Exeat sur sa demande. Va bien

Obs. DGX1X. — Cystite chronique. Hématurie. Lavages boriques, luèrison. — Fillioud (Antoine), cinquante ans, cordonnier, entre le !4 juin 1887, salle Nélaton, n° 1. Il y a treize ans, a uriné du sang >ur avant et après les mictions; celles-ci étaient très fréquentes, et 'hématurie avait lieu presque tous les jours, surtout lorsqu'il travailait beaucoup ou qu'il faisait un excès de boisson. N'a pas consulté it s'est contenté de prendre des tisanes. En 1883, est allé à la consulation d'un dispensaire anglais ; a pris une potion qui aurait diminué 'hématurie. Depuis deux ou trois ans, les hématuries ont diminué de réquence, mais les envies d'uriner, la nuit principalement, sont plus îombreuses. Depuis six mois, jour et nuit, le malade urine presque outes les demi-heures. A pris, à différentes reprises, des pilules l'essence de térébenthine.

A son entrée. — ■ On constate qu'il n'existe pas de rétrécissement de 'urèthre. La prostate est assez volumineuse et paraît hypertrophiée lu côté gauche. Les urines sont abondantes (2 litres par 24 heures),

et renferment un dépôt purulent assez abondant. — Le malade soumis au régime lacté.

30 juin. — Les envies d'uriner sont toujours fréquentes ; le mala urine une vingtaine de fois dans les vingt-quatre heures. On f< matin et soir, un lavage de la vessie avec une solution boriquée tièi Potion avec ± grammes de bromure.

5 juillet. — Un peu d'amélioration; les urines sont moins pui lentes, et les envies d'uriner moins fréquentes. — Même traitemei lavages boriqués, potion bromurée, régime lacté.

47. — L'amélioration continue. Le bromure est porté à 4 gramm

25. — Hématurie légère sans cause appréciable. — Le malade \ prend le régime lacté exclusif qu'il avait un peu abandonné.

o août. — Part en convalescence dans un état satisfaisant.

Obs. DGXX. — Cystite. Lavages sans sonde. Guérison. — X., 30 a: Malade atteint d'une cystite simple. — Lavages sans sonde avec u solution boriquée. — Guérison rapide.

E. — Tumeurs de la vessie.

Une observation, chez un homme de soixante- seize ans, c deux ans avant son entrée dans notre service avait été atte d'hématuries qui ne durèrent pas moins d'un an : une pério d'accalmie survint ensuite, puis des douleurs hypogastriqi avec phénomènes de cystite et présence de pus dans I urines. Le toucher rectal combiné avec le palper hypogc trique dénotait la présence derrière le pubis d'une tume volumineuse, bien distincte de la prostate qui était elle-mêi augmentée de volume. Malheureusement l'état de caches profonde dans lequel était tombé ce vieillard contre-inc quait toute opération : nous nous bornâmes à des lavag vésicaux qui avaient amendé beaucoup son état quand mourut rapidement avec des accidents comateux.

A l'autopsie on trouva une hémorrhagie cérébrale, et qua à la tumeur vésicale, elle avait le volume du poing, était dur bosselée et occupait tout le réservoir vésical excepté le soi met. L'examen histologique y fit voir les caractères de l'éj thélioma.

Obs. DCXXI. — Cancer de la vessie. Mort. Autopsie. — Cattin (Nicola soixante-seize ans, homme de peine, entre le 13 février 1888, sa

Nélaton, n° 8. Père mort à quarante ans d'une pleurésie aiguë. Mère morte à soixante ans. Le malade n'a jamais eu d'affections graves. Pas de maladies vénériennes. Il y a deux ans environ, hématurie survenue sans cause connue. Le malade n'éprouvait ni douleur ni gêne de la miction, et n'urinait pas plus souvent qu'à l'ordinaire. La marche n'augmentait pas l'hématurie, et les urines de la nuit contenaient autant de sang que celles émises le jour. Le malade continua à travailler, mais il consulta un médecin, qui prescrivit divers médicaments. Il n'y eut pas d'amélioration. Les mictions devinrent ensuite un peu douloureuses.

Au bout d'un an seulement l'hématurie disparut. A cette époque, les urines étaient claires mais les mictions douloureuses, et le malade avait quelquefois de la peine à uriner. On ne le sonda point. Il continua à prendre différentes tisanes et à travailler. Depuis six mois, il souffre davantage, et les mictions sont devenues plus fréquentes aussi bien le jour que la nuit. (Test surtout le début de la miction qui est douloureux. De plus, il y a, de temps en temps, des crises de ténesme vésical. L'urine serait restée assez claire. Diminution notable de l'appétit, soif vive, frissons répétés. Depuis un mois, tous ces symptômes ont pris une grande intensité. Les mictions sont également devenues difficiles. Le malade est obligé de garder le lit. La marche augmente les douleurs vésicales.

Aujourd'hui, le malade urine toutes les cinq ou dix minutes, d'où une insomnie presque complète. La miction s'accompagne de picotements intenses dans la verge. L'urine contient du pus, mais pas de sang. Il y a un amaigrissement considérable, un peu d'œdème des paupières et de la face, et un affaiblissement extrême. Pas de fièvre. Quelques frissons de temps en temps. Perte presque complète de l'appétit. Soif assez vive. Langue un peu sèche.

Le toucher rectal permet de reconnaître une augmentation de volume de la prostate et un épaississement de la paroi inférieure de la vessie. Combiné au palper hypogastiïque, il montre qu'il existe, derrière le pubis, une tumeur assez volumineuse, dure, irrégulière.

Le cathétérisme avec une sonde molle est impossible. On peut passer une sonde à béquille en gomme. On retire 150 grammes d'un liquide d'abord rosé, puis clair et légèrement purulent à la fin. Lavage de la vessie avec l'appareil ordinaire dont le mandrin n° 2 est introduit dans la sonde. Lait. Bouillon. Potages. Extrait de quinquina, 4 grammes.

15. — Amélioration. — Cathétérisme et lavage de la vessie qui tolère 200 grammes d'eau boriquée à 4 p. 100.

16. — Impossible de passer la sonde. On n'insiste pas. Injection sans sonde de 30 grammes d'eau boriquée.

17. — Nuit bien meilleure. Une sonde béquille en gomme est intr duite assez profondément, mais comme il ne s'écoule que très p d'urine, on a tout lieu de croire que l'extrémité de la sonde n'a p dépassé la région prostatique. On n'insiste pas : la sonde est retiré et on injecte 50 grammes d'eau boriquée sans sonde. Le mala urine. Trois injections successives.

24. — On n'a pas fait de traitement local depuis le 17. Le malade beaucoup moins bien. 11 demande qu'on le sonde. Le cathétérisr est pratiqué facilement avec une sonde en argent à grande courbui L'urine contient beaucoup de pus; léger écoulement sanguin. I vage de la vessie avec l'eau boriquée. On se sert toujours de l'a pareil.

27. — Amélioration sensible. La douleur que le malade éprouvi au niveau du rein droit a disparu. — Un cathétérisme, suivi lavage, tous les jours. L'urine ne contient presque plus de pus.

5 mars. — Va de mieux en mieux. Le catbétérisme ne détermi presque pas d'écoulement sanguin. On continue les lavages.

7. — Les mictions sont toujours fréquentes : on constate qu'il y une incontinence d'urine vraie quelques heures après le cathé risme et jusqu'à ce que l'on intervienne de nouveau. Malgré cela a de véritables mictions.

10. — Le malade souffre peu, dort assez bien; l'appétit est me leur. — Un cathétérisme suivi de lavage.

11. — Le malade est mort cette nuit dans le coma. Autoi'sie. — Cerveau. On trouve au niveau de la scissure de Sy

vius du côté gauche et tout autour du bulbe une hémorrhagie < nappe. Le ventricule latéral gauche renferme un caillot du volun d'un gros œuf de poule. Il est un peu décoloré el mélangé à de substance cérébrale. C'est l'aspect d'une hémorrhagie datant déjà < quelques jours et survenue au niveau d'un point du cerveau, attei de ramollissement. Le ventricule latéral droit est extrêmement dila et rempli de caillots noirâtres.

Cœur. Le ventricule gauche est sensiblement hypertrophié. Pas ( lésions des orifices. L'aorte est relativement peu alhéromateuse.

Poumons. Sains. — Rate. Très petite. — Foie. Un peu gras.

Rein droit. Petit, présente à la surface trois kystes, du volun d'une noix. Le bassinet est dilaté; il a le volume d'un œuf enviro Sa forme est conservée. Après avoir fait la coupe du rein on con tate que les calices sont dilatés et que la substance rénale, très pâl est considérablement atrophiée.

Y! uretère est dilaté; il a le volume du doigt. Uretère, bassinet calices sont remplis d'urine. Pas de pus.

Rein gauche. Un peu plus volumineux qu'à l'état normal, et det fois gros comme le rein droit. Il présente à sa surface plusieurs p<

tits kystes, et deux du volume d'un œuf de pigeon. La substance rénale, à la surface et à la coupe, a une couleur gris noirâtre. On y voit en même temps une quantité considérable d'abcès du volume d'une tête d'épingle.

Les calices, le bassinet et Yuretère sont très dilatés et remplis de pus. — Urèthre. Normal. — Prostate. Les lobes latéraux sont un peu hyperlropbiés. Le tissu paraît normal. Cet organe n'est bien distinct de la tumeur que du côté droit.

Vessie. Tout l'organe, excepté le sommet, est occupé par une tumeur dure, irrégulière, bosselée, qui atteint le volume du poing. Du côté gaucbe, où elle est plus volumineuse, cette tumeur s'étend presque jusqu'au fond de la vessie. Ce qui reste de la cavité vésicale logerait à peine une petite orange. Elle occupe tout à fait le sommet de l'organe. Au niveau de la partie moyenne de la tumeur existe une cavité de 1 centimètre et demi de diamètre environ.

La muqueuse vésicale présente de petites végétations. Sur la partie latérale droite, au niveau du néoplasme, il existe une ulcération peu profonde. On trouve au niveau de la partie supérieure du néoplasme une cellule qui pourrait loger une noix. Elle ne contient pas de calcul, mais dans le voisinage la muqueuse est recouverte en certains points d'une légère couche de concrétions phosphatiques.

La cavité vésicale ne contient pas de sang, mais un peu de pus.

La présence de cette cellule explique les particularités du catbétérisme. La quantité minime d'urine qui s'écoulait tout d'abord en venait : pour vider complètement la vessie, il fallait enfoncer davantage l'instrument afin qu'il pénétrât jusqu'au fond du réservoir urinaire. On comprend également pourquoi la vessie ne pouvait pas se vider spontanément d'une façon complète.

Au niveau du bas-fond de la vessie la paroi a 2 centimètres d'épaisseur; elle en a 4 sur la partie latérale gauche, 3 sur la partie latérale droite, 2 sur la face antérieure. Au niveau du sommet, la paroi n'a que 3 millimètres d'épaisseur, non compris le péritoine, qui est plus épais qu'à l'état normal.

La portion terminale des uretères est déviée et fortement comprimée par la tumeur. Elle ne paraît pas envahie par le néoplasme.

A la coupe, la tumeur a l'aspect du cancer.

L 'examen histologique a donné les résultats suivants:

La surface interne de la vessie est occupée par un bourgeonnement déjà très altéré et macéré, mais dans lequel on peut néanmoins reconnaître les caractères de l'épithélioma vésical. Celui-ci est formé d'une infiltration de boyaux cellulaires à structure épitbéliale qui, partis de la surface, pénètrent dans la paroi. Les cellules sont épitbéliales, polyédriques. Ces boyaux ne vont pas jusqu'à la partie moyenne de la couche musculaire. La prostate est normale.

§ III. — Urèthre.

54 observations :

Ruptures de l'urèthre

Cowpérites

Calcul uréthral

Rétrécissements

Total

A. — Ruptures de l'urèthre.

Le premier malade est fort intéressant au point de \ pratique. Il s'agit d'un jeune homme qui, à la suite de de coïts, pratiqués à peu d'heures d'intervalle, eut une hém( rhagie si considérable qu'elle amena un véritable état sy copal.

Quelle était la méthode hémostatique à appliquer ici? É détriment nous ne pouvions songer à mettre une de r pinces sur la déchirure de la muqueuse et probablement bulbe que nous ne voyions pas du reste. Quant aux injectio uréthrales hémostatiques simples, évidemment il fallait faire, mais il était à craindre que leur efficacité ne fût p complète. Nous prîmes donc le parti de combiner celles à la compression intra-uréthrale, à l'aide d'une sonde.

Des injections d'eau très chaude, à 50 degrés, firent cess le jet de sang qui sortait par le méat et le transformèrent un léger écoulement; alors prenant une sonde en gomr parfaitement aseptisée, nous la plaçâmes à demeure et sang cessa entièrement de couler. Au bout de deux jours enlevait la sonde qui malgré des injections antiseptiques av; amené une suppuration uréthrale assez abondante : l'hémo rhagie ne reparut plus et tout rentra dans l'ordre.

Chez le malade de l'observation DCXXIII atteint d'u rupture de l'urèthre au périnée par coup de pied, il ét; facile de reconnaître que l'urèthre avait été rompu et que 1 désordres locaux menaçants en étaient la conséquence. Ma l'incision seule pouvait permettre de reconnaître l'étendi

des désordres, et elle nous montra qu'ils étaient bien plus considérables encore qu'ils ne le sont ordinairement dans ces sortes de traumatismes. Ici en effet, non seulement les parties molles, mais même le bord inférieur du pubis avaient été broyés par la violence du choc. Cette incision d'ailleurs était indispensable pour donner issue au pus ainsi qu'à l'urine et pouréviterl'intoxicationurineuse. Toutefois, nous nepouvions dire à l'avance, en raison de l'étendue de la rupture de l'urèthre, s'il nous serait possible au milieu d'uu pareil foyer de découvrir sinon par la vue, du moins par le toucher, l'orifice du bout supérieur de l'urèlhre. Nous suivîmes le précepte que nous donnons toujours en pareil cas de chercher avec douceur et persévérance l'endroit par lequel l'extrémité de la sonde pouvait s'engager. Bien qu'il fût impossible d'emblée d'introduire une sonde ouverte par les deux bouts, ce qui nous eut permis de changer la sonde sans difficulté autant que nous l'aurions voulu à l'aide d'un mandrin conducteur, nous fûmes encore assez heureux d'eu introduire une à bout olivaire à l'aide d'un petit artifice que l'on trouvera décrit dans l'observation. Celte sonde durant les premiers jours suffisait à conduire au dehors la totalité de l'urine : sur elle nous fîmes une urélhrorrhaphie partielle.

Les résultats furent très satisfaisants : l'urine au bout de peu de jours prit son cours par le canal de l'urèlhre qu'on dilatait progressivement et bientôt tout rentra dans l'ordre.

Obs. DCXXII. — Uréthrorrhagie. Lavages de Vurèihre . Guérison. — Bervon (Joseph), dix-neuf ans, graveur, entre le 19 juin 1888, salle Nélaton, n° 21. Le malade n'a jamais eu d'affections graves. Il est d'une assez forte constitution. Pas de syphilis. Première blennorrhagie il y a deux mois : injection à la résorcine puis aux trois sulfates. Depuis quinze jours il y a très peu d'écoulement. A cette époque un coït est suivi d'un léger écoulement sanguin.

Cette nuit, à la suite d'un coït, légère uréthrorrhagie, qui devient inquiétante après un deuxième. Le malade est entré ce soir dans le service à deux heures. Il avait déjà perdu beaucoup de sang : malgré divers traitements appliqués par l'interne de garde, l hémorrhagie persiste et à huit heures du soir on trouve le malade très pâle, avec un pouls très petit et fréquent, un état syncopal; en résumé, tous

les symptômes d'une grande hémorrhagie. Du reste, il s'écoule encore par le méat un véritable jet de sang rosé.

Lavage continu de l'urèthre antérieur avec une solution boriquée à 4 p. 100 portée à la température de 50 degrés: l'hémorrhagie diminue aussitôt, et au bout de dix minutes il n'y a plus qu'un légei écoulement sanguin. Je place alors à demeure une sonde n° 21 rendue aseptique par les moyens classiques. L'hémorrbagie cess< complètement. L'urine qui s'échappe de la vessie ne contient pa: de sang. L'hémorrbagie ne siégeait donc que dans l'urèthre anté' rieur. L'urine ne contient pas de pus. Malgré cela on injecte dans la vessie 50 grammes de la solution boriquée.

20. — L'hémorrhagie n'a pas reparu, mais ce matin il existe un< suppuration uréthrale abondante. Le malade n'a pas de fièvre. — Injection vésicale boriquée, puis on retire la sonde. Lavage continu de l'urèthre antérieur pendant cinq minutes avec une solution boriquée à 4 p. 100. On met à demeure une sonde molle n° 17. Le liquide qui s'écoule ne contient pas de pus. On injecte 50 grammes d'eau boriquée dans la vessie.

21. — Le malade n'a pas de fièvre; mais il y a toujours de la suppuration uréthrale. On supprime la sonde: lavage continu de l'urèthre antérieur pendant cinq minutes avec une solution boriquée à 4 p. 100.

22. — L'écoulement uréthral est bien moins abondant. Lavage continu de l'urèthre antérieur avec la solution boriquée.