Même opération : l'orifice interne se laisse franchir

Les règles sont venues interrompre la dilatation qui a été reprise e 1" décembre. L'utérus était à ce moment revenu sur lui-même, il l'orifice interne laissait à peine passer l'hystéromètre. Les tampons iodoformés ont été renouvelés tous les deux jours.

10 décembre. — La dilatation de l'utérus est suffisante. Raclage de a muqueuse avec la curette de Récamier. Tampon iodoformé dans e vagin. — L'opération n'est suivie d'aucune douleur. Il y a à peine in léger écoulement séro-sanguinolent. Les jours suivants la malade )eut se lever. Elle sort le 26 dans un état satisfaisant.

Obs. DCCXXIII. — Métrite chronique. Curetlage utérin. Guérison. — 3éronneau (Valentine), vingt-quatre ans, entrée le 4 mars 1887, salle Denonvilliers, n° 51. Réglée à quatorze ans, régulièrement, pendant luit jours, pas de leucorrhée, d'abord, puis, de dix-huit à vingt ans, nenstruation irrégulière avec leucorrhée. Elle se marie au mois de nai 1886. Les règles, toujours irrégulières, deviennent moins aboniantes, ne durent que deux jours ; la leucorrhée est très abondante ; 'écoulement très épais, jaunâtre, empêcbe la malade de marcher, ïn même temps l'état général est mauvais : l'appétit se perd. Pas de louleur marquée dans le ventre.

Cette femme va consulter pour la première fois à l'Hôtel-Dieu, en )ctobre 1886, dans le service de Gallard : la malade n'éprouve aucun soulagement des pansements faits tous les huit jours (cautérisation m nitrate d'argent, tampon de glycérine). Elle vient à notre consulation d'hôpital en février ; elle ne souffre que peu du ventre ; mais a leucorrhée est très abondante, il faut beaucoup de peine pour lébarrasser le col utérin des mucosités épaisses, visqueuses qui 'englobent; le col, très volumineux, ne tient pas en entier dans le ipéculum Gusco; il saigne facilement, est recouvert de végétations ■ougeâtres, assez volumineuses. Au toucher on constate que ce col îst irrégulier et que le corps de l'utérus est également volumineux. L'odeur de l'écoulement est très fétide.

Entrée le 4 mars : pendant un mois la malade est soumise au régime lacté; on lui fait par jour trois injections au sublimé. L'examen histologique de quelques fongosités enlevées an commencement de son séjour à l'hôpital, n'ayant montré aucun indice de malignité, on se contente de faire le 21 mars un raclage du col à l'aide d'une curette avec toutes les précautions antiseptiques. Les jours suivants, l'écoulement est moins abondant. La malade se sentant mieux retourne chez elle le 3 avril, après qu'on lui eut fait un second raclage le 28 mars.

Elle est revenue le 10 mai, le col a beaucoup diminué de volume; il est notablement moins bourgeonnant et saignant. — Troisième séance de raclage.

18 mai. — La malade se trouve mieux ; l'écoulement est moins abondant. Le col utérin est moins volumineux. — Raclage léger des fongosités qui se trouvent sur le col. Pansement iodoformé.

25. — Le col a diminué de volume. La leucorrhée est moins abondante. Il existe quelques points légèrement bourgeonnants. La maladï est très bien portante et part à la campagne.

Obs. DGCXXIV. — Mélrite hémorrhagique. Raclage de Vutérus. Guévison. — Roussel (Marie), seize ans, femme de chambre, entré( le 13 janvier 1887, salle DenonvilIiers,n° 39. Père mort à trente-huit ans d'une laryngite tuberculeuse. Ni frère ni sœur. Première apparition des règles à treize ans. Menstruation régulière, abondante, non douloureuse, durant trois à quatre jours, ayant lieu tous les mois Pas de pertes blanches dans l'intervalle des règles. Au moi de mars 1886, cette jeune fille est prise d'hémorrhagies assez abondantes qui l'obligent à garder le lit: malgré le traitement employt (glace sur le ventre, préparations d'ergotine), les hémorrhagies per sistent ; elle se décide à entrer à l'hôpital le 13 janvier 1887, perdan beaucoup de sang.

15 janvier. — On commence à lui faire tous les deux jours des eau térisations et du râclage ; les hémorrhagies diminuent et ont com plètement cessé lorsqu'elle sort le 1er février. — Le 27 février, li malade, qui n'avait pas perdu de sang depuis un mois, a ses règles peu abondantes, jusqu'au 2 mars.

27 mars. — Ménorrhagie véritable forçant la malade à rentrer. Eli cesse le 24 avril.

Nouvelle apparition du 28 avril au 6 mai, peu abondante cette fois 10 mai. — Métrorrhagie durant 4 ou 5 jours, que l'on traite par le injections d'eau très chaude.

18. — L'hémorrhagie a cessé. — Lavage antiseptique du vagin Introduction dans le col d'une tige de laminaria.

19. — Un peu de douleur pendant la dilatation. — Curettage de 1 cavité avec une petite curette. Pansement iodoformé.

27. — Les règles apparaissent peu abondantes et non douloureuses. L'amélioration se poursuit et la malade sort en bon état à la fin de juin.

Obs. DGGXXV. — Métrlte hémorrkagique. Curettage utérin. Guérison. — Boudinot (Léonie), trente-sept ans, couturière, entrée le 25 décembre 1888, salle Denonvilliers, n°4. Père mort d'un cancer de l'estomac. Mère a eu un polype du col de l'utérus. A toujours joui d'une bonne santé. Deux enfants à dix-huit et à vingt-deux ans. Depuis un an elle a des règles plus abondantes que d'habitude, elles sont un peu douloureuses. Dans l'intervalle elle a parfois de petites hémorrhagies. Pas de douleur, pas de leucorrhée, pas de gène pour marcher. Mictions fréquentes, et un peu douloureuses. Pas de troubles de la défécation. Le ventre est souple, non douloureux. Col gros, porté en arrière : l'utérus est en antéversion. 11 est gros et peut-être le siège d'un petit fibrome : les culs-de-sac latéraux sont douloureux. On sent l'ovaire droit prolabé en arrière.

10 novembre. — Curettage utérin, après précautions antiseptiques habituelles : la muqueuse est fongueuse et saignante. Pas d'hémorrhagie consécutive. — Tampons iodoformés.

3 décembre. — Exeat dans un état satisfaisant.

Obs. DGCXXVI. — Métrite : dilatation d'après la méthode Vuillet de Genève. Guérison. — Mor, trente ans, 20 juin 1887 (externe). Réglée à douze ans : régulièrement au début, mais avec quelques retards depuis lors. Mariée à vingt-quatre ans : une grossesse normale. Perles blanches depuis ses couches ; est restée deux mois au lit, ne pouvant marcher. En 1885, six semaines de métrorrhagies, sans grandes douleurs : aucun traitement. Depuis six semaines, probablement à la suite d'excès génésiques, douleurs lombaires, impossibilité de marcher.

Actuellement, tous les symptômes de métrite. — Dilatation suivant la méthode de Vuillet, c'est-à-dire avec de petits tampons de gaze iodoformée de la grosseur d'un pois, introduits dans le col deux fois par semaine. Ces applications amènent une dilatation progressive mais incomplète du col. 11 survient néanmoins une amélioration bien nette, car au troisième pansement, pas de douleur pendant la marche. Elle a ses règles pendant quatre jours, fort régulièrement. Quelques pansements, pendant le mois de juillet, achèvent de la remettre.

Obs. DCCXXV1I. — Métrite: tampons imbibés de glycérine iodoformée. Guérison. — Gout (Marie), trente ans, juin 1887 (externe). Réglée à douze ans : pas de grossesse. Ethylisme manifeste : a été traitée pour une gastrite due à la mauvaise nourriture et à l'alcoolisme. Dernières règles très douloureuses et peu abbndantes. Leucorrhée profuse : douleurs vésicales. Au toucher : col gros, fortement

porté en arrière : corps de l'utérus dépassant le pubis. Orifice petit légèrement ulcéré en avant : la cavité utérine a 6 centimètres Repos aussi absolu que possible. Bains. Tampons de glycérine io doformée. Régime tonique : sirop de tartrate ferricopotassique.

Après cinq ou six applications de tampons, et l'usage de solutions phéniquées en injection; la situation était très améliorée, et la malade, qui était venue à la première consultation presque pliée er deux, marchait droite et sans douleurs.

Obs. DCCXXVIII. — Antéversion et métrite. Heureux effets de. tampons glycérines. — S... (Gélestine), trente-cinq ans, domestique entrée le 1G décembre 1887, salle Denonvilliers, n° 16. Réglée à onze ans et demi, régulièrement jusqu'à vingt-sept ans. Deux grossesses A vingt-sept ans, troisième grossesse; au quatrième mois, elle tombe sur le ventre, et à partir de ce moment commence à souffrir dans le ventre, ressent de la pesanteur, des élancements, des envies fréquentes d'uriner. Son ventre, dit-elle, tombait en avant. Malgré cela l'enfant arriva à terme. L'accouchement est normal. L'enfant naîl avec une hydrocèle congénitale et meurt de convulsions au troisième jour. Depuis cette époque elle ressent une grande pesanteur ai niveau de l'hypogastre et du périnée. De temps en temps des douleurs violentes. Elle a des envies fréquentes d'uriner : de h constipation.

Ces phénomènes se sont accentués dans ces derniers temps. Les règles sont irrégulières, viennent toutes les trois semaines et même tous les quinze jours, sont très abondantes, leucorrhée dans l'in tervalle.

Etat actuel. — Utérus volumineux, présentant un diamètre de 8 centimètres fortement porté en antéversion. Le col est gros e mollasse : les ligaments larges sont indemnes. Une abondante sécré tion purulente sort du col. — Redressement progressif de l'utérus î l'aide de tampons glycérinés introduits dans le cul-de-sac postérieur Un autre tampon est placé sur le col. — Amélioration progressiv* et elle sort en bon état le 11 janvier.

3" Cancers.

Treize cas, parmi lesquels 8 ont été traités par l'évidemen igné, 2 par l'hystérectomie vaginale totale et 3 par des moyen! simplement palliatifs, l'intervention étant absolument con tre-indiquée par l'étendue du mal.

On sera peut-être étonné du petit nombre d'hystérectomies que nous avons faites, auxquelles toutefois il faut en ajoute!

juelques-unes qui figurent au tableau des gastrotomies : c'est m'en effet une longue expérience nous a appris qu'on pou- /ait souvent obtenir uue survie aussi longue par l'évidement gné de l'utérus.

Cette opération que nous pratiquons depuis longtemps ivec un cautère tranchant, courbe, de notre modèle, consiste i enlever la presque totalité de l'utérus, ne conservant en juelque sorte qu'une coque, formée du péritoine doublé l'une mince couche du muscle utérin. Nous avons publié il {& de nombreuses années les résultats de cette opération, et îotre regretté collègue le Dr Gillet eu a fait le sujet de fréjuentes communications dans les recueils périodiques de 'époque.

Voici donc encore 8 malades traitées de. celte façon : les >ix premières appartiennent à la clientèle privée, et figurent m point de vue de la statistique, aussi leurs observations sont-elles très résumées.

Nous trouvons sur ces 8 opérations : 1 qui remonte à huit ins, pas de récidive (obs. DGCXXXI); 1 qui remonte à cinq ms, récidive depuis trois ans; 4 qui remontent à trois ans, 'écidive depuis deux ans et un an; 2 qui remontent à deux ins, récidive au bout de quelques mois et un an.

Chez les malades des obs. DCCXXXVU et DGGXXXVIII îous avons cru devoir pratiquer l'hystérectomie vaginale toale.

La seconde observation était importante non seulement )arce qu'il y avait un cancer occupant tout le col de l'utérus, ît qu'il fallait enlever le plus largement possible, mais encore Darce que le corps de l'organe était enflammé et relié aux )rganes voisins par des adhérences générales qui rendaient son ablation particulièrement difficile. Nul doute que sans îotre méthode de pincement des vaisseaux, l'hystérectomie ;otale, par suite de ces adhérences, eût été des plus dauge- ^euses sinon impossible. En ce qui concernaitl'opéralion, nous ivions à nous demander s'il n'était pas plus avautageux et moins dangereux d'enlever seulement le col de l'utérus et de respecter le corps. Disons tout d'abord que, en raison de

l'état inflammatoire du col de l'utérus et de ses annexes, n avions été bien inspiré en ayant recours d'emblée à l'hys rectomie totale, l'expérience nous ayant démontré que les flammations de date ancienne et aussi généralisées suffis en elles-mêmes pour entretenir les douleurs et déterminer troubles fonctionnels qui rendent la vie intolérable, et cl notre malade, si nous nous étions contenté d'une hystén tomie partielle, les douleurs persistantes auraient pu fa croire à une récidive. Toutefois, en dehors de cette com] cation, nous ne craignons pas de répéter ce que nous disii plus haut : que dans les cas de cancer bien limité au c l'ablation du tissu morbide avec le cautère tranchant en p tine que nous avons fait construire nous a donné des rés tats aussi satisfaisants que l'hystérectomie totale. Sansdou et il faut bien le reconnaître, l'amputation du col est u opération aveugle, car on n'est jamais bien sûr d'avoir dépa: la néoplasie pathologique. Et cependant, en tenant comj des remarques que nous avons faites bien des fois, ne croyons qu'on peut acquérir la certitude d'avoir dépassé ] limites du mal. Nous avons en effet observé que, au cont; de la chaleur intense produite par le cautère, les élémei épithéliaux infiltrés dans le tissu cellulaire deviennent bla chaires; aussi, mettant à profit cette remarque, ne ne arrêtons-nous que lorsque celte teinte blanchâtre ne se pi duit plus. Toutefois, quand le néoplasme a envahi le coi utérin, il n'y a pas d'hésitation possible, il faut recourii l'opération de Récamier que nous avons, le premier en Franc remise en honueur et qui, grâce à notre méthode de pinc ment et aux antiseptiques, ne présente plus les mêmes dange qu'au temps de cet illustre chirurgien. Lorsque nous eu m l'utérus en main, nous vîmes que le col seul était envahi da toute sa hauteur parla masse cancéreuse et, dans ce cas, si ablation avec le thermo-cautère tranchant eût peut-être suf mais néanmoins nous ne regrettâmes pas d'avoir fait l'hy térectomie totale, car, outre les adhérences dont nous avo; parlé, le corps de l'utérus contenait un petit fibrome et i petit polype glandulaire inséré au niveau du bas- fond.

Obs. DCCXX1X. — Êpithéiioma du col. — Mm Sch..., opérée 1 1887. — Récidive vers la fin de 1889.

Obs. DGCXXX. — Êpithéiioma du col. — Mme Jawiens, opérée i 1888. — Récidive en 1889.

Obs. DCCXXXI. — Êpithéiioma du col. — MmeX..., opérée en 1882 rec les DrsBrochin et Bourgeois. — Pas de récidive en 1890. Obs. DCCXXXII. — Epithéiioma du col. — Mme X..., malade du r Salet, opérée en 1887 avec son aide et celui des Drs Larrivée et ; Saint-Cyr : a depuis deux mois des pertes. Réopérée le 10 déimbre 1888 avec les Drs Brochin, Aubeau, Schaffier, Larrivée, Salet, )ur des bourgeons suspects hémorrhagiques.

Obs. DCCXXXIII. — Êpithéiioma du col. — Mme M..., femme d'un infrère, opérée en 1885 avec le Dr Prengruber, récidive en 1887, orte en 1888.

Obs. DCCXXXIV. — Epithéiioma du col. — Mme Haq..., de Viroflay, 1 1887 avait un énorme champignon du col utérin, était mourante.

cède aux supplications du Dr Bourgeois, son médecin. — En 1890 is de récidive.

Obs. DCGXXXV. — Êpithéiioma du col utérin. Ablation au thermoutère. — Ledos (Paulinej, cinquante ans, cuisinière, enlrée le 9 nombre 1888, salle Denonvilliers, n° 6. Bonne santé, pas de grossesse : irnières règles en avril dernier : en juillet, métrorrhagie : à partir de s moment écoulements sanguins et blancs permanents : quelques mleurs lombaires, fatigue rapide, amaigrissement, teinte jaune tille. Aggravation des pertes dans ces derniers temps. Actuellement. — Le col de l'utérus est volumineux et induré : le useau de tanche est bourgeonnant. L'utérus est assez gros : il est hérent partout. — Le néoplasme a déjà envahi le corps de l'utérus les annexes.

23 novembre. — Ablation de la portion intra-vaginale du col au ermo-cautère.

30. — Les hémorrhagies se sont arrêtées : la malade va bien. — reat sur sa demande.

Obs. DCCXXXVI. — Êpithéiioma utérin récidivé. Evidement igné de itérus. — Doublet-Leturcq, trente-huit ans, entrée le 1er février 1887, lie Denonvilliers, n° 50. Pas d'hérédité. Réglée à seize ans, régusrement; mariée à dix-sept ans, deux enfants : bien portante jusqu'à ige de trente-quatre ans. A cette époque, cette femme éprouve de ands ennuis et de violents chagrins; sa santé s'altère peu à peu; teint devient jaune, les forces diminuent. En juin 1886, elle perd ut d'un coup « de la sanie » ayant très mauvaise odeur; en illet, elle a une hémorrhagie très abondante, elle perd des caillots lumineux. Au mois d'août, elle consulte plusieurs médecins et us est adressée vers le 20 août.

Elle entre à la maison de santé le i septembre et est opér par nous le 20 septembre ; l'opération dure deux heures et demie. Amputation du col atteint d'épithélioma.

Elle sort le 13 octobre assez bien portante. Pendant six semaim la santé s'améliore, se plaint seulement d'absence de sommeil. ] novembre, elle est prise de douleurs clans le membre inférie gauche, dans le bas-ventre du même côté; elle a ses règles tien cinq jours après l'opération . Le 12 janvier 1888, l'écouleme roussâtre reparaît, elle accuse des douleurs vives ; l'état géné devient mauvais, amaigrissement très marqué. Elle tousse fréquei ment : elle ne crache pas. Depuis cette époque, elle perd constai ment, mais ne souffre pas beaucoup. Envies fréquentes d'urin* constipation habituelle.

État actuel. — Le col est entièrement détruit : il existe au fond vagin une plaie bourgeonnante, irrégulière, saignant facilement.

17 février. — Après injections antiseptiques, cautérisation igni puis tampons iodoformés. Le 18 février, la femme perd du sang p< dant la nuit. 11 faut faire tous les quinze jours, depuis lors, des c< térisations au thermo-cautère et un pansement iodoformé.

Malgré cela la malade va en s'affaiblissant et en s'amaigrissant plus en plus, l'appétit est perdu. Un médecin lui fait en ville ( injections de morphine.

Obs. DCGXXXVI1. — Fongosités épithéliales (?). Curettage. Récidi Hystéreclomie vaginale totale. Guérison. — Septembre 1888 (malade la ville). Mmc Vay..., trente-huit ans, quatre enfants, une fausse couc de trois mois, il y a cinq mois. Pas de maladies antérieures. I d'hérédité. Début par métrorrhagies et leucorrhée il y a trois an névralgies continues à cette époque. Utérus triplé de volume, cav très élargie, col hypertrophié très rétréci, sans doute par les caui risalions antérieures. — Opérée le 10 septembre 1888 par le curetta utérin.

Examen des fongosités extraites, par le Dr Brault. — Toutes les f( gosités présentent à leur surface libre un épithélium continu, cyli drique, bas, qui s'enfonce au niveau du goulot des glandes. Toul les glandes sont tapissées d'un ép'thélium cylindrique plus haï elles sont extrêmement dilatées et envoient des prolongements mi liples dans la profondeur. En quelques points la muqueuse i abrasée et présente une infiltration hémorrhagique. Le stroma < formé de cellules de tissu conjonctif, petites, fusiformes, mélangé à des cellules lymphatiques. Toutes ces lésions paraissent être sii plement celles de la mélrite muqueuse glandulaire et hémorrhagiqi:

Récidive l'année suivante (septembre 1889) : cancer du corps l'utérus nécessitant l'hystérectomie vaginale totale suivie de succÉ — Depuis lors santé parfaite.

Obs. DGGXXXVIII. — Epithélioma du col de l'utérus ayant envahi • cul-de-sac postérieur du vagin. Hystérectomie vaginale totale. Adhé- \nces nombreuses de l'utérus aux organes voisins. — Legrand (Antoiette), quarante-huit ans, blanchisseuse, entrée le 19 octobre 1888 a n° 5 de la salle Denonvilliers. Son père est mort accidentellement, ï mère de phthisie pulmonaire. Personnellement, elle a eu une èvre typhoïde à huit ans, la variole à vingt et un ans. Une seule gros- ;sse à terme, l'enfant vit et est bien portant. N'est plus réglée epuisun an. Il y a six mois, pour la première fois, elle s'est aperçue 'un écoulement fétide par le vagin alternant avec des pertes de mg considérables et c'est ce qui l'amène à l'hôpital.

État actuel. — La malade ne souffre pas, mais elle se plaint de 'avoir plus aucune force. Elle est en effet amaigrie, pâle, presque xsangue. — L'état général est peu satisfaisant, bien que les prinipaux viscères soient sains.

Extérieurement, le ventre ne présente aucune déformation ; la alpation ne fait reconnaître aucune tumeur. Le toucher vaginal aontre que le col de l'utérus est hypertrophié, induré, anfractueux, ecouvert de fongosités saignantes, et que le cul-de-sa* postérieur du agin est envahi par un tissu dur, résistant, de même nature que mm du col. Par contre les culs-de-sac latéraux et antérieur emblent sains. Le corps de l'utérus est un peu plus volumileux qu'à l'état normal et n'a pas sa mobilité habituelle. Lorspi'on retire le doigt explorateur, celui-ci est baigné d'un liquide choreux et fétide. Au spéculum, on voit que le col est volumineux it farci de bourgeons épithéliaux, saignants, de teinte violacée. Muqueuse vaginale absolument saine; pas de ganglions ni à l'hypojastre ni dans les aines.

10 novembre. — Anesthésie. Évacuation vésicale. Antisepsie de a vulve et du vagin, écartement des pjrois de ce dernier par juatre valves placées en arrière, en avant et latéralement, abaissement de l'utérus au niveau de la vulve à l'aide de pinces de Museux appliquées sur le col. Les culs-de-sac vaginaux étant ainsi bien accessibles, nous les incisons circulairement avec un long bistouri de façon à désinsérer le vagin. L'ouverture du cul-de-sac postérieur est assez facile, bien que la portion sus-vaginale du col soit allongée et hypertrophiée; mais, il n'en est pas de même de l'antérieur qui est retenu par des adhérences, de même que toute la face antérieure de l'utérus, de sorte qu'il est difficile de voir ce qui appartient à la vessie ou à la matrice. La face postérieure de cette dernière est, elle aussi, complètement couverte d'adhérences nombreuses, fibreuses, résistantes, difficiles à détacher avec le doigt. Avec des pinces à mors droits et à mors courbes, nous pinçons les vaisseaux de l'espace péritonéo-vaginal et la base du ligament large

gauche d'abord, puis du ligament large droit, ce qui nous permet i disséquer les parties latérales de l'utérus sans perte de sang. Il : nous reste plus qu'à faire basculer l'utérus soit en avant, soit i arrière, mais son fond lui-même est relié aux organes voisins p des adhérences si résistantes que ce mouvement de bascule est à p près impossible. Nous n'y parvenons qu'après avoir fait la sectl bilatérale, puis l'excision totale de l'utérus. Ce morcellement no permet de saisir avec des pinces de Museux à la fois l'intérieur l'extérieur du corps de l'utérus, de l'abaisser, de sentir avec 1 doigts la partie supérieure du ligament large gauche d'abord, < droit ensuite, en même temps que ce qui reste des bords latéran Grâce au pincement des vaisseaux, ce temps de l'opération est fi promptement sans difficultés. Quelques pinces appliquées sur 1 vaisseaux des adhérences suffisent pour faire l'hémostase. Enl l'utérus se trouvant libéré est enlevé complètement.

Pansement vaginal avec des éponges saupoudrées d'iodoforn après avoir eu soin de faire une injection antiseptique. Quelque unes de ces éponges servent en outre à amoindrir le poids d pinces restées en place sur les principaux vaisseaux divisés.

Examen histologlque. — Épithélioma pavimenteux tubulé etlobu du col de l'utérus ; le corps contenait un petit corps fibreux et i petit polype glandulaire inséré au niveau du bas-fond.

Obs. DGGXXXIX. — Epithélioma de l'utérus. Pas d'interventio, Traitement palliatif. — Grenier (Salomé), trente-cinq ans, cout rière, entrée le 19 janvier 1886, salle Denonvilliers, n° 40. Rien da l'hérédité. Réglée à quinze ans, elle a eu un accouchement à terri et une fausse couche. Ses règles habituellement abondantes duraie huit jours : pas de pertes blanches dans l'intervalle. Il y a six me la malade s'est aperçue pour la première fois qu'elle avait des pert blanchâtres. A cet écoulement a succédé un écoulement sanguin lent qui n'a pas cessé depuis quatre mois. Les règles reviennent pl abondantes qu'autrefois. Après une station debout un peu prolongé la malade éprouve de la pesanteur et de la douleur dans le ba ventre. Dans les premiers temps les phénomènes douloureux ce saient aussitôt que la malade gardait le repos, mais depuis un me ils persistent bien que celle-ci soit restée presque conlinuellemei au lit.

En pratiquant le toucher vaginal, on rencontre à la place du c utérin une masse indurée, bourgeonnante, dure et assez irréguliôi qui occupe le fond du vagin ; les culs-de-sac latéraux et antériei sont libres, mais le cul-de-sac postérieur est envahi et la cloisc vagino-rectale indurée : la limite de l'induration n'est pas nett ment accessible au doigt. Ainsi bridé, l'utérus est peu mobile et L'ti tervcnlion chirurgicale impossible. — Exeat le G février.

Obs. DCCXL. — Epithélioma du col de l'utérus, inopérable. Traitenent palliatif. — Barlemann (Marie), âgée de quarante-quatre ans, intrée le 28 octobre 1887, salle Denonvilliers, n° 13. Réglée à quaoize ans. A eu trois enfants, bien portants. Depuis un an environ, es règles étaient abondantes, puis sont devenues de véritables méîorrhagies. Dans l'intervalle des règles, elle perdait des eaux rousses, impesant le linge niais ne présentant pas de mauvaise odeur. Les louleurs peu intenses au début se sont accentuées. Elle souffre dans 'hypogastre, dans les reins, avec des irradiations dans les membres nférieurs. Constipation habituelle. Rien du côté de la vessie. Demis quelque temps l'appétit a beaucoup diminué. Elle ? maigri et >âli, présente en ce moment une teinte jaune paille caractéristique, ly a un mois, elle a eu une perte sanguine très abondante qui s'est irrêtée sous l'influence d'un traitement approprié. L'hémorrhagie .'est reproduite il y a deux jours. Elle est très abondante et l'accompagne de douleurs violentes.

A rexamen. — On trouve l'utérus dans une situation normale. Le :ol est très gros, un peu dur ; la lèvre postérieure présente une ulcéation bourgeonnante. Les culs-de-sac sont un peu empâtés. Dans le ;àuche on sent une induration assez nette indiquant un envahissenent du ligament large de ce côté. La partie supérieure du vagin est ussi indurée à ce niveau, et la lésion s'étend un peu en arrière, lalgré cela, l'utérus a conservé à peu près sa mobilité, il est un peu ugmenté de volume, facilement perceptible par le palper et légèrenent douloureux à la pression. — L'envahissement du ligament large end incertaines les chances d'une opération, et il n'y a lieu que de aire un traitement palliatif. Repos au lit, injections chaudes.

L'hémorrhagie diminue et s'arrête le 13 novembre. — Exeat.

Obs. DCCXLI. — Epithélioma utérin, inopérable . Traitement paliatif. — Bouscaret, soixante ans, employée, entre le 13 juin 1887, aile Denonvilliers, n° 85. Réglée à onze ans et demi, menstruation égulière. Trois grossesses et accouchements à terme et normaux, lénopause à cinquante-deux ans; régulière. Pas d'autre maladie u'un eczéma de la tête de longue durée, et ozène persistant depuis ept ans. Depuis la ménopause, léger amaigrissement et pertes blanhes fétides. Métrorrhagie abondante en avril. Pas de douleur à la liction. Malgré la conservation de l'appétit, perte des forces depuis lusieurs mois.

Etat actuel. — Col envahi par une masse fongueuse et granuleuse, peu près détruit. Les insertions vaginales sont dépassées. — L'affecion nous paraît inopérable. Traitement palliatif. Tampons imbibés e glycérine iodoformée. Injections vaginales au sublimé.

4° Polypes de V utérus et hypertrophies du col.

Six observations, dont 4 de polypes et 2 d'hypertrophi Les 4 cas de polypes se sont présentés chez des femr ayant l'une trente ans, les 3 autres quarante et quaranle-c ans, c'est-à-dire l'âge critique. Tous avaient détenu comme symptômes prédominants, des métrorrhagies plus moins abondantes et une sensation de pesanteur dans le b ventre. Ces sortes d'affections sont habituellement d'un di nostic aisé, le simple toucher suffit. Quant au traitement, ne saurait être autre que l'ablation, il peut s'appliquer de d façons : si le polype est petit on met une pince sur le pi cule que l'on sectionne en avant avec des ciseaux. Mais s néoplasme est volumineux, c'est notre méthode du mon lement qu'il faut appliquer. Enfin dans les tout petits polj muqueux la curette est parfois fort commode. Dans tous cas, il est bon de toucher l'insertion du pédicule avec la 1; rougie du thermo-cautère.

Nous avons l'habitude, comme on a pu maintes fois en ju de faire faire l'analyse histologique des tumeurs intéressa que nous enlevons. Notre collègue le professeur Corni dans ses leçons faites à l'IIôtel-Dieu, étudié les pièces e vées chez une de nos malades, atteinte de polype glandul du col.

Voici ce qu'il en dit et ce que représente la figure ci-jc tirée de ses Leçons (fig. 16) :

« La surface, tapissée par la muqueuse très mince, lais voir par transparence les petits kystes dont il était enti ment formé. Sur les coupes faites après durcissement i l'alcool et montage dans la colloïdine, on voyait dans ti son étendue des sections circulaires de kystes ayant de 2 ou 3 millimètres, séparées les unes des autres par des i sons de tissu conjouctif. On pouvait reconnaître en cerl points de la surface la forme de glandes à divers stade dilataliou et étudier le processus de ces dilatations qui al: tissaient en dernière analyse à des culs-de-sac sphérique

clos. Toutes les cavités glandulaires et kystiques étaient tapissées Je cellules cylindriques sécrétant du mucus, et caliciformes, sauf à l'intérieur des kystes le& plus distendus qui présentaient parfois un épithélinm plus bas, mais également muqueux. Le revêtement épithélial de ces glandes et kystes du col diffère de celui des glandes et kystes du corps utérin en ce qu'on n'y observe jamais de cils vibratiles; le mucus

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Fig. 16. — a, a, bourgeons superficiels du polype tipissés à leur surface par un épithélium cylindrique ; b, goulot des glandes qui viennent s'ouvrir dans les dépressions situées entre les bourgeons ; g, parties profondes et culs-de-sac des mômes glandes: v, v, vaisseaux sanguins.

qui y est contenu est aussi, comme nous l'avons déjà dit, plus concret, plus dense, plus colloïde.

« La surface de ces polypes est aussi tapissée de ces mêmes cellules cylindriques, implantées sur une couche mince de chorion, intermédiaire entre elles et les dilatations kystiques. »

Des 2 cas d'hypertrophies du col, l'une est partielle, c'està-dire d'une seule lèvre, l'antérieure, l'autre est totale, constituant la véritable maladie de Huguier.

La seconde (obs. DCCXLVII) est particulièrement intére: santé, car il n'est pas commun de voir les lèvres atteindre n tel développement. Cette hypertrophie était vraiment singuliè par sa forme, son volume, sa longueur, qui dépassait sensibl ment celle d'un pénis à l'état d'érection. Aussi, à premiè vue, avant d'écarter la vulve, on aurait pu croire, tant la ti meur était saillante, qu'elle était formée par l'hypertroph d'une des petites lèvres comme nous en avons vu tant d'exen pies. Mais il suffisait d'entr'ouvrir la vulve pour voir que cet tumeur provenait du col et pour constater qu'elle était confoi due au niveau de son implantation avec la lèvre antérieu hypertrophiée dans toute son épaisseur. Elle différait donc ce point de vue des polypes fibreux et muqueux. Mais il rest< à comprendre comment en si peu de temps celte lèvre avi pu s'allonger dans de telles proportions. Cette tumeur no a paru digne d'être représentée (voy. fig. 17, p. 909).

Quant au traitement, on ne pouvait songer à autre cho qu'à pratiquer l'ablation aussi haut que possible, attendu qi la portion sus-vaginale du col participait à l'hypertropln Pour ce faire, après avoir un peu décollé la muqueuse vag nale tout autour du col, nous traçons une incision circulai allant jusqu'à la muqueuse utérine; dans un second lem nous incisons obliquement cette muqueuse; il reste ainsi, col enlevé, deux lèvres muqueuses, l'une vaginale, l'aut utérine, que l'on suture, laissant ainsi libre le canal cervics et empêchant toute atrésie ultérieure.

Obs. DCCXLII. — Polype fibreux de l'utérus. Ablation. Gucrison. ■ Thiéhault (Louise), quarante-cinq ans, couturière, entre le 30 n vembre 1888, salle Denonvilliers, n° 9. Pas d'antécédents morbide a eu six enfants : est régulièrement réglée, mais depuis un an, 1 règles sont très abondantes, durent six à huit jours, et détermine beaucoup de douleurs. Depuis trois mois les hémorrhagies sont co tinuelles. État général assez bon quoiqu'il y ait de l'anémie .

Etat actuel. — Col ramolli et dilaté. Tumeur du volume d'un œu faisant saillie entre les lèvres du col. Elle est mamelonnée et irrégi lière. L'utérus est volumineux. On peut le saisir entre le doigt q touche et la main qui palpe. Il est rejeté à droite. Par le touchi rectal on n'arrive pas à sentir le fond de l'utérus. Il n'y a pas c

troubles de la miction ni de la défécation. Les principaux viscères paraissent sains. Il n'y a rien au cœur, rien aux poumons.

1er décembre. — Anesthésie. Lavage antiseptique de la vulve préalablement lavée et du vagin; rétraction des parois de ce dernier avec des valves de notre modèle. Nous voyons alors très nettement la tumeur qui fait saillie entre les lèvres du col sous forme d'un gros champignon. Nous la saisissons avec des pinces à griffes, puis nous la pinçons au niveau du col et nous en faisons le morcellement avec le bistouri et de forts ciseaux courbes en aliant de son centre à sa périphérie. Cette portion enlevée, nous pouvons introduire le doigt dans la cavité utérine et nous reconnaissons que la tumeur est implantée profondément sur la paroi postérieure de l'utérus très près de l'union du col avec le corps. Nous plaçons une pince à mors longs et dentés sur cette implantation au ras de l'utérus et nous enlevons la tumeur par morcellement sans crainte de pertes de sang. L'opération terminée, nous faisons une injection de sublimé. Tamponnement du vagin avec des éponges saupoudrées d'iodoforme. — Les pinces sont laissées à demeure quarante-huit heures. Guérison rapide.

Examen histologique. — Fibro-myome simple du col de l'utérus.

Obs. DGCXLIII. — Polype de i utérus. Ablation. Guérison. — Pinaut (Aimée), trente-cinq ans, journalière, entre le 17 décembre 1887, salle Denonvilliers, n° 11. Elle a eu des fièvres intermittentes de seize à vingt-deux ans. Pas d'autre maladie antérieure. Elle a eu deux enfants, le dernier il y a dix ans. Depuis huit mois elle se plaint d'hémorrhagies profuses au moment des règles, parfois même les hémorrhagies sont continuelles. Leucorrhée abondante. Quelques douleurs dans le bas-ventre.

Etat actuel. — Au toucher on sent un petit polype mamelonné et irrégulier, faisant saillie en forme de chou-fleur, entre les lèvres du col qui sont dilatées.

il janvier 1888. — Chloroformisation. On écarte les lèvres du col, ce qui permet d'apercevoir l'insertion du polype dont on saisit la base avec une pince. Section en avant de la pince qui reste à demeure quarante-huit heures. Guérison rapide sans complication.

Obs. DCCXL1V. — Polype kystique inséré sur la paroi postérieure de Vutérus. Ablation. Guérison. — Lestang (Georgette), quarantecinq ans, sans profession, entre le 15 janvier 1887, salle Denonvilliers, n° 55. Rien dans les antécédents héréditaires. Réglée à seize ans, elle a eu huit enfants et deux fausses couches. Les suites de couches, toujours difficiles, obligeaient la malade à garder le lit un mois. Il y a quatre ans, elle a eu plusieurs métrorrhagies assez abondantes, et ces accidents se sont reproduits à plusieurs reprises. La malade s'en est peu préoccupée, mais depuis le mois d'octobre 1886, les hémorrhagies étaient devenues très profuses.

Etat actuel. — L'état général est bon, la malade est peu anému Le toucher vaginal fait reconnaître un polype faisant saillie dans col utérin : la masse polypeuse dure, arrondie, a le volume d' œuf. Le col est ouvert, on sent son bord qui entoure le polype sa le serrer. Le doigt pénétrant plus profondément trouve le point d' tache du polype sur la paroi utérine postérieure.

15 janvier. — Après chloroformisation, le pédicule du polype, sf entre deux longues pinces, est sectionné au moyen des ciseaux : polype, gros comme un œuf de poule, contenant un kyste sangu est enlevé. Pinces pendant vingt-quatre heures, éponges iodof mées.

16. — Pinces enlevées : injection au sublimé. Même pansement 18. — Les épongesiodoformées sont retirées. On fait des injectic

au sublimé toutes les six heures.

25. — Le col est entièrement refermé, il n'y a plus d'écoulenu

vaginal. Exeat.

Obs. DCCXLV. — Polype utérin. Métrorrkagîe, Raclage utér Guérison. — Leclerq (Albertine), quarante ans, couturière, entre 28 avril 1887, salle Denonvilliers, n° 59. Mère morte à trente-ci ans à la suite d'un accouchement. Première apparition des règle l'âge de treize ans. Menstruation régulière, douloureuse par n ments, abondante, durant deux à trois jours, ayant lieu tous mois. Pertes blanches habituelles dans l'intervalle des règles. Pas de grossesse ni de fausse couche. Cette femme n'a jamais I de grande maladie, mais depuis l'âge de vingt-cinq ans elle souffre < reins, dans l'intervalle des règles principalement. Cette femme ; cuse des douleurs vives au moment des règles en même temps q des métrorrhagies assez abondantes. Elle s'est soignée à diver reprises et a consulté plusieurs médecins qui l'ont traitée pour i affection utérine.

A son entrée. — On constate qu'il existe entre les lèvres du col petit polype muqueux, peu volumineux; le col est assez gros.

30 avril. — Règles assez abondantes et s'accompagnant de d leurs vives : elles ont commencé hier.

1er mai. — On introduit dans l'orifice utérin une tige de lamin; pour permettre plus facilement d'atteindre le pédicule du polype

8. — On arrive facilement, à l'aide du spéculum, sur le pédic du polype; on place à ce niveau une pince longuette et on sectioi en avant avec des ciseaux. Tampons iodoformés au pourtour du et dans le vagin. T. S. 37°, 6. On est obligé de sonder la malade dan soirée et dans la nuit.

9. — Ce matin la malade urine seule. On retire la pince longue T. M. 36°, 4. T. S. 37°, 4. Aucune douleur dans le bas-ventre.

malade mange bien.

16. — L'opérée commence à se lever; elle perd un peu de sang.