pince de façon à empêcher l'écoulement du sang par celte seconde voie. Mais, pour plus de sûreté, nous plaçons sur ;e vaisseau deux autres pinces que nous laissons à demeure afin l'assurer l'hémostase définitive. La plaie est ensuite fermée par onze points de suture tant profonds que superficiels au crin de Florence, après avoir eu soin de placer au fond de cette plaie deux tubes en :anon de fusil pour faciliter l'écoulement du pus et permettre les avages antiseptiques. Une des sutures fixe le tube à drainage. Pansement antiseptique. Immobilisation du membre.

Quarante-huit heures après, nous faisons un premier lavage antiseptique de la plaie par le tube, nous retirons toutes les pinces et nous nous disposions à renouveler le pansement lorsque subitement unjetdesang artériel s'échappe par le tube, ce qui nous indique que les caillots n'étaient pas suffisamment solides. Nous n'hésitons pas alors à faire au niveau du pli de l'aine une incision longue de 3 centimètres qui nous permet de mettre rapidement à nu l'artère Amorale et de la comprimer au-dessus de la fémorale profonde avec une forte pince hémostatique qui est laissée pendant quatre jours. Nous réunissons ensuite la plaie avec six points de suture au crin de Florence. Nous constatons que ce nouveau pincement suffit pour empêcher l'écoulement de se faire par la plaie inférieure. Néanmoins, pour plus de sûreté, nous plaçons deux pinces à demeure au-dessus et au-dessous de l'ancienne plaie artérielle.

Toutes ces pinces sont retirées au bout de quatre jours, les pl. lavées et le pansement antiseptique renouvelé.

Obs. CDXXXIX. — Gangrène sénile. Résection de la phalange. C irisation de la plaie. Pneumonie intercurrente. Mort. — Dul (Hippolyte), soixante-neuf ans, frappeur, entre le 22 janvier ii salle Cloquet, n° 71. — Le début de l'affection remonte à trois m

Au 1er février, la lésion consistait en une gangrène sèche du £ orteil droit, nettement limitée à la partie supérieure de la pbalar Pansements à. l'iodoforme. Au bout d'un mois, la phalangette et parties attenantes tombent spontanément. Il reste à éliminer le h supérieur de la phalange, qui, sphacélé, entretient la suppuratioi

28 mars. — Chloroformisation. La partie nécrosée se déta assez facilement. Au-dessous, l'os est friable, saignant, en voit nécrose. Incision au bistouri le long du tendon extenseur, la r. lange est mise à nu à l'aide de la rugine, puis réséquée avec cisailles de Liston. Réunion immédiate, suture avec fils d'arg pansement à l'iodoforme et au sublimé.

La plaie guérit promptement. Accès d'étouffements le soir augmentent depuis quelques jours. — Sirop d'éther. Pas de suer d'albumine dans les urines.

16 avril. — Devait sortir, quand est survenue une exacerba des accès de dyspnée avec râles sous-crépitants disséminés dans deux poumons: souffle à gauche au sommet: teinte jaunâtre d face, et cyanotique des lèvres et des pommettes. — Vésicato potion de Todd.