CHAPITRE XI

Vingt-huit observations divisées en :

Six observations, dont 4 chez la femme et 2 chez l'homme.

Des 4 premiers abcès, l'un est survenu au septième mois de la grossesse, l'autre après l'accouchement et les deux autres en dehors de la période de gravidité.

La plus intéressante de ces observations est la quatrième (obs. DCCLXXXVI). Il s'agit d'une malade qui, cinq ans avant, s'était enfoncé un échalas dans le sein gauche : un abcès s'ensuivit et devint l'origine d'une fistule qui a persisté depuis lors. Nous soumîmes la région mammaire à une compression ouatée, et au bout de quinze jours la fistule était fermée.

Deux cas d'abcès chez deux hommes âgés, l'un de quarante-deux, l'autre de cinquante-deux ans ; sans causes connues chez le premier, par frottements répétés chez le second, qui est cordonnier. Le diagnostic était des plus aisés ; la tuméfaction, circonscrite, rouge, fluctuante, ne prêtait nullement au doute. Une incision suivie de pansements antiseptiques amena promptement la guérison.

Inflammations du sein Tumeurs bénignes....

Tumeurs malignes...

Total

1° Inflammations du sein.

948 AFFECTIONS DE LA MAMELLE CHEZ LA FEMME ET CtlEZ L'HOMME-

Obs. DGGLXXXIII. — Abcès du sein gauche au septième mois de la grossesse. Incision. Guérison. — Perl (Marguerite), dix-neuf ans, journalière, entre le 18 juillet 1887, salle Denonvilliers, n° 24. Santé satisfaisante. Grossesse datant de six mois et demi. Enfant remuanl vigoureusement. Congestion des veines mammaires. Des douleurs se développèrent dans le sein gauche vers le 25 juin, spontanément, sans aucune cause appréciable. Le sein gonfle et rougit.

Le jour de Ventrée: tuméfaction notable de la mamelle, douleui vive à la partie interne de l'aréole. Fluctuation très limitée et peu manifeste. Bon état général. — Incision le 19. Il sortbeaucoup de pu! bien lié. Lavage et drainage. Pansement au sublimé.

20 juillet. — Plus de douleurs, pas de fièvre.

22. — La malade accuse de nouvelles douleurs plus près du ma melon, la peau est rouge en effet, point fluctuant.

23. — Incision.. Pansement au sublimé. — Peu de suppuratioi le 24. La malade sortie 25. — Revue le 29, elle paraît guérie. Demie pansement occlusif collodionné. Il reste simplement une plaqu d'induration en dedans de l'aréole, au point où ont été pratiquée les deux incisions.

Obs. DCGLXXXIV. — Abcès du sein gauche après l'accouchement Incision. Lavage au sublimé. Guérison. — Durel (Albertine), vingt ans 15 janvier 1887 (externe). A eu un accouchement à terme il y a u: mois : elle n'a pas donné le sein à l'enfant. Depuis le 10 janvier, ell éprouve de vives douleurs dans le sein gauche : il est tuméfié, rouge tendu, très douloureux à la pression et présente une collection puru lente au-dessous du mamelon. Incision. Issue d'un verre à liqueur de pu phlegmoneux. Lavage à la liqueur de Van Swieten. Drain. Compresse boriquées. — Huit jours après la guérison de l'abcès est complète.

Obs. DGCLXXXV. — Abcès du sein droit. Incision. Guérison. - Berton, vingt-huit ans, ménagère, 16 juillet 1887 (externe). Feram bien portante d'ordinaire. Réglée régulièrement. Pas de grossesst actuellement; pas de fausse couche récente. La malade n'a pas reç de traumatisme, et ne sait à quoi attribuer l'accident qui l'amène l'hôpital. Le 7 juillet, sont apparus des élancements dans le sein droi qui est devenu douloureux à la pression et s'est tuméfié : peu à pe la peau a rougi.

État actuel. — Tuméfaction Uuctuanle, entourée d'une plaqr d'induration assez large au voisinage du mamelon. La rougeur de peau et la marche de l'affection montrent qu'il s'agit d'un abci chaud. Le tissu glandulaire paraît être intéressé. — Incision : lava£ au sublimé. Un drain est enfoncé assez profondément. Pansement l'iodoforme et à la liqueur de Van Swieten. Légère compressic ouatée de la mamelle. — Pansement le 20. Peu de suppuration. L< douleurs ont disparu.

La malade est revue le 28 juillet. Il ne reste plus qu'une petite plaie toute superficielle.

Obs. DCCLXXXVI. — Abcès chronique du sein gauche. Compression. Amélioration . — Savary (Clémence), vingt-sept ans, entre le 11 mai 1887, salle Denonvilliers, n° 56 bis. Père mort à quarante-neuf ans d'un cancer de l'estomac. A été prise, à six mois, de convulsions du côté gauche; les accidents convulsifs se seraient reproduits tous les huit jours de ce côté jusqu'à l'âge de treize ans. Depuis cette époque elle n'a jamais eu d'accès convulsifs. Athétose de la main et du pied. Atrophie des membres de ce côté. Première apparition des règles à l'âge de dix-sept ans. Menstruation régulière, peu abondante, durant cinq à six jours ayant lieu tous les mois. Pertes blanches dans l'intervalle des règles. La malade est d'une intelligence peu développée, elle sait cependant lire et écrire. Elle est d'une santé assez faible.

Il y a quatre ans et demi, en travaillant dans une vigne, elle s'enfonce un échalas dans le sein gauche ; peu de temps après il se forme un abcès, et un peu au-dessus du mamelon une fistule qui persiste depuis celte époque. Cataplasmes. Sirop d'iodure de fer. Iodure de potassium. En 1885, nous l'avons soumise à la compression ouatée et à un traitement reconstituant. Depuis lors elle continue à souffrir par intervalle du sein gauche.

Actuellement. — On trouve en dedans du mamelon gauche une induration très marquée au centre de laquelle est un orifice fistuleux donnant issue à du pus. Compression ouatée.

25 mai. — L'écoulement de pus a cessé. Grand soulagement. Exeat.

Obs. DCCLXXXVII. — Abcès du sein gauche chez un homme. Incision. Guérison. — Receveur, quarante-deux ans, raffineur, 16 mai 1887 (externe). Homme robuste. Chancre en 1882 : traitement mercuriel. Depuis huit jours, léger état fébrile et apparition d'une tuméfaction au sein gauche. Peu à peu formation d'une collection purulente du volume d'un petit macaron, ne paraissant pas envahir tout le tissu mammaire. Peau rouge au-dessus — Incision : deux cuillerées de pus louable; drain. Pansement au sublimé. — Le malade ne sait comment expliquer son abcès : toutefois, il se pourrait qu'il ait reçu de nombreux coups au sein dans la manipulation des pains de sucré.

Guérison au troisième pansement, en dix jours.

Obs. DCCLXXXVIII. — Abcès du sein chez l'homme. Incision. Guérison. — Lejard (Jules), cinquante-deux ans, cordonnier, 23 novembre 1888 (externe). Rien dans les antécédents héréditaires. Habituellement bien portant. Fluxion de poitrine à vingt-huit ans. Depuis huit jours il souffre dans la région mammaire droite. 11 attribue son affection aux frottements que subit cette région pendant son travail de cordonnier.

Actuellement. — On trouve les deux seins très développés. Le sei gauche est plus volumineux encore que celui du côté droit. La pea est rouge et à la palpation on sent nettement de la fluctuation soui cutanée. Il s'agit donc d'un phlegmon aigu du sein. Pas de phén( mènes généraux. — Incision : écoulement de quelques grammes d pus. Pansement iodoformé. — Guérison au bout de quatre jours.

2° Tumeurs bénignes du sein.

Sept observations, comprenant : adénomes, 2; adéno-fibro mes, 2; fibromes, 3. Un de ces derniers s'est présenté che un homme. A ces cas ajoutons-en un huitième : un fibromi double du sein, que présentait une jeune fille atteinte d'ui goitre hypertrophique (obs. DCCCLXXVI1).

Ces malades étaient âgées respectivement de vingt-six quarante-deux, trente-sept, vingt et un, vingt-cinq, vingt e trente-trois ans : elles étaient en majorité jeunes, comme or. le voit.

Dans la première observation il s'agit, ainsi que l'indiqueul la marche clinique et l'examen histologique, de cette variété de tumeur qui a été étudiée depuis si lougtemps par tous les auteurs sous le nom d'adénome kystique, ce qui n'empêche pas que quelques jeunes chirurgiens qui l'ont décrite, n'ont pas hésité à lui donner leur nom. — 11 était à remarquer que le plus grand nombre des acini en s'hypertrophiant étaient devenus kystiques et formaient une série de petites tumeurs demi-solides, demi-liquides de grosseur inégale. Nous avons maintes fois observé de ces sortes de tumeurs, depuis celles dans lesquelles la plupart des acini étaient hypertrophiés d solides jusqu'à celles dans lesquelles presque tous les acini étaient kystiques. Nous en avons môme fait examiner, il y a plus de vingt ans, par Malassez, un exemple dans lequel la tumeur occupait les deux seins. Sur l'un d'eux, tous les acini étaient hypertrophiés inégalement, un très petit nombre d'entre eux étaient kystiques. Dans l'autre au contraire, tous les acini étaient le siège de kystes de coloration différente et variant depuis le volume d'une tête d'épingle jusqu'à celui d'un grain de groseille, d'un grain de raisin,

'.'une petite prune. Malassez crut devoir ranger ces kystes armi les myxomes. Les uns étaient blancs, les autres gris, 'autres bleus, jaunes, violets, comme l'indigo, ainsi que le loutre la figure dessinée d'après nature et qui fait partie de otre collection, Cette variété diffère par la coloration et par i disposition des kystes de celle de la première malade, ependant, suivant nous, il y avait assez d'analogie entre es deux variétés pour qu'il n'y eût pas lieu d'en faire une lasse à part. 11 n'en est pas de même des kystes dissémiés de la mamelle sans hypertrophie des acini que nous vous observés chez certaines malades et dont nous avons gaiement les dessins.

L'observation a depuis longtemps montré que les adénomes ystiques généralisés ont une grande tendance à affecter iparément ou simultanément les deux seins. A ce point de je, la tumeur qui nous occupait ne présentait donc rien de articulier, mais jusqu'ici, il n'avait pas été noté que cette ïeclion eût suivi de près l'hypertrophie de la thyroïde imiiie cela avait eu lieu chez notre malade. Celte coïnciînce est donc intéressante à mentiouner au point de vue îs considérations que suscite l'étude générale des tumeurs.

Chez la malade de l'observation DCCXC, le diagnostic de îs tumeurs ne présentait pas de difficultés sérieuses. On juvait éliminer les tumeurs inflammatoires, liquides, et le incer, en raison des signes physiques et de la marche des meurs. Restait à déterminer s'il s'agissait d'un adénome pe, d'un adénome kystique, d'un myxome ou d'un fîbroircome. La présence de tumeurs dans les deux seins, leur ssémiuation étendue, éloignaient immédiatement l'idée de .rcome. Les myxomes qui ont quelques analogies avec les ioplasmes que nous avions sous les yeux, nous ont paru être qu'une variété d'adénomes. En ce qui concerne l'adé- )me lui-même et le fibro-adénome, il n'est pas ordinaire l'il occupe à la fois les deux seins, cependant les faits ne Mit pas extrêmement rares, et c'est à cette dernière variété îe nous avions affaire, ainsi que le démontra l'examen hislogique. S'ensuivait-il que nous devions, comme Velpeau

le conseillait, engager la malade à garder ses tumeurs L'expérience a malheureusement trop souvent démontré qu ces néoplasmes pouvaient dégénérer à un certain momei en une tumeur maligne, aussi n'hésitâmes-nous pas et n'hés tons-nous jamais à en faire l'ablation aussitôt que h malades se présentent à nous.

L'observation DCCXCI, dont les pièces ont été examiné^ avec soin par le professeur Cornil, qui nous en a remis m description très détaillée, est un remarquable exemple i fibro-adénome kystique.

Les tumeurs du sein sont rares chez l'homme, cependa nous en avons consigné un certain nombre dans nos Clh qiies, et nous leur avons consacré une leçon spéciale dans tome II. En voici un nouvel exemple. 11 s'agit d'un honn de trente-trois ans, qui, sans causes connues, vit son s( gauche grossir et devenir sensible. Quand il se présenté nous, il portait une tumeur en forme de demi-orange, se levant le mamelon, qui en occupait le centre sans adlié à la peau. L'ablation fut faite, et la coupe montra qu'il s'ag sait d'uue tumeur fibreuse.

Obs. DGCLXXXIX. — Adénome kystique de la mamelle gauche. Ai lion. Guérison. — Jacquemin (Emilie), vingt-six ans, couturii entre le 17 février 1888 au n° 1 de la salle Denonvilliers. Celte jei fille vient nous trouver pour la troisième fois; il y a deux ans n l'avons opérée d'un goitre hypertrophique et l'année dernière d librome du sein droit. (Voy. tome VII de nos Cliniques, p. 857.) a quelque temps, le sein gauche est envahi à son tour.

Etal actuel. — On sent disséminées dans l'épaisseur de l'org plusieurs tumeurs variant du volume d'un pois à celui d'une î sette, molles, non fluctuantes, mobiles sous la peau, très doulourei spontanément et à la pression. Pas de dépression du marne! Rien dans les ganglions de l'aisselle. État général assez satisfais;

18 février. — Anesthésie. Lavage de la région avec la solutior sublimé. Avec le bistouri, incision transversale passant à 2 ce mètres au-dessus du mamelon et qui intéresse la peau et le t cellulaire qui la double. Rétraction de celte incision à l'aide pinces qui ont été placées sur les vaisseaux divisés; ablation par section de la tumeur et de la glande mammaire. Huit points suture au crin de Florence, sauf à la partie déclive où nous laiss

une ouverture suffisante pour l'introduction d'un tube à drainage. Pansement iodoformé et ouaté compressif. Guérison rapide.

Examen histologique. — Certains lobules adénomaleux ont subi la dégénérescence graisseuse; le plus grand nombre offre la disposition kystique. Cette tumeur est beaucoup plus kystique que la tumeur du sein droit examinée le 12 juin 1886.

Obs. DCCXC. — - Adénome des deux glandes mammaires. Ablation. Guérison. — Kolbenschlag (Pauline), quarante-deux ans, lingère, entre le 2 décembre 1887, salle Denonvillers, n° 19. Pas d'antécédents héréditaires. Elle a eu deux enfants : l'un est mort de méningite, l'autre offre des signes de scrofule. A la suite de sa dernière couche, elle a souffert longtemps d'une métrite. Depuis cette époque, elle est toujours faible, sans avoir cependant de vraies maladies. Ses règles avancent toujours, sont très abondantes, durent huit jours. Il y a dix ans, elle a eu un taenia qu'elle a gardé trois ans et qui a contribué encore à l'affaiblir. Elle a ressenti il y a deux ans (à la suite de fatigues très fortes), dans le sein droit, des élancements violents qui ont attiré son attention, mais elle s'était déjà aperçue d'une augmentation de volume de la glande depuis quelque temps. A ce moment elle sentit une première tumeur du volume d'une châtaigne. Cette tumeur a grossi graduellement, mais la malade nous dit qu'à chaque époque menstruelle, elle se développait davantage. De temps en temps, se forment sur la poitrine des taches ecchymotiques qui disparaissent comme les ecchymoses traumatiques avec les mêmes changements de coloration. L'année dernière, à la partie externe du sein gauche est apparue une tumeur irrégulière, saillante sous la peau, du volume d'un petit œuf.

État actuel. — La malade se sent faible, et bien que l'appétit soit conservé, elle a considérablement maigri. Elle ne tousse pas, n'a jamais craché de sang et la percussion et l'auscultation de la poitrine ne donnent que des signes négatifs. En examinant simultanément les deux seins, nous constatons que le sein gauche est déformé dans sa moitié externe par une tumeur bosselée du volume d'une orange. La peau à la surface a conservé sa coloration normale, mais elle est sillonnée d'un grand nombre de veines dilatées. Pas de rétraction du mamelon, aréole très peu prononcée. Au toucher toute la portion interne du sein présente une certaine mollesse, la moitié externe au contraire est convertie en une masse inégale, dure, de consistance analogue à celle des fibromes, à part qu'il y a, disséminés çà et là, quelques noyaux kystiques excessivement petits, à peine du volume d'un petit pois. Rien du côté des ganglions de l'aisselle. Le sein droit présente des veines moins apparentes; la peau a conservé son intégrité dans l'étendue qui correspond à la tumeur, pas de bosselures apparentes, pas d'enfoncement du mamelon. Au

palper, on constate que la moitié interne du sein est saine et que la moitié externe l'est également, excepté dans sa partie supérieure où les acini sont augmentés de volume et indurés. Rien dans la régior axillaire.

10 décembre. — Anesthésie. Lavage de la région. Nous procédons à l'ablation par morcellement, c'est-à-dire que du même coup, nous incisons transversalement la peau et la tumeur jusqu'au muscle grand pectoral. Cette section nous permet d'enlever les deux moitiés de la mamelle malade, en allant des couches profondes vers les couches superficielles. Au cours de la dissection, nous conservons la peau et le tissu cellulaire sous-cutané et nous faisons le pincemenl temporaire des quelques vaisseaux saignants. Suture à l'aide de neul fils de soie; drain à la partie déclive, pansement au sublimé et ouaté compressif.

Nous enlevons ensuite de la même manière le sein gauche.

Examen histologique. — Il s'agit de fibro-adénomes. Dans le sein gauche, la tumeur est plus volumineuse; le tissu qui en forme la trame est moins dense, moins serré; de ce côté, la tumeur n'est donc pas un fibrome pur, c'est un fibrome végétant.

18. — La réunion est complète lorsqu'on enlève le premier pansement.

Obs. DCCXCI. — Fibro-adénome kystique bénin du sein. Ablation. Guérison. — Mmo D..., trente-sept ans, 27 novembre 1888 (malade de la ville). Parents rhumatisants, ont eu treize enfants dont trois sont morts d'accidents. Réglée à treize ans, mariée à vingt-trois ans, pas d'enfants; stérilité due à une imperforation presque complète des orifices interne et externe du col, combattue aujourd'hui ainsi qu'une antéflexion du corps utérin. Pas de maladies antérieures. Douleurs intestinales, depuis l'enfance, du côté droit.

Actuellement. — Dans le sein droit tous les symptômes d'une tumeur kystique : le sein gauche lui-même semble contenir quelques petits kystes. — Ablation. Pansement antiseptique. — Réunion par première intention.

Analyse histologique par le professeur Cornil. — Il existe plusieurs kystes contenant un liquide muqueux, un peu laiteux dans quelques-uns d'entre eux. Un kyste gros comme un noyau de cerise montre dans sa paroi une couleur jaune ocreuse et une certaine opacité. Cette paroi du kyste est ainsi colorée dans une épaisseur d'un demi-millimètre. Ces kystes sont situés au milieu d'un tissu dur, homogène, gris jaunâtre opaque, ne donnant pas de suc laiteux au raclage.

J'ai examiné une dizaine de coupes de plusieurs fragments durcis. L'un de ces fragments était limité par la peau. Celle-ci, normale, possédait un derme épais et fibreux. Le tissu homogène,

paque et jaunâtre qui constituait la plus grande partie de la umeur est un tissu fibreux dense. Dans son intérieur on voit de istance en distance des lobules de la glande mammaire. Ces acini 3nt limités par une zone de tissu fibreux qui leur constitue une enve- >ppe particulière. Ils sont formés de culs-de-sac et de conduits qui ant tantôt petits, tantôt d'un certain volume, mais n'excédant pas ;s limites de ce qu'on trouve à l'état normal ou dans les fibro-adéomes. Il ne m'a été donné de voir dans aucun des points examinés e cellules épithélioïdes dans le tissu conjonctif. Partout les cellules pitbéliales étaient contenues dans des culs-de-sac possédant leur îembrane d'enveloppe épaisse et intacte.

Les kystes ne présentaient pas de villosités ni de végétations à sur surface, mais seulement une couche d'épithélium cylindrique, eul celui dont la paroi était jaune ne m'a pas montré de revêtement pithélial. L'apparence spéciale de la paroi est due à une infiltration a tissu conjonctif par de grosses cellules granuleuses contenant eaucoup de granulations graisseuses assez volumineuses. C'est une égénérescence de la paroi semblable à l'athérome artériel. Les kystes me semblent devoir être attribués à une dilatation des maux galactophores comprimés en certains points par le tissu jreux et renflés au-dessous par accumulation de la sécrétion. En somme il s'agit d'un fibro-adénome kystique bénin. Obs. DCCXCII. — Adéno-fibrome du sein. Ablation. Guérison. — artin (Ernestine), vingt et un ans, entre le 6 juin 1887, salle Demvilliers, n° 23. Jeune fille forte, bien constituée. Pas de maladie itérieure. Depuis dix-huit mois, apparition au sein gauche d'une :tite tumeur du volume d'une noisette : augmentation graduelle de tumeur qui devient douloureuse.

État actuel. — Tumeur du volume d'une petite pomme, située à partie supéro-interne de la glande : dureté fibreuse ; surface irréilière, mamelonnée. Douleur seulement à une forte pression, sau normale.

Anestkésie. — Incision de 8 centimètres: énucléation de la tumeur ïile à la partie interne, difficile en dehors et en bas à cause des nnexions avec la glande : section intraglandulaire. Pansement et mpression du sein. — Malgré la compression, écoulement sanguin : .jours suivants le sein est tuméfié et présente des ecchymoses : du ain s'écoule du sang pur. — La réunion par première intention fl'ectue, mais plus lentement et a besoin de quelques pansements mpressifs à cause de cette tendance à l'hémorrhagie. Celle-ci n'est pas secondaire : elle ne peut être attribuée 'à la section de la glande ou d'artérioles qui n'auraient pas été ;ez longtemps comprimées par les pinces, l'opération ayant été s rapide.

Obs. DCCXCIII. — Fibromes du sein. Ablation. Guérison. — Leroi vingt-cinq ans, ménagère, 28 janvier 1888 (externe). Rien d£ les antécédents héréditaires. Rien dans les antécédents pers< nels, que du nervosisme. Il y a quatre ans, premier accouchemei elle nourrit son enfant au sein. Il y a sept mois, elle s'apen qu'elle portait au sein gauche une petite tumeur delà grosseur d pois. Cette nodosité depuis trois mois est parfois le siège de de leurs légères, lancinantes. Ces douleurs sont peu importantes, m deviennent pour la malade la cause de grandes préoccupations.

Actuellement . — On trouve le sein gauche augmenté légèremi de volume. Les lobules glandulaires sont plus apparents, surt< inférieurement. On trouve en ce point deux petites grosseurs n biles, roulant sous le doigt, à peu près indolentes. — Pas d'engor ment ganglionnaire de l'aisselle. — Chloroformisation. Incis de 7 centimètres, parallèle au bord inférieur du sein : ablation deux tumeurs. Suture, pansement iodoformé. — Guérison rapide. L'examen a montré qu'il s'agissait de tumeurs fibreuses.

Obs. DCCXCIV. — Fibrome du sein. Ablation. Guérison. — ( (Marie), plumassière, vingt ans, entre le 19 juin 1887, salle Den villiers, n° 15. Fille vigoureuse, mais très impressionnable. Sugg tion facile. Bien réglée. Depuis quelques mois s'aperçoit d'une pe tumeur douloureuse au sein gauche.

Etat actuel. — Tumeur du volume d'une noisette, dans la pai inférieure de la glande, sous-cutanée, dure. — Incision de 3 cei mètres, et énucléation facile. — Réunion par première iutenti — L'examen montre qu'il s'agit d'un fibrome.

Obs. DCCXCV. — Fibrome du sein gauche. Extirpation. Gu son. — Pelletier (Ernest), trente-trois ans, marchand de vi 8 juillet 1887 (externe). Pas d'hérédité morbide. Pas de mala vénérienne. D'une bonne santé habituelle : il se fatigue beauco Un peu d'alcoolisme. Vers le milieu de mai dernier, le mal éprouve quelques douleurs au niveau du sein gauche, lorsque bras ou la main vient toucher cette région. 11 constate qu'il existe ce côté une grosseur qui peu à peu augmente de volume jusi vers le milieu de juin. Actuellement il n'en souffre pas ; la région seulement sensible à la pression. Il y a un mois a consulté un nié cin qui a fait appliquer une pommade iodurée.

Actuellement. — La région mammaire gauche est occupée une tumeur arrondie, aplatie dans le sens antéro-postérieur, d< dimension d'une pièce de cinq francs; le mamelon en occupe centre. La peau est mobile sur cette tumeur et ne présente auc altération appréciable. Pas d'adénite axillaire.

9 juillet. — Anesthésie chloroformique. La région mammaire lavée et rasée avec soin. Incision de la peau, horizontale, sur

tendue de -4 à 5 centimètres ; à l'aide du bistouri et des pinces, nous ratiquons l'extirpation de la tumeur qui présente à la coupe une Dnsistance ferme, dure, fibreuse. Cinq points de suture au crin de lorence : tube à drainage à l'angle interne de la plaie. — Panseîent iodoformé et phéniqué.

13. — Premier pansement : la réunion par première intention araît complète. On retire le tube à drainage. Pansement iodoformé )mpressif.

18. — On enlève les points de suture. La réunion est complète, oudre d'iodoforme. Diachylon.

29. — Le malade revient à la consultation. La cicatrice est bonne, e malade ne souffre pas ; il a toujours travaillé depuis l'opération.

3° Tumeurs malignes.

Quinze observations, dont 1 defibro-sarcome et les autres de arcinomes fibreux ou épithéliaux. Toules ces malades, sauf i dernière, ont été opérées. Chez aucune nous n'avons eu e complications, pas plus au reste que chez les sept malades tteintes de tumeurs bénignes. Cette absence de complicaions, dont l'érysipèle était la plus fréquente et la plus edoulable, est un des bienfaits manifestes de la méthode ntiseptique.

La première observation est fort intéressante au point de ue de la récidive. Cette malade, âgée de soixante-dix ans, aais encore vigoureuse, avait été opérée vingt-cinq ans avant, tour une tumeur vraisemblablement de la même nature que -elle qui l'amenait dans notre service, et sans doute d'égal olume, c'est-à-dire de la grosseur d'une tête d'enfant.

Quoi qu'il en soit, il n'y avait pas eu de récidive pendant ingt-deux ou vingt-trois ans ; c'est alors qu'une tumeur du olume d'une noix survint dans la cicatrice : elle a rapidenent évolué, puisque, comme nous le disions, elle est grosse lomme une tête d'enfant. L'ablation en a été faite, et, malleureusement pour l'avenir de notre opérée, le microscope r a montré les éléments du sarcome en prolifération active.

Tout autre a été la marche chez la malade de l'observaion DCCXCV11I : cette dame, appartenant à la clientèle >rivée, a vu survenir dix-huit ans avant, une tumeur dans le

sein droit, s'accompagnant d'un écoulement de liquide 1 teux ou café au lait abondant, puisqu'elle l'évaluait àplusiei cuillerées par jour, mais par contre augmentant très len ment, car actuellement elle n'est pas plus grosse qu' œuf. Le microscope a confirmé l'opinion que nous avions s la nature de ce néoplasme : il y a dénoté la structure l'épithélioma cylindrique. Il a également donné l'explicati de l'écoulement café au lait, par le mamelon. En effet gros canaux galactophores étaient remplis de végétations pi fois très longues et produisant une sécrétion abondante.

Comme exemple de malignité de certains cancers du sei signalons l'observation DCCC : cette malade, âgée de qi rante ans, se présentait à nous pour une récidive de can< du sein opéré dix mois avant et remontant à cinq me Malgré une intervention très large, nous avons dû dep enlever cinq autres récidives, et en mars 1890, une nouve repullulation, inopérable cette fois, pronostiquait la mor courte échéance. Le microscope au reste nous avait mis garde, lors de notre première opération, car il avait mon la structure d'un squirrhe avec prolifération très active c cellules.

Dans l'observation DCCCIII, comme nous l'avions suppos l'examen histologique moutre que l'affection avait débi par la peau. Bien que ces tumeurs mettent généralement certain temps à se développer, il est important de les opéi à la période la plus rapprochée de leur apparition, si 1' veut mettre vers soi le plus de chances possible de ne récidive, et alors même qu'on les a enlevées de bonne heui il n'est pas rare de les voir récidiver non pas dans les tég ments du voisinage, mais dans les éléments mêmes de la m nielle et quelquefois sous une autre forme, la forme squi rheuse le plus ordinairement. Mais, lorsqu'on est appelé opérer une tumeur cutanée de cette région, une question pose tout d'abord : Faut-il se contenter d'enlever la tume cutanée ou sacrifier la glande mammaire qui vraisemblabl ment est déjà en puissance d'éléments cancéreux? Assur ment la proposition est difficile à soumettre aux malades

plus difficile encore à faire accepter, mais nous pensons qu'une ablation totale serait de beaucoup préférable. Chez îotre malade, une partie seulement de la mamelle était saine m moins en apparence, mais comme il n'y avait aucun avantage à la conserver, nous l'enlevâmes avec la totalité de la tumeur.

Chez la malade de l'observation DCCCIV, deux symptômes, léger enfoncement du mamelon et dilatation anormale le quelques-uns des orifices glandulaires de la peau en iehors de l'aréole, nous avaient permis d'affirmer a priori jue la tumeur était maligne. Cette tumeur était sensiblement léveloppée dans l'épaisseur de la mamelle, mais les caracères physiques qui permettaient de supposer qu'il s'agissait l'un épithélioma kystique n'auraient pas été assez nets sans es deux signes dont nous venons de parler, pour pouvoir ître affirmatif au point de vue du diagnostic. L'ablation de ia tumeur montra qu'elle était franchement cancéreuse et que les masses poliférantes étaient en partie solides, en partie jquides, tandis que sur les autres points, les prolongements .quirrheux rappelaient plutôt ceux du cancer atrophique.

Il est remarquable que l'examen histologique de ganglions ixillaires qui semblaient dégénérés a prouvé qu'ils étaient simplement enflammés, bien que les adénites multiples consécutives au cancer non ulcéré soient rares. A ce point de me, le fait qui nous occupe présente quelque intérêt. Il est feai aussi que l'expérience a démontré qu'il fallait toujours se léfier de ces ganglions secondairement enflammés, alors nême que le microscope n'y a découvert aucun élément cancéreux.

La dernière observation a trait à une malade atteinte d'un squirrhe atrophique des deux seins datant l'un de plusieurs innées, l'autre de six mois : peu à peu les téguments ntermédiaires s'étaient pris et cette femme était tombée dans me anémie profonde : cet ensemble contre-indiquait toute opération.

Obs. DCGXGVI. — Fibro-sarcome du sein, récidive d'une opération raite vingt-cinq ans avant. Ablation. Guérison. — Lemaire, domes-

tique, soixante-dix ans, entre le 21 juin 1887, salle Denonvillie Femme forte, vigoureuse malgré son âge avancé et l'énorme tume du sein droit dont elle est atteinte. Réglée à dix-huit ans, elle a quatre grossesses à terme. Ménopause régulière à quarante-cinq ai Pas de maladie avant cette époque, toutefois depuis deux à trois a il était apparu une tumeur au sein droit du volume d'une noix. Ce tumeur fut opérée par Jobert; elle était très grande, dit la malac L'opération fut largement faite et comme trace de cette opérati on voit encore une cicatrice régulière, gaufrée dans le sens d'u cicatrice d'amputation du sein. Depuis deux à trois ans, réappariti sous la cicatrice d'une tumeur du volume d'une noix : augmentati brusque et rapide dans l'espace d'un an.

État actuel. — Tumeur du volume d'une petite tête d'enfant, ov laire, à grand axe dans le sens d'une ligne allant de l'aisselle au sei glissant sur la paroi tboracique. La peau libre, normale sur la pl grande partie de la tumeur, est plus fixe, adhérente dans les parti centrales. Elle est sillonnée de veinosités. Sa consistance est irrég lière : dure, rénitente en général, elle offre quelques points mou sa surface est également irrégulière; elle est couverte de petit masses lobulées du volume d'une noisette ou d'une noix. Pas de ga glions axillaires, ni sus-claviculaires. Bon état général.

2 juillet. — Anesthésie. Section des deux moitiés de la tumeur p transfixion, énucléation avec les doigts de chaque moitié. Rappt chemenl des lèvres de la plaie après avoir enleyé les parties de peau eu excès. Drain de gros volume dans l'aisselle: pansement a tiseptique avec compression dans l'aisselle avec des éponges. T. i(

G. — La réunion paraît en bonne voie : du drain s'échappe un p< de sérosité sanguinolente. — Pansement iodoformé légèrement cor pressif.