Le drain est enlevé. — 18. — Guérison complète
La tumeur offrait à la coupe un aspect uni, rouge, sillonné d( quelques traces jaunâtres. L'examen histologique a démontré qu'i s'agissait d'un fibro-sarcome.
Obs. DGGCXXVII. — Sarcome du sinus maxillaire supérieur avet prolongements du côté de l'orbite, des fosses nasales, de la voûte palatim et de Vos malaire. Ablation des tissus morbides par morcellement. — Berger (Marie), cinquante et un ans, journalière, entrée le 13 juillet 1888, au n° A de la salle Denonvilliers. Son père est mort d< ramollissement du cerveau. Elle ne saurait dire à quelle maladie sa mère a succombé. Personnellement, n'a jamais été malade. A ei seize enfants. Il y a deux ans, à la suite d'un coup de bouteille qu'elle a reçu sur la joue droite, elle a vu apparaître dans cette région une tumeur qui a grossi rapidement. Les dents molaires di; même côté étant devenues sensibles et branlantes dans leur alvéole, la malade les fit arracher, espérant ainsi faire disparaître la tumeui qu'elle regardait comme un simple gonflement ; mais voyant que son espoir était déçu et souffrant de plus en plus, elle se décide 2 venir à l'hôpital.
A son entrée, on constate que la joue droite est déformée par une tumeur étendue verticalement de la base de la lèvre supérieure à la paupière inférieure, qu'elle soulève, et transversalement du sillon naso-jugal au bord antérieur du masséter. La partie la plus saillante de cette tumeur correspond au milieu de la joue. La peau mobile à
sa surface ne présente ni vascularisation ni changement de colo- ■ation. En examinant l'intérieur de la bouche, on voit que la moitié iroite de la voûte palatine est abaissée, mais on n'aperçoit aucune umeur. Si l'on vient à exercer extérieurement une pression sur la umeur, on provoque la sortie par la narine correspondante d'un iquide muco-purulent provenant manifestement du sinus maxillaire. 3n constate également que la paroi externe de la fosse nasale droite 3st refoulée en dedans, mais insuffisamment cependant pour empêcher le passage de l'air.
Au palper, la tumeur, solide dans toute son étendue, a une consistance ferme qui rappelle plutôt celle des sarcomesque des fibromes : m niveau de la paroi antérieure du sinus, on ne constate ni iluctuaion ni sensation parcheminée. — Exophthalmie du côté corres- )ondant à la tumeur sans troubles de la vision. — Pas de gêne de la ■espiration; mastication extrêmement difficile depuis plusieurs mois it depuis quelques semaines la malade ne peut même prendre que les aliments liquides ou semi-liquides. Pas d'induration des ganglions >ous-maxillaires; rien dans les principaux viscères. État général issez satisfaisant.
4 août 1888. — Anesthésie. Pour donner au diagnostic le plus de décision possible, nous commençons par faire dans le vestibule de a bouche au-dessus de la canine et des petites molaires une incision sxploratrice qui nous permet de reconnaître au moyen du doigt ntroduit entre les lèvres de l'incision que nous avons manifestement iffaire à des masses solides. Comme il convient d'enlever largement :es dernières, nous faisons l'hémostasie préventive à l'aide de pinces .ppliquées sur la lèvre supérieure au voisinage de chaque commisure, sur les ailes du nez et sur la sous-cloison, puis nous plaçons les éponges montées sur de longues pinces au fond du vestibule de a bouche. Ces préparatifs terminés, nous incisons avec des ciseaux 'erticalement et sur la ligne médiane la lèvre supérieure et le dos lu nez jusqu'à sa racine, puis nous prolongeons notre incision transversalement dans le sillon orbito-palpébral inférieur jusqu'au îiveau de l'angle externe de l'œil. Nous disséquons alors les parties nolles de la joue qui recouvrent le maxillaire supérieur et l'os maaire et quand ceux-ci sont mis à nu, nous attaquons le tissu propre le la tumeur en allant de la surface vers la profondeur et en nous ervant pour cela de la pince à mors tranchants. Au cours de l'opéation, nous voyons qu'il existe des prolongements nasaux, palains, orbitaires qui nous obligent à réséquer la paroi inférieure de 'orbite jusqu'à la fente sphénoïdale, le squelette de la fosse nasale Iroite, la portion horizontale droite de la voûte palatine, la presque otalité de l'os malaire. Lorsque nous nous sommes assuré que tous avons enlevé tous les tissus morbides, nous ramenons le lam-
beau dans sa position normale et nous fermons la plaie à l'aide quatorze points de suture au crin de Florence. Une éponge à laque] est attaché un fil est introduite dans le fond de la perte de substan qui résulte de l'opération afin d'y exercer une compression penda les premières heures. — Pansement avec la gaze iodoformée et ; sublimé.
Obs. DCCCXXVIII. — Myéloplaxes du maxillaire inférieur. Rése tion de /'os, au niveau du point d'implantation de la tumeur, avec la st du polytritome, en conservant le rebord inférieur dumaxillaire. — Mar (Rosalie), vingt-huit ans, femme de ménage, entre le 16 mars 188 au n° 8 de la salle Denonvilliers. Père mort à cinquante ans, mè à quarante-cinq; deux frères bien portants. Réglée pour la premiè fois à dix-neuf ans, elle l'a toujours été très mal, et dans l'interval des menstrues elle a des pertes blanches excessivement abondant* N'est jamais devenue enceinte. A toujours été sujette aux maux i dents, et à deux reprises, la première fois il y a huit ans, la deuxièn fois il y a cinq ans, elle s'est fait extraire plusieurs dents. Il y a î an, elle a ressenti de nouveau de violentes douleurs de dents, cet fois persistantes, et elle a remarqué pour la première fois au nive; de la deuxième grosse molaire inférieure une petite excroissance < chair dans laquelle elle a imaginé d'enfoncer une aiguille pour procurer du soulagement. En même temps que les douleurs o continué, la tumeur a pris du développement, surtout depu quatre mois. La malade a maigri et craché du sang et à l'auscultatit de la poitrine on trouve de la submatité au sommet droit.
Etat actuel. — Extérieurement, c'est à peine si on s'aperçoit qi la partie inférieure de la joue gauche est plus grosse que la droit mais au toucher on sent une induration manifeste au niveau i l'angle de la mâchoire.
En examinant l'intérieur de la bouche, on constate que la plupa des dents sont en mauvais état. Les molaires inférieures gauch n'existent plus, et à leur place on voit une tumeur du volun d'une moitié de noix, fongueuse, grisâtre, saignante, ayant toutes 1 apparences d'une tumeur ulcérée de mauvaise nature. Cette pr duction morbide est comme divisée en deux par une gouttiè antéro-postérieure et est recouverte par la fibro-muqueuse gingiva qui présente une teinte rouge-violacé. Au palper elle est dur solide, de consistance fibreuse, douloureuse à la pression. Les gai glions sous-maxillaires sont indurés et augmentés de volume.
7 avril 1888. — Anesthésie. Afin de mettre à nu la branche hoi zontale gauche de la mâchoire inférieure et une partie de sa brancl montante, nous faisons au-dessous et un peu en arrière du boi inférieur de cet os une incision antéro-postérieure allant de la ligi médiane à l'angle et qui comprend toutes les parties molles. Cet
incision a en outre l'avantage de nous permettre d'enlever chemin faisant les ganglions sous-maxillaires indurés et augmentés de volume. Le lambeau étant maintenu relevé à l'aide de rétracteurs, nous détachons le masséter et le périoste qui recouvre la face antérieure de l'os et nous voyons que la tumeur a envahi celui-ci dans la moitié de sa hauteur. Nous remarquons même que la consistance de la tumeur à ce niveau est aussi ferme que le tissu osseux, tandis que du côté de la bouche elle a à peine la consistance du tissu sarcomateux. Après avoir bien constaté les limites de la tumeur et vu qu'au-dessous d'elle la portion inférieure du corps et de la branche montante sont saines, nous nous servons de la scie de notre poly tritome pour sectionner transversalement l'os à un demi-centimètre de la base de la tumeur. Lorsque cette section est faite, nous enlevons par morcellement avec douceur au moyen de la gouge, du maillet et de la pince emporte-pièces toute la portion malade. Lorsque cette portion intra-osseuse de la tumeur est enlevée, nous voyons que nous avons bien sectionné l'os dans les parties saines, et de plus que la fibro-muqueuse est envahie, aussi l'enlevons-nous largement dans tous les points où elle nous paraît suspecte. — Fermeture de la plaie par sept points de suture au crin de Florence après avoir eu soin de placer un tube à drainage à la partie déclive. Pansement iodoformé et au sublimé.
Examen histologique. ■ — 11 s'agit d'une tumeur à myéloplaxes.
Obs. DCGCXXIX. — Epithélioma pavimenteux lobule du sinus maxillaire propagé à l'orbite, aux fosses nasales, aux arrière-narines, ■à la région ptérygo'idienne et à la base du crâne. Ablation par morcellement. Mort. — Erbeldinger (Marie), cinquante-huit ans, cuisinière, entrée le 6 avril 1888, au n° 1 de la salle Denonvilliers. Son père est mort à quatre-vingts ans, sa mère à cinquante ans de phtisie pulmonaire; une sœur est morte également de phtisie et un frère de calculs urinaires. Personnellement, elle a joui d'une bonne santé constante jusqu'à l'âge de cinquante-trois ans, époque de la ménopause. Toujours bien réglée; six accouchements à terme et physiologiques, trois fausses couches. Un seul des six enfants vit et jouit d'une bonne santé. Depuis qu'elle n'est plus menstruée, elle a éprouvé des malaises ; a eu de l'eczéma de la poitrine et des jambes ; s'est enrhumée plusieurs fois pendant les derniers hivers et a même remarqué dans les crachats de petits filets de sang. Mais l'appétit était resté bon et l'état général s'était maintenu satisfaisant, lorsqu'il y a un an elle ressentit de violentes douleurs dans la face. Jusqu'au mois de décembre dernier, pas de déformation de la face, respiration facile par le nez, puis dans les premiers jours de ce mois elle a eu deux épistaxis et a éprouvé de la gêne à respirer par la narine droite. Un confrère qu'elle alla consulter reconnut un polype qu'il enleva, mais
voyant que malgré cette ablation la respiration ne se rétabliss pas, il lui conseilla de voir un chirurgien, ce que cette malheurei femme se garda bien de faire, jusqu'au jour où elle vit la face déformer, l'œil devenir saillant, les douleurs être intolérables s'irradier dans toute la tête et dans l'oreille.
A son entrée, le côté droit de la face est déformé ainsi que le n< la narine, du côté correspondant à la tumeur, est déplissée , la jo soulevée, la lèvre déviée et relevée en haut, l'œil projeté en deho La respiration ne se fait plus par la narine droite et difficileme par la narine gauche. La voûte palatine est refoulée en bas et lo qu'on renverse en arrière la tête de la malade on voit une masse s gnante, fongueuse, végétante qui fait saillie dans la narine. Ri d'appréciable dans les organes thoraciques et abdominaux, m; l'état général est des plus mauvais.
21 avril 1888. — Anesthésie, décubitus dorsal, tête soulevée par d alèzes. Éponges montées placées dans le fond du vestibule de la bouc pour empêcher le sang de tomber dans les voies aériennes. Hém< tasie préventive à l'aide de pinces appliquées sur la lèvre supérieu de chaque côté de la ligne médiane, sur les ailes du nez et la soi cloison. Nous incisons alors verticalement de bas en haut et sur ligne médiane, la lèvre supérieure et le dos du nez jusqu'à sa racir De la partie la plus élevée de cette incision, nous en faisons par une seconde qui descend sur le côté droit de la face très peu a dessous du rebord inférieur de l'orbite et qui se termine sur la fa antérieure de l'os malaire. Ces incisions intéressent toutes les parti molles et ne donnent lieu à aucune perte de sang grâce au pinc ment préventif et temporaire. Ceci fait, nous détachons à la manié d'un lambeau toutes les parties molles du nez et de la joue qui r couvrent le maxillaire supérieur droit et la face cutanée de 1' zygomatique. Il en résulte un vaste lambeau qui est maintenu r tracté et nous voyons que la tumeur qui a refoulé les parois du sin n'est plus recouverte en avant que par le périoste aminci. 1 moyen de la pince à mors larges et tranchants, nous enlevons raj diment par morcellement toute la portion proéminente de la mas morbide, puis quand les trois quarts du sinus sont vidés, noi extrayons les dents de ce côté, qui sont mobiles et peu adhérente et nous morcelons avec le même instrument toute la portion pal tine et alvéolaire de la tumeur. Nous enlevons de même toute m anche montante du maxillaire, l'unguis, les parois interne inférieure de l'orbite qui sont envahies jusqu'au trou optique et fente sphénoïdale, l'os malaire presque eu totalité, les apophysi ptérvgoïdes et une portion de la base du crâne. Au cours de l'op< ration, nous pinçons les artères palatines antérieure et postérieur* la ptérygo-palaline et quelques branches veineuses ptérygoïdienn*
]ui se trouvent ouvertes. Avec des éponges, nous comprimons les autres vaisseaux moins importants. Nous avons soin de faire porter e morcellement tantôt d'un côté, tantôt d'un autre pour donner le temps à la spongiopressure de faire l'hémostasie temporaire et de faciliter ainsi d'autant l'opération. Lorsquecelle-ci est terminée, nous plaçons des éponges au fond de la vaste cavité qui résulte de l'abla- ,ion des tissus malades et nous rapprochons les lambeaux que nous suturons avec le crin de Florence. Pansement avec la gaze iodobrmée, le sublimé et la ouate : le tout maintenu par des bandes de arlatane enroulées autour de la tête et delà face. — Mort par choc raumatique.
Examen hislologique. — Épithélioma pavimenteux lobulé.
Obs. DGGCXXX. — Épithélioma lobulé à globes épidermiques ayant létruit les téguments du nez et mis à nu le squelette osseux et cartilagileux de V organe. Ablation par morcellement de tous les tissus malades. — jterne (Sarah), cinquante-neuf ans, garde-malade, entrele2mail888, i° 14, salle Denonvilliers. Père et mère morts de maladie indéterninée. Sœur morte phtisique. Jamais malade, toujours régulièrement églée jusqu'à la ménopause quia eu lieuàquarante-deuxans. Un acouchement à terme d'un enfant qui est mort en bas âge ; une fausse ouche. Il y a huit ans, est apparue sur le milieu du nez, au voisinage du <ord inférieur des os propres de cet organe, une production d'aspect erruqueux, qui pendant fort longtemps n'a pas grossi sensiblement. I y a cinq ans, cette verrue s'est ulcérée et peu à peu l'ulcération n s'étendant a détruit de proche en proche les deux faces du nez insi que l'aile gauche. Il y a seulement huit mois que l'aile droite
été détruite à son tour. Gomme la malade ne souffrait pas, elle n'a ullement songé à consulter, malgré les ravages que faisait l'affection tce n'est que tout dernièrement, que se voyant unsujet derépulsion our ceux qui l'approchaient, elle s'estenfin décidée à venir à l'hôpital.
État actuel. — La difformité est considérable. La presque totalité es parties molles du nez ont disparu et l'on voit à nu les os et les artilages. La pituitaire est envahie sur une grande étendue. Les aupières n'ont pas été touchées, mais par contre la joue du côté auche, au niveau du sillon naso-génien, est rouge, tendue, luisante, e qui montre qu'elle commence à être atteinte par le mal. Pas 'adénopathie. Santé conservée.
26 mai. — Anesthésie. Hémostasiepréventive. Avec le bistouri, nous irconscrivons le tissu malade par une incision faite à un demi-cenmètre en dehors dans les parties saines jusqu'aux os. Il en résulte ue cette incision passe au niveau de la racine du nez, sur la pauière inférieure gauche, sur la joue et au-dessous du nez, sur la base s la lèvre supérieure et remonte sur la joue du côté opposé pour Doutir à la racine de l'organe. Un grand nombre de vaisseaux se
trouvent nécessairement coupés. Nous les comprimons avec d< éponges et des pinces, puis, avec le bistouri, nous enlevons par disse tion de haut en bas toutes les parties molles suspectes, en ayai soin d'empêcher le sang de tomber dans l'arrière-gorge, ce qui e relativement facile à l'aide d'épongés montées sur û\es pinces. L parties molles enlevées, nous réséquons par morcellement avec pince emporte-pièces, les portions malades du squelette, telles que 1 os du nez, une portion de la branche montante des maxillaires et cloison. Nous voyons alors, comme nous l'avons prévu, que la pitu taire est envahie profondément. Nous en détachons toutes les parti suspectes et nous les réséquons en même temps que le tissu osseï qui lui est adossé. Ces divers temps de l'opération exigent égaleme le pincement de quelques vaisseaux. Après nous être assuré qu'il i reste plus rien de suspect, nous plaçons dans la cavité une gros éponge destinée à assurer l'hémostase. — Pansement iodoformé au sublimé.
Examen histologique. — Épithélioma lobule à globes épidermiqu ayant envahi toutes les parties molles du nez et même les cartilage Les capsules cartilagineuses au voisinage du néoplasme sont ouvert et remplies de cellules épithéliales.
Obs. DCCCXXXI. — Epithélioma de la joue. Récidive après ablatk Nouvelle opération. Guérison. — Claner (Jean), soixante-six ans, r< tauïateur, entre le 18 janvier 1888, salle Nélaton, n° 30. Pas d'ant cédents diathésiques héréditaires. Assez bonne santé habituel] Blennorrhagie à vingt ans. Pneumonie à quarante-cinq ans, pas syphilis. Il y a quatre ans, sans cause appréciable, apparition à la par moyenne de la joue droite d'un petit bouton verruqueux, siège démangeaisons, qu'il gratta, fit saigner et transforma, il y a deux ai en ulcération. Du volume d'une lentille, cette ulcération resta si tionnaire pendant un an, mais l'année dernière elle s'étendit ra] dément en surface et en profondeur, ce qui détermina le malad* s'en faire débarrasser. L'opération fut faite en province, à l'aide bistouri. La cicatrisation était complète au bout d'un mois et p€ dant trois mois la guérison parut assurée; mais depuis huit mois, nouveau bouton apparut sur la cicatrice, fut ulcéré par le même n canisme et présente aujourd'hui une surface saignante et fongueuse la largeur d'une pièce de 1 franc. La muqueusede la joueestintael Pas de ganglion. État général satisfaisant. Pas de chloroforme. — Ab tion de la production néoplasique à l'aide du bistouri par une incisi passant à l centimètre des limites du mal. Les tissus peuvent êl rapprochés et la suture est faite avec des crins de Florence. Pani ment à l'iodoforme et au sublimé.
25 janvier. — Réunion immédiate, complète. Ablation dessulur Bandelettes de tarlatane collodionnées.
1er février. — Sortie du malade complètement guéri.
Obs. DGCCXXXII. — Epithélioma de la face récidivant. Ablation. — Mai (Jacques), quarante-neuf ans, marchand de vin, entre le !8 janvier 1888, salle Nélaton, n° 15. Pas de renseignement sur ses ntécédents héréditaires. Pas de maladies vénériennes. Ce malade a té opéré le 27 mars dernier pour un épithélioma siégeant au niveau le la racine du nez sur la partie latérale droite : depuis a toujours iu quelques douleurs irradiées dans la nuque.
Actuellement , il existe, au niveau de l'angle interne de l'œil droit, ine ulcération de la largeur d'une pièce de 50 centimes avec induraion des parties voisines. Cette ulcération paraît s'être développée ur la cicatrice. La commissure interne de l'œil est attirée en haut t en dedans. Écoulement muco-purulent à ce niveau. Le malade prouve des douleurs assez vives dans toute la région orbito-frontale. /état général est resté bon.
4 février. — Anesthésie. Hémostasie préventive à l'aide de pinces ilacées sur les organes qui entourent l'ulcération (front, nez, joue, taupières). Incision elliptique passant dans les parties saines à 1 cenimètre de l'ulcération. Nous nous servons de cette incision pour létacher avec le bistouri par leur face profonde toutes les parties uspectes et ce temps de l'opération nous fait reconnaître que le quelette est envahi non seulement au niveau du frontal, des os lasaux et de la branche montante du maxillaire, mais encore que 'unguis et la paroi interne de l'orbite sont atteints par le mal. Avec a pince à mors tranchants, nous enlevons par morcellement les porions du squelette en même temps que les végétations malignes qui eur sont adossées. De la sorte, la pituitaire se trouve mise à nu sur ine assez grande étendue et nous sommes obligé d'en réséquer [uelques portions qui commençaient à être envahies. — A la suite le l'opération il reste forcément un enfoncement auquel nous )ourrons peut-être remédier plus tard s'il y a lieu. — ■ Suture des >ords de la plaie par sept points au crin de Florence. Pansement aniseptique et ouaté légèrement compressif.
Examen histologique. — Il s'agit d'un épithélioma pavimenteux nbulé sans globes épidermiques ; les boyaux cellulaires sont grêles, e stroma fibreux assez dense.
