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le langue supportant l'ulcération : la cicatrisation survint •apidement.

S'il est des opérations qui nécessitent une bonne hémosase préventive (1), ce sont à coup sûr celles que l'on praique sur la langue pour les tumeurs de cet organe, les six Dbservations de CDLXXXI1I à CDLXXXVI bis en font foi. Malgré le soin que nous avons pris à vulgariser notre méhode décrite par nous il y a dix-sept ans (2), comme cerains chirurgiens semblent encore ne pas la connaître, nous 'ésumerons ici notre façon de procéder que nous avons déjà 3xposée dans le tome I de nos Cliniques.

Le malade est endormi dans la position demi-assise; les mâchoires sont maintenues ouvertes avec l'écarteur Mathieu figuré plus haut (p. 590) : deux éponges, portées sur de longues pinces à arrêt, sont préalablement placées profondément entre les joues et l'arcade dentaire, afin d'empêcher le sang de pénétrer dans le larynx.

Différentes circonstances pourront obliger de modifier plus ou moins le manuel opératoire, nous allons les passer 3n revue :

1° La tumeur est limitée à une partie de la langue. — Une forte pince hémostatique (3) est placée transversalement en arrière de la tumeur, une seconde longitudinalement sur la partie médiane de l'organe, une troisième est appliquée sur le plancher de la bouche (4). Ces pinces sont mises en dehors du tissu morbide, assez loin pour que le chirurgien puisse l'enlever complètement, sans qu'elles le gênent. L'ablation est faite de telle sorte qu'on puisse rapprocher aisément les lèvres de la perte de substance qu'elle entraîne. D'habitude, nous fermons complètement la plaie avec des sutures en soie ou en crin de Florence, sutures à anses séparées et très rapprochées les unes des autres. Ces points, qui permettent de faire la fîlopressure, contribuent à assurer

(1) Ces considérations générales sur l'ablation des épithéliomas de la langue ont été publiées dans la Gazette des hôpitaux, p. 244, 1891.

(2) Deny et Exchaquet, De lu forcipressure et Cliniques chirurgicales, t. I, 1875.

(3) Le modèle en est figuré à la page 1245 du tome VII de nos Cliniques.

(4) Deny et Exchaquet, toc. cit., fig. 7.

l'hémostase définitive. L'opération terminée, les pinces d viennent inutiles et sont enlevées. Ces précautions penne tent d'obtenir la fermeture des plaies, facilitent la réunio mettent les tissus sous-jaceuts à la muqueuse à l'abri < contact de l'air et des liquides irritants de la cavité buccal Inutile d'ajouter que les fils servant aux sutures ne doive pas être assez serrés pour couper les tissus; cet accide faciliterait les inoculations septiques et leurs conséquence! phlegmons, adénopalhies, etc. Après la suture, ou appliqi facilement à la surface du moignon lingual un pansement la gaze iodoformée ou boriquée. Les fils sont retirés au bo de huit à dix jours, lorsque la réunion est suffisamment si lide. Nous avons, bien souvent, dans notre enseignement l'hôpital Saint-Louis, insisté sur les avantages iudiscutabl que présentent ces sutures (1).

2° La tumeur est assez volumineuse pour que l'ablation tota ou presque totale de la langue soit nécessaire. — Le pinceme préventif est aussi utile que dans le cas précédent, mais il fa plus de pinces ; on en met au moins deux en avant et deux < arrière, de chaque côté (fig. 3) ; la langue est ensuite enlevé et, si les parties molles du plancher de la bouche peuve être suturées sur la ligne médiane, on tente la réunion p première intention, comme on le voit sur la figure 4.

3° Le plancher de la bouche est envahi en même temps q la langue. — On opère comme dans les cas précédents. S reste assez de muqueuse saine pour recouvrir la surface sa gnante, les bords sont rapprochés et suturés. Les vaisseau antérieurement pincés, seront compris dans des anses de qu'on place de manière à bien assurer l'hémostase; à i moment, on enlève les pinces ayant servi à l'hémostas préventive et on ferme la plaie de manière à obtenir une ré nion par première intention. Mais s'il ne reste pas assez ( muqueuse pour recouvrir la perte de substance, on enlè' les pinces placées pour l'hémoslasie préventive (toutes c quelques-unes seulement) et on les remplace par des pinci ordinaires qu'on laisse a demeure.

(1) T. V, p. 210; t. VII, p. 5'-', fig. 13.

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4° Le cancer s'est propagé de la langue au plancher de la niche et à une portion du maxillaire, comme dans les observams CDLXXXV bis et CDLXXXV1 bis. — Il faut alors stirper, en même temps que la langue, une portion plus ou oins étendue du maxillaire inférieur, le corps, par exemple g. 3), ou l'une des moitiés latérales (fig. 4). Dans ce but, i fait, au niveau du bord inférieur, une incision assez

3. — Pincement préventif pour l'ablation totale ou presque totale de la langue.

'ande pour réséquer la portion malade ; la langue mise à ^couvert, on la circonscrit avec des pinces et on l'excise, irfois, dans ces cas, après l'ablation du tissu morbide, il ste, du côté de la face dorsale ou des parties latérales de langue près de sa base, assez de tissu sain pour qu'il vaille peine d'être conservé; le chirurgien le ménage pendant opération et taille un moignon qui figure une petite langue ig. 4). Cette espèce d'autoplastie est d'autant plus nécessaire ne les tentatives de prothèse de la langue faites jusqu'à ce

jour n'ont abouti à aucun résultat avantageux. 11 faut i qu'après l'ablation de l'organe, la phonation et la déglutil même des liquides sont presque toujours très satisfaisan Les bords sont adossés et suturés de manière à masquer surfaces saignantes pour faciliter la réunion par prem intention. Si nous n'avons pas assez de tissus sains pour couvrir les surfaces saignantes, nous laissons les pince

Fi<*. 4. — Suture des parties restantes de la laugue et du périoste.

demeure sur les vaisseaux pendant vingt-quatre ou ( rante-huit heures; il n'y a pas le inoindre danger d'hér rhagie; elles sont placées de manière que leurs anneaux tent par l'orifice buccal. La gaze antiseptique du pansen empêche que leur pression soit gênante.

Quand on extirpe du même coup une grande portioi la totalité de la langue et un fragment du maxillaire ii rieur surtout du corps, on se trouve parfois, dans le ci de l'opération, en présence d'un accident grave : la mer

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'asphyxie. Voici comment nous agissons. L'aide auquel sont Dnfiées les pinces qui servent à faire l'hémostase préventive tire la langue avec l'une d'elles et empêche sa base de )mprimer l'épiglolte. Parfois cela ne suffit pas. On penche ors latéralement la tête du malade, puis avec les doigts on resse la base de la langue des deux côtés, ou bien le bord bre de l'épiglotte est saisi avec une petite pince hémostatique

g. 5. — Réunion de la plaie après l'extirpation de la tumeur et l'ablation des pinces: suture assurant l'hémostase; une seule pince est laissée à demeure sur l'épiglotte pour empêcher l'asphyxie.

ji restera quarante-huit heures en place (fig. 5), ou bien icore on passe dans la portion de la langue adossée à l'épiotte un fil de soie dont les extrémités sont attachées aux èces du pansement en avant du cou et qu'on laisse en ace cinq ou six jours. Ces précautions permettent d'éviter Dcclusion de l'orifice supérieur des voies aériennes, elles dus ont toujours suffi; jamais, dans les nombreuses opéra-

lions de ce genre que nous avons faites, nous n'avons é obligé de recourir au tubage du larynx ou à la trachéotomi

Telle est la méthode que nous appliquons avec suce depuis de longues années. Elle nous a toujours suffi po mettre les malades à l'abri des hémorrhagies primitives secondaires, sans que nous ayons besoin de recourir à ligature préalable des linguales, quelle que soit l'étendue la lésion et alors même qu'indépendamment des accidei que nous venons de signaler, les ganglions cervicaux coi mencent à être envahis.

Les chirurgiens qui voudront bien suivre cette métho pourront entreprendre ces opérations sur la langue, quelq compliquées qu'elles puissent être, sans avoir à redoul ces hémorrhagies qui, autrefois, inspiraient tant de craint< Nous avons eu, d'ailleurs, la satisfaction de voir, dans c derniers temps, plusieurs de nos jeunes collègues des hôj taux adopter notre méthode et montrer, dans la séance 4 février dernier de la Société de chirurgie, qu'ils en coi prennent les avantages.

De ce qui vient d'être dit nous pouvons conclure :

t° Que notre méthode d'hémostasie préventive, suivie fermeture de la plaie par suture, faite comme nous veno de l'indiquer, permet l'ablation totale ou partielle de langue sans perte de sang ;

2° Qu'elle est applicable lorsque les tumeurs se sont pi pagées au plancher de la bouche, aux piliers du voile palais, au maxillaire inférieur;

3° Qu'elle rend inutile la ligature préalable des linguale

4° Que la fermeture de la plaie opératoire peut être obt nue non seulement après l'ablation des tumeurs limitées à langue, mais encore de celles qui envahissent le plancher i la bouche et une partie du maxillaire inférieur;

5° Pour faciliter cette fermeture, on donne aux plaies forme la plus favorable pour aider le rapprochement et suture des portions de muqueuse conservées sur la langi ou son voisinage ;

6° Les sutures sont à points séparés et rapprochés; on 1

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fait avec du crin de Florence ou de la soie, et on les laisse trois ou quatre jours en place ; ce mode de fermeture met très bien les tissus sous-jacents à l'abri du contact des liquides irritants ; les pansements aseptiques facilitent la réunion par première intention ; celle-ci met le malade à l'abri de l'infection putride par auto-inoculation et des hémorrhagies primitives et secondaires;

7° On prévient, dans le cours de l'opération, les accidents d'asphyxie en inclinant latéralement la tête du malade, en plaçant dans le vestibule de la bouche des éponges montées qui empêchent le sang de tomber dans les voies aériennes, p plaçant des fils sur la base de la langue ou de petites pinces sur l'épiglotte de manière à attirer celles-ci en avant ;

8° Lorsqu'on peut conserver une partie de la base de la langue, on lui donne la forme de cet organe; cette précaution est d'autant plus nécessaire que jusqu'à présent la prothèse linguale n'a pas donné de résultats.

Les lésions linguales que présentait le malade de l'observation CDLXXXIII étaient d'un diagnostic assez difficile. 11 y a dix mois qu'était apparue sur le bord droit de la langue une petite plaque blanche indurée, qui ne tarda pas k s'ulcérer : quelque temps après une autre ulcération se formait sur le côté gauche. Quand il se présenta à nous, toute la partie libre de la langue était augmentée de volume et portait deux ulcérations à bords festonnés, déchiquetés, laissant écouler un ichor fétide. De plus les deux poumons présentaient des symptômes non douteux de tuberculose : tous ces signes, mais surtout la bilatéralité des ulcérations, nous faisaient pencher vers des gommes ulcérées de la langue plutôt qu'un épithélioma.

Etant données la nature des lésions que nous avions sous yeux et les altérations pulmonaires concomitantes, nous hésitions à faire l'ablation partielle de la langue, mais les douleurs horribles qui torturaient ce pauvre homme nous décidèrent à 1 exérèse. Les suites immédiates furent très favorables; malheureusement, à la suite sans doute d'un refroidissement, des complications pulmonaires enlevèrent le malade.

L'épithélioma dont l'histoire est relatée dans l'obser lion CDLXXX1V serait apparu, au dire du malade, un m seulement avaut son entrée dans nos salles. 11 y avait b plutôt lieu de supposer que le néoplasme existait depuis ou moins de temps sans déterminer de douleur, sans oc sionner de troubles fonctionnels, ce qui fait qu'il ne s apercevait pas, et que son attention n'avait été éveillée q partir du moment où, sous l'influence de la morsure, 1' fection avait pris une marche rapide.

Nous avons mentionné en quelques lignes l'obser lion CDLXXXVI1, parce qu'elle est des plus intéressantes point de vue de la longueur de temps qui peut s'écouler av la récidive d'un épithélioma de la langue : cet homme âgé soixante-sept ans avait été opéré quinze ans avant et ce n' qu'il y a un an que le néoplasme a reparu : étant donné( cachexie dans laquelle il était tombé, il n'y avait pas lieu l'aire une nouvelle exérèse.

Sur les trois cas de grenouilletles, signalons les deux \ miers.

Chez le malade de l'observation CDLXXXV11I, on pouv avant l'opération, soupçonner à sa coloration que ci tumeur était une grenouillelte salivaire, mais on n'aurait pu dire d'une façon précise quel en avait été le point départ. L'opération seule permettait donc de le démonti Quaut au traitement, il y avait à choisir entre le drain; suivi d'injections modificatrices, l'excision partielle ou l'ai tion totale. Le drainage est sans doute excellent, mais petits enfants supportent assez mal ce tube placé dans 1 bouche; ils le tiraillent, le mâchonnent et finissent le couper. Quant à l'excision partielle suivie de la sut des lèvres de la partie conservée, elle expose davantage récidive que l'ablation totale. Pour toutes ces raisons n choisîmes ce dernier mode d'intervention.

L'observation CDLXXXIX présentait un grand intérêt, malade avait eu une tumeur du côlé droit qui avait été er, vée, puis une seconde, ayant les mêmes caractères, s'é développée du côlé gauche. Cette dernière, bien qu'opér

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vait récidivé, et la récidive offrait ceci de particulier, qu'elle l'avait pas eu lieu du côté du plancher de la bouche, bien ue ce fût la partie la moins accessible au cours de la dissecion, mais exclusivement dans la portion cervicale de la umeur. Pour expliquer cette récidive, ou pouvait fort bien dmetlre qu'une petite portion du kyste avait échappé à 'ablation, ce qui était d'autant plus facile qu'il y avait des irolongements entre les muscles et les vaisseaux importants le la région et que cette portion laissée avait continué à se iévelopper. La minceur des feuillets, la laxité du tissu celluaire qui les reliait aux organes voisins, la disposition lamelaire elle-même, pouvaient ainsi expliquer la possibilité de onfoudre une portion de l'enveloppe avec une de ces lamel- 3s. Dans tous les cas, c'est le seul exemple de récidive de umeurs de ce genre que nous ayons eu l'occasion de consater. Elle tient vraisemblablement aux soins que nous metons à ne rien laisser de suspect.

Obs. CDLXXIX. — Ulcération de la langue d'origine dentaire. Guéison rapide près l'image de la partie saillante de la dent. — Dodiot Lucien), quarante-huit ans, brocanteur, entre le 12 janvier 1887, aile Nélaton, n° 33. Père mort d'un cancer de l'estomac. Jamais de hancre ; bonne santé habituelle ; fume beaucoup la cigarette.

Le début de son affection remonte à huit mois environ. A cette poque, il commença à ressentir de la douleur sur la partie latérale auche de la langue, un peu en arrière de la partie moyenne. Quelues mois après, il constatait l'existence d'une ulcération qui, deuis, n'a cessé de s'accroître.

Aujourd'hui, l'ulcération, qui a 1 centimètre environ dans son randaxe vertical et 5 centimètres dans son petit, n'est pas profonde,

un fond rosé, sans points jaunâtres, sans base indurée, en un mot ucun des caractères de l'ulcération cancéreuse, syphilitique ou tuberculeuse. Elle siège au niveau de la deuxième grosse molaire inféieure gauche, qui présente une aspérité visible et surtoutperceptible u doigt.

Persuadé que l'ulcération est d'origine dentaire, nous conseillons u malade de se faire limer la portion proéminente de la dent.

20 janvier. — L'ulcération a déjà diminué, et, le 28, guérison omplète.

Obs. CDLXXX. — Ulcération tuberculeuse de la pointe de la langue, iblalion. Guérison de la plaie linguale. (Pièce moulée et déposée au

n° 506 de notre collection du musée Saint-Louis.) — Pycrif, quante-huit ans, ébéniste, entre le 4 mars 1887, salle Nélaton, n° Assez bonne santé antérieure. Prédisposition fréquente aux bi chites, pas d'hémoptysies. Pas d'antécédents syphilitiques. Depuis huit mois, extinction de voix : pas de traitement. En mai derr amaigrissement, perte de forces et apparition d'une ulcération pointe de la langue : aurait été traité dans un hôpital par des c< tiques : persistance de l'ulcération. En décembre, étendue d' pièce de cinquante centimes; en février, augmentation rapide.

État actuel. — Ulcération du côté gauche et de la pointe d langue : ovalaire, allongée le long du rebord lingual, grand a 3 centimètres ; petit axe de l'ulcération : 1 centimètre. Bords à nets, bien découpés en petits arcs de cercle, réunis par leurs ex mités et formant des festons. Fond irrégulier, d'une teinte rc générale avec points jaunâtres. Il ressort très nettement de examen que l'ulcération est formée de l'agglomération de plusii petites ulcérations. Sa base est légèrement indurée, sans souple la pointe de la langue est rouge vif. Pas d'autres ulcérations si langue. Voix rauque, un peu éteinte. Pas de douleur, pas de £ flement au niveau de la région laryngée. Lésions avancées deux sommets. T. 39°, état général défectueux : amaigrissent anorexie.

Anesthésie. — Une pince circonscrit la pointe de la langue : a tion de tout ce qui est en avant. — Tentative de réunion par mière intention : sutures au crin de Florence.

La réunion réussit dans presque toute l'étendue. T. entre 38 39° jusqu'au sixième jour, époque où elle tombe à 37°, 2. — Pas; en médecine après la guérison de la langue, mais dans un état néral très mauvais.

Obs. CDLXXXI. — Papiflome de la pointe de la langue. Ablat Guérison. — Varasset, quarante-sept ans, charcutier, mars 1 (externe). Depuis le mois de décembre dernier, ce malade, qui a jours joui d'une santé excellente, a vu se développer, sous l'influe du frottement de la langue contre des chicots placés sur le maxill supérieur, à la pointe de la langue, un peu à gauche, une petite \( talion.

État actuel. — Tumeur du volume d'un gros pois, rattachée langue par un court et large pédicule, d'un rouge violacé à la face, souple, non douloureux, saignant parfois sous l'influence frottement contre le rebord alvéolaire, pourvu de chicots. Acer sèment lent, graduel. État stationnaire depuis plusieurs semai! Pas d'engorgement ganglionnaire.

Application d'un fil de soie serré à la base; excision avec les seaux courbes : le fil est maintenu en place quelques instants, [

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il est retiré et un point de suture est appliqué sur la base de manière à faire de l'hémostase. — Guérison peu après.

Obs. GDLXXXII. — Gommes ulcérées, probablement tuberculeuses de la langue. Ablation. Mort. — Civiel, trente-huit ans, garçon d'hôtel, entre le 10 décembre 1888, salle Nélaton, n° 33. Pas d'hérédité. Une pleurésie il y a six ans, pas d'autres maladies.

Il y a dix mois est apparue sur le bord droit de la langue une petite plaque blanche, indurée, qui n'a pas tardé à s'ulcérer; quelques cautérisations au mois de mai ; celles-ci n'ont fait qu'accélérer la marche de la tumeur. Il n'y a jamais eu d'hémorrhagie.

État actuel. — Toute la partie libre de la langue est très dure et paraît augmentée de volume. Tout le bord droit est occupé par une tumeur volumineuse supportant une vaste ulcération qui s'étend de la pointe à la partie moyenne de la langue. Cette ulcération est profonde, les bords sont à pic, déchiquetés. Le bord gauche de l'organe est aussi occupé par une ulcération plus profonde, plus irrégulière, mais moins étendue que la précédente.

La parole est très gênée, la déglutition, et surtout la mastication des aliments durs sont impossibles. La salivation est continuelle, l'haleine fétide.

Le malade a une teinte jaune paille très marquée, il a peu d'appétit. L'auscultation des poumons dénote à droite des bruits de frottement sur presque toute la hauteur, vestiges de son ancienne pleurésie. Le sommet de ce côté est mat et l'on y entend des craquements; sub-matité au sommet gauche, respiration rude et saccadée.

L'aspect général des ulcérations très profondes à bords déchiquetés, l'existence de lésions pulmonaires et les antécédents du malade semblent prouver que nous avons affaire à un néoplasme tuberculeux plutôt qu'à un épithélioma. Cependant les douleurs éprouvées par le malade sont tellement insupportables que nous consentons à faire l'ablation de la tumeur.

15 décembre. — L'opération est faite par le procédé habituel : la tumeur est circonscrite à l'aide "des pinces à dents et enlevée au bistouri. Les pinces sont retirées au bout de quarante-huit heures; irrigations boriquées fréquentes.

Les jours suivants, on ne note pas d'accidents, mais on voit le malade décliner de plus en plus. La toux continue et le malade a de la fièvre tous les soirs. Cependant la plaie de la langue va bien : la parole est possible, les douleurs ont considérablement diminué.

25. — L'état général est toujours mauvais; le malade tousse et a de la fièvre tous les soirs. Cependant il ne souffre pas de la langue qui se cicatrise bien.

30. — La température monte à 40° : dyspnée considérable ; râles

crépitants dans le poumon gauche; souffle en arrière; ventouses 1er janvier. — Mort.

Autopsie. — Tuberculose des" deux poumons; trois petites ca vernes ; hépalisation de la base droite. Rien par ailleurs.

Obs. CDLXXX1II. — Epithélioma de la langue. Ablution. — Meslard soixante-huit ans, commerçant, entre le 3 juillet 1887, salle Cloquet n° 8. — Pas d'antécédents héréditaires. Bonne santé antérieure très fumeur. Pas de syphilis. La maladie aurait débuté, il y a ui mois seulement, par une morsure que le patient dit s'être faite lui même. Une ulcération formée en ce point, s'est étendue avec un extrême rapidité.

Actuellement. — Le malade présente une vaste ulcération anfrac tueuse, arrondie, sur le bord de la langue, au niveau de la partie 1 plus reculée de ce bord. Les piliers du voile du palais et le planche de la bouche sont intacts. Le fond de l'ulcération linguale est recou vert de détritus pultacés qui exhalent une odeur fétide. Il n'y a pa d'engorgement ganglionnaire. Bon appétit, bon élat général. La lé sion est peu douloureuse. 11 y a simplement de la gêne pour parle et pour manger. Pas d'hémorrhagie.

-4. — Anesthésie. La portion malade de la langue est saisie et cir consente avec trois pinces courbes et pourvues de pointes entr leurs mors. La bouche est largement ouverte avec l'écarteur spécial à l'aide de forts ciseaux, toute l'étendue de l'organe située en dehor des pinces est réséquée, de façon à dépasser les limites du mal. Le pinces sont laissées à demeure. On administre au malade, pour lu faire tolérer cette compression douloureuse, 3 grammes de chloral e une injection de morphine de 2 centigrammes. Lavages de la bouch avec de l'eau boriquée.

5. — Un peu d'écoulement sanguin. Les pinces ne seront enlevée à cause de cela qu'au bout de quarante-huit heures au lieu de trente six. Le malade est un peu agité. On lui donne du lait et du bouilloi par une sonde œsophagienne introduite dans le nez. Pas de fièvre

6. — Les pinces sont enlevées. Lavages fréquents. Bon état gé néral.

7. — Le malade tousse fréquemment. Râles de bronchite de deux côtés. La tuméfaction de la langue a diminué. La plaie va bien

9. — Le malade peut prononcer quelques mots, mais pas très dis tinclement. 11 tousse beaucoup. On le nourrit facilement sans sonde — Exeat sur sa demande.

Examen kistologicjue. — Cette tumeur ulcérée est constituée pa des boyaux anastomosés d'épithélioma pavimenteux tubulé sans glo bes épidermiques. La partie profonde de la langue est atteinte; le: prolongements du néoplasme s'infiltrent entre les fibres musculaires sur une large surface.

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Obs. CDLXXXIV. — Epithélioma de la langue. Ablation. Guérison rapide. — Deshayes, quarante-huit ans, employé, entre le 2-i février 1887, salle Nélaton, n° 8. Pas d'antécédents spécifiques. Bonne santé antérieure. Entre pour une petite tumeur, en arrière de la pointe de la langue, du côté droit. Elle a débuté, il y a un an, sous forme d'un petit bouton, qui s'est ulcéré, sur la nature duquel il a été impossible de se prononcer à l'hôpital du Midi. Augmentation progressive surtout depuis six mois. Pas d'amaigrissement. Gêne dans la déglutition : sensation de brûlure au contact des aliments un peu chauds.

État actuel. — Elevure étalée, haute de 3 à 4 millimètres, de l'étendue d'une pièce de 20 francs, surface d'un rouge violacé, irrégulière, avec une ulcération de minime étendue, à fond gris et rouge, granuleuse, petite masse de consistance peu ferme, souple au doigt, légèrement indurée à la base. Pas de douleur à la pression. Pas d'engorgement ganglionnaire. Rien par ailleurs.

24 février. — Application de deux pinces à langue qui circonscrivent la tumeur. Ablation avec les ciseaux, au ras des pinces.

25. — Ablation des pinces, qui ont été bien supportées : la langue n'est nullement tuméfiée.

2 mars. — Les parties sphacélées par les pinces sont éliminées en grande partie. Des lavages à l'eau boriquée les ont entraînées. Le malade se nourrit facilement d'aliments demi-solides.

La guérison se fait rapidement. On est étonné de voir combien est minime la perte de substance. Il semble qu'on n'ait qu'éraillé le bord droit de la langue.

Obs. CDLXXXV. — Epithélioma de la langue. Opération. Guérison. — Besson, cinquante et un ans, cocher, entre le 12 décembre 1880, salle Nélaton, n° 26. Père mort à soixante-quatre ans d'une affection de l'estomac : mère morte à trente-neuf ans d'une tuberculose pulmonaire. H y a cinq mois apparition sur le bord gauche de la langue d'un petit bouton douloureux pendant la mastication : accroissement rapide et ulcération. Depuis deux mois douleurs spontanées, lancinantes. Il y a des irradiations vers le cou et surtout dans l'oreille : ces douleurs sont très vives et enlèvent tout repos au malade. Il n'y a jamais eu d'hémorrhagie. Le traitement spécifique a été institué trois mois après le début de la tumeur et a été suivi très régulièrement pendant deux mois, mais avec un insuccès complet. Sur le conseil de notre collègue Fournier, le traitement a été abandonné et le malade est entré dans notre service.

Etat actuel. — Sur le bord gauche de la langue, vers la partie moyenne, est une tumeur inégale, dure, portant à sa partie supérieure une ulcération de la dimension d'une pièce de 1 franc. La tumeur est bien limitée en ce point. Les ganglions sous-maxillaires

ne sont pas pris. Les autres organes sont sains : seulement dans li poitrine de gros râles muqueux.

Chlo?'ofo?'misation. — La tumeur est entourée par deux pince courbes et enlevée à l'aide des ciseaux. Pas d'hémorrhagie. — Le pinces sont laissées à demeure pendant quarante-huit heures. La vages boriqués continuels. — Les jours suivants, la température s'es élevée jusqu'à 38°5 ; mais dès le troisième jour, elle est devenu normale.

26 décembre. — La partie excisée est presque entièrement comblé par des bourgeons charnus de bon aspect. Il parle très distinctemen — Exeat.

Obs. CDLXXXV bis. — Ëpithélioma de la langue, propagé au planclu de la bouche et au maxillaire inférieur. Ablation. Guérison. — M.X.. pharmacien, soixante ans (malade de la ville, année 1888). Homm robuste, sans antécédents héréditaires ni personnels. Il y a vingt an il a vu apparaître à la face inférieure de la langue, près du planch( de la bouche, une ulcération épithéliale, qui s'est vite propagée a bord de cet organe et au plancher de la bouche. Depuis trois moi l'épithélioma s'est étendu au périoste et à la lame compacte de ] partie postérieure du maxillaire inférieur sur une grande largeur.

Aujourd'hui, les douleurs, la salivation, la gêne de la masticatio et de la déglutition sont telles que ce malade, très pusillanimi réclame avec instance l'opération qu'il avait jusqu'ici refusée.

Anesthésie. — Au moyen d'une incision faite au niveau du bord infi rieur, d'un angle à l'autre de cet os, nous mettons à nu son boi inférieur puis ses deux faces. Nous faisons relever, à l'aide de rétra< teurs, le lambeau formé par la lèvre inférieure et par le périoste sou! jacent, puis nous sectionnons verticalement l'os au niveau d< deuxièmes molaires avec la scie de notre polytritome. Lorsque '. section osseuse est complète, nous détachons, avec la rugine, ! périoste de la lame compacte de la face postérieure du corps de \\ qui est ensuite enlevée. Nous reconnaissons alors que la partie anti rieure du plancher de la bouche est aussi envahie que la face inft rieure et les bords de la langue. Ainsi que le montre la ligure 3, d< pinces à mors longs et piquants sont passées d'avant en arrière, (3 chaque côté, de façon à saisir d'avant en arrière les parties molh sous-jacentes au tissu cancéreux. L'un de ces mors, qui est piquan passe à travers les parties molles sous-jacentes au cancer; l'auti comprime le vestibule de la bouche en dehors du mal, au ras de 1 face interne des branches montantes du maxillaire.

Deux autres pinces à mors longs et courbes sont placées en arrièi et au-dessus du mal, de façon que celui de leurs mors qui est piquar passe à travers les muscles profonds de la base de la langue, tandi que celui qui est mousse comprime la face dorsale de cet organe, e

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avant du pilier du palais, près de l'épiglotte, bien au-delà des limites du mal. Ces pinces, dont les mors sont dentés, assurent si bien l'bémostase préventive, qu'à l'aide de ciseaux nous enlevons largement, en quelques secondes, tout le tissu morbide sans perte de sang. Cette ablation terminée, il nous reste, à la base de la langue, sur la face dorsale, une portion saine, qui représente à peine le quart de cet organe. Nous en rapprochons les lèvres opposées, que nous réunissons d'avant en arrière, avec six points de suture à anses séparées, qui sont nouées et coupées au ras. Ce moignon représente une petite langue, ainsi que le montre la figure 4, dont la pointe conserve sa mobilité, grâce au rapprochement obtenu par les points de suture. Mais à sa face inférieure il reste, au-dessous de lui, sur le plancher de la bouche, une perte de substance qu'il s'agit également de combler. Nous y parvenons en rapprochant la fibro-muqueuse qui tapisse la face antérieure du corps du maxillaire et celle de la portion du plancher de la bouche la plus externe qui était demeurée saine. Ce rapprochement est disposé dans le sens transversal, comme l'indique la figure -4, et il permet de recouvrir complètement la perte de substance.

Ces fils servent également à pratiquer la fllo-pressure, et nous permettent de retirer toutes les pinces qui servaient à faire l'hémostasie préventive.

Au cours de l'opération, le malade ayant été menacé d'asphyxie, nous avions eu soin de passer une anse de fil de soie forte à travers la base de la langue, près de l'épiglotte; l'extrémité de ces fils avait été confiée à des aides. Après l'opération, elles furent nouées et fixées au pansement antiseptique et compressif, qui avait été applique sur l'incision faite au-dessous du menton.

Suites de l'opération excellentes; le malade a été alimenté, pendant les premiers jours, au moyen d'une sonde passée par une narine. Les fils retirés du huitième au dixième jour, le malade a pu retourner chez lui guéri le 15. 11 se nourrissait aisément d'aliments liquides, et au bout d'un mois d'aliments solides.

La santé devint excellente ; il pouvait même parler assez bien pour qu'il fût facile de le comprendre. Malheureusement, au bout de quinze mois, il eut une récidive du côté des ganglions carolidiens, et il préféra ne pas recourir à une nouvelle intervention chirurgicale.

Obs. CDLXXXVI. — Récidive ganglionnaire d'un épithélioma de la langue opéré quatorze ans avant. — M. Ch..., soixante-sept ans, cultivateur, année 1888 (malade de la ville). A été opéré par nous d'un épithélioma de la langue il y a quinze ans. Récidive l'an dernier dans les ganglions; est en ce moment inopérable, va mourir de cachexie à la maison Dubois.

Obs. CDLXXXVI bis. — Épithélioma de la langue propagé au plancher

de la bouc/te et au maxillaire inférieur. Ablation. Guérison. — M. X.. cultivateur, soixante ans (malade de la ville), année 1888. Pas d'anU cédents héréditaires ni personnels. Il y a dix-huit mois, il vit appj raître, sur la muqueuse de la langue, au côté droit, une induratio jaunâtre, qui s'étendit rapidement à la pointe de cet organe et a plancher de la houche.

t Aujourd'hui, la langue est envahie en totalité par une tumei manifestement épithéliale, ulcérée sur plusieurs points par h

Fig. C. — Hémostasie préventive pour l'ablation des épithéliomas de la langi et du plancher de la bouche.

molaires droites. De ce côté, le mal s'est propagé à la muqueuse < au périoste, qui tapisse la face interne du corps et de la branct montante du maxillaire. On observe également de petits ganglions a niveau de la glande sous-maxillaire.

Le malade vaincu par les souffrances et l'inanition, ne pouvant s'alimenter ni dormir, exige l'opération.

Aneslhésie. — Incision des parties molles au niveau du bord inf rieur du maxillaire, depuis le milieu du menton jusqu'en arrière de branche montante. Dissection du périoste et des insertions inf rieures du masséter sur la face externe de cet os. Section vertica

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du maxillaire avec la scie du polytritome, en arrière de la canine droite. Section transversale de la branche montante avec notre forte pince coupante à longs bras de levier. Détachement du périoste de la face interne jusqu'au vestibule de la bouche, ablation avec un fort davier de la portion d'os circonscrite. En relevant la joue au moyen de rétracteurs, nous explorons sans difficultés tout l'intérieur de la bouche. Nous reconnaissons, outre trois .ganglions sous-maxillaires du volume d'une noisette, que la muqueuse de la partie latérale droite du vestibule de la bouche et la portion de plancher voisin de la langue est prise en même temps que la totalité de cet organe. Nous enlevons les ganglions, puis passant des pinces à mors dentés en avant et en arrière des tissus morbides, ainsi qu'on peut le voir dans la ligure 6, le plus loin possible de ce dernier pour assurer l'hémostasie préventive, nous faisons l'exérèse rapide de tous les tissus suspects. Du même coup, la langue est enlevée en totalité, au ras des piliers du palais et de l'épiglolte, en même temps qu'une grande partie du plancher de la bouche, sans perte de sang. Il en résulte que la perte de substance à combler est considérable. Nous parvenons, néanmoins, à rapprocher l'une de l'autre les portions de fibromuqueuse de la face interne du maxillaire et du vestibule de la bouche, et à les suturer l'un à l'autre, d'avant en arrière, par de nombreux points de suture au crin de Florence à anses séparées, nouées et coupées au ras, qui servent en même temps à faire la filopressure.

Dès que toute la perte de substance intra-buccale est recouverte, nous fermons la plaie sous-maxillaire à l'aide de douze points de suture superficiels et profonds, également au crin de Florence et à anses séparées. — Pansement à la gaze iodoformée et sublimée, et compression ouatée.

Bien que toutes les pinces qui ont servi à faire l'hémostasie préventive et temporaire aient été retirées, nous n'avons pas eu besoin de laisser en place de petites pinces hémostatiques pour assurer l'hémostasie définitive.

Au cours de l'opération, l'excision de la presque totalité des muscles de la langue aurait produit l'asphyxie du malade, si nous n'avions pris soin d'introduire par la bouche une petite pince hémostatique, pour saisir l'extrémité libre du moignon de l'organe, pour l'attirer en avant, et la maintenir ainsi pendant toute la durée de l'opération. Cette pince fut laissée quarante-huit heures dans la position où la représente la figure 5, page 627. Pendant tout ce temps, le malade n'éprouva aucune gêne pour respirer.

Grâce au passage d'une sonde œsophagienne par la narine, le malade fut nourri aisément les jours suivants. Au bout de quinze jours, il put s'alimenter seul, et au bout de vingt jours retourner chez lui.

Nous cherchâmes à lui faire construire une langue artificielle espérant qu'il pourrait s'en servir pour mieux parler; mais comme h parole était suffisamment articulée pour qu'il pût se faire entendre il refusa de porter l'appareil ingénieux construit par le Dr Michaël.

Pendant un an, la guérison se maintint, mais au bout de ce temps des ganglions étant apparus de chaque côté, au-dessous et en arrièr des muscles sterno-mastoïdiens, le malade refusa de se laisse opérer, et quelques mois après les ganglions ayant rapidemen augmenté de voiume entraînèrent la mort par compression di larynx et de la trachée.

Obs. CDLXXXVII. — Grenouillctte salivaire. Ablation totale de l poche. Guérison. — Enfant de quatre ans et demi, 12 novembre 188 (externe). A été élevé au biberon. Pendant les deux premières année de sa vie, a été frêle et délicat; un peu de blépharite ciliaire.

Au commencement de septembre dernier, les parents ont remarqua qu'il avait sur le plancher de la bouche, un peu à gauche de la lign médiane, une tumeur qui a, en grossissant, peu à peu dépassé 1 ligne médiane et envahi le côté droit.

État actuel. — Derrière l'arcade inférieure, au-dessous de 1 langue, petite tumeur du volume d'une noisette, arrondie, comm bilobée, s'étendant plus à gauche de la ligne médiane qu'à droite La muqueuse, principalement sur le lobe gauche, offre une colc ration bleuâtre et laisse voir par transparence de petits vaisseau dilatés. Au toucher, mollesse, fluctuation manifeste. Un peu de gên de la parole et de la prononciation.

12 novembre 1887. — Anesthésie. Décubitus dorsal, la tête soulevéi par des alèzes : bouche maintenue ouverte à l'aide de rétracteun placés au niveau de chaque commissure : langue relevée avec un pince hémostatique. Incision sur le milieu de la tumeur, écoule ment d'un liquide blanc visqueux. Lorsque le kyste est vidé, nom faisons tendre la muqueuse qui le recouvre à l'aide d'une pince pla cée de chaque côté de l'incision et nous procédons à l'énucléation e au morcellement à l'aide du bistouri, des ciseaux et de la spatule Dès que la partie superficielle est enlevée, nous arrivons sur la parti* profonde dont nous poursuivons la dissection et l'énucléation de li même façon, c'est-à-dire par morcellement. Nous pouvons ainsi re connaître les rapports de la partie la plus profonde, la seule intime ment adhérente aux organes voisins et nous reconnaissons que cetti adhérence a lieu avec une portion de la glande sublinguale qui adonn< naissance au kyste. Grâce au pincement des vaisseaux, ce temps d< l'opération ayant été fait pour ainsi dire à sec, il nous a été facil de constater que nous étions en présence d'un kyste développ au milieu des acini de la glande sublinguale elle-même qui étai étalée autour de lui. Trois fils que nous passons avec l'aiguille, monté

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nanche, suffisent pour fermer la plaie et obtenir une réunion par emière intention.

Examen hislologique. — La paroi de la tumeur est flbroïde. A partie interne de la poche, on trouve de petites cellules épithéles aplaties.

Dbs. GDLXXXVIII. — GrenouiUette sus- hyoïdienne. Ponction. Enuatlon de la poche kystique par dissection. Guérison. — Jeune fille dix-sept ans, 28 avril 1888 (externe). A. l'âge de huit ans, elle a apparaître sous le maxillaire du côté droit une tumeur molle, sque, fluctuante, indolore, sans changement de coloration de la au. Cette tumeur fut opérée et guérit rapidement. Le liquide coniu dans la tumeur était visqueux, épais, d'un blanc jaunâtre, alogue à de la salive. Un an après, du côté gauche, dans la région s-hyoïdienne, une seconde tumeur apparaissait offrant les mêmes ractères que la première et qui fut également enlevée. Au mois ivril de l'année dernière, le kyste a récidivé dans la région susoïdienne, envoyant un prolongement dans la région sous-hyoïînne. Gomme les précédentes, cette nouvelle tumeur est molle, ctuante, d'une flaccidité très grande, complètement indolente, sans angement de couleur de la peau qui présente seulement les cicaces résultant des opérations faites antérieurement. Pas de gêne la respiration ou de la déglutition. Pas de tumeur intra-buccale. scères sains. Etat général satisfaisant.

28 avril 1888. — Anesthésie. Lavage de la région avec la solution sublimé. Sur le trajet de l'ancienne cicatrice, nous faisons avec le stouri au-dessous de la moitié gauche de la branche horizontale du ixillaire inférieur depuis la ligne médiane jusqu'à son angle une vision qui intéresse les parties molles sus-jacenles à la tumeur. ius prenons soin de pincer les vaisseaux au fur et à mesure qu'ils it divisés. Lorsque l'enveloppe de la tumeur est mise à nu, nous ponctionnons, puis nous saisissons avec des pinces les parois du ste de façon à attirer ce dernier le plus possible en dehors dans le t d'en faciliter la dissection et l'énucléation. Ce temps de l'opéra- <n est facile pour la partie la plus superficielle, mais il n'en est îs de même de la partie profonde qui envoie des prolongements fractueux entre les muscles sus et sous-hyoïdiens et entre les isseaux de la région carotidienne. La dissection de ces prolongeas n'est pas seulement rendue difficile par les rapports qu'ils ectent avec des organes importants, mais surtout par la friabilité âme des parois du kyste. Comme il importait de ne rien laisser ii put favoriser la récidive, nous mîmes tout le soin possible pour în enlever toutes ces minces enveloppes.

L'opération montre que la récidive s'est faite dans la portion céréale et qu'il n'y avait rien dans le plancher de la bouche. — Guérison. VIII 41

Examen histologique. — Kyste simple, paroi fibreuse formé* tissu connectif lâche, tapissée de cellules plates sur une seule coin

Obs. CDLXXXIX. — Grenouillette sous-maxillaire droite. Exci de la -poche. Gué?-ison. — Guattain, ferblantier, vingt-sept ans, e le 11 février, salle Nélaton, n° 31. Bonne santé antérieure. Il y a 1 ans, gonflement brusque à la région sous-maxillaire droite, a disparu subitement quinze jours après, sans traitement. Un liq blanchâtre, comme du blanc d'œuf, s'écoula par la bouche au ment de la disparition. Les mêmes phénomènes se sont répétés sieurs fois. Depuis deux mois la tumeur n'a plus disparu.

Actuellement elle occupe la région sous-maxillaire, au-dessou menton. La peau est normale à sa surface: tumeur manifesten fluctuante; sous l'influence d'une brusque pression, on sent cor un déplacement de liquide gélatineux dans la poche. Par la press on refoule la tumeur dans le plancher de la bouche où elle app< sous la forme d'un kyste à parois blanchâtres, peu épaisses, du lume d'une amande.

La tumeur a donc la forme d'un ovoïde à grosse extrémité tou en avant, et dont le grand axe serait parallèle au bord droit d langue. Pas de douleur. Pas de troubles de déglutition. — Incisior rallèle au bord inférieur du maxillaire, à 3 centimètres de ce b longue de 6 à 8 centimètres. Incision exploratrice; écoulement liquide un peu jaunâtre, semi-fluide, visqueux. Excision des p< de la poche. Suture au fil d'argent, petit drain à la partie déc Pansement antiseptique.

Réunion par première intention. T. = 37°, 2. Guérison en pansements.