III. — Gencives et dents

Treize observations ainsi réparties :

Ostéo-périostites alvéolo-dentaires 7

Tumeurs 6

Ajoutons que, daus le chapitre des maladies du système osseux, on trouvera trois observations d'affections des maxillaires d'origine dentaire, sept de ces malades méritent quelques considérations.

Chez le premier, l'ostéite était manifeste, mais nous ne trouvions avec le stylet aucun séquestre. Il y avait donc lieu de supposer, en raison des antécédents, qu'il s'agissait d'une ostéite destructive due à la racine de la dent malade. Peutêtre même celle-ci avait-elle été le point de départ d'un kyste suppuré qui avait écarté, en les dilatant, les deux tables de l'os. Mais les commémoratifs n'étaient cependant pas assez précis pour nous autoriser à conclure d'une façon absolue. L'introduction elle-même du stylet ne pouvait être portée assez loin pour affirmer qu'il n'y avait pas dans la profondeur de la cavité quelques petits séquestres. Nous étions même obligé de faire quelques réserves sur la possibilité d'une affection maligne de l'os ayant débuté par le centre. Mais quels que fussent le point de départ et la nature du mal, notre intervention était justifiée et l'opération montra qu'il s'agissait d'une ostéite destructive, franchement nécrosique, à variété caséiforme.

Dans l'observation CDLXVII., le diagnostic présentait une grande difficulté. C'est qu'en effet si à tous les âges on peut observer des tumeurs malignes du maxillaire inférieur, il est beaucoup plus commun de les rencontrer aux deux extrémités de la vie. Chez les enfants, sous forme de myéloplaxomes, et c'est ainsi que la veille où nous opérions ce malade, nous enlevions en ville, chez un enfant de six ans, un sarcome du maxillaire inférieur qui avait envahi l'orbite, la tempe, les fosses nasales et pénétré à travers la base du crâne

jusqu'au-dessous des méninges qui recouvrent la selle turcique. Chez les adultes, ce sont plutôt des épithéliomes que des sarcomes. Chez ce jeune homme, nous pensâmes qu'il ne pouvait s'agir que d'une inflammation chronique qui avait fini par résorber le rebord alvéolaire sur une grande étendue, ou d'une ostéite tuberculeuse, ou bien encore d'une ostéite destructive survenue au cours d'un kyste suppuré, qui se serait prolongé jusque dans l'intérieur de l'os comme nous en avons vu plusieurs exemples. 11 est vrai que l'induration de la fîbro-muqueuse qui entourait le cratère alvéolaire plaidait en faveur de l'épithélioma, aussi étions-nous obligé de faire des réserves. Dans les deux cas, d'ailleurs, l'indication opératoire était la même. Il fallait se hâter de mettre à nu le foyer du mal dans toute son étendue afin d'en bien apprécier les caractères, les rapports, les limites et de soumettre les portions suspectes à l'examen histologique. Telle fut la ligne de conduite que nous suivîmes et qui nous permit de reconnaître qu'il s'agissait très vraisemblablement d'une ostéite fongueuse, ulcéreuse, qui, après avoir détruit le rebord alvéolaire, avait également envahi une portion importante de l'os et avait donné naissance à des fongosités qu'il importait de faire disparaître complètement pour hâter la cessation des accidents.

Dans l'observation CDLXVIII, le diagnostic au point de vue du siège de l'affection ne pouvait faire de doute. Il s'agissait manifestement d'une ostéite de la portion gauche du maxillaire inférieur occupant le corps et la branche montante, mais rien n'autorisait à penser que la partie droite fût envahie dans une aussi grande étendue. Il était également impossible de dire quelle était la cause de cette ostéite, car les hétérotopies dentaires ne peuvent être connues dans la presque lotalité des cas qu'au cours de l'opération. A cet âge, on est plutôt tenté d'attribuer l'ostéite à une ostéo-périostite alvéolo-dentaire favorisée, soit par le travail trop actif de la dentition, soit au mauvais état général de l'enfant qui peut être entaché de scrofule ou de tuberculose, voire même de syphilis. Mais ne pouvait-il pas s'agir ici d'une affection mali-

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^rie des mâchoires? Bien qu'à l'âge de cet enfant on ne les •encontre guère, elles ne sont cependant pas si rares qu'on îe puisse y penser et nous avons nous-même dans un court ;space de temps observé plusieurs cas de sarcomes. Il est vrai me ceux-ci siégeaient plutôt au maxillaire supérieur. On peut également trouver des myéloplaxomes dont le pronostic est dIus favorable généralement, mais qui cependant sont susceptibles de récidiver. Toutefois nous étions peu disposé à croire à l'existence d'une de ces variétés de tumeurs, mais )ien plutôt à une ostéite. Quant au traitement de ces ostéites, 1 doit être complètement chirurgical, mais il est regrettable jue bon nombre de malades ne se décident à consulter que juand la maladie a fait les plus grands ravages. Eh bien, nême dans ces conditions, quand il s'agit d'enfants, il ne aut pas désespérer à conserveries dents de la première et de a seconde dentition qui sont restées saines, et il nous est irrivé de pouvoir les laisser toutes en place chez des enfants lont la totalité de la table externe de l'os et une partie de la able interne étaient envahies par l'ostéite. Cette conservation >our être obtenue nécessite les plus grandes précautions. 11 aut enlever avec douceur à l'aide de la curette toutes les fon- ^osités et les petits séquestres, et si quelques parcelles de séquestres sont adhérentes, on doit se servir delà pince tranchante de façon à ébranler les dents le moins possible. Il est rien entendu qu'il faut s'attacher à ne laisser aucun tissu naïade susceptible de permettre à l'affection d'exercer de nouveaux ravages.

Chez le malade de l'observation CDLXXIÏI, il était facile lu palper de reconnaître que la tumeur était kystique, fluc- ;uante et qu'elle avait pris naissance dans le diploé susilvéolaire de la paroi du sinus maxillaire droit. En raison de a blancheur des parois du kyste, vues par transparence, à ;ravers la muqueuse distendue, on était conduit à supposer jue le kyste était séreux plutôt que sanguin. A vrai dire, les •enseignements donnés par la malade auraient pu modifier 3elte opinion, puisqu'elle affirmait que la ponction faite six nois auparavant dans un hôpital avait donné assez de sang

pour que le chirurgien portât le diagnostic de tumeur hématique. Mais l'expérience nous a appris que ces sortes de tumeurs présentent une couleur violacée, quelquefois même très marquée. L'incision exploratrice, qui d'ailleurs pouvaii seule lever les doutes, nous montra que nous avions ei raison d'admettre qu'il s'agissait d'un kyste séreux charge' de choleslérine, d'origine probablement dentaire. Auss jugeâmes-nous utile pour le traitement, non seulemen d'enlever la racine de la dent qui paraissait être la cause de l'affection, mais encore la tunique propre du kyste. Ce mode de traitement qui nous a réussi, même dans les cas où h tumeur était suppurée, a l'avantage de permettre d'obtenii l'oblitération et la guéiison immédiate du kyste sans laisseï les malades aux prises avec les inconvénients du passage des aliments dans le kyste et d'éloigner, sinon de supprimer, le! chances de la récidive.

Les confrères qui avaient vu avant nous l'enfant de l'obser vation CDLXXIV avaient pensé qu'il s'agissait d'une périosi tite avéolo-dentaire en raison de la propagation de l'inflammation au vestibule de la bouche et à la paroi correspondante aussi avaient-ils conseillé d'extraire les deux dents malade! dans l'espoir de voir disparaître l'affection. Les signes physiques et en particulier la consistance de la tumeur, l'absence de fluctuation et de bruit de parchemin éloignaient toute idée de tumeur liquide et auraient plutôt porté à suppose! qu'il s'agissait d'un sarcome. Sa production morbide n'avai pas la coloration violacée caractéristique des myéloplaxomei et de toutes les tumeurs qui sont les plus fréquentes à ce âge, ni les bosselures élastiques des chondromes, ni la fermeté des fibromes et des ostéomes. Aussi, malgré l'absence de fluctuation et de froissement de parchemin, en teuan compte du siège alvéolaire de la tumeur et de la fréquence des kystes qui se développent en ce point, nous n'hésitâmes pas à affirmer qu'il s'agissait d'un kyste alvéolodentaire. Par contre, nous n'avions aucune raison d'admettre que la cause de ce kyste résidât dans une anomalie dentaire d'autant plus que ce jeune garçon avait eu des dent!

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straites et qu'il était dans un âge trop peu avancé pour que ous puissions savoir si les dents de la deuxième dentition t'aient subi leur évolution complète. En effet, ce ne fut pas ne dent anormalement située que nous trouvâmes après avoir dlevé la paroi kystique, mais la racine enflammée et fonjeuse delà canine, dont naturellementnous fîmes l'extraction.

Il était facile chez le malade de l'observation CDLXXIV de connaître le siège précis de la tumeur, bien qu'elle ne fit as saillie au fond du vestibule de la bouche. La vue et le >ucher montraient nettement qu'elle siégeait dans l'épais- )ur du diploé de la branche montante du maxillaire supéeur et qu'elle s'étendait dans l'épaisseur de cet os auessous du plancher de la fosse nasale droite. Mais si l'on avait tenu compte que des signes physiques, on n'aurait as hésité à admettre qu'il s'agissait d'une tumeur solide qui irait soulevé d'une façon inégale la lame compacte de l'os 3 façon à faire des arêtes appréciables au doigt introduit ans la narine. Nulle part on ne percevait la sensation de parîemin, bien que la position superficielle de la tumeur la îndît facile à rechercher. On aurait donc pu croire à une roduction solide, homogène, moins dure que les exostoses, lais ayant la consistance des fibromes ossifiés ou non, ou acore de certains sarcomes myéloplaxiques. Néanmoins, :nant compte du siège de la tumeur, de sa forme, de absence de caractères de malignité, de sa marche lente ; surtout d'une racine de dent cariée dans le voisinage, ous pensâmes plutôt que nous avions affaire à une tuîeur kystique de cause dentaire, même en l'absence de însation de parchemin, sensation, nous devons le dire, u'on ne perçoit pas toujours quand la tumeur est encore elativement petite, ou quand la lame compacte qui recouvre îur surface accessible est épaisse. L'opération démontra ue nos prévisions étaient fondées. Toutefois, nous fûmes urpris de constater que ce kyste était sanguin au lieu d'être éreux ou purulent comme ils le sont habituellement.

Quant au traitement, le siège qu'occupait la tumeur nous iorta à choisir, comme incision préliminaire, celle de la lèvre

supérieure sur la ligne médiaue. On aurait pu également fair cette incision dans le sillon naso-jugal, mais il n'est pas douteu: qu'en pareil cas, la paroi antérieure du kyste excisé, la na rine aurait été entraînée du côté de la paroi postérieure di kyste et il en serait résulté une difformité choquante que nou avons évitée par la voie que nous avons choisie.

L'observation du dernier malade (obs. CDLXXVII1 montre combien certaines tumeurs des gencives et du maxil laire ont un début insidieux : il semblait s'agir là tout simple ment d'une névralgie dentaire : l'avulsion successive de troi dents n'amena aucun résultat et bientôt il se produisit autou de l'alvéole, privé le premier de sa dent et formant cratère une tuméfactiou assez volumineuse. 11 s'agissait nettemenl quand cet homme vint nous consulter, d'une tumeur ayar envahi le diploé et nous dûmes réséquer la moitié correspbi: dante du maxillaire inférieur.

Un examen histologique très complet fait par notre collègu et ami le professeur Cornil montra qu'il était assez diffîcil de se prononcer entre un lymphadénome et un sarcome mais qu'il y avait lieu d'opiner pour cette dernière hypothèse

Obs. GDLXVI. — Ostéo-périostite alvéolo- dentaire propagée a maxillaire inférieur. Trépanation. Guérison. — Bouko (Joseph/ cinquante-sept ans, homme de peine, entre le 6 avril 1888, a no 21 de la salle Nélaton. Pas d'hérédité. A eu de la gourme dar l'enfance, une fièvre typhoïde à l'âge de dix ans, une luxation d l'épaule, puis il y a quelques années une parésie de l'avant-bras < de la main gauche à la suite d'une contusion du bras et guérie pa l'électrisation. 11 y a quatorze ans, une blennorrhagie.

N'a jamais travaillé dans une fabrique de phosphore. Au mois d février 1887, il s'est fait arracher une grosse molaire qui le faisa énormément souffrir. Le soir même, il vit apparaître au niveau d l'alvéole de la dent extraite un gonflement considérable et il ne pi dormir tant les douleurs étaient violentes. Dans les quelques joui qui suivirent, un confrère fit une incision qui soulagea beaucoup 1 malade. Quinze jours plus tard, au même point, un nouvel abcès s forma qui s'ouvrit spontanément. Huit jours après, survint u phlegmon du cou qui envahit la partie antérieure du thorax jus qu'au sixième espace intercostal et qui nécessita plusieurs incision qui ont laissé des cicatrices difformes.

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Actuellement on voit au niveau du corps de la mâchoire une tuméaction étendue de la symphyse à la branche montante. Du côté de a cavité buccale, un peu au-dessous de la deuxième grosse molaire rauche existe un orifice fistuleux par lequel s'écoule du pus jaune 'erdàtre, épais, fétide. La muqueuse au voisinage est violacée ipaissie, inégale, comme boursouflée. Le pourtour de l'orifice de la istule est adhérent à l'os. La plupart des dents de ce côté sont en nauvais état et quelques-unes sont même complètement cariées. Le malade est pâle, amaigri, emphysémateux.

7 avril 1887. — Anesthésie. Avec le bistouri, nous faisons au niveau du bord inférieur du maxillaire une incision antéro-posté- 'ieure allant de la symphyse à l'angle de cet os et qui correspond à outes les parties molles jusqu'au périoste. Après avoir fait écarter es lèvres de la plaie à l'aide de rétracteurs, nous détachons le péùoste avec une spatule et nous constatons que la face externe de 'os, ainsi mise à nu, est recouverte de couches osseuses de nouvelle brmation d'une épaisseur totale de 2 centimètres. Au milieu de ces touches, on voit l'orifice d'une fistule qui conduit dans l'intérieur de 'os. Avec le perforateur de notre polytritome, nous appliquons sur :es couches osseuses une série de trous très rapprochés les uns des mtres et nous découvrons au-dessous d'elles une cavité qui occupe a plus grande partie de la moitié gauche de la branche horizontale le la mâchoire. Avec la gouge et le maillet d'abord, la pince împorte-pièces ensuite, nous enlevons tous les ponts osseux qui .éparent les points perforés et nous arrivons ainsi a mettre à nu l'inérieur de la cavité diploïque depuis la symphyse jusqu'à la branche nontante, en ayant soin de conserver le bord alvéolaire et le bord nférieur de l'os. Nous voyons que cette cavité est remplie d'un nagma rougeâtre, j aunâlre, caséiforme, entouré d'une membrane de îouvelle formation qui tapisse les parois de la cavité osseuse anornale. Nous enlevons soigneusement par râclage cette membrane et e magma qu'elle contient, puis nous régularisons avec la pince importe-pièces les bords de la cavité osseuse et nous fermons la )laie par deux points de suture aux crins de Florence. Tube à draiîage à l'extrémité déclive. Pansement iodoformé et au sublimé.

Examen histologique. — Les fongosités sont formées de tissu imbryonnaire sans mélange aucun d'autres éléments. Les bourgeons iharnus contiennent beaucoup de cellules lymphatiques granulo- ;raisseuses. — Guérison.

Obs. GDLXVII. — Ostéo-périostite alvéolo-dentaire propagée au naxlllaire inférieur. Résection de la moitié droite de cet os. — Cros, .rente-deux ans, employé de commerce, entre le 26 mai 1888. Pas l'hérédité. A eu à dix-sept ans une pneumonie, à vingt-trois une îèvre typhoïde, etquelque temps après un chancre induré. Pas d'alcoo- VI JI ~ 39

lisrae. Depuis trois mois, il éprouve de violentes douleurs de dents s'en est fait arracher quatre, et après l'avulsion de ces dents, les g cives sont devenues douloureuses, se sont luméûées, puis les di leurs et la tuméfaction se sont étendues aux parties molles de région sous-maxillaire.

Etat actuel. — La moitié inférieure de la joue gauche estdéforri par un gonflement qui rappelle celui des phlegmons masséléri la peau est lisse, unie, tendue, sans rougeur ni dilatation veinei Lorsque la houche est ouverte, on voit à la place qu'occupaient dents une sorte de gouttière remplie de bourgeons fongueux, vé tants, de coloration lie-de-vin qui ont déjà envahi les gencives ont de la tendance à gagner le plancher de la bouche.

Au toucher, la production morbide est solide, mollasse, s points fluctuants et l'exploration avec le doigt montre que maxillaire est dur, plutôt épaissi que dilaté comme s'il était rec vert de couches de nouvelle formation. Salivation abondai gêne de la mastication ; quelques ganglions sous-maxillaires indi et hypertrophiés. Rien dans les viscères thoraciques et ab minaux.

26 mai 1888. — Anesthésie. Avec le bistouri, nous faisons para lement au bord du maxillaire et à 1 centimètre en arrière de bord une incision allant de la ligne médiane à l'angle de cet Cette incision qui comprend toutes les parties molles met à m face externe du corps du maxillaire ainsi que la partie inférieure masséter el nous permet de reconnaître que la face externe de 1 dans toute son étendue, est inégale et que toute la partie postérie est recouverte de couches osseuses de nouvelle formation épaisses 1 à 3 millimètres. Il en est de même de la portion antérieure s tout au voisinage de la ligne médiane. Quant à la partie moyen elle est complètement détruite depuis le bord inférieur jusqu bord supérieur. 11 en résulte un sillon inégal, profond, étendu c vant en arrière, rempli de fongosités violacées, mollasses, exce vement friables. Nous enlevons toutes ces fongosités par raclage par excision, et, bien qu'elles adhèrent au périoste interne, sans ( confondues avec lui, nous conservons ce dernier dans l'espoir q s'agit seulement de fongosités inflammatoires. Par contre, la fil muqueuse qui entoure le rebord alvéolaire est tellement inégale, lacée, indurée, suspecte que, craignant une dégénérescence épit liomateuse, nous n'hésitons pas à l'enlever, sachant d'ailleurs qn' est trop altérée pour aider à la reproduction de l'os. Nous réséqu aussi par morcellement les bords antérieur et postérieur de ancien et nouveau qui entoure le sillon fongueux de façon à ne i laisser de suspect au cas où il y aurait une dégénérescence malig Grâce au pincement et au morcellement, l'opération est conduit