Extirpation de la molaire douloureuse

23. — Amélioration. Le pus est moins abondant. L'orifice de la fis-

jle est plus étroit.

Le malade sort le 25 avril, en bonne voie de guérison. Obs. GDLXXIII. — Kxjste à cholestérine de cause probablement denire développé dans F épaisseur de laparoi antérieure du sinus maxillaire ■oit. Ouverture et ablation de (a membrane kystique. Gué?,ison. — amme de trente-six ans, ménagère, 16 juin 1888 (externe). Son bre est mort tuberculeux et sa mère d'affection hépatique. Quant elle, elle a toujours été bien portante, ne tousse jamais, est bien :glée, mais elle a très souvent souffert des dents et s'en est fait arraler plusieurs. Il y a un peu plus d'un an, elle a remarqué que la >ue droite devenait plus volumineuse que l'autre; en même temps il apparue, dans le sillon gingivo-buccal supérieur du même côté, ne tumeur qui a augmenté progressivement de volume. Six mois près le début des accidents, cette femme s'est présentée à la consulition d'un hôpital. Une incision faite à la surface de la tumeur a onné lieu à un écoulement de sang. Celle-ci n'a pas tardé à se :produire et à acquérir le double de ce qu'elle était il y a six mois. Aujourd'hui la joue est déformée par une tuméfaction circonscrite ui correspond au sinus maxillaire. La peau est lisse, tendue, mais le a conservé son intégrité et sa coloration. Au toucher, la tumeur st dure, solide, de consistance presque fibreuse, sans aucun point uctuant. Il n'y a rien dans la fosse nasale correspondante, rien non lus du côté de la voûte palatine. Plusieurs molaires et la canine du Hé correspondant à la tumeur sont atteintes de carie. Si l'on ren- 3rse la lèvre supérieure, on voit que le sillon gingivo-labial est ocupé par une tumeur étendue de la seconde incisive à la première rosse molaire. La fibro-muqueuse qui la recouvre est lisse, tendue, on ulcérée, un peu plus rouge que celle des parties voisines. Au touher cette tumeur, qui extérieurement paraissait solide, est souple, uctuante, manifestement liquide. Les douleurs sont vives et il existe ne gêne considérable de la parole en même temps que de la mnstiation. L'état général est satisfaisant.

i 6 juin 1888. — Anesthésie. — Après avoir fait rétracter la lè\ supérieure et la joue, nous incisons transversalement latumeurau i veau du vestibule immédiatement au-dessus du rebord alvéolaire, s'écoule aussitôt environ 90 grammes de liquide séro-sanguin mélan de cristaux de cholestérine. Grâce à la largeur de cette ouverture au peu de résistance de la tunique interne du kyste et du périoi qui le recouvre, nous voyons que ce kyste s'est développé dans 1 paisseur du diploéqui forme la paroi antérieure du sinus maxillai qu'il refoule la joue en avant et la tunique propre du sinus en arriè Comme il importe d'obtenir le plus tôt possible la fermeture de kyste et de mettre la malade à l'abri de la récidive, nous détache de bas en haut avec la rugine toute sa tunique interne au niveau bord alvéolaire ainsi que sa paroi postérieure en prenant soin de n nager le sinus. Arrivé à la partie supérieure, nous décollons à son te cette tunique sur la partie antéro-latérale. Lorsque la membran été ainsi enlevée, nous voyons à nu la racine de la canine qui ét cariée etfongueuse : nous en faisons l'extraction. — Tube de draina sortant par l'incision faite au niveau du vestibule, par lequel on f< les lavages antiseptiques. — Guérison.

Examen histologique. — Les parties solides du kyste* enlevé sont f mées de bourgeons charnus vasculaires, mais ne contiennent \ d'éléments épithéliaux.

Obs. CDLXX1V. — Kyste alvéolo- dentaire dû à une anomalie dentai Excision de la paroi du kyste. Extraction de la dent vicieusement impie tée. Guérison. — Jeune garçon de douze ans, 5 mai 1888 (Extern

Père et mère d'une excellente santé. Jusqu'à l'âge de quatre ai il a eu de la gourme, des croûtes sur le visage, des ophthalmies, c écoulements d'oreille, des hypertrophies ganglionnaires, et jusqi huit ans il est resté pâle et débile. A partir de cet âge, sa santé s'< beaucoup améliorée et il était même devenu tout à fait bien port; lorsqu'il y a six mois la mère s'est aperçue que la joue gauche ét plus grosse que la droite. En même temps, ce jeune garçon se pl gnait de souffrir des dents. Les parents le conduisirent chez un de tiste qui lui enleva les deux grosses molaires supérieures, mais gonflement de la joue ne diminua pas et les douleurs devinrent pl intenses.

Etat actuel. — La joue gauche est déformée par une tuméfacti tout à fait semblable à celle des fluxions dentaires. La peau est lis; tendue, mais a conservé son intégrité et sa couleur physiologique, i relevant la lèvre supérieure, on voit sur la portion alvéolaire du mas laire une tumeur recouverte parla muqueuse qui ne paraît pas allér< La grosse molaire située immédiatement derrière la tumeur < complètement gâtée. Pas de refoulement des parois du sinus; ri d'apparent du côté de l'orbite ni du côté de la portion de la voû

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palatine qui correspond à la tumeur. Au toucher, on ne perçoit ni sensation de bruit de parchemin, ni fluctuation et cependant la pression du doigt fait sortir quelques gouttelettes de pus. Etat général assez satisfaisant.

5 mai 1888. — Anesthésie. La bouche étant maintenue ouverte à l'aide d'un écarteur et la langue attirée au dehors du côté opposé à la tumeur, nous procédons tout d'abord à l'extraction de la grosse molaire qui est située en arrière de la tumeur et est le siège d'une carie avancée, puis, comme il est manifeste que la tumeur a pris naissance dans la portion alvéolaire du maxillaire supérieur en avant du sinus, nous prenons soin de mettre l'os à nu en incisant transversalement la fibro-muqueuse qui le recouvre, un peu au-dessus du sillon vestibulaire de la bouche. Nous incisons alors l'os lui-même et nous reconnaissons qu'il s'agit d'un kyste purulent diploïque. Nous excisons une portion de' la lamelle osseuse amincie, distendue, qui forme la paroi antérieure du kyste et nous reconnaissons qu'il renferme dans son intérieur une petite molaire de deuxième dentition placée transversalement de telle sorte que la couronne regarde la cloison des fosses nasales et la racine la tubérosité postérieure. Nous faisons l'extraction de cette molaire et nous enlevons par raclage la membrane qui tapisse l'intérieur du kyste. Au fond de la perte de substance est placée une petite éponge afin d'assurer l'hémostase. — Les jours suivants, lavages antiseptiques. — Guérison.

Examen hislologique. — Les fongosités sont formées d'un tissu inflammatoire simple, sans cellules géantes. Il s'agit donc vraisemblablement d'une lésion consécutive à l'irritation produite par la dent vicieusement implantée.

Obs. CDLXXV. — Kyste dentaire. Incision préliminaire de la lèvre supérieure sur la ligne médiane. Résection de la paroi antérieure de la tumeur et ablation de la membrane tapissant la cavité du kyste. Guérison.— Moricou (Eugène), vingt-quatre ans, tonnelier, entre le 7 janvier 1888 au n° 15 de la salle Nélaton. Père, mère, trois frères bien portants. Pas de maladies dans la première enfance. A huit ans, pleurésie du côté droit. Pas de maladies vénériennes. Depuis quelques temps, il éprouve de l'enchifrènement, de la gêne à respirer parle nez surtout depuis le mois d'octobre dernier, mais n'a jamais ressenti de véritables douleurs.

Etat actuel. — La fosse nasale droite est déformée et soulevée etle doigt introduit dans la narine sent une tumeur inégale rugueuse comme si elle contenait des fragments d'os dissociés, de consistance franchementsolide et qui paraît siéger dans l'épaisseur du diploé du maxillaire supérieur. En examinant l'intérieur de la bouche, on trouve les dents en bon état sauf une incisive supérieure du côté droit qui est atteinte de carie. La tumeur ne fait pas de saillie au fond du vestibule

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de la bouche et ne donne pas au toucher la sensation de parchemin Pas de douleurs spontanées ni à la pression. Etat général excellent

7 janvier 1888. — Anesthésie ; tête soulevée par des alèses pliée de façon à former coussin ; hémostasie préventive à l'aide de pince placées sur la lèvre supérieure très près de chaque commissure e sur la sous-cloison; éponges dans le vestibule de la bouche. Avec 1 bistouri, nous coupons verticalement la lèvre supérieure sur la lign médiane jusqu'à la sous-cloison, puis nous détachons la lèvre et 1 joue au niveau du sillon vestibulaire à droite de la cloison jusqu'ai delà de la tumeur. Ce détachement, fait d'abord avec le bistouri, es ensuite continué avec la rugine et permet de décoller le périoste e la muqueuse nasale qui recouvrent la face antérieure de la tumeui Dès quecelle-ci est mise à nu, elle est réséquée avec la pince em porte-pièces et nous voyons alors l'intérieur du kyste, mais à notr grand étonnement, il ne sort de la cavité que du sang coagulé, pas d liquide séreux ou purulent. Nous enlevons la membrane kystique afi d'empêcher la récidive, et, bien qu'il n'y ait pas de communicalio manifeste entre le fond de l'alvéole et la cavité du kyste, nous faison l'extraction de la racine de la dent cariée dans l'espoir que tous le accidents disparaîtront. — Réunion complète des lèvres de l'incisioi par cinq points de suture au crin de Florence. — Guérison.

Obs. CDLXXVI. — Epulis située entre la canine et la seconde inci sive droites supérieures. Excision. Guérison. — Henriot (Louis), vingt sept ans, garçon de lavoir, entre le 2 janvier 1887, salle Nélaton n° 26. Pas d'antécédents pathologiques héréditaires. Antécédent personnels : variole à l'âge de douze ans; pneumonie à dix-huit ans Depuis, bonne santé habituelle. Le début de son affection remont à deux ans. A cette époque, il s'aperçut de l'existence d'une petit excroissance de chair entre la canine et la seconde incisive supé rieures droites. Le malade attribua son mal à l'abus de la pipe, e ne s'en occupa plus. Mais la petite tumeur, après être restée sta tionnaire pendant un an et demi, a pris depuis six mois un dévelop pement rapide qui inquiète le malade et le force à réclamer un intervention.

Etat actuel. — La tumeur a le volume et la forme d'une gross noisette; elle cache une grande partie des deux dents susnommées elle a une couleur rosée, ne saigne pas et s'implante entre les deu dents par un pédicule assez épais. — A l'aide de ciseaux courbes nous sectionnons la tumeur à sa base qui est ensuite cautérisée ave le thermo-cautère.

Nous avons du nous contenter de cette opération incomplète, ca le malade s'est absolument opposé à l'avulsion de deux dents qu avoisinaient la tumeur. — Ilémorrhagie peu abondante arrêtée pa l'application sur la plaie d'une petite éponge pendant cinq minutes

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Les jours suivants, cautérisation au nitrate d'argent de la plaie ranuleuse.

24 janvier. — Guérison.

Obs. CDLXXVII. — Epulis de la mâchoire inférieure. Ablation. Gué- Ison. — Villebenoit (Elisabeth), trente-sept ans, entre le 13 juin S87, salle Denonvilliers, n° 39. Bien réglée, six enfants à terme, onne santé habituelle. Depuis deux ans, apparition d'une légère ^croissance de chair entre la deuxième incisive latérale inférieure auche et la canine : augmentation progressive.

Etat actuel. — Petite tumeur bilobée, à lobes placés en avant et a arrière des gencives, réunies par une partie médiane; point d'imlantation dans le bord libre de l'arcade alvéolaire. Lobe antérieur, 'un rouge violacé, étalé sur la face antérieure de la gencive, du Diurne d'une petite fève. Lobe postérieur, soulevant la face postéeure de la gencive du volume d'un gros pois. Même consistance lire, même rougeur violacée. Pas d'ulcération. Pas de ganglion )us-maxillaire. Dents non ébranlées.

M juin. — Chloroformisation, extirpation de deux dents avec une nce coupante : résection d'un coin du maxillaire contre les deux înts :1a résection est opérée aussi large que possible. — Gaze iodormée et amadou disposé en lames épaisses stratifiées, compression ir la mâchoire supérieure.

Le lendemain, on refait le pansement : simple bourdonnet de gaze doformée.

Examen de la tumeur. — Néoplasme dur, élastique, de structure bro-cellulaire avec du tissu embryonnaire, peu abondant toute- »is.

Obs. CDLXXVIII. — Sarcome à petites cellules du maxillaire inféeur ayant débuté par des phénomènes dentaires. Résection partielle de os. Guérison. — M. X..., quarante-huit ans, 2 mars 1888 (malade de : ville). Mère asthmatique, âgée de soixante-dix-sept ans; père mort sune, deux frères et deux sœurs bien portants. Pas de maladies antéeures. Début en mars 1887 par des douleurs qui correspondaient à . dernière grosse molaire, et comme celle-ci était un peu cariée, elle ît enlevée en avril dernier. Déjà le malade, en se rasant, éprouvait epuis plusieurs mois un peu de névralgie au niveau du ganglion )us-maxillaire correspondant. A la suite de l'avulsion, il persista ne cavité dans laquelle on introduisit de petites boules d'ouate lauinisée. Les dents voisines situées sur le maxillaire supérieur, du Hé correspondant, furent ensuite extraites, dans l'opinion où l'on .ait qu'elles étaient la cause des douleurs persistantes.

Actuellement. — La cavité creusée dans le diploé du maxillaire eut loger une châtaigne et s'agrandit de jour en jour. L'alvéole et i gencive forment son orifice dont le fond est un peu saignant. Dans

la région sous-maxillaire on sent trois pelits ganglions du voli d'un pois.

2 mars 1888. — Anesthésie. Lavage antiseptique de la région. ] sion des téguments de l'angle du maxillaire à la ligne médiane suivant le bord inférieur du maxillaire qui se trouve de la sorte à nu sur toute sa longueur. Pincement des vaisseaux. Dissectio périoste et du masséter à la face externe du corps de l'os et < branche montante, jusqu'à la symphyse et jusqu'à l'apophyse c noïde. Ablation par morcellement avec la gouge et les pinces pantes de la table externe de l'os dans toute cette étendue. Ausous d'elle on voit la paroi du kyste formant une tumeur gris; dure, friable, de consistance fibreuse, très adhérente aux deux tal Cette trame morbide est enlevée en même temps que le nerf et tère maxillaires inférieurs. Il ne reste qu'une portion de la table inti de l'os que j'aurais enlevée si la nature fibro-plastique de la tun eût pu être établie à l'avance, mais que j'ai respectée, l'examen tologique n'ayant pu être fait; afin de ne pas produire une di mité et une gêne de la mastication trop grandes. Ablation des \ glions sous-maxillaires. — Suture aux crins de Florence; panser antiseptique.

Lavages antiseptiques de la cavité buccale les jours suiv£ — Guérison rapide.

Examen de la tumeur par le professeur Gornil.

A. — Macroscopique.

En rapprochant les fragments enlevés on reconstitue le néoplas Il y avait un orifice qui était bordé par la gencive et l'alvéole, bords étaient tapissés par la muqueuse. L'orifice menait dans dépression dont la paroi était formée par un tissu gris ou gris r assez friable, en contact immédiat avec la table externe et la t interne du maxillaire inférieur. Les lamelles osseuses adhéraient périphérie de la tumeur et entraient même dans son tissu, si bien le néoplasme était d'origine médullaire et tenait la place de la me osseuse. Ce néoplasme présente à sa périphérie, en contact avec des mamelons hémisphériques dont le centre est un peu opa tandis que leur périphérie est grise et semi-transparente.

B. — HlSTOLOGIQUE.

Nous avons examiné des coupes de ces diverses parties.

1° Les coupes pratiquées sur le bord et la paroi de l'ouver montrent la structure de la muqueuse gingivale, c'est-à-dire papilles recouvertes de couches très épaisses d'épithélium stral Les papilles sont longues, plus ou moins volumineuses, les cell épithéliales normales. Quand on se rapproche du bord de l'orific au-dessous de lui, on voit une infiltration des papilles par de pel cellules rondes, c'est-à-dire une inflammation de celles-ci. Le de

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,e cette muqueuse est formé, comme normalement, des faisceaux de bres épaisses, denses et feutrées de façon à constituer un tissu très ésistant. Dans la partie profonde de ce derme, il existe aussi une îfiltration inflammatoire qui se continue insensiblement avec le éoplasme lui-même. Dans beaucoup de points du tissu cellulaire Dus-muqueux, on trouve des lobules de graisse et des glandes en rappe appartenant à des glandes muqueuses salivaires normales de i région.

2° Les coupes du tissu néoplasique grisâtre offrent, au centre de 3s lobules, une certaine opacité de couleur jaune qui se trouve au ourtour de la cavité : elles montrent la structure du sarcome, avec es particularités qui le rapprochent de celle du lymphadénome.

En effet, avec un grossissement de 300 diamètres, on voit de etites cellules sphériques embryonnaires très rapprochées les unes es autres au milieu d'une trame aréolaire dont les fibrilles sont ■ès fines et délicates. Les cellules sont toutes à peu près du même jlume. Comme le tissu, qui résulte de ces cellules rondes dans une ame à fibrilles très minces, est très friable, on n'en obtient pas des )upes très étendues et minces, mais cependant on peut très bien oprécier sa structure sur le bord des préparations et y voir des arties dont la trame ne contient pas de cellules. Dans les îlots cenaux jaunâtres, les cellules sont granuleuses et très rapprochées, indis que la zone périphérique semi-lransparente de ces mêmes ots montre des lobules adipeux plus ou moins envahis par les celiles embryonnaires.

J'ai coloré une série de coupes avec le violet CB pour chercher es bactéries. Après la coloration au violet, les unes ont été éclaires par le procédé de Gram, les autres par le procédé de Weigert /ec l'huile d'aniline. Sur toutes, les unes portant sur la muqueuse ingivale, les autres sur le néoplasme, j'ai trouvé des bactéries isséminées, sans ordre ou par petits foyers dans les tissus. Ces baciries sont celles qui existent à l'état normal dans la salive, bâmnets plus ou moins allongés, bacilles courts et gros à extrémités Tondies, microcoques sphériques, etc. Ces micro-organismes sièînt dans les espaces lymphatiques interfasciculaires et dans le tissu éoplasique. Ils ont dû tout simplement s'infiltrer de la salive dans la artie déclive de la cavité centrale de la tumeur.

En somme on peut hésiter comme diagnostic entre un sarcome à etites cellules ou un lymphadénome, deux variétés très voisines et ui possèdent une gravité analogue. J'opine, en raison du siège, pour n sarcome. En raison de cette situation et de la facilité de l'accès es microbes de la bouche, il est nécessaire aussi de garantir la plaie ontre l'action de la salive.