IV. — Hernies

Vingt et une observations ainsi réparties :

Hernies inguinales

Hernies crurales

Hernies ombilicales ou para-ombilicales.

On voit par ce tableau qu'il y a autant de hernies gauches

que de hernies droites, alors que daus certaines de nos sta tiques précédentes il y avait plus de gauches que de droit Sur nos vingt et une observations il y a :

Hernies inguinales simplement irréductibles 2

Hernies — étranglées 3

Hernies crurales irréductibles 3

Hernies — étranglées 4

Hernies ombilicales irréductibles 2

Hernies — étranglées 2

Chez deux de ces malades seulement la réduction a pu < obtenue par le repos et les antiphlogistiques. Tous les aul ont dû subir la kélotomie avec une cure radicale consécut mais après que, chez la plupart d'entre eux, on eut fai taxis par un procédé que nous avons recommandé dans écrits antérieurs et que voici en peu de mots : un aide mo sur le lit, et, soulevant le malade par les jambes fléchies, lui passaut les avant-bras sous les mollets, il le mainti ainsi la tête en bas. Pendant ce temps, le chirurgien, deb près du lit, pratique le taxis. On comprend qu'ainsi la ma intestinale tire à elle l'anse herniée et facilite la réducli Nous avons appelé ce procédé le taxis dans la position ve\ cale renversée.

Pour en revenir à nos kélotomies, les seize opérations i donné treize succès. Encore deux des insuccès ont-ils lieu, l'un chez un malade atteint de hernie ombilicale, vari particulièrement grave, et l'autre chezunopéréaudix-huitiè jour. Ces chiffres se passent de commentaires, surtoutsi on compare aux statistiques de kélotomies faites il n'y a pas core très longtemps. Ils plaident éloquemment aussi en fav de la cure radicale des hernies, une des belles conquêtes la chirurgie moderne. En effet, dans le traitement des hem irréductibles, on ne s'attarde plus actuellement, com autrefois, à tenter le taxis progressif et il est admis aujo d'hui qu'il est préférable, surtout chez les sujets jeunes, mettre à nu l'intestin ou l'épiploon hernié, de détacher adhérences, d'exciser l'épiploon, de le réduire ensuite, disséquer le sac, de l'enlever après avoir lié le collet le pi

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haut possible à la manière d'une bourse, et à réunir la plaie à l'aide de sutures superficielles et profondes faites avec le crin de Florence, de façon à éviter le plus possible la reproduction de la hernie.

Nous sommes donc partisan de cette façon de faire, la lecture des observations qui suivent le prouve abondamment. Mais nous nous éloignons absolument d'un certain nombre de nos confrères qui veulent qu'on opère toutes les hernies, même les petites et les réductibles, sous le simple prétexte qu'elles sont gênantes sinon douloureuses, afin d'en faire la cure dite radicale. Nous trouvons, quant à nous, cette prétention par trop excessive et l'expérience nous a depuis longtemps démontré que la hernie se reproduisait assez rapidement chez bon nombre des hernieux auxquels nous avions fait l'opération de la cure radicale, lorsque ceux-ci ne portaient pas, à la suite, de bandage bien fait.

Signalons les malades les plus intéressants.

Celui de l'observation DXL présentait, à son entrée, au niveau de l'orifice cutané du canal inguinal une tuméfaction phlegmoneuse, rouge, empâtée, douloureuse, et comme cet homme portait depuis longtemps une hernie, on pouvait penser à première vue qu'il s'agissait d'une hernie enflammée. Mais un examen attentif nous fit senlir sous l'induration phlegmoneuse la masse herniée facilement réductible. Ce n'était, en somme, qu'un abcès phlegmoneux de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, qu'une incision guérit rapidement.

Chez la malade de l'observation DXLIY, nous avions porté le diagnostic d'épipiocèle inguinale, bien que la tumeur fût située en avant et un peu au-dessus du trajet inguinal plutôt qu'au-dessous de lui et qu'elle fût fluctuante dans toute son étendue. C'est qu'en effet, nous savons que bon nombre de hernies inguinales et crurales, au lieu de suivre, en se développant, la direction ordinaire, c'est-à-dire vers le bas, se portent en sens inverse. Il nous avait également semblé, au moment où nous avions examiné la malade, sentir un léger gargouillement, comme si une petite portion d'intestin hernié

venait d'être réduite. D'ailleurs, la plupart des kystes de région inguinale sont au-dessous du ligament de Falloj tandis que les collections liquides qui se forment au-dessc de ce ligament sont plutôt des abcès froids dont la soui est ostéopathique. Telle n'était cependant pas l'opinion nos confrères qui avaient pensé, les uns que c'était un sim] kyste, les autres qu'il s'agissait d'une hernie accompagr d'un kyste. L'incision de la tumeur était nécessaire pc donner au diagnostic la précision voulue; elle était d'aillei indiquée dans tous les cas. Elle permit, en effet, de consta l'existence d'un sac herniaire contenant 125 grammes sérosité et un prolongement épiploïque adhérent au fo du sac. Celui-ci réséqué, nous disséquâmes avec soin le s et fîmes la cure radicale de la hernie.

Parmi les surprises de l'étranglement herniaire, il en une qui s'est présentée chez le malade de l'observation DXL il s'agissait d'un véritable étranglement interne dans un ! herniaire : il s'était fait à travers un orifice que présent le tablier épiploïque étalé au devant de l'anse intestinale suffit de dégager cette anse pour obtenir sa réduction imn diate et la cessation des accidents.

Le vieillard dont l'histoire est relatée dans l'obsen tion DXLVI était atteint depuis de longues années de brc chite chronique, ce qui, ajouté à ses soixante-quinze ai constituait des conditions très fâcheuses pour la kélotom qui fut pratiquée par un de nos collègues du Bureau centre aussi, malgré un traitement approprié, des complicatic pulmonaires emportèrent-elles ce malade dix-huit joi après l'opération.

11 n'était pas difficile, chez la malade de l'obsen tion DXLV1I1, de reconnaître qu'il s'agissait d'une lien crurale. Les commémoratifs, le siège, la forme suffisaieu le démontrer. En raison de la fluctuation qu'elle présenta on aurait cependant pu se demander s'il ne s'était pas fonr sous l'influence de l'inflammation chronique, un épanch ment de sérosité sanguinolente qui avait rendu la tume irréductible. En pareil cas, il est utile, pour bien établir

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point de diagnostic quand il y a des symptômes d'étranglement, de faire sortir au préalable le liquide par la ponction afin de faciliter la réduction. Mais ici, il n'y avait pas de symptômes d'irréductibilité par étranglement, aussi il nous sembla qu'en raison du peu de gravité de l'opération, il valait mieux chercher à réduire la hernie et à faire la cure radicale en enlevant le sac et l'épiploon qu'il renfermait.

En exécutant ce programme, nous trouvâmes dans le sac trois kystes noirâtres, couleur aubergine, manifestement sanguins, que notre grande expérience de la chose nous fit reconnaître pour une collection liquide, enkystée au sein de fausses membranes anciennes. Au fond apparaissait un tissu dense, formé d'épiploon modifié par une inflammation chronique : rien ne nous faisait penser qu'il y eût au centre de cette masse l'extrémité de l'appendice épiploïque. Cependant l'examen histologique y décela des glandes en tube hypertrophiées, revêtues d'un épilhélium cylindrique et caliciforme : les organes glandulaires reposaient sur une couche fibro-'vasculaire contenant dans ses parties les plus profondes des fibres musculaires lisses. Il n'était donc pas douteux qu'il s'agissait là d'un fragment de l'appendice vermiculaire, compris dans la masse réséquée. La malade guérit rapidement.

Chez la malade de l'observation DXLIX, le siège de la tumeur dans la région crurale, sa forme, sa consistance, les renseignements fournis par le malade nous portaient à penser qu'il s'agissait d'une hernie crurale plutôt que de toute autre tumeur. Mais si le diagnostic est relativement facile quand il s'agit d'une hernie réductible, il n'en est plus de même quand la masse herniaire est irréductible, quand sa surface est large et qu'elle recouvre, comme c'était le cas chez notre malade, les parties profondes, et il pouvait bien se faire que cette hernie, qui occupait le siège habituel des hernies crurales, fût une hernie inguinale directe. La consistance de la tumeur ne permettait guère de songer à une collection liquide, bien qu'on sache cependant que certains kystes profonds sous-aponévrotiques ajant pris naissance

dans le tissu cellulaire ou dans les ganglions, ou encon dans un sac déshabilé, ou même habité comme dans l'obser vation précédente, peuvent en imposer par leurs sigue physiques et par leur siège. Il faut ajouter à cela que ce tumeurs sont bien autrement rares que les hernies, et s'i faut y penser, on ne doit cependant pas trop chercher a le diagnostiquer. Le traitement serait d'ailleurs le même dan ces deux cas et le chirurgien doit intervenir, non seulemen pour préciser le diagnostic, mais encore pour faire dispa raître la tumeur, c'est-à-dire pratiquer la cure radicale. Ci que nous avons fait ici avec un plein succès.

Chez le malade de l'observation DL1V, il était manifesti que nous avions affaire à une hernie crurale irréductible mais s'agissait-il simplement d'une péritonite herniaire 01 d'une obstruction due à l'étranglement par l'anneau crural ou enfin d'une torsion simple de l'anse intestinale herniée Nous étions disposé à nous ranger de préférence à l'une de deux premières opinions, car on sait que dans ce cas le vomissements bilieux et fécaloïdes peuvent durer plus longtemps, et ici ils remontaient à dix jours, sans être suivis d( la mort par intoxication fécale, ou de la mort par péritonite suraiguë due à l'ulcération de l'anse intestinale herniée. L'opération nous montra qu'il y avait obstruction par étranglement. Ce fait, qui contraste singulièrement avec les cas de mort rapide due à l'intoxication par les matières fécales, qu( nous avons observés chez d'autres malades dans les même; circonstances, est difficile à expliquer. Faut-il admettre que suivant les individus, les matières fécales sont plus ou moins toxiques et par suite leur absorption est plus ou moins rapidement mortelle, ou supposer que chez certains sujets l'organisme possède une plus grande résistance à se laisseï imprégner par le poison? Dans tous les cas, l'observation de cette femme offre de ce chef un intérêt des plus grands.

Chez le malade de l'observation DLV, la consistance solide de la tumeur, son siège médian, sa forme, son début brusque, accidentel, l'absence de symptômes inflammatoires locaux et de voisinage ne permettaient pas de la prendre pour une