C. — Périnée. Fosse ischio-rectale. Coccyx

5 observations :

Déchirures du périnée 3

Epithélioma sacro-coccygien , . . . 1

Myxo-sarcome 1

Les trois cas de déchirure du périnée étaient consécutifs i des accouchements : chez aucune de ces malades, cette lésioi n'avait déterminé d'incontinence des matières fécales, 1< sphincter anal étant respecté, mais elle s'accompagnait d< douleurs abdominales par tiraillements d'un utérus ma soutenu.

Chez ces trois malades nous avons pratiqué la périnéorrhaphie par des points de suture profonds et superliciels après avivement en forme de papillon. La restauration di périnée a été complète.

La tumeur de l'observation CM1V présentait une certain! difficulté de diagnostic. Bien qu'on eût pu croire à premièn vue qu'il s'agissait d'une tumeur de la région ano-coc cygienne, on reconnaissait facilement en l'examinant plu attentivement qu'elle était implantée sur la face postérieur du sacrum, au voisinage du coccyx et non dans la régioi ano-coccygienne. 11 n'était pas douteux non plus que cetti tumeur était plutôt solide que liquide quoiqu'en quelque points de sa surface elle présentât une certaine mollesse, un sorte de fausse fluctuation. Mais, ce qu'il était moins ais de dire, en raison de la largeur de sa base et de l'étendu des adhérences qui reliaient sa face profonde au sacrum, c'é tait si cette tumeur avait des connexions avec le canal sacré

Quant à sa nature, nous avions peu de raisons pour supposer qu'il s'agissait d'un néoplasme malin, et cependant nous devions faire quelques réserves pour les sarcomes qui ne sont pas très rares dans l'enfance. Nous avions moins de raisons de songer à un chondrome ou à un myéloplaxome en raison de la marche rapide de la tumeur. A plus forte raison étions-nous éloigné de penser à un spina bifida, qui est d'ailleurs réductible : de plus pour qu'une pareille affection eut été le point de départ de la tumeur, il aurait fallu admettre qu'il ne restait plus rien du spina bifida et que les enveloppes seules avaient subi une dégénérescence, ce qui n'avait pas sa raison d'être étant donnés les commémoratifs. En raison de son développement rapide, il fallait se hâter d'opérer tout en recherchant au cours de la dissection s'il n'y avait pas un prolongement du canal sacré.

L'examen microscopique lui-même ne permit pas de donner au diagnostic toute la précision désirable. Tout ce qu'il montra c'est que cette tumeur se rapprochait des fibromes et adénomes végétants des glandes.

Dans l'observation CMVI, il s'agit d'un myxo-sarcome ischio-coccygien, déjà opéré en novembre 1883, c'est-à-dire six ans avant, et n'ayant reparu qu'il y a six mois. Ce fait est intéressant à un grand nombre de points de vue : 1° il montre que des malades peuvent résister à des tumeurs extrêmement volumineuses alors même qu'elles sont situées dans des régions profondes et importantes; 2° que l'ablation même incomplète de certaines tumeurs est avantageuse en ce qu'elle peut être suivie d'une guérison temporaire longue qui donne au malade le temps de se fortifier ; 3° que la portion laissée, lorsqu'il s'agit de tumeurs du bassin, des ligaments larges, par exemple, peut aussi bien, en se développant, se porter du côté du vagin, dans les couches du périnée que du côté du péritoine, de telle façon que l'ablation de ces portions restantes peut être tentée du côté de l'ouverture inférieure du petit bassin; 4° que le pincement préventif et définitif des vaisseaux peut rendre les plus grands services pour l'ablation de ces tumeurs; 5° que le morcellement fait du

centre à la périphérie diminue les difficultés de l'opération et en abrège considérablement la durée. Enfin, ajoutons que toutes les fois que l'ablation d'une tumeur volumineuse devra occasionner une perte de sang disproportionnée avec les forces du malade, et que cette tumeur envoie des prolongements du côté d'organes profondément situés, il vaut mieux se contenter d'enlever la masse principale et abandonner la portion dangereuse que de poursuivre sans désemparer l'opération jusqu'au bout, au risque de compromettre à bref délai la vie du malade.

Obs. CMI. — Déchirure complète du périnée et du sphincter anal. Périnéorrhaphie secondaire. Guérison. — Puech (Eugénie), entrée le 14 janvier 1887, salle Denonvilliers, n° 44. — En 1883 première grossesse terminée par un accouchement à terme, mais le travail a été laborieux et il a fallu recourir à une application de forceps. Le périnée a été déchiré et à la suite il n'y a pas eu de restauration immédiate. Dix-huit mois plus lard, nouvelle grossesse : cette fois l'accouchement s'est terminé spontanément, mais le périnée a subi une nouvelle atteinte. Depuis le dernier enfant, la malade a des règles très abondantes; elles durent huit jours, et après la moindre fatigue il y a de. vives douleurs de ventre. Les matières fécales solides peuvent être retenues: les liquides et les gaz sortent spontanément.

A l'examen de la région on constate une absence complète de périnée, la vulve communique avec le rectum par suite de la déchirure du sphincter.

21 janvier. — Après chloroformisation les surfaces internes de la partie inférieure de la vulve sont avivées largement, ainsi que le pourtour de la déchirure anale. Réunion au moyen de points de suture au fil d'argent, 8 points profonds et 10 points superficiels.

Le périnée se trouve rétabli ; la communication de la vulve et du rectum n'existe plus. — Injection au sublimé. Pansement iodoformé.

Les jours suivants la malade ne présente pas d'élévation de température. Cathétérisme de la vessie. — Le quatorzième jour les fils sont enlevés, la guérison est complète.

Obs. ClMII. — Déchirure du périnée consécutive à une application de forceps. Prolapsus utérin. Périnéorrhaphie. Guérison. — L. G... (Marie), trente-cinq ans, domestique, entre le 11 février 1887, salle Denonvilliers, n° 14. Rien dans ses antécédents héréditaires. Elle est de petite taille et ne sait pas à quel âge elle a marché; elle ne présente aucune trace de rachitisme. Mariée à trente-quatre ans, elle est devenue enceinte de suite. Elle est accouchée le 21 novembre 1886

d'un enfant vivant. L'accouchement a été très laborieux: un médecin a été obligé de faire une application de forceps qui a amené une déchirure du périnée assez étendue. Cette femme se lève quinze jours après son accouchement; elle s'aperçoit, dit-elle, qu'il sort quelque chose de rouge au niveau des parties génitales: pendant quelques jours incontinence des matières fécales. Il lui est impossible de travailler à cause des douleurs, des tiraillements qu'elle éprouve dans le bas ventre et les reins; la station debout est particulièrement pénible. La femme ne souffre pas trop lorsqu'elle est au lit.

État actuel. — Prolapsus utérin très accusé dès qu'on la fait tousser ou pousser lorsqu'elle est debout: la vulve présente à sa partie inférieure, ainsi que sur les côtés, du tissu de cicatrice ; le périnée n'existe pour ainsi dire plus ; le sphincter paraît en partie conservé. La malade demande à ce qu'on la mette en état de reprendre le plus vite possible ses occupations. — Un grand bain tous les deux jours: injection vaginale matin et soir avec la solution de sublimé à 1/1000 étendue d'eau tiède, tampon iodoformé pendant les quatre jours qui précèdent l'opération.

19 février. — Vulve rasée. Anesthésie chloroformique. La malade est mise en travers du lit d'opération, le siège relevé: nous appliquons deux pinces sur chacune des grandes lèvres de manière à tendre les parties sur lesquelles nous opérons ; à l'aide du bistouri, nous avivons sur une large étendue les parois de la déchirure; le tissu cicatriciel est très résistant, il en existe tout autour de la vulve, même sur la face interne des petites lèvres. Ces cicatrices paraissent en partie consécutives aux lésions produites par le forceps. Lorsque l'avivement est fait, nous appliquons huit points de suture profonds avec du fil d'argent et sept superficiels; tampon iodoformé.

On estobligé de pratiquer le cathétérisme vésical jusqu'au 24février, la malade n'éprouve aucune douleur, sauf une légère cuisson. Le maximum de la température est de 38°, 2 le second jour. La première selle a lieu le 26 février. On retire trois points de suture profonds et quatre superficiels le 27 février; les autres fils sont enlevés le 5 mars. La réunion est complète.

La malade part en convalescence le 11 mars; elle revient, ne souffrant pas du ventre, le 25 mars. Elle se plaint d'une cuisson légère au niveau de deux points de suture. Est revue le 28 mai en parfait état : bien que la suture périnéale ait un peu de tendance à se relâcher, le prolapsus ne se reproduit pas; elle a repris ses occupations pénibles de bonne dans un hôtel.

Obs. CM1II. — Déchirure du périnée à la suite d'un accouchement. Périnéorrhap kie. Guérison. — Bruyère, quarante-huit ans, entre le 30 novembre 1888, salle Denonvilliers, n° 13. A eu six enfants: il est resté de ses couches une déchirure étendue du périnée déterminant,

depuis trois ans, de la pesanteur dans le bas-ventre, et une impossibilité complète de se tenir debout ou de marcher. Néanmoins pas d'incontinence des matières, car le sphincter anal estintact. De plus il y a relâchement des parois du vagin etcystocèle légère. Le col de l'utérus est irrégulier, mamelonné. L'utérus est en rétroflexion prononcée. Le prolapsus utérin est léger.

Depuis quelque temps, la malade perd ses forces : elle a des vomissements assez fréquents, mais qui ne présentent pas de caractère spéciûque. Son teint est jaunâtre : cependant l'examen des organes ne permet point de reconnaître de lésion organique.

22 décembre. — Chloroformisation. Antisepsie vaginale. Large avivement des cloisons postérieure et latérale du vagin: fils d'argent profonds et superficiels qui réunissent complètement les parties avivées. Tampons iodoformés dans le vagin.

24. — On enlève les tampons. Injections de sublimé matin et soir : ealhétérisme. Va très bien.

A janvier. — On enlève les fils. Réunion parfaite.

15 janvier. — Quitte l'hôpital, guérie.

Obs. CMIV. — Fistule dans la région périnéale. Débridement. Guérison. — Blaise(Jean), trente-six ans, typographe, entre le 30 juillet 1888, salle Nélaton, n° 23. — Le malade a eu il y a dix ans une entorse du pied droit; il est resté six semaines sans pouvoir travailler. Il y a quatre ans, abcès sur la partie latérale droite du périnée. Cet abcès s'est ouvert spontanément et n'a jamais guéri complètement. Parfois la fistule se fermait, mais bientôt apparaissait un nouvel abcès et les mêmes accidents reparaissaient. Il ne serait jamais passé d'urine par ce trajet fistuleux. Il y a six semaines, nouvel abcès et depuis un mois fistule consécutive.

Etat actuel. — Il existe sur la partie latérale droite du périnée, au niveau de la portion moyenne, l'orifice d'un trajet fistuleux. Le stylet permet de reconnaître un décollement de deux centimètres et demi dans le sens vertical et de deux centimètres dans le sens transversal. Ce trajet ne communique ni avec l'urèthre ni avec le rectum. Il n'y passe du reste ni urine, ni gaz. Pas de rétrécissement de l'urèthre. — Incision du trajet; quelques fongosités sont enlevées. On lave la plaie avec la solution de sublimé au millième et l'on fait un pansement à l'iodoforme.

2 août. — Pas de pus. Même pansement.

o. — Va très bien. — Exeat. — On continuera les pansements à l'iodoforme. — Guérison au bout de quelques jours.

Obs. CMV. — Tumeur de la, région sacrée. Ablation avec le bistouri. Michel (Claire), neuf ans, 18 février 1888 (externe). Père et mère jouissent d'une bonne santé. Cinq frères ou sœurs dont trois vivent et sont bien portants. — La tumeur pour laquelle on nous l'amène re-

monterait à trois ans et demi, d'après les renseignements fournis par la mère. A cette époque, elle pouvait avoir la grosseur d'une noisette.

Aujourd'hui^ cette tumeur, qui siège à la partie inférieure de la région sacrée, a le volume d'un œuf de poule, ovoïde, à grand axe vertical. La peau qui la recouvre est tendue, amincie, vascularisée, noirâtre, adhérente à la partie centrale de la tumeur, parfaitement mobile à sa périphérie. Au palper, la tumeur est solide, dure, élastique, irréductible, sans communication apparente avec le canal rachidien. Elle n'est pas homogène. Par places, elle offre la consistance des chondromes; dans d'autres, celle des fibromes. Le toucher rectal ne fait rien découvrir de spécial. Pas de faiblesse des membres inférieurs, pas de mouvements incoordonnés de ces derniers. La tumeur est indolente spontanément, mais elle est douloureuse à la pression. Rien du côté des organes thoraciques et abdominaux. État général satisfaisant.

18 février 1888. — Anesthésie. Lavage de la région avec la solution de sublimé. A l'aide du bistouri, nous circonscrivons la plus grande partie de la peau qui recouvre la tumeur par deux incisions qui se réunissent par leurs extrémités au-dessus et au-dessous de la production morbide de façon à exciser, en même temps que cette dernière, cette portion de peau qui lui est adhérente. Nous procédons ensuite à la dissection de la tumeur afin de l'isoler des muscles, de l'aponévrose et du périoste qui sont reliés à son enveloppe par un tissu fibreux à mailles serrées. Nous pouvons ainsi reconnaître que la production morbide n'adhère pas par sa base au sacrum, comme on aurait été tenté de le croire avant l'opération. — Réunion totale des bords de la plaie par huit points de suture au crin de Florence. Pansement iodoformé et au sublimé. — Guérison.

Examen histologique. — Les caractères histologiques de cette tumeur se rapprochent des fibro-adénomes végétants des glandes. Toutefois les éléments épithéliaux sont très nombreux et infiltrent le tissu conjonctif à la périphérie.

Obs. CM VI. — Myxo-sarcome, récidivé, de la région ischio-coccygienne. Ablation. Guérison. (Voir la première partie de l'observation t. VI de nos Cliniques, p. 1084.) — Leroy (Flora), cinquante-cinq ans, bouchère, entre le 14 décembre 1888, salle Denonvilliers, n° 9. — A déjà été opérée pour un myxo-sarcome de cette région du poids de 15 kilogrammes, le 10 novembre 1883 ; il fut impossible d'enlever l'origine de la tumeur perdue dans les profondeurs de la fosse ischiorectale : la guérison apparente était cependant complète un mois après. Il y a six mois, la malade a ressenti de nouveau des élancements dans la fesse et dans la région ischio-coccygienne gauches. Sensation de pesanteur au fondement, d'envie fréquente d'uriner, de difficultés dans la miction et la défécation.

Etat actuel. — La fesse gauche fait une saillie appréciable : on y voit la cicatrice longitudinale de la première opération avec dépression par où passait le drain. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont souples, libres, sans adhérences avec la tumeur. Profondément on sent une tumeur de consistance homogène et assez élastique qui se prolonge dans l'espace ischio-rectal et s'enfonce dans le bassin. En dehors, en arrière et en avant elle paraît bien limitée : en dedans elle soulève légèrement la moitié gauche du périnée et fait saillie dans le vagin et le rectum. Les orifices vulvaire et anal ne sont point déformés ; la grande lèvre gauche est souple et libre, peu soulevée par la tumeur ; l'anus a gardé ses plis.

Par le toucher vaginal on voit que la tumeur a refoulé la paroi latérale du vagin et se prolonge dans la cavité pelvienne. On ne peut atteindre le col de l'utérus. Il n'y a pas de ganglions inguino-cruraux engorgés. Les parois abdominales sont chargées de graisse et empêchent l'exploration minutieuse par le palper. L'état général est satisfaisant. Les viscères sont normaux.

29 décembre 1888. — Anesthésie. Lavage de la vulve et du vagin. Pour nous mettre à l'abri des hémorrhagies qui pourraient survenir pendant l'opération par suite de la vascularisation excessive de la région, nous faisons le pincement de la cloison recto-vaginale avec une pince à mors droits et assez longs pour la saisir dans toute sa hauteur depuis l'anus jusqu'à la hauteur du col de l'utérus, puis de la cloison uréthro-vaginale avec une pince un peu moins longue dont l'un des mors est engagé dans le vagin et l'autre dans l'urèthre jusque dans la vessie. Nous appliquons ensuite d'autres pinces à morà droits et courbes sur le côté correspondant (gauche), à la partie inférieure et supérieure de la vulve. Dans l'intervalle de ces deux dernières pinces, nous faisons une incision transversale légèrement oblique de haut en bas de dedans en dehors, qui intéresse la paroi latérale gauche du vagin, la grande et la petite lèvre du côté correspondant et qui va rejoindre l'ancienne cicatrice un peu au-delà de l'ischion. Cette incision intéresse la peau et les couches sous-cutanées, et met à nu la tumeur au niveau de la vulve et du vagin. Malgré le soin que nous avons mis à faire le pincement préventif, de nombreux vaisseaux formés par le riche plexus vulvo-vaginal saignent sur plusieurs points et nous obligent à mettre des pinces ordinaires sur leurs orifices béants. Ceci fait, nous incisons la tumeur d'avant en arrière au niveau de l'espace qui sépare la vulve et le vagin de la branche ischio-pubienne et nous procédons à son ablation par morcellement suivant notre méthode, c'est-à-dire du centre à la périphérie. Grâce à cette excision centrale de la moitié antérieure de la tumeur, il devient facile d'enlever l'écorce périphérique sans perte de sang, car quelques pinces appliquées sur les vaisseaux

divisés et très dilatés en ce point suffisent pour assurer l'hémostase. Cette ablation partielle nous permet, au moyen de fortes pinces appliquées sur la portion supérieure restante qui s'engage sur les côtés de l'utérus jusque dans le ligament large, d'attirer assez cette portion pour pouvoir évider sa portion centrale et enlever sa partie périphérique. Quelques pinces suffisent également pour assurer l'hémostase au niveau des veines placées sur les côtés de l'utérus et des ligaments larges. L'opération est faite rapidement (25 minutes). — Comme la perte de substance est trop vaste pour essayer d'en rapprocher les bords immédiatement ; comme les tissus pouvaient fournir un suintement fâcheux, nous pensons que le mieux est de laisser les pinces pendant plusieurs heures sauf celle engagée dans l'urèthre et de remplir l'intérieur de cette plaie avec des éponges recouvertes de gaze iodoformée.

Cinq heures après l'opération on essaie d'enlever les pinces et les tampons hémostatiques; mais l'hémorrhagie se produit abondamment: on est obligé de bourrer à nouveau la cavité et de faire la compression.

Le lendemain soir, on peut enleverles pinces et les éponges, et l'on place au fond de la cavité un gros tube à drainage, puis on essaie la réunion par des points de suture profonds et superficiels.

Examen hislologique. — Sarcomes à cellules fusiformes dont quelques-unes ont de grandes dimensions et contiennent plusieurs noyaux.

30 décembre. — Trente heures après l'opération, on peut défaire le tamponnement. On introduit un tube double dans le fond de la cavité pour établir le drainage, et on essaie la réunion avec des points de suture profonds et superficiels. Pansement antiseptique. On sonde quatre fois la malade dans les vingt-quatre heures. Mais elle fait quelques efforts de vomissement et l'urine tom-be dans le pansement.