Guérison

Obs. DL1V. — Hernie crurale droite étranglée. Kélotomie. Guérison. — Fouque (Blanche), trente-neuf ans, piqueuse de bottines, entrée e 28 janvier 1888, n° 14 de la salle Gruveilhier. Cette femme est itteinte d'une hernie crurale incomplètement réductible et n'a amais porté de bandage. Il y a onze jours, la hernie est devenue rréductible et depuis dix jours la malade a des vomissements fécaoïdes et n'a rendu ni gaz, ni matières fécales par l'anus. Ce sont les ieuls renseignements que nous pouvons obtenir.

Etat actuel. — Grand affaiblissement, les téguments sont froids, le aciès péritonéal, la langue sèche, le pouls est rapide. Les vomissenents peu abondants et peu fréquents sont fécaloïdes. Le ventre est endu, tympanisé, peu douloureux à l'exploration. Il existe dans 'aine droite, au-dessous de l'arcade crurale, une tumeur de la groseur d'une mandarine environ, douloureuse, tendue, mate à la >ercussion.

Anesthésie. Lavage de la région avec la solution de sublimé. Sur e milieu de la tumeur, nous faisons avec le bistouri une incision ransversale un peu oblique en dedans et en bas qui coupe succesivement la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et les fascia. Nous rrivons sur le sac reconnaissable à sa teinte violacée, un peu noiâtre; nous essuyons doucement sa surface avec des éponges fines fin de bien enlever le sang infiltré et de mieux distinguer son tissu, mis, au moyen de la pince à dissection, du bistouri et de la sonde annelée, nous l'incisons dans la direction de la plaie cutanée. Nous econnaissons alors qu'il contient de l'épiploon et une anse d'intestin éunis l'un à l'autre par des adhérences intimes. Comme cet épiploon sst lui-même ramolli, lacéré, infiltré de sang, nous l'épongeons et îous pouvons voir qu'il est suffisamment séparé, du côté du canal :rural, de l'anse intestinale, pour qu'il soit facile d'y passer, au noyen d'aiguilles courbes, des flls qui nous servent à le lier en trois >arties. Ces fils sont ensuite coupés au ras, et l'épiploon est sectionné mtre eux et l'intestin. Ce dernier devient libre de la sorte, bien qu'il ioit encore recouvert par de petites portions d'épiploon qui lui sont idhérentes. Nous détachons avec précaution ces adhérences épiploïques, mais ce détachement ouvre un grand nombre de vaisseaux jui, partant de l'intestin, traversaient les adhérences. De là, une

pluie de sang à la surface de l'intestin et celle-ci est assez abor dante pour empêcher de songer à réduire l'anse herniée avant qu'ell ne soit tarie. Comme il serait imprudent de placer sur les orifice saignants de tous ces petits vaisseaux des ligatures de soie mêrc très fine, nous nous contentons de faire sur eux une pression digitai à travers la gaze iodoformée. Au bout de quelques minutes, cetl pression permet d'obtenir le résultat désiré. Il ne nous reste plus qu examiner l'anse intestinale herniée qui est elle-même violacée et rechercher si elle n'est point sphacélée en quelques points. Dans c but, nous attirons doucement au dehors cette anse et la partie d'ir testin contenue dans l'abdomen qui lui fait suite et nous reconnai sons que la constriction jointe à la péritonite herniaire n'a pi suffi à produire le sphacèle. Il ne nous reste plus alors qu'à coupe avec le bistouri le sac et le tissu cellulaire qui le couvre et à dilate le trajet crural avec l'extrémité du doigt pour permettre de réduit l'anse intestinale herniée. Comme la portion d'épiploon que noi avons liée est encore adhérente par place à la face interne du sa< nous détachons ces adhérences, nous plaçons des ligatures pli haut et nous excisons la partie sous-jacente à ces ligatures. Enfir nous disséquons le sac le plus haut possible et nous l'excisons aprê l'avoir lié au-dessus du collet. Fermeture de la plaie au moyen d sept points de suture au crin de Florence, superficiels et profonds L'une de ces ligatures sert à fixer un petit tube de caoutchouc, plac au fond de la moitié interne de la plaie. — Pansement iodoformé et a sublimé, forte couche de ouate, le tout maintenu par un spica doubl exerçant une compression douce et uniforme à la surface de la plaie Dans la journée, amélioration : les vomissements s'arrêtent, 1 cours des matières se rétablit. La malade se réchauffe, son pouls s relève. Les jours suivants, l'amélioration continue et la guériso survient.

Obs. DLV. — Hernie épigastrique réductible, mais douloureuse. Cw radicale. Guérison. — Libeau (Eugène-Pierre), dix-neuf ans, plaqueui entré le 3 décembre 1888, n° 51, salle Nélaton. Père bien portan mère morte à quarante ans d'une fièvre typhoïde; une sœur et u frère morts de cause inconnue. Personnellement il a toujours joi d'une bonne santé, sauf à l'âge de dix ans, où, à la suite d'une chut dans une cave, il a eu une affection du tibia qui a été traitée pa le grattage. Il porte une hernie épigastrique, dont le début a pass inaperçu. Il y a six semaines, en marchant, il a ressenti une viv douleur à l'épigastre ; en même temps, il a été pris d'étouffemenl et n'a pu continuer sa course. Les jours suivants, il a souffert d coliques excessivement violentes et à plusieurs reprises il a eu de vomissements, puis se sentant mieux, il a repris son travail qu'il i été forcé d'interrompre presque aussitôt à cause des phénomène

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ju'il éprouvait. Gomme son emploi de machiniste à l'Opéra exige an déploiement de force assez considérable, il est pris dans ces jas-là de douleurs épigastriques, de troubles respiratoires qui vont juelquefois jusqu'à la suffocation.

A son entrée, nous voyons au niveau de la ligne blanche, à environ i centimètres de l'appendice xiphoïde, une tumeur du volume d'une châtaigne, bien circonscrite, molle, douloureuse à la pression, réiuctible et produisant en rentrant un bruit de gargouillement. La seau à la surface a conservé ses caractères normaux. A la percussion, )n perçoit de la matité dans toute l'étendue de la tumeur. Lorsque ;elle-ci est réduite et que l'on fait tousser le malade, on la voit se •eproduire aussitôt. Quand elle est réduite et qu'on explore la rénon, on sent un écartement entre les muscles droits. Battements de :œur sans lésion appréciable de cet organe. Poumons sains. Etat çénéral assez satisfaisant.

22 décembre 1888. — Anesthésie. Lavage antiseptique de la région. i\ec le bistouri, incision médiane verticale de 10 centimètres, qui ntéresse la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et met à nu une nasse graisseuse du volume d'une châtaigne dont les lobes tranchent par leur coloration jaunâtre et par leur volume sur la couche celluloidipeuse qui l'entoure. Nous reconnaissons que cette couche graisseuse fait une hernie sous la peau en traversant l'aponévrose qui sépare les muscles grands droits de l'abdomen. Nous incisons les Dords de l'orifice aponévrotique à travers lesquels s'engage la masse graisseuse, non seulement pour faire cesser la constriction, mais încore pour bien voir les rapports de cette masse avec la couche ous-aponévrotique et le péritoine. Nous voyons ainsi qu'elle est dus large, plus étalée au-dessous de l'aponévrose qu'au-dessus, 'fous la sectionnons crucialement pour nous rendre compte de ses apports avec le péritoine et nous reconnaissons qu'à sa partie cenrale elle renferme le péritoine pariétal disposé à la manière d'un loigt de gant dans lequel l'épiploon et le côlon transverse s'engagent ans contracter d'adhérences. Dès que ces rapports sont constatés, ious enlevons par dissection toute la portion extérieure' de la masse graisseuse, c'est-à-dire celle qui faisait saillie sous la peau, puis nous éséquons une grande partie du péritoine pariétal qui formait le sac it nous le fermons par cinq points de suture au crin de Florence. 11 îe reste plus ensuite qu'à suturer la plaie extérieure également avec e crin de Florence.

Les suites ont été très simples. A eu 38° le soir de l'opération et es deux jours suivants; puis 37°. La plaie abdominale a guéri comdètement par première intention.

Obs. DLVI. — Exomphale congénitale. Laparotomie. Réduction des organes hernies. — Letaillanter, âgé de six heures, nous est apporté à

la clinique du 28 juillet 1888. Cet enfant est né ce matin à six heures Il présente une hernie ombilicale ayant les dimensions d'une tête d'en fant de deux mois. Elle appartient à la variété des hernies ombilicale congénitales qui contiennent la presque totalité des viscères de l'ab domen, ceux-ci n'étant recouverts que par les éléments dissociés d cordon et par une membrane gélatineuse. Ici, nous voyons l'extré mité du cordon qui a été sectionné et lié pendre au dehors, tandi que sa base étalée à la surface de la tumeur se perd dans l'épaisseu des fausses membranes très minces qui se confondent elles-même sur tout le pourtour de la hernie avec la peau de l'abdomen, laquell enserre les organes herniés à la manière d'un anneau. Il n'est pa douteux que la plus grande partie des viscères abdominaux est cor tenue dans la hernie; on les voit par transparence à travers la meri brane gélatineuse et on distingue aussi un peu d'ascite. Toutefois, est difficile autrement que par la coloration violacée de la moit: supérieure de la hernie, de dire si le foie est oui ou non contenu dan la masse. Comme il est indiscutable que, dans de telles condition: l'enfant ne peut vivre, nous n'hésitons pas, bien que ce soit très dél cat, à tenter de faire disparaître cette monstruosité.

Nous devons noter qu'en même temps qu'on nous apportait 1 nouveau-né, on nous présentait un tronçon de fœtus qui avait él expulsé des organes maternels quelques minutes avant l'accoucht ment. Cette pièce, déposée dans notre musée particulier de Sain Louis, provient d'un fœtus pouvant avoir six semaines à deux moi: Elle représente le bassin avec les cuisses, les genoux et les jamb( amputées à peu près au tiers supérieur.

28 juillet. — Anesthésie. Au moyen d'une pince à dissection et d bistouri, nous ouvrons verticalement sur la ligne médiane la men brane gélatineuse là où elle est le plus transparente et où nous di: tinguons un peu de liquide ascilique. Par cette ouverture, nou introduisons le doigt et nous constatons que cette membrane par s face profonde est intimement adhérente aux intestins et surtout a foie qui est volumineux et occupe une portion importante de i masse herniée. Ses adhérences sont telles avec la face convexe du foi qu'il nous faut prendre les plus grands soins pour arriver à détach< ce viscère sans le blesser et nous sommes obligé de réséquer le ligi ment suspenseur que nous pinçons aussitôt pour l'empêcher c donner du sang. La dissection du gros intestin et de l'intestin grêl est moins longue et moins difficile. Elle est d'ailleurs facilitée par I morcellement de la membrane gélatineuse. Lorsque, par ce morce lement, la membrane a été réséquée, le bourrelet circulaire de 1 peau se trouve par ce fait même avivé sur tout son pourtour, et il n reste plus qu'à réduire le foie et le paquet intestinal hernie. La rédu< tion de ces viscères constitue réellement le temps délicat et périlleu

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le l'opération. La portion de paroi abdominale placée de chaque :ôté de cette volumineuse exomphale se trouve, en effet, être trop itroite pour permettre la rentrée facile de ces viscères. Il en résuUe, nalgré le soin que nous prenons de saisir sur leur pourtour les bords ivivés de la peau et de la paroi avec des pinces hémostatiques de açon à les soulever à la manière des bords d'une bourse et à les :largir en quelque sorte, il eu résulte, disons-nous, qu'il faut exercer ine pression malheureusement un peu forte sur le foie, l'estomac et es intestins pour les réduire. Cette manœuvre est encore rendue plus lifficile parce fait que le nouveau-né supportant mal le chloroforme, îous avons dû le laisser se réveiller. Or, la pression sur les viscères itant douloureuse amenait des contractions réflexes sur la paroi ablominale.

Dès que la réduction est complète, nous suturons la plaie et nous ippliquons sur cette dernière un pansement antiseptique. Inutile de lire que pendant toute la durée de l'opération l'antisepsie la plus •igoureuse a été faite.

Le père désira reprendre l'enfant aussitôt après l'opération, de orte que nous n'avons pu le surveiller.

Obs. DLVII. — Hernie ombilicale étranglée et ulcérée. Adhérences wmbreuses d'une portion d'épiploon et d'une anse intestinale au feuillet )éritonéal. Résection de cette portion de l'épiploon. Réduction de la herlie. — Meigneux (Clara), soixante-deux ans, concierge, entrée le 16 juin 1888, aii n° 18 de la salle Denonvilliers. Rien dans l'héréïi té . Toujours bien portante. Six enfants à terme. Grossesses et accouchements normaux. Obésité. Bronchite chronique avec emphysème. Depuis treize ans, elle porte une hernie ombilicale volumineuse, 'acilement maintenue réduite, à l'aide d'un bandage. Il y a trois semaines, la peau s'est ulcérée à la surface de cette hernie et depuis quelques jours il s'est produit des phénomènes d'étranglement. Les vomissements qui étaient alimentaires et bilieux sont devenus fécaoïdes et la malade n'a rendu ni gaz ni matières fécales par l'anus.

Etat actuel. — La hernie a le volume d'une tête d'enfant à terme : a cicatrice ombilicale a disparu par suite de la distension de la peau. Helle-ci, au sommet de la hernie, présente une ulcération arrondie, )ien nette, sans caractères de malignité, mesurant 8 centimètres ians son plus grand diamètre et G dans son plus petit. Douleurs très vives à la pression, consistance pâteuse, matité à la percussion. État général peu satisfaisant.

20 juillet 1888. — Anesthésie. Lavage de la région avec la solution de sublimé. Nous circonscrivons la presque totalité des téguments soulevés par la hernie, car ceux-ci sont ulcérés sur une grande surface, par une double incision dont les extrémités se réunissent sur la ligne médiane au-dessus et au-dessous de la tumeur herniaire. Ces

incisions intéressent la peau et les couches sous-jacentes très amir cies jusqu'au péritoine pariétal. Celui-ci est ouvert à son tour et est alors facile de voir les viscères herniés. Nous reconnaissons qi ces viscères ne sont autres que l'épiploon et l'intestin grêle enflammi par places et adhérents. Nous commençons par détacher la portic d'épiploon qui adhère au feuillet pariétal du sac herniaire, ce q n'offre aucune difficulté et nous la réséquons. Mais il n'en est p; de même pour une anse d'intestin située au centre de la hernie où la peau était presque entièrement détruite par l'ulcération. El est en effet tellement adhérente au feuillet péritonéal, tellement va: cularisée et ramollie, que nous sommes obligé de prendre les pli grands soins pour la détacher sans l'ouvrir. Il était manifeste qi l'étranglement intestinal qui était caractérisé par une distensic extrême du bout supérieur de cette anse était dû à une torsion c l'intestin, mais cependant, comme il y avait au même niveau pli sieurs brides péritonéales, et comme les bords supérieur et infériei de l'anneau herniaire étaient tranchants, nous avons soin de li couper. Nous réduisons alors complètement l'anse d'intestin hernie et nous procédons à la fermeture de la plaie. Celle-ci est faite d'aboi à l'aide de sutures profondes au crin de Florence qui comprennei seulement le péritoine, puis à l'aide de quatorze points de sutui superficiels, également au crin de Florence, qui rapprochent la pea et les couches sous-cutanées. De la sorte, malgré l'épaisseur cons: dérable du tissu adipeux, cette juxtaposition peut être faite exactt ment. — Pansement iodoformé et au sublimé. Bandage ouaté légère ment compressif.

Obs. DLV1I1. — Hernie ancienne du caecum péri- ombilicale avt étranglement d'une anse intestinale nouvellement engagée dans Vorifii herniaire. Kélotomie. Mort. — AU (Maria), trente-huit ans, entre sali Cruveilhier, n° i, année 1887. Pas d'antécédents héréditaires ou pei sonnels, a eu trois grossesses à terme ; tous les enfants sont morts nés. Depuis deux ans, la malade avait des vomissements alimentaire après chaque repas: depuis six mois, cessation des accidents. ] existe chez elle une tendance très marquée à la constipation : rare ment, elle a eu de la diarrhée. Hier a été prise brusquement de accidents actuels. La région ombilicale est devenue douloureuse el malgré deux lavements huileux, la malade n'a rendu que quelque matières. Le soir des vomissements bilieux fécaloïdes sont survenu avec de nombreuses éructations de gaz fétide. Dans la nuit, ni selle ni gaz: la douleur, le gonflement abdominal empêchent tout repos la malade éprouve des bouffées de chaleur. Un médecin ordonm une friction avec l'onguent napolitain.

A son entrée. — Pas de faciès grippé : il est rouge, un peu vultueux le pouls rapide, 110 à 115 pulsations, T. = 38°, 5. Elle se plaint d<

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gurgitations, de douleurs abdominales, de bouffées de chaleur : nbonpoint considérable ; le ventre volumineux offre la forme une besace : les parois abdominales très épaisses présentent à îelques centimètres des arcades de Fallope un repli profond, siège érythrasma et d'érythème. La région sus-ombilicale est tuméfiée irtout à gauche et en haut : là est une masse volumineuse de la larîur des deux mains environ, s'enfonçant profondément dans le ntre : on dirait une sorte de gâteau inclus dans les parois abdomitles. La peau est d'une teinte érythémateuse dans une partie de la rface de la tumeur. A la paîpation, celle-ci ne paraît pas uniforme,, ais comme bosselée; il semblerait que ce soit une épiplocèle avec gros pelotons adipeux, du volume d'une petite noix et d'une isette. La consistance n'est pas identique sur tous les points ; dans rtains, on perçoit une pseudo-fluctuation, mais d'une façon généle il existe une certaine souplesse. La tumeur est entourée de tous tés par une zone de sonorité. Quant à elle, elle est mate à une perssion superficielle, et sonore en quelques points à la percussion ofonde. L'ombilic est le siège d'une petite hernie. Les douleurs idominales sont peu intenses ; mais notre examen prolongé les :agère.

Anesthésie. Après avoir pris les soins antiseptiques voulus, une cision de 3 à A centimètres est pratiquée dans le grand axe de la meur, parallèle à la ligne blanche, mais un peu à gauche. Imméatement sous la peau on aperçoit une grosse masse, comme un tome, difficile à énucléer des parties voisines. Une incision permet obtenir quatre volets cutanés qui mettent bien à jour la tumeur, tte masse est constituée par le côlon probablement entouré de os appendices épiploïques : en plusieurs points l'intestin apparaît pourvu de graisse; en outre, on aperçoit un large tractus fibreux li n'est autre probablement qu'une bande musculaire longitudide.

La recherche de l'anneau d'étranglement est laborieuse : pour river sur lui, il faut détruire de nombreuses adhérences de la tueur avec les parties voisines, et rompre de larges tractus fibreux rconscrivant de petites loges. Les bords de l'anneau sont indurés, crient comme un tissu fibreux sous le frottement de la spatule. La masse est ainsi bien détachée des parties voisines, elle forme te sorte de champignon dont le pédicule est maintenu dans un ifice de l'étendue d'une pièce de cinq francs environ. Un bistouri de Gooper agrandit l'orifice en dedans vers la ligne anche: une anse d'intestin grêle sort; il est facile de reconnaître ir les rapports avec la masse principale que la partie herniée est caecum.

En dehors, le bistouri sectionne largement en deux points les vin 46

muscles abdominaux, l'orifice se trouve ainsi agrandi et atte 12 centimètres environ.

Pendant que nous étudions les rapports de la partie herniée a' l'orifice, une anse intestinale étranglée apparaît en bas: elle a p de 20 centimètres, et porte en deux points des signes nets d'étr; glement : en un point la muqueuse seule semble intacte sur i étendue de 2 centimètres environ, en cet endroit l'intestin ol une teinte grisâtre : les parties voisines étranglées sont fort c gestionnées, à teinte ecchymotique en plusieurs points.

Après s'être bien assuré d'avoir rompu une à une les adbéren caecales et d'avoir suffisamment élargi l'orifice d'étranglement est procédé à des tentatives de réduction. Le cœcum s'affaisse lé rement, sa réduction est reconnue impossible. Suture des vol cutanés et établissement d'un anus contre nature. Deux fils de s placés dans un sens opposé maintiennent l'anse désorganisée di nous avons parlé plus haut à la partie inférieure de la plaie para lement à la ligne blanche; l'anus se trouve ainsi placé au-dessous l'ombilic à 3 centimètres à gauche ; une couronne de fils de s fixe l'intestin à la paroi abdominale.

L'intestin est fendu et des matières diarrhéiques fétides s'écoule Pansement iodoformé en haut : simple gaze au sublimé en bas.

La malade reste plongée dans un demi-sommeil ; elle répond i questions, se plaint de douleurs abdominales; a quelques régui tations, puis s'endort. Elle ne peut supporter ni lait, ni grog, Champagne : sa langue est blanche, un peu sèche.

Pendant la nuit vomissements incessants, sans efforts : méi risme abdominal considérable. Issue de quelques matières par l'a artificiel. Le cathétérismé ne donne que quelques gouttes d'uri sans albumine. — Mort dans le coma, vingt heures environ af l'opération.

A l'autopsie, on trouve que la couche graisseuse sous-cutanée la paroi abdominale a 3 centimètres d'épaisseur, et que la li blanche présente trois orifices :

1° Un orifice supérieur épigastrique, qui est du double d'i pièce de cinq francs : il laisse passer un sac contenant la pe courbure de l'estomac fort distendue et le duodénum en entier, intestin est très dilaté, son volume est celui du côlon moyennem distendu. On trouve implantée tout le long des tuniques muscula de l'estomac, près du pylore, une aiguille noire, d'une longueui A centimètres : l'aiguille n'est ni rouillée ni déformée. Les parois sac sont très adhérentes à l'orifice hernié : on constate égalemen présence d'adhérences entre la paroi interne du sac et le duc num : ces parties ne sont pas le siège d'étranglement.

Une petite portion du cœcum s'engage dans l'anneau herni;

PORTION SOUS-DIAPHRAGMATJQUE.

xé à cet anneau ; au plastron abdominal adhère l'appendice iléo- Ecal. Le côlon descend verticalement en bas, ne paraît pas s'engager ans l'orifice herniaire moyen, quoique adhérent à son pourtour.

Cet orifice moyen est ovalaire, à grand axe vertical, plus consiérable que la circonférence de la paume de la main. A travers cet rifice passe un énorme paquet d' épiploon du volume des deux poings, xé également aux bords de l'orifice herniaire.

A travers cet orifice passe également l'anse intestinale sur laquelle ous avons fait l'anus contre nature, et dans ses environs des anses îtestinales qui avaient été étranglées pendant la vie, et qui présenmt des rétrécissements annulaires larges de 3 à 4 millimètres : à !ur niveau, les parois intestinales réduites à l'épaisseur d'une pelure 'oignon sont prêtes à se perforer; l'une d'elles, à la moindre tracon, se déchire en plusieurs points.

Le troisième orifice, l'orifice ombilical, laisse pénétrer le pouce, et onduit dans une cavité renfermant une masse épiploïque du volume 'une noix.

La lecture de la première observation montre combien il st parfois difficile de préciser le point de départ d'une fisjle de la région épigastrique. Cette malade n'avait jamais u, suivant son dire, de coliques hépatiques : les douleurs ersistantes qu'elle avait éprouvées siégeaient dans les reins. \t voilà qu'une petite tuméfaction se forme à 2 centimètres u-dessus de l'ombilic, s'ouvre spontanément, donnant issue du pus : une fistule persiste en cet endroit. Le stylet, introuit dans ce trajet jusqu'à une profondeur de 3 centimètres, e permet de sentir aucun corps étranger. Néanmoins, penant qu'il s'agit là d'une cholécystite calculeuse, nous endoraons la malade et débridons la fistule. Après quelques echerches nous trouvons, en effet, deux calculs noirâtres, nanifestement d'origine biliaire.

Chez le malade de l'observation DLX, il s'agissait de 'econnaître si cette tumeur manifestement liquide siégeait

Affections du foie.

Cinq observations :

Fistule de la vésicule biliaire Kystes du foie

plutôt dans le foie que dans la paroi abdominale. On s; que les tumeurs de la paroi, qui ont le plus d'analogie av eelle qui nous occupait, sont surtout des abcès froids d'origii costale. Or les commémoratifs, l'état général de notre malad l'état des côtes éloignaient cette opinion. Quant aux kyst séreux ou séro-sanguins, ils sont très rares dans cette régio tandis qu'il n'en est pas de même des kystes hydatiques < foie. Nous nous arrêtâmes donc à ce dernier diagnostic, et ponction exploratrice vint nous donner raison.

Mais cette ponction fut simplement exploratrice; immédi temeutnous incisâmesla paroi abdominale jusqu'au foie, do une lamelle recouvrait le kyste. A l'aide de points de suture no fixâmes cette lamelle, et la paroi du kyste, aux lèvres delà plai afin d'empêcher tout épanchement de liquide dans la cavi péritonéale, après quoi nous l'ouvrîmes et en évacuâmes contenu : un drain placé à demeure permit de pratiquer ch; que jour des injections dans cette immense cavité, comn nous le faisons suivant notre méthode de traitement d kystes par suppuration.

La tumeur dont l'histoire est relatée dans l'observj tion DLXI n'était pas sans offrir de réelles difficultés f point de vue du diagnostic. A priori, vu la consistance dui de la tumeur et l'absence complète de fluctuation, on éta tenté de supposer qu'il s'agissait d'une tumeur solide plut< que d'une tumeur liquide. Or, il n'y a que les tumeurs mal gnes qui peuvent présenter cette dureté et ces bosselures mais, comme le cancer du foie est rare à cet âge et qu'il r met pas si longtemps à évoluer sans déterminer des trouble profonds, du côté du tube digestif et dans l'organisme toi entier, on ne pouvait vraiment guère y songer. Certaine hypertrophies, et entre autres l'hypertrophie syphilitique peuvent présenter des bosselures et déprimer le foie, < offrir bien des points de ressemblance avec la tumeur qi uous occupait, mais à moins d'admettre une syphilis héréd taire, le malade n'avait jamais eu d'accident primitif, soit d côté de la peau, soit du côté des muqueuses. Aussi malgr cette dureté manifeste, cette consistance solide, uous incli

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lions à penser qu'il s'agissait d'un kyste. En effet, notre expérience nous permettait d'affirmer d'une façon presque ibsolue que ces bosselures, que nous constations, étaient ;onstituées par le tissu hépatique refoulé par le liquide l'un kyste très vraisemblablement hydatique. Cependant, ;omme nous savons qu'il existe des kystes qui au lieu de lonner une sensation liquide donnent une consistance olide, comme on l'observe dans ceux qui subissent la régresion graisseuse, nous pouvions également nous demander si tous n'avions pas affaire à une variété de ce genre. Pour ever les doutes, le moyen naturellement indiqué était la onction exploratrice. Or celle-ci permit d'extraire un liquide ont l'examen à l'œil nu et au microscope montra la justesse e nos prévisions.

La tumeur que présentait la malade de l'observation DLX1I •ffrait des particularités intéressantes. Quoiqu'il n'y eût ni ougeur, ni œdème de la peau ou du tissu cellulaire sousutané, elle paraissait être enflammée en raison des douleurs ont elle était le siège et qui en avaient accompagné le déveoppement, et de la marche qu'elle avait suivie, partant des ouches profondes pour se rapprocher des couches supercielles de la paroi abdominale. On sentait aussi, sur la partie îterne de la tumeur, que la couche musculaire profonde mit été détruite assez complètement pour limiter un trou à ords indurés. Ce dernier symptôme joint à la fluctuation vait une grande valeur, puisqu'il s'observe plus spécialement Drsqu'une collection purulente détruit peu à peu les tuniues musculaires de la paroi abdominale. Mais il ne suffisait as de savoir qu'il y avait un abcès, il fallait en déterminer i cause et le point de départ. Or, dans cette région, les abcès rofonds sont rarement idiopathiques, presque toujours ils ont symptomatiques d'affection des côtes, du foie ou de la ésicule biliaire. En ce qui concerne les côtes, rien ne nous utorisait à y penser, attendu qu'elles avaient conservé leur 3rme et leur indolence. Quant à la vésicule biliaire, lorsu'elle est le point de départ d'abcès de voisinage, ces deriers sont presque toujours accompagnés de calculs biliaires

comme chez la malade de l'observation DLIX; or ici, 1 symptômes de la présence de calculs faisaient complèteme défaut. Restait à déterminer s'il ne s'agissait pas d'un abc ou d'un kyste suppuré du foie. Dans nos climats, les hépatit suppurées sont trop rares pour y songer. Il n'en est pas i même des kystes kydatiques, bien qu'ils n'aient pas toujou de la tendance à devenir purulents, et surtout à ulcérer couche musculaire. C'est à cette dernière opinion que no crûmes devoir nous rattacher. Toutefois, nous fîmes d réserves que l'incision exploratrice seule devait faire cess€ Celle-ci permit en effet de reconnaître, non seulement qu s'agissait d'un kyste suppuré, mais que, selon toute app rence, il provenait non pas de la paroi abdominale, mais bii du foie. En de telles conditions, il ne fallait songer ni ouvrir la tumeur avec des caustiques, ni à chercher à sutur à la paroi abdominale les lèvres du kyste qui étaient à coup si suffisamment reliées par les adhérences, et il n'y avait pas craindre le passage du pus dans le péritoine, dès l'instant ( on ne se livrait pas à des manœuvres exploratrices qui d'ai leurs n'étaient pas motivées.

En somme, chez ce malade, nous avons suivi la même ligi de conduite que chez ceux des observations DLX et DLXI1 c'est-à-dire que nous avons appliqué le traitement des kyst hydatiques par suppuration, méthode que nous avons lo; guement décrite dans le tome VI de nos Cliniques, -page 20

Obs. DLIX. — Fistule dont le point de départ est probablement vésicule biliaire. Incision. Ablation de deux calculs. Guérison. — Ha (Salomé), soixante-sept ans, journalière, entre le 5 décembre, sal Denonvilliers, n° 4. Bonne santé habituelle, a eu huit enfants. Depi deux ans, douleurs dans les reins. Il y a quatre mois, s'aperçut d'ui petite induration sous-cutanée grosse comme une noisette, siégea à deux travers de doigt au-dessus de l'ombilic à droite de la ligi médiane. Bientôt à ce niveau la peau rougit, s'ulcéra et il s'étab une fistule.

Etat actuel. — La fistule est surmontée d'un bourgeon fonguei gros comme un pois et par laquelle s'échappe uniquement un liquii purulent. La malade n'a jamais eu de douleur à ce niveau, et el attribue cet accident à une blessure faite par son corset. L'abdome

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3st souple dans toute son étendue et on n'y sent aucune induration, mcun corps étranger. Par le tapotage de l'estomac il est facile de constater qu'il est dilaté et qu'il descend jusqu'à l'ombilic.

Au niveau de la fistule on peut sentir un cordon noueux dans l'épaisseur de la paroi abdominale. En ce point la peau est plissée et attirée en dedans comme au niveau de l'ombilic. Un stylet introduit jans la fistule s'avance en haut et légèrement à gauche, jusqu'à une profondeur de près de 3 centimètres et ne rencontre aucun corps étranger. Cette femme, du reste, ne se rappelle pas avoir jamais ivalé de corps étranger. Pas de trouble de la défécation; pas de ésions d'organe appréciables. La malade ne se plaint que d'un peu le fatigue et de lombago, et c'est presque par hasard qu'elle a consulté pour sa fistule abdominale. En outre le sein gauche est envahi par un squirrhe atrophique, dont elle ne souffre pas, et qu'on ne découvre que par un examen complet. Il n'y a pas de ganglion dans 'aisselle.

15 décembre. — Opération sous le chloroforme. Un stylet est introluit dans la fistule : incision verticale passant par la fistule, couche jar couche, en se guidant sur le stylet et en n'allant profondément qu'à ce niveau. On arrive ainsi sur un petit calcul noirâtre ju'on extrait avec une pince, et qui paraît être d'origine biliaire. On explore la cavité à nouveau avec une pince, et on retire un deuxième calcul noirâtre. La cavité paraît alors vide, et on est très probablement dans la vésicule biliaire. On place un drain, et on suture. Pansement antiseptique.

29. — Premier pansement, réunion parfaite. Ablation du drain et les sutures.

Obs. DLX. — Kyste hydatique de la face convexe du foie. Lapa- 'otomie. Guérison. — Colombel (Paul), vingt-trois ans, découpeur, intre le 29 juin 1888, salle Nélaton, n° 19. Pas d'hérédité, s'enrhume "acilement, mais n'a jamais eu d'hémoptysies : pas de maladies vénériennes. Vers l'âge de dix ans, il aurait remarqué pour la première fois qu'il existait une tumeur au-dessous des fausses côtes droites, presque complètement indolente. Six ans plus tard, il survint des douleurs assez vives qui durèrent huit jours environ : un médecin consulté prescrivit des frictions avec une pommade calmante. Depuis cette époque, la tumeur a augmenté peu à peu de volume et s'est rapprochée du thorax, dit le malade. Un mouvement brusque déterminait une légère douleur en ce point. A vingt ans, il a été réformé pour cette tumeur. Il y a quinze jours, une douleur violente survint brusquement à ce niveau et obligea le malade à cesser son travail; fièvre légère. Au bout de trois jours tout avait disparu. Il n'est resté qu'un peu de gêne.

Actuellement, on constate dans la région épigastrique allant du

rebord des fausses côtes droites au rebord des fausses côtes gaucbe une voussure assez considérable qui s'étend jusqu'à trois travers d doigt au-dessus de l'ombilic. Elle est plus marquée à droite qu' gauche. Sur la ligne médiane, il y a une dépression. Cette tuméfac tion suit les mouvements respiratoires du diaphragme. La paroi abdc minale paraît normale en ce point. Cette tumeur est mate, rénitente presque complètement indolente. On ne sent pas de frémissement hydatiques. La matité se continue sans interruption jusqu'à la limit supérieure du foie, qui semble normale en avant.

Au niveau du poumon droit, matité et grande faiblesse du mur mure vésiculaire, mais les vibrations thoraciques sont conservées en avant et du côté gauche, rien d'anormal.

La pointe du cœur bal dans le quatrième espace intercostal à u travers de doigt en dedans de la ligne mamelonnaire ; bruit râpeu au premier temps ; pouls petit, inégal, irrégulier avec de fréquente intermittences. Santé générale bonne.

7 juillet. — Anesthésie. Lavage de la région avec la solution anti seplique. Comme nous avons l'habitude de le faire pour ces sortes d tumeurs, nous pratiquons une ponction exploratrice pour donner pli de certitude au diagnostic. Pour ce, nous commençons par détei miner le point où la tumeur est le plus fluctuante, puis nous plor geons en cet endroit un trocart de petit calibre. Nous relirons 1 mandrin et nous voyons s'écouler un liquide incolore, limpid comme de l'eau de roche et tout à fait semblable à celui des kyste hydatiques. Ainsi renseigné sur la nature de la tumeur, nous arrê tons l'écoulement en bouchant à l'aide d'un petit fosset l'ouverlur de la canule. Celle-ci abandonnée à elle-même oscille à la manièr d'un balancier de pendule, preuve qu'elle a pénétré dans le foie Nous avons soin de la laisser en place et nous nous en servon comme guide pour faire à la paroi abdominale une incision d 10 centimètres, qui part du bord des fausses côtes et dont le milie correspond à peu près à la canule. Cette incision comprend successi vement les différentes couches de l'abdomen, à part le péritoine Nous incisons alors celui-ci sur la sonde cannelée et nous voyons qu le kyste est recouvert par une mince couche de tissu hépatiqu< Nous divisons également cette couche avec le bistouri et la tumeu se trouve ainsi mise à nu. Elle est facilement reconnaissable à so aspect blanchâtre. Nous commençons par la fixer à la paroi abd< minale au moyen de deux ligatures, l'une supérieure, l'autre inft rieure, qui comprennent dans leur anse toute l'épaisseur de la couch profonde des muscles de la paroi abdominale et la paroi du kyst recouverte de la couche hépatique. Nous fermons ces anses, pui nous plaçons de chaque côté huit crins de Florence qui comprer nent également la couche profonde de la paroi abdominale, et cell

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iu kyste. Nous incisons ensuite celui-ci et la couche hépatique entre ces points de suture et nous voyons s'écouler une quantité considérable de liquide hydatique. Après cet écoulement, la loche devient flasque et nous en profitons pour suturer les bords le cette incision sur toute son étendue aux lèvres de la plaie cutaîée au moyen de nouveaux points de suture au crin de Florence, ifin de rapprocher aussi exactement que possible la peau de l'inté- ■ieur du kyste. De la sorte, les couches sous-cutanées sont mises à 'abri de l'air extérieur et le liquide du kyste s'écoule directement à a surface de la peau. Pour faciliter encore cet écoulement, nous )laçons un gros tube de caoutchouc en canon de fusil à l'intérieur le la poche, mais auparavant, nous retirons avec des pinces à mors arges la paroi de l'hydatide-mère qui flotte dans la cavité et qui orme une énorme membrane épaisse, friable, d'un blanc légèrement aunâtre. En introduisant les doigts dans l'intérieur du kyste, nous ;onstatons que celui-ci a des dimensions vraiment incroyables qui lépassent celles d'un foie normal. Il remonte au-dessus de l'hypoîhondre jusqu'au voisinage du mamelon, s'étend en bas jusqu'à 'ombilic et jusqu'à l'épine iliaque antérieure et supérieure droite, irconstance fâcheuse au point de vue du pronostic.

Cette exploration faite, nous fermons les anses de fil et nous panons la plaie avec la gaze iodoformée et au sublimé ; le tout recouert d'une forte couche d'ouate et d'un bandage de corps légèrement ompressif. Diète. Opium, 10 centigrammes.

Le soir va bien. T. 37°, 6.

8. — Pouls 80; T. 38°, 2. Un peu de dyspnée. Le malade se plaint l'un point de côté au niveau de la base du poumon droit. Quelques rottements pleuraux et râles sous-crépitants dans le tiers inférieur u poumon droit. — Kermès 10 centigrammes. Opium 6 centirammes. Sulfate de quinine 1 gramme. Lait, bouillon. Todd et exrait de quinquina 4 grammes. Ventouses -èches.

9. — Pansement et lavages de la poche. Les symptômes pulmolaires s'accentuent. T. 38°, 4. Même traitement.

10. — Plaie va très bien; pas de péritonite, mais signes très nets .'une pneumonie du lobe inférieur du poumon droit. T. 38°, 6. P. 100.

Même traitement : ventouses sèches.

U. — Mieux très sensible; T. 37°, 8; P. 80. Dyspnée bien moins itense. Il n'y a plus de souffle à la base du poumon droit, mais de ;ros râles crépitants.

12. — Va de mieux en mieux ; le pouls, qui était plein ces jours lerniers, reprend les caractères qu'il présentait avant l'opération. -Lavement : plusieurs selles. On supprime l'opium.

14. — Il y a un petit abcès tout à fait superficiel à gauche de l'inciion. — On le vide. Injection au sublimé.

16. — Va bien. Le petit abcès est guéri, la cavité kystique sup pure abondamment. Tous les jours lavages avec la solution boriqué tiède à 4 p. 100.

22. — Va très bien : on raccourcit les drains de 5 centimètres Etat général excellent. Les complications pulmonaires ont disparu on enlève les derniers fils.

24. — Il s'élimine des portions assez considérables de membrane appartenant soit à la grande cavité hépatique, soit à des poches secoi daires en communication avec la première.

1er août. — On raccourcit les drains, qui n'ont plus que 10 cent mètres. La suppuration est bien moins abondante. Pouls inéga irrégulier, intermittent à 37 pulsations.il existe toujours un bruit c souffle au premier temps à la pointe : santé générale excellente.

Ce n'est qu'en décembre que le malade a quitté l'hôpital guéri.

Il a été revu en janvier 1889. La guérison s'était maintenue.

Obs. DLXI. — Kyste hydatique du foie. Ponction. Amélioration. - Cassin (Georges), trente et un ans, peintre, entre le 21 noven bre 1887, salle Nélaton, n° 10. Père mort à quarante-quatre an probablement de tuberculose pulmonaire. Huit frères et sœurs soi morts en bas âge ; cinq sont encore vivants et bien portants. Né Paris, où il a toujours habité. Aucune maladie dans l'enfance. A é soldat pendant un an. Pas de maladie vénérienne. En 1879, a eu ur fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus, pour laquelle il été soigné dans le service. Quinze jours après survint un abcès dai la région sus-claviculaire droite, abcès dont on voit la cicatrice Depuis cette époque, cet homme a toujours été bien portant, r toussant pas l'hiver. Pas d'alcoolisme. Il y a sept ans, il a remarqi qu'il existait au niveau de la région épigastrique une petite tumei de la grosseur d'une noisette non douloureuse, peu à peu et surto depuis un an cette tumeur a augmenté de volume. N'a jamais < d'ictère ni d'urticaire. Depuis deux mois le malade a remarqué qi le ventre dans la région sus-ombilicale augmentait de volume, un pe de gêne respiratoire. C'est surtout cet essoufflement qui a inquié le malade. Pas de troubles digestifs, pas de vomissements, l'appét est très bien conservé, pas de constipation. Pas d'œdème d membres inférieurs.

Etat actuel. — L'état général est bon. En examinant la régie abdominale on constate qu'il existe dans la région épigastrique ur voussure à direction transversale qui commence à deux travers e doigt au-dessous de l'appendice xiphoïde, et cesse à trois travers c doigt au-dessus de l'ombilic. Par le palper, cette tumeur est dure, peu près régulière, mais cependant paraissant multilobée, ass< mobile; la percussion donne un son semblable à celui que l'< obtient en percutant une vessie remplie d'eau.

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Sur la ligne axillaire, la matité du foie commence à 8 centimètres au-dessous du mamelon et descend à 2 centimètres au-dessous delà ligne horizontale passant par l'ombilic : le foie déborde donc notablement les fausses côtes, occupe toute la région épigastrique et s'étend notablement à gauche. Sa surface est convexe : les mouvements communiqués à la tumeur se transmettent intégralement au foie, dont elle paraît être une dépendance. Pas d'oedème ni de circulation collatérale. Rien d'anormal du côté des poumons. Léger souffle cardiaque au premier temps et à la pointe.

3 décembre. — Anesthésie. Antisepsie de la région. La tumeur étant, comme nous l'avons dit au cours de l'observation, composée de plusieurs lobes, nous faisons à droite au-dessous des fausses côtes vers la partie moyenne une ponction avec un trocart long et de moyen calibre. Pendant la manœuvre, nous sentons que l'instrument traverse, derrière la paroi abdominale, une grande épaisseur de foie (5 à 6 centimètres), sans donner de liquide. Nous l'introduisons presque en entier un peu obliquement dans la direction des grands lobes antérieurs dont les saillies dures sont si superficielles sans avoir davantage de liquide. Nous retirons alors en partie le trocart et nous le plongeons plus en arrière dans la direction de la face postérieure du foie, et nous sentons tout d'un coup qu'il pénètre dans des tissus moins résistants à une profondeur de 20 centimètres. Enlevant alors le mandrin, nous voyons s'écouler un liquide clair, franchement hydatique, mélangé de portions de membranes également caractéristiques. Ces fragments de membranes sortent assez librement. Mais nous ne pouvons retirer qu'une quantité de liquide extrêmement minime si on la compare à la masse de la tumeur. Dès que cette loge est vidée, nous enfonçons le trocart dans une autre direction et nous retirons d'une seconde loge quelques cuillerées de liquide semblable. Il est manifeste que le diagnostic n'est que trop exact et que la tumeur est une des plus défavorables au point de vue de l'intervention chirurgicale. Aussi, pour ne pas exposer le malade aux dangers d'un traumatisme trop grave que détermineraient les explorations répétées avec le trocart, nous décidons de nous en tenir là, pour cette fois, nous réservant de suivre de près la marche de la tumeur, et de l'attaquer plus énergiquement dès qu'un des lobes deviendra plus rapproché de la paroi abdominale. — Pansement par occlusion avec le collodion iodoformé.

Examen histologique. — Le liquide contient une grande quantité de crochets. Dans les petites poches secondaires, on trouve des échinocoques libres. Presque tous ont la tête rentrée : celle-ci est d'ailleurs très distincte et munie d'une double couronne de crochets.

4 décembre. — Le malade n'a que peu souffert pendant la nuit. Un peu de ballonnement du ventre qui n'est pas douloureux à la près-

sion. Quelques nausées. — Glace. Une pilule d'extrait thébaïque. Oi recommande au malade de conserver le plus possible l'immobilité

G. — Démangeaisons assez vives : on constate une éruption d'ur ticaire généralisée, surtout marquée aux membres et sur l'ab domen. La température reste normale. Pas de frisson. Soif vive.

10. — Le malade mange bien; le malade a encore quelques dé mangeaisons. Le ventre est toujours tendu, principalement au niveai de la région épigastrique.

20. — Amaigrissement. Le malade a la face pâle. Il se lève ur peu, mais ne peut rester longtemps debout à cause des douleur; qu'il éprouve.

12 janvier. — Le malade quitte l'hôpital ; son état général n'est pai bon; aspect légèrement cachectique. L'abdomen a augmenté légè rement de volume.

Obs. DLXII. — Kyste hydatique suppuré du foie. Incision. Drai nage. — Devienne (Augustine), trente-quatre ans, ménagère, entré* le 25 juin 1886, au n° 45 de la salle Denonvilliers. Pas d'antécédents héréditaires connus. Personnellement, elle n'avait jamais été malade Cinq grossesses, la dernière il y a dix mois. N'a jamais toussé, n'es pas rhumatisante. Il y a cinq mois, pour la première fois, sam cause connue, et sans qu'il y eût rien d'apparent, elle a ressenti de; douleurs vagues dans la région de l'hypochondre droit. Au boul d'un mois est apparu du gonflement; les douleurs ont augmenté sont devenues lancinantes et d'autant plus fortes que le gonflemenl s'est prononcé davantage. Depuis cinq mois, la malade maigrit et a une diarrhée assez rebelle.

Etat actuel. — Tumeur située dans l'hypochondre droit, au-dessous des côtes; la partie proéminente se trouve au niveau du bord externe du muscle droit antérieur et c'est à peine s'il existe un peu de relief au niveau de la ligne blanche. En arrière, également très peu de saillie. La tumeur est donc circonscrite à l'hypochondre et à cette portion des côtes qui répond à la vésicule biliaire. Au point où le relief est le plus accusé, il dépasse de 4 centimètres le niveau de la partie correspondante de l'hypochondre gauche et ce relief est allongé de dehors en dedans. Pas de symptômes inflammatoires, pas de rougeur de la peau. Au palper, les limites sont beaucoup plus étendues. En bas, la tumeur descend dans l'épaisseur des muscles droit, oblique et transverse de l'abdomen, s'engage en haut audessous d'eux, les soulève etles traverse. En certains points, et surtout au niveau du bord externe du muscle droit, on perçoit une sensation de fluctuation, et là la tumeur est sous-cutanée, tandis qu'au niveau des muscles oblique et transverse elle est beaucoup moins franche.

A la percussion, pas de frémissement hydatique. A l'auscultation

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du poumon au-dessus de la tumeur, on ne constate rien d'anormal ; rien non plus du côté du cœur.

26 juin. — Anesthésie. Au niveau de la partie la plus fluctuante, nous faisons avec le bistouri une incision verticale de 8 centimètres qui comprend la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose. Dès que celle-ci est coupée, nous voyons s'échapper une sorte de pus crémeux mélangé de membranes hydatiques qui se coagule immédiatement au contact de l'air. Nous laissons sortir tout ce pus, puis nous élargissons l'incision au niveau de ses angles afin de mieux explorer avec le doigt la cavité du kyste, sans cependant pousser trop loin l'investigation et nous reconnaissons que cette cavité kystique est bien du côté du foie et non des côtes et qu'elle est entourée de cloisons membraneuses, sortes de barrières qu'il importe de ménager, parce qu'elles sont un obstacle à l'envahissement du pus. La plaie est fermée au moyen de points de suture au crin de Florence, mais nous laissons au centre une ouverture dans laquelle nous plaçons à demeure un gros tube fenètré.

Le pansement se compose de compresses iodoformées et au sublimé maintenues par un bandage de corps légèrement compressif.

Obs. DLX1II. — Kyste du foie, à contenu séro-sanguin. Incision. Traitement par suppuration. Guérison. — -Lafond (Aimée), quarantesix ans, entrée le 6 février 1886, salle Cruveilhier, n° 13. Bonne santé habituelle. Deux enfants, pas de fausses couches. Début de son affection, il y a dix mois, par une tuméfaction au niveau de l'hypochondre droit, peu douloureux. Douleurs intermittentes très vives au niveau de l'épaule gauche. Amaigrissement notable en quelques mois. La malade entre à l'hôpital Laënnec au mois de septembre 1885, on diagnostiqua un kyste hydatique.

Une ponction aspiratrice, faite le 1er octobre, donna issue à 2 litres d'un liquide séro-sanguin qui, examiné au microscope, ne révèle aucune trace de crochets hydatiques. La malade quitta l'hôpital au bout d'un mois. A partir de ce moment, la tuméfaction a grossi rapidement.

A son entrée. — La région de l'hypochondre droit est soulevée par une tumeur régulière, mate, fluctuante, qui se prolonge sur la région épigastrique et suit les grands mouvements de respiration. Pas d'ascite, pas d'œdème des membres inférieurs, pas d'ictère. Amaigrissement, perte de l'appétit.

6 février. — Chloroformisation. Incision verticale sur le point le plus saillant de la tumeur, longue de 6 centimètres, issue d'un litre d'un liquide séro-sanguin : pas de membranes kystiques. La poche est unique et s'enfonce profondément. Suture de la poche à la paroi abdominale avec des fils de soie, le péritoine étant soigneusement fermé. Double drain volumineux formant siphon. Injection avec une

solution tiède d'eau phéniquée au centième. Pansement iodoform et sublimé.

1:2. — La suppuration s'est franchement établie. T. = 39°, 2 le soir Tympanisme, sensibilité du ventre autour delà plaie qui est un pe rouge : langue sèche, soif assez vive. Pas de vomissements : const pation. Injections phéniquées, matin et soir. Lavements glycériné 19. — La fièvre a complètement disparu, après avoir dimini progressivement. L'état est devenu excellent: cessations des doi leurs abdominales. Quelques douleurs dans les épaules.

1er avril. — La poche a diminué : les tubes n'entrent plus qi dans une profondeur de 5 centimètres au lieu de 10. — Exeat de malade sur sa demande.

20 mai. — Même état. La suppuration continue : bon état généra 10 juillet. — Il n'existe plus de poche, car elle est réduite i simple trajet des tubes d'une profondeur de 3 centimètres.

13 novembre. — Elle rentre dans le service, se plaignant de do leurs survenues depuis quelque temps dans la région. L'écouleme parla fistule a augmenté.

État actuel. — Orifice fistuleux très étroit siégeant à quatre tr vers de doigt au-dessous des côtes, un peu à droite de la ligne m diane. Cet orifice est entouré d'une zone érythémateuse doulo reuse. Le trajet est très étroit: il conduisait horizontalement à m profondeur de 12 à 15 centimètres. Une tige très fine de laminai est introduite pour dilater le trajet. Elle est remplacée par ui deuxième tige plus grosse. Un drain est alors placé dans le traj pour permettre le lavage.

27. — L'écoulement est plus facile et plus abondant. La m lade remarque qu'il augmente, surtout après les repas: en mêr temps, la zone érythémateuse entourant l'orifice s'est étendue est devenue plus douloureuse. Il s'écoule par l'orifice fistuleux d liquides tantôt purulents, tantôt séreux, ou brunâtres. Examii après le repas, ce liquide est brun, à odeur fade et acide, cara tères qui appartiennent au suc gastrique, et en même temps qu< ques particules alimentaires non digérées. La malade ne se plai pas de phénomènes gastriques : elle a bon appétit, et ses digestio se font bien. Elle ne vomit pas.

Elle souffre en outre d'une bronchite qui dure depuis quelqu années et présente de temps en temps des accès d'oppression caractère asthmatique.

Le lendemain de son entrée, elle a été prise de vomissemer pendant la digestion. Ce fait serait exceptionnel. Pansements fi quents à la vaseline boriquée et à la poudre de bismuth: repos ; lit.

30 janvier. — L'érythème de la paroi a diminué rapidement air