II. — Rectum

Quatre observations :

Prolapsus du rectum

Rétrécissement syphilitique Epithéliomas

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L'observation DU esl intéressante à plusieurs titres. D'abord, il est rare que le prolapsus du rectum se complique d'une invagination aussi grande de l'S iliaque et du côlon descendant, à ce point que la réduction avait été impossible, même sous le chloroforme ; d'autre part, le procédé que nous avions employé semblait satisfaire à toutes les indications. Dès l'instaut où la réduction était impossible en raison même de la portion d'intestin invaginée, il n'y avait d'autres ressources que d'en exciser la plus grande partie et d'en réduire le reste. En faisant l'hémostasie préventive avec la ligature élastique placée près de l'anus, nous pûmes conduire tous les temps de l'opération (incision verticale, résection transversale, ligature du méso-côlon, suture des lèvres des tuniques intestinales divisées) aussi facilement que si nous avions opéré sur un cadavre, sans perdre une goutte de sang, condition avantageuse, chez un enfant épuisé par les souffrances. Les résultats de ce mode d'hémostasie sont de beaucoup supérieurs à ceux que nous avons obtenus, dans des cas semblables, chez l'adulte en nous servant de pinces à mors longs entourés de caoutchouc. On sait en effet combien les tissus sont friables surtout chez l'enfant, aussi à ce point de vue le pincement cède-t-il le pas, pour tout ce qui concerne l'intestin, à la ligature élastique.

Les symptômes que nous observions chez la malade de l'observation DIV montraient que nous avions affaire à une obstruction intestinale produite par un épithélioma du rectum qui remontait trop haut pour être enlevé en totalité. Pour mettre cette femme à l'abri d'une mort prochaine, il n'y avait d'autre ressource que de pratiquer un anus artificiel lombaire ou iliaque. 11 nous sembla préférable ici, vu l'état sain du côlon descendant, de choisir la voie lombaire qui est moins dangereuse, puisqu'elle n'exige pas l'ouverture du péritoine. L'ouverture artificielle de l'intestin, par cette voie, est singulièrement facilitée d'ailleurs, quand on suit les règles que nous avons tracées pour mettre l'intestin à découvert, et que voici : faire en dehors du carré des lombes une incision, que l'on prolonge superficiellement sur les

côtes et l'os iliaque : pincer les vaisseaux au lieu de les lier; puis, prenant pour repère le bord inférieur du rein exciser avec soin la couche graisseuse qui recouvre l'intestir au point où on veut l'ouvrir, placer des ligatures supérieure, inférieure et latérales de catgut, en ne comprenant autan que possible dans les anses que l'intestin et la couche musculaire de la plaie, et enfin fermer le reste des parties cruen tées et recouvrir le tout d'un pansement antiseptique.

Cette intervention n'a été qu'une opération palliative, qu a procuré à la vérité un grand soulagement à notre malade mais qui ne saurait empêcher l'affection d'évoluer.

Toute autre est celle que nous en avons faite chez la maladt de l'observation DV. Il s'agissait d'une femme de quarautetrois ans, qui présentait depuis sept ou huit mois les signes caractéristiques d'un épithélioma du rectum : à l'examen 01 trouvait un néoplasme très localisé à la partie antérieure di la paroi rectale ; nous pûmes l'enlever en totalité et la malade guérit.

Obs. DIII. — Prolapsus du rectum. Excision de la plus grande por (ion de l'intestin hernie, réduction de la partie restante. Guérison. — Allègre (Albert), deux ans et demi, opéré à la clinique du 28 juillet Cet enfant est sorti de nourrice il y a quelques mois, et depuis six i sept semaines, au dire de la nourrice, l'intestin sortait par l'anus Jusqu'ici la mère était parvenue à le faire rentrer, mais il y a deu: jours, en allant à la garde-robe, l'enfant, qui était constipé, rendit sous l'influence des efforts, 14 centimètres d'intestin, et cette fois, li réduction n'a pu être obtenue.

État actuel. — On voit à la région anale une tumeur cylindriquj en forme de boudin, molle, rouge vif, présentant à sa surface un< muqueuse sanguinolente et à son extrémité un orifice dans lequel or peut introduire l'index. Le prolapsus est complet et s'étend jus qu'à l'S iliaque. Nous essayons de faire la réduction sous le chloroforme, sans pouvoir y parvenir.- Cet enfant est épuisé par les souffrances, les mucosités et le sang qui s'écoulent.

28 mai. — Anesthésie. — Nous commençons par faire l'hémostasie préventive avec un lien de caoutchouc placé autour de la tumeur, au niveau de l'anus, et au lieu de nouer ce lien, nous entre-croisons ses extrémités libres et nous le saisissons au niveau de la partie entre-croisée avec une pince hémostatique. Ceci fait, avec des ciseaux dontl'une des branches est introduite par l'orifice du canal intestinal,

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andis que l'autre s'applique à la surface, nous coupons celui-ci vericalement de bas en haut jusqu'à 2 centimètres au-dessous de i'aius. Ace niveau, nous coupons transversalement l'intestin procident ans toute son épaisseur. Cette coupe nous permet de distinguer urla partie restante : à l'extérieur, les tuniques de la partie inféieure du rectum dont la muqueuse était retournée en dehors; à intérieur, la portion de l'S iliaque invaginée reconnaissable à ses rois bandes longitudinales, et entre ces deux portions d'intestin le aéso-côlon iliaque qui avait été coupé. Nous commençons par aisir avec les pinces la surface de section de ce méso-côlon, de nême que les surfaces de section des tuniques intestinales, ce qui est les plus simples, grâce à la ligature élastique, et nous les lions avec in fil d'argent. Ceci fait, nous suturons circulairement à l'aide de ils de soie très fins les lèvres du côlon invaginé avec celles du recum excisé, et cela sans difficultés parce qu'elles se correspondaient ixactement au niveau de la coupe. Nous avons soin, bien entendu, l'adosser l'une à l'autre les surfaces de section des trois tuniques nuqueuse, musculaire et péritonéale, et lorsque celte suture est omplète, nous réduisons facilement la petite portion conservée du ectum ainsi que la portion attenante du côlon. Ainsi conduite, l'olération est terminée sans que l'enfant ait perdu une goutte de sang; anus offre un aspect normal. — Pansement antiseptique; compresion au moyen d'un bandage en T.

11 est recommandé à la mère de faire uriner l'enfant dans le dé- :ubitus dorsal; le matin, l'enfant a pris trois gouttes de laudanum. )eux jours après, le succès paraît certain. Pas de suppuration de la )laie. Pas de tendance au prolapsus, selle normale sans prolapsus.

Huit jours après la guérison semble définitive.

Examen histologique. — La structure du lambeau intestinal excisé sst absolument normale; on y voit de dedans en dehors la couche des ;landes en tube à épithélium caliciforme, la couche conjonctivo-vasulaire et les deux couches musculaires transversale et longitudinale.

Obs. DIV. — Rétrécissement du rectum d'origine syphilitique . Dilaalion. Guérison. — Blé (Louis), vingt-six ans, peintre, entre le 4 août 887, salle Nélaton, n° 41. Bonne santé jusqu'en 1880. A cette épo- [ue le malade contracte la syphilis pour laquelle il est soigné à l'hôpital du Midi. Fièvre typhoïde peu après. Dès la sortie de l'hôpital, 'est-à-dire moins de six mois après le début de la syphilis, il eut de i difficulté à aller à la selle ; difficulté qui augmente progressiement jusqu'en 1883. A cette date on lui fit la rectotomie linéaire, ie soulagement obtenu ne dura pas plus de six mois. Les matières •assèrent de plus en plus difficilement et des douleurs abdominales ssez vives déterminèrent le malade à entrer dans notre service.

Actuellement. — Rétrécissement annulaire admettant à peine le vin 43

bout du doigt et siégeant à environ 5 centimètres au dessus de Vti

Amaigrissement considérable. Pas de signes pulmonaires, : quelques légers râles de bronchite. A la pointe du cœur, dédou ment du second temps et roulement présystolique, signes du ré cissement mitral.

6 août. — Chloroforme donné doucement à cause de l'affec cardiaque dont le malade est atteint. Dilatation forcée poussée a loin que possible.

7. — Amélioration immédiate. Le malade ne souffre que très quand les matières passent.