V. — Péritoine

Nous n'insisterons pas longuement sur le diagnostic et le traitement des tumeurs qui peuvent se développer dans le péritoine pelvien.

Sans doute, on peut y rencontrer, comme dans tout le reste du péritoine, des pelvi-péritonites primitives , mais elles

sont beaucoup plus rares que les pelvi-péritonites consécutives aux mélro-salpingo-ovarites. Sous l'influence de ces inflammations, la séreuse se vascularise, s'épaissit et contracte avec l'utérus et ses annexes des adhérences qu'il est habituellement facile de reconnaître par le toucher vaginal, à leur sensibilité auormale, à leur consistance et à la fixité qu'elles impriment aux organes voisins. Ces adhérences sont parfois tellement fâcheuses qu'elles déterminent des névralgies utéro-ovariennes intolérables. Suivant quelques auteurs, Bernutz et Goupil en particulier, elles peuvent même devenir le point de départ de fluxions hémorrhagiques et par suite d'hématocèles.

Or, autant les chirurgiens, nos maîtres, qui diagnostiquaient d'ailleurs facilement les pelvi-péritonites séreuses, sanguines ou purulentes, hésitaient à donner issue aux liquides contenus dans ces poches péritonitiques enkystées, parce qu'ils redoutaient surtout les hémorrhagies et la septicémie, autant nous avons mis de zèle h en conseiller l'ouverture aussi prompte et aussi large que possible, n'ayant plus rien à craindre de l'hémorrhagie, avec nos pinces, ni de la septicémie, avec les pansements modernes.

Rien n'est aujourd'hui plus facile, le vagin étant bien lavé et rétracté, que de disséquer circulairement le col de l'utérus, d'ouvrir le péritoine au niveau de la tumeur et de donner issue au liquide ; puis ou établit le drainage de la cavité avec un tube en canons de fusil, qui sert aux injections antiseptiques, et que l'on maintient en place pendant un temps qui varie nécessairement, selon qu'il s'agit d'une poche à liquide séreux, sanguin ou purulent.

Si la pelvi-péritonite est primitive, la guérison ainsi obtenue est rapide. Il en est de même encore si l'épanchement est consécutif à une grossesse tubaire ou à la rupture d'un kyste sanguin uniloculaire de l'ovaire. Mais si l'inflammation péritonéale provient d'une métro-salpingo-ovarite suppurée, la guérison pourra se faire longtemps attendre, alors même que le pus ne se serait pas encore fait jour dans l'une des cavités avoisiuantes. Aussi faut-il, en pareil cas, le péri-

toine étant ouvert, explorer avec soin l'état de l'utérus, des trompes et des ovaires. Si l'on constate alors que ces organes sont assez profondément altérés pour être devenus impropres à la reproduction, le mieux sera de les extraire en totalité, afin de mettre la malade à l'abri d'une récidive qui pourrait être fatale, et c'est toujours la voie vaginale qui, dans ces cas, est la seule praticable avec succès.

Nous en avions encore la preuve l'autre jour à l'hôpital. Le samedi 3 mai, nous étions appelés à opérer une jeune actrice, tourmentée depuis deux ans par des poussées inflammatoires métro-péritonéalesavec vomissements, tympanisme, diarrhée purulente, etc. Ces renseignements cliniques et l'examen direct de la région nous donnaient l'impression d'abcès péri-utérins entourés de fausses membranes épaisses dans tout le petit bassin. Le col de l'utérus était sain, mais le corps était entièrement immobilisé dans une véritable sphère de tissus morbides, épais et résistants, qui donnaient au doigt la sensation de corps fibreux ayant envahi et englobé tous les organes pelviens.

En présence de telles lésions, lalaparotomie ne pouvait rendre aucun service ; elle ne nous aurait certainement pas permis depratiquer sans danger l'ouverture, le grattage et l'ablation complète de ces foyers purulents, de ces fausses membranes épaisses et adhérentes, en présence desquelles nous nous sommes trouvé. L'hyslérectomie seule, telle que nous l'avons pratiquée par la voie vaginale, pouvait, en ouvrant largement la voie à l'élimination de ces produits inflammatoires et en enlevant la cause qui les produisait, permettre d'enrayer l'évolution de ces accidents, d'obtenir la résolution ultérieure de tous ces reliquats purulents et pseudo-membraneux.

L'ablation de l'utérus et de ses annexes entièrement envahis par le mal, nous permit, séance tenante, de vider la plupart de ces abcès et d'extirper une grande partie des adhérences, en un mot de faire le nettoyage du champ opératoire ; le drainage et les lavages antiseptiques ont complété notre intervention, et la malade, promptement rétablie, se trouve désormais à l'abri des récidives.

Si la laparotomie d'emblée nous avait mis en présence de tels désordres, nous ne voyons pas trop par quels procédés elle eût pu obtenir les résultats surprenants que nous a donnés l'hy stéréotomie vaginale.

Dans les cas de tuberculose du péritoine pelvien, non encore suppurée et localisée aux culs-de-sac, on peut se contenter d'ouvrir la séreuse et d'obtenir d'importantes améliorations à l'aide des injections antiseptiques. Mais si les tubercules sont suppurés et qu'ils soient surtout consécutifs à d'autres lésions tuberculeuses de l'utérus et de ses annexes, c'est encore l'hystérectomie vaginale totale qui permettra le mieux de faire disparaître les souffrances, les désordres de voisinage, l'état fébrile même, qui mettent la vie en danger, et de couper court aux menaces d'une tuberculose locale grave et fatalement envahissante.

De même pour les tumeurs végétantes limitées au péritoine pelvien. L'ouverture de la séreuse par les culs-de-sac permettra de les reconnaître et d'en apprécier l'étendue. Si elles ont envahi la surface del'utérus et ses annexes, etcomme englobé dans leur développement tout ou la plus grande partie de l'appareil génital interne, il faudra sans hésiter pratiquer, séance tenante, l'ablation totale de ces organes par la voie vaginale. Si, au contraire, on ne trouve qu'une petite tumeur de même nature sur l'un ou l'autre de ces organes, on se contentera de l'extirper en respectant le reste de l'appareil utéro-ovarien. Nous avons, en effet, démontré que ces tumeurs, bien qu'elles s'accompagnent d'une production d'ascite considérable, sont habituellement bénignes et n'exposent pas à la récidive après leur ablation.