VI. — AFFECTIONS DU PÉRITOINE

5 observations :

Péritonite enkystée 1

Tumeurs végétantes du péritoine pelvien 1

Cysto-sarcome pelvien de l'épiploon 1

Kyste hydatique du mésentère 1

Kyste hydatique de la fosse iliaque interne 1

L'observation DLXV est un bel exemple d'une affection jue nous avons longuement décrite dans des leçons publiées lans l'un de nos précédents volumes, nous voulons parler les tumeurs végétantes du péritoine pelvien : chez cette naïade nous avons dû faire une série de ponctions, évacuant chaque fois 18 à 25 litres d'ascite.

Chez le malade de l'observation DLXVII, les signes physijues nous permettaient d'affirmer que nous étions en présence l'une tumeur kystique médiane située profondément dans la :avité pelvi-abdominale et l'on pouvait même soupçonner m'il s'agissait d'un kyste hydatique. Si nous avions eu affaire i une femme dont les organes génitaux internes sont si sou- /ent le point de départ de tumeurs enkystées, nous aurions îté tout naturellement porté à croire que le kyste avait pris îaissance soit dans l'utérus, soit dans ses annexes, et le toucher vaginal est d'un grand secours pour permettre de donner jne plus grande précision au diagnostic. Chez l'homme nous (l'avons que le rectum, et ici le toucher rectal ne nous donnait que des renseignements négatifs. Nous ne trouvions rien ion plus du côté de l'estomac,. du foie, de l'intestin, de la messie qui fonctionnaient avec régularité. Nous étions donc conduit à supposer que le kyste était développé dans l'épaisseur de l'épiploon ou dans le mésentère. Pour assurer le diagnostic de kyste hydatique, qui, dans la cavité abdominale de l'homme, est la variété la plus commune, il s'agissait de faire la ponction ou l'incision exploratrice. Nous donnâmes la préférence à l'incision, d'autant qu'elle pouvait

nous servir à la fois de moyen curatif. Elle nous faisait auss reconnaître que la tumeur était située dans le tissu cellulairt du bassin et du mésentère inférieur, et qu'elle avait soulev< la vessie presque jusqu'à l'ombilic : enfin cette incision explo ratrice nous permettait d'employer notre méthode de traite ment par suppuration, comme chez plusieurs malades di paragraphe précédent, et chez celui de l'observation DLV1II qui, lui, présentait un kyste vraisemblablement hydatique, i siège insolite. En effet l'incision exploratrice montra qu'i avait pris naissance dans le tissu cellulaire sous-péritonéa de la fosse iliaque interne droite.

Obs. DLXIV. — Collection purulente ouverte dans le tube digestif e d'origine péritonéale. E mollients. Amélioration. — Mony (Esther) quarante-neuf ans, couturière, entrée le 26 octobre 1887, salle De nonvilliers, n° 16. Réglée à treize ans. A seize ans et demi un enfant A vingt ans zona. A vingt-six ans entérite chronique ayant dur quinze ans, caractérisée par des selles liquides, grisâtres, quelque fois bilieuses, accompagnées de ténesme rectal, surtout après I; défécation. Il y avait cinq à six selles par jour: jamais de matière sanguinolentes. Il y a eu durant cette affection des poussées de con gestion hépatique avec ictère. A trente-sept ans, douleurs violente dans les flancs et le bas-ventre avec élancements. Augmentation d( volume de l'abdomen. Au bout d'un mois, selle purulente brusque abondante, suivie d'une sensation de soulagement considérable. Li ventre s'affaisse et le pus disparaît peu à peu. Cet accident se serai reproduit à peu près régulièrement tous les quatre ans depuis cetti époque. Il s'est produit au mois d'avril dernier. A ce moment, 1, malade aurait souffert au niveau de l'estomac et rendu du sang pa vomissements et dans les selles. Les douleurs ont aussi été violente du côté du petit bassin.

En 1880, l'entérite dont souffrait la malade cesse, et quelque temps après apparaît de l'intertrigo dans les plis fessiers et génito cruraux.

État actuel. — La malade se plaint de violentes douleurs pou aller à la selle. 11 y a de la constipation. L'anus est très douloureux Il y a en outre des douleurs sourdes dans l'abdomen. La palpatioi est difficile. Les parois abdominales sont très grasses et résistantes En les déprimant lentement on sent une résistance de la mass< intestinale, mais en aucun point on ne trouve de tuméfaction loca lisée. Le volume du foie est normal. L'hypogastre est plus dou loureux au palper. La percussion ne fournit aucun renseignement

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Le toucher vaginal fait reconnaître un col utérin gros, à peu près imobilisé. Les culs-de-sac sont peu profonds, indurés. Le petit issin dans son ensemble est empâté. Le toucher rectal est difficile

douloureux. Le sphincter est contracturé. 11 n'y a pas d'hémorloïdes. On ne sent aucune tumeur. L'inspection directe ne montre is de fissure, mais un intertrigo intense qui s'étend jusque dans les is de l'anus et peut expliquer les phénomènes douloureux. — epos, injections chaudes, applications locales émollientes. Améliotion. — Exeat sur sa demande le 15 novembre. Obs. DLXV. — Péritonite tuberculeuse. Ascite. Tumeurs végétantes i péritoine. Ponctions répétées. Etat stationnaire. — Ragot, vingt-six is, gantière, entre le 11 février 1887, salle Denonvilliers, n° 48. églée toujours irrégulièrement. Une grossesse il y a six ans et jmi : a presque toujours souffert du ventre depuis, surtout au toment des règles: celui-ci d'ailleurs était resté un peu gros. Vers , fin de novembre 1885, le ventre a commencé à augmenter et à avenir douloureux, particulièrement du côté gauche : la malade été obligée d'élargir ses vêtements et de cesser de travailler. Jamais le n'a eu d'œdème des jambes : jamais de constipation ni de iarrhée. En novembre et décembre elle est soignée chez elle par n médecin qui fait appliquer des cataplasmes, prendre des bains de ège, et faire des frictions sur le ventre avec l'onguent napolitain.

En février 1886, la malade entre dans un service de chirurgie où lie est soignée pour une péritonite tuberculeuse; on aurait trouvé

cette époque quelques craquements au sommet droit. Le traiteîent a consisté en toniques, huile de foie de morue, vin phosphaté, rsénicaux, etc. Le ventre ayant pris un développement plus consiérable, une première ponction évacuatrice est faite le 12 mars; on étire 12 litres de liquide rougeâtre. Trois autres ponctions sont praiquées, l'une en juin, la seconde en août, la troisième en septembre: i quantité de liquide varie de 18 à 25 litres. Elle a beaucoup tiaigri; n'a jamais eu de fièvre. A la fin d'octobre 1886, la malade se end dans un service de médecine où on fait également le diagnostic e péritonite tuberculeuse ; trois ponctions sont faites d'octobre à anvier. L'état général reste stationnaire.

A son entrée. — On constate que l'abdomen est distendu par une totable quantité d'ascite ; circulation collatérale assez développée ; a mensuration de l'abdomen donne 117 centimètres au niveau de 'ombilic. Le col est appliqué contre la symphyse pubienne, l'utérus îst immobilisé notamment par de petites tumeurs arrondies, flucuantes, qui occupent le cul-de-sac postérieur. La respiration est rude it soufflante aux deux sommets.

26 février. — Une première ponction est pratiquée à droite et donne ssue à 30 litres de liquide ascitique.

Après la ponction, on constate que, dans toute la région gauche l'abdomen, il existe un placard induré et que de petites tume semblables remontent jusqu'au niveau de la région épigastriq

L'excavation paraît occupée par des tumeurs végétantes qui prolongent dans l'abdomen.

28. — La malade a été très soulagée par la ponction. Les rè£ apparaissent.

o mars. — Les règles cessent. — Du 29 mars au 3 avril, règles

11 avril. — Deuxième ponction : on retire 28 litres de liquide a tique. L'état général est assez bon, la malade ne vomit pas; ell assez bon appétit. Elle ne tousse pas. Elle éprouve de temps à au quelques élancements dans le côté gauche de l'abdomen; mais simple repos suffit à enlever ces douleurs. Elle ne ressent de réelle que lorsque l'ascite augmente. Le sommeil est bon.

21 mai. — Troisième ponction. La malade a depuis quelque ten des envies fréquentes d'uriner. — Exeat le 23 mai sur sa deman

Obs. DLXVI. — Cysto-sarcome de l'épiploon (?) ayant fait hernie, une éraillure de la ligne blanche. Ouverture spontanée. — Carboni (Adèle), quarante-cinq ans, journalière, entre le 13 octobre 1883, s; Denonvilliers, n° 33. A eu plusieurs enfants : se portait bien jusqu y a trois ans. A cette époque, légères douleurs abdominales, coliqu constipation opiniâtre ; accroissement progressif du ventre. Il y a 1 mois, les parois du ventre, sur la ligne médiane, furent soulevées] une tumeur située au-dessous de l'ombilic et qui peu à peu ai menla de volume. Il y a un mois, à la suite d'une chute : douleui rougeur au niveau de la tumeur : ouverture spontanée : issue de p

Etat actuel. — Un peu au-dessous de l'ombilic, est une saillie 1 misphérique, du volume d'un œuf d'autruche, recouverte par u peau rouge et luisante. En un point, petites papilles laissant sourc quelques gouttes de pus. Cette tumeur, au palper, paraît avoir ( parois épaisses et contenir du liquide. Elle est mate à la percussic irréductible. En dessous d'elle, et dans le ventre, on sent, sur la lig médiane, du creux épigastrique au pubis, une tumeur dure, arrc die, qui ne s'étend pas dans les flancs et qui refoule la paroi abc minale en avant. Cette tumeur, d'après le palper combiné au to cher vaginal, n'a aucune relation avec l'utérus qui est normal.

Introduisant une sonde cannelée par la fistule, on arrive dans u petite cavité pleine de pus : au-dessous d'elle, on sent une poc kystique à parois plus minces. On prolonge l'ouverture cutanée : ouvre largement la poche profonde : il s'en écoule un grand ver lu liquide sanguinolent, roussàtre.

Au microscope, on trouve des globules rouges déformés en ass grande quantité, quelques globules blancs, des tractus fibrinei sans crochets ni autres corps étrangers.

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Le doigt introduit dans le kyste arrive sur la tumeur abdominale ;ui ferme complètement le péritoine. On ne peut aller plus loin. On lourre la cavité avec de l'iodoforme. Traitement ioduré.

Règles normales quelques jours après. Amélioration locale radde. — Exeal le 15 novembre, presque guérie.

Obs. DLXVII. — Kyste hydatique du mésentère. Incision exploratrice. Traitement par suppuration. — Royer (Louis), vingt-quatre ans, aécanicien, entré le 3 août 1888, au n° 30 de la salle Nélaton. Pas ['antécédents héréditaires connus. Il y a deux ans, pleurésie droite [ui a duré deux mois; la convalescence a eu lieu sans accidents. Il i'a pas toussé depuis et se porte bien. En avril 1888, étant au régiaent, il a vu le ventre augmenter de volume : il en attribua la ause à un coup qu'il avait reçu quelques jours auparavant sur abdomen. Il éprouva en même temps quelques petites coliques penant deux jours. Depuis il n'avait ressenti aucune douleur et n'aait que de temps à autre éprouvé un dérangement d'intestin lors- [u'il y a huit jours, sous l'influence d'une colique extrêmement iolente, mais passagère, il se décida à venir à l'hôpital.

Etat actuel. — Le ventre est déformé par une tumeur de moyen olume occupant principalement la région sous-ombilicale. En effet, 'espace compris entre l'ombilic et le pubis est considérablement grandi, tandis que celui qui s'étend de l'ombilic à l'appendice iphoïde a environ ses dimensions normales. La tumeur est glomleuse, sphérique, unilobée, en apparence du moins, et ne paraît •as se prolonger dans les hypochondres ou dans les fosses iliaques, je ventre est bien plutôt en pointe qu'en bateau. Pas de changement le coloration de la peau, pas de veinosités. Au palper, la tumeur ist lisse, résistante, fluctuante dans toute son étendue et la flucuation est assez nette 'pour laisser supposer que le liquide n'est ni ipais, ni visqueux. A la percussion, matité complète, tandis que sur out son pourtour il existe de la sonorité. Les changements de poition du malade ne modifient en rien la matité. Quand on imprime les mouvements à la tumeur, elle jouit d'une certaine mobilité et îe paraît adhérer ni au foie ni à l'estomac. Pas d'ictère; urine nornale; appétit et sommeil conservés; digestions faciles, défécation 'égulière et sans aucune douleur; rien par ailleurs. État général satisfaisant.

4 août 1888. — Anesthésie. Lavage de la région avec la solution 3e sublimé. Avec le bistouri, nous incisons la paroi abdominale sur a ligne médiane de l'ombilic jusqu'au pubis. Cette incision montre jue la vessie ainsi que le feuillet péritonéal qui la tapisse sont soulevés et remontent sur la tumeur. Sans nul doute, cet organe aurait pu être ouvert si nous n'avions pas été prévenu par le cathélérisme yésical de cette élévation insolite. L'incision monire encore que l'é-

piploon recouvre la tumeur sur une assez grande étendue et est n à cette dernière par des adhérences nombreuses. Afin de décom le plus possible le kyste, nous détachons les adhérences et nous séquons une portion de l'épiploon qui cache la tumeur. Celle étant alors bien visible, nous plaçons en haut et en bas deux poi de suture, puis de chaque côté huit autres points qui comprenm exclusivement dans leur anse le bord du péritoine et la paroi kyste. 11 résulte de cette série de points de suture qu'au momi où nous ouvrons le kyste dans leur intervalle, nous n'avons pai craindre que le liquide tombe dans le péritoine. Toutefois, ne sommes singulièrement gêné dans cette manœuvre par l'épiploc Il en résulte même qu'après avoir ponctionné le kyste et ret 1 700 grammes de liquidehydatique.au moment où nous allions inci la poche, nous nous apercevons qu'à la partie supérieure, le ky: n'a pas été bien suturé à la paroi et que l'épiploon épaissi a < seul compris dans les anses des sutures. Nous incisons alors p] largement l'épiploon, puis nous ouvrons la paroi du kyste sur i hauteur de 10 centimètres. Nous en suturons ensuite direclem< les bords avec la peau : gros tube à drainage afin d'obtenir la guéris par suppuration. — Pansement iodoformé et au sublimé. Bandage corps compressif.

Obs. DLXVII1. — Kyste hydalique sous-péritonéal dans la fat iliaque interne. Laparotomie. Traitement par suppuration. Guérison. Lotin, seize ans, bijoutier, entre le 5 mars 1887, salle Nélaton, n° Bonne santé générale. En 1882, apparition au niveau de la fos iliaque interne, un peu en dedans de la crête iliaque, d'une petite t meur du volume d'une noix. Tumeur indolente, s'accroissant sa cesse.

Actuellement, elle a le volume du poing, est arrondie, réniten lisse à la surface, s'enfonce profondément dans la fosse iliaque. Pe normale, glissant au-dessus de la tumeur. Tumeur placée profond ment en arrière de la paroi, d'une mobilité relative.

5 mars. — Incision exploratrice : section des muscles abdomina perpendiculairement au bord gauche du grand droit de l'abdome Section de la poche : issue d'un liquide limpide comme de l'eau i roche, mais pas de vésicules filles. Ablation de la paroi kystiqu Fils d'argent pour sutures profondes musculaires : crin de Floreni pour sutures superficielles ; drain : glace sur le ventre. — Pansemei antiseplique iodoformé les premiers jours; jusqu'au cinquièm la température oscille entre 37° le matin et 39° le soir. Pouls no mal, peu accéléré: bon état général. Pansement tous les deux joui à cause de la suppuration de la poche. — Fin de mars : suppre: sion du drain, et de tout pansement. T. =37°. — Sorti guéri con plètement peu après.