Peu de suppuration. — 25. — Guérison

Obs. CMXIX. — Adénite axillaire supputée, sans cause appréciable. Incision. Drainage. Guérison. — Dutertre (Louis), six ans, 28 juin 1887 (externe). Père mort de tuberculose pulmonaire à trente et un ans. Nourri au sein par la mère jusqu'à quatorze mois. A deux ans, plaie du genou droit avec lymphangite et adénite inguinale supputée. S'enrhume facilement l'hiver. Coryza fréquent. Otorrhée droite pendant un mois. Ophthalmie double à l'âge de trois ans. Pas d'adénite inguinale. Il y a quinze jours il a commencé à se plaindre d'une douleur dans l'aisselle gauche; pas de plaie de la main. L'enfant raconte qu'il aurait été suspendu par le bras en faisant du trapèze. Un pharmacien applique une pommade iodurée; peu à peu la région axillaire augmente de volume, surtout au niveau de la paroi interne, et devient douloureuse. Gêne dans les mouvements du bras.

27 juin. — On constate qu'il existe une tuméfaction douloureuse de la paroi interne de la région axillaire : la peau est rouge, tendue, luisante; la fluctuation est manifeste. Il s'agit d'une adénite suppurée. Rien au niveau du mamelon. — Cataplasmes de fécule.

28. — Incision qui donne issue à une assez grande quantité de pus bien lié, jaunâtre, non granuleux. Tube à drainage. Pansement avec compresses imbibées de solution boriquée.

1er juillet. — La tuméfaction a beaucoup diminué; le tube à drainage est sorti de la plaie dont les lèvres tendent à s'accoler. On les sépare à l'aide d'un stylet et l'on remp'ace le drain par un bout de gaze iodoformée qu'on insinue entre les lèvres de la plaie.

8. — L'abcès est complètement vide ; il persiste seulement un peu d'induration au pourtour du foyer. Pansement avec iodoforme et carré de diachylon. — 14. — La cicatrisation est complète.

Obs. CMXX. — Abcès froid de l'aisselle. Injection d'éther iodo formé. Guérison. — Marchand (Paul), seize ans, apprenti chimiste, entré le 19 décembre 1888, salle Nélaton. Père mort d'une affection de poitrine. Mère bien portante. Lui-même a toujours été d'une faible santé, chétif d'apparence. Il tousse pendant l'hiver. Il y a six mois^ sans cause connue, sont survenues successivement deux tumeurs

sous l'aisselle droite. La première s'est résolue sous l'influence d'un traitement local à la teinture d'iode: mais bientôt après survenait une deuxième tumeur qui n'a cessé de s'accroître.

Actuellement, induration au sommet gauche, submatité, respiration soufflante. Dans l'aisselle droite, sur la paroi costale, tumeur du volume d'une mandarine. La peau est rouge et amincie. Fluctuation évidente au centre. Induration à la périphérie. Aucune lésion du membre supérieur, pas de lymphangite.

19 novembre. — Ponction: issue d'un pus mal lié, granuleux. Lavage de la poche à l'eau phéniquée forte, jusqu'à ce que le liquide revienne clair. Injection d'un quart de seringue à hydrocèle d'éther iodoformé qu'on retire en partie au bout de quelques minutes. Occlusion collodionnée.

27. — L'abcès s'est reproduit en partie : tumeur du volume d'un œuf de poule. Ponction : lavage phéniqué. Injection de 10 grammes d'éther iodoformé qui est laissée dans l'abcès. Occlusion.

13 décembre. — Le recollement est complet.

Obs. CMXXI. — Abcès ganglionnaire de l'aisselle. Grattage. Guérison. — Rassils (Jeanne), treize mois, 10 novembre 1888 (externe). Père et mère bien portants. Élevée au sein par la mère. Pas de fièvres éruptives ni autre maladie grave. Il y a un mois, léger traumatisme du thorax, puis douleur et tuméfaction dans l'aisselle. — Cataplasmes. — Depuis plusieurs jours l'enfant a perdu l'appétit et le sommeil : elle dépérit.

Etat actuel. — Suppuration abondante de l'aisselle, décollement étendu de la peau du thorax. — Excision des parties de peau mortifiées : grattage du foyer ganglionnaire. Pansement à plat avec de la gaze iodoformée.

30 décembre. — La plaie bourgeonnante n'excède pas la largeur d'une pièce de deux francs. Un dernier pansement est fait.

Obs. GMXXII. — Adtnopatkie scrofuleuse de Vaisselle. Excision. Guérison. — Mercier (Lucia), vingt-trois ans, 31 décembre 1887 (externe). Pas d'hérédité. Gourme dans l'enfance et adénopathies cervicales. Il y a neuf mois, elle a eu son premier enfant, qu'elle n'a pas nourri. Un mois après, elle s'aperçut par hasard d'une petite tumeur de la grosseur d'une noisette qu'elle portait dans l'aisselle gauche : pas de douleur ni de gêne des mouvements. Depuis, cette tumeur a grossi sans amener d'autres symptômes.

Etat actuel. — On trouve dans l'aisselle gauche, en arrière du grand pectoral, une tumeur qui soulève les téguments. La peau est mobile et ne présente pas d'altération. La tumeur, du volume d'une mandarine, est mobile aussi sur les parties profondes. La contraction musculaire est sans influence : à la partie supérieure, quelques tractus celluleux limitent les mouvements. Cette tumeur est de

MEMBRE SUPERIEUR. Il 13

consistance mollasse, non fluctuante. Elle repose sur une deuxième tumeur plus petite, plus aplatie, située un peu plus en avant. La malade est pâle et anémique. Elle mange peu : tousse légèrement, transpire la nuit. L'auscultation révèle un peu de rudesse de la respiration au sommet gauche.

3i décembre. — Incision oblique, perpendiculaire au bord du grand pectoral. La tumeur est mise à nu et énucléée à l'aide du bistouri et des doigts. Sutures superficielles aux crins de Florence : pansement sec à la gaze iodoformée, sans drainage : compression. Immobilisation de l'épaule.

8 janvier. — La malade revient. Le pansement est défait. Les ûls sont enlevés. La réunion est complète. On met encore sur la plaie un peu de ouate.

Obs. CMXXIII. — Adénite tuberculeuse des ganglions axillaires et de la région thoracique . Ablation. Guérison. — Danet (Vincente), quarantecinq ans, domestique, entrée le 2 avril 1887, au n° 46 de la salle Denonvilliers. Pas d'hérédité ; deux sœurs mortes phtisiques, l'une à vingt-six ans, l'autre à trente-huit ans ; un frère, de la même affection, à vingt-six ans ; une sœur bien portante. Quant à elle, elle a toujours été souffrante et a présenté dans l'enfance de nombreuses manifestations scrofuleuses du côté de la face, du cou, de la jambe droite. Règles à dix-huit ans, toujours irrégulières ; n'est jamais devenue enceinte. L'année dernière, érysipèle qu'elle regarde comme la cause de l'affection pour laquelle elle vient nous trouver. Très peu après, dit-elle, elle a vu apparaître dans l'aisselle droite et sur les parois antéro-latérales correspondantes du thorax une série de petites tumeurs qui ont évolué assez rapidement et qui lui causent parfois des douleurs excessivement vives. Depuis quelque temps, cette malade a beaucoup maigri et les forces déclinent de plus en plus.

Etat actuel. — Nombreuses cicatrices d'anciennes adénites suppurées dans les régions parotidienne, sus et sous-hyoïdienne, sternomastoïdienne, sterno-claviculaire. Dans l'aisselle et sur la paroi thoracique, véritable chapelet correspondant aux ganglions qui accompagnent les vaisseaux et nerfs thoraciqres externes. Ces tumeurs, du volume d'une noisette, d'une noix ou d'une pomme d'api, se montrent à différents degrés d'évolution; quelques-unes sont dures, d'autres ramollies, un certain nombre en voie de suppuration. Rien du côté de la mamelle. — Rien du côté opposé. La malade ne tousse pas; rien de suspect du côté des poumons ou des autres viscères.

2 avril 1887. — Anesihésie ; iavage de la région avec la solution antiseptique. Avec le bistouri, incision verticale étendue du milieu de l'aisselle jusqu'au niveau de la huitième côte et intéressant successivement la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose.

Arrivé sur les masses des ganglions, nous commençons par enlevé largement par dissection l'inférieur et successivement tous ceux qu se trouvent au-dessus de lui en même temps que le tissu cellulaire qui les sépare et qui correspond au trajet des lymphatiques. Dam l'aisselle, tous les ganglions sont reliés l'un à l'autre et forment une sorte de chapelet dont la partie supérieure et la partie inférieur* sont renflées. Au niveau de la partie inférieure, le renflement est dï à la présence de trois ganglions suppurés du volume d'une noix; 1< renflement supérieur est composé de cinq ou six ganglions varian du volume d'une noisette à celui d'une pomme d'api et dont quelques-uns, également suppurés, entourent le plexus axillaire. Lorsque toutes ces tumeurs sont enlevées, il ne reste plus qu'une plaie simple, nette, facile à réunir par première intention au moyen de dix neuf points de suture avec le crin de Florence. Un tube à drainage est placé à la partie déclive pour permettre les lavages et l'écou lement du pus. — Les jours suivants la température reste normale.

Examen histo logique. — Presque tous les ganglions étaient ra mollis. Bien que non ulcérés et présentant une paroi intacte, ils con tenaient un grand nombre de follicules tuberculeux et des nodule; inflammatoires en voie de caséification.

7 avril. — Premier pansement : la plaie paraît réunie dans presque toute son étendue; on enlève les points de suture les plus super ficiels. Les tubes à drainage sont raccourcis.

11. — Deuxième pansement. On ne laisse que trois points di suture très espacés. Le tube à drainage supérieur est enlevé. Li malade mange bien, elle commence à se lever; les douleurs sonl moins vives et elle peut dormir.

15. — Troisième pansement. On retire le second tube à drainage et on enlève les points de suture. La plaie est réunie dans toute sor étendue.

18. — La malade demande à sortir. — Est revue le 5 juin : h plaie est cicatrisée sauf à la partie supérieure, au niveau de l'aisselle où il persiste un petit trajet fistuleux : elle vient consulter pour des tumeurs ganglionnaires qui se développent au niveau dt cou, particulièrement du côté gauche au milieu des cicatrices anciennes.

Obs. GMXXIV. — Adénite tuberculeuse de l'aisselle gauche. Ablation Guérison. — X..., vingt-trois ans, 31 décembre 1887 (externe). Pas d'antécédents héréditaires connus. Gourme dans l'enfance; écoulement d'oreille, inflammation des conjonctives; ganglions dans l'aisselle. Règles à quinze ans, régulières, mais douloureuses et abondantes; un peu de leucorrbée dans l'intervalle. Digestions difficiles, céphalée, nervosisme. Accouchement naturel à terme, il y a dis mois; n'a pas nourri son enfant. Deux mois après, apparition dans

l'aisselle gauche d'une tumeur de la grosseur d'une noisette, indolente, ne gênant pas les mouvements du bras et qui a augmenté graduellement.

Etat actuel. — En arrière du grand pectoral, en partie recouverte par le muscle et l'aponévrose, tumeur du volume d'un œuf de dinde. Cette tumeur, qui occupe la région des ganglions de l'aisselle, est mobile sous la peau qui ne présente ni changement de couleur, ni dilatation des veines sous-cutanées. Celles-ci sont seulement plus apparentes comme chez les femmes à peau fine et blanche. Elle ne semble pas non plus avoir contracté d'adhérences avec les couches profondes. Sa consistance est homogène, solide, rappelant celle des lipomes quoique moins pâteuse. En un point elle est rénitente et donne une sensation de fausse fluctuation. Quelques douleurs à. la pression. Au-dessous de cette première tumeur on en sent une deuxième plus petite et ayant les mêmes caractères.

La malade tousse un peu et à l'auscultation on constate de la rudesse de la respiration du côté gauche. Sueurs abondantes la nuit; appétit diminué, un peu d'amaigrissement.

31 décembre 1887. — Aneslhésie; lavage de l'aisselle préalablement rasée. Avec le bistouri, incision transversale de 8 centimètres passant par le milieu de la tumeur et comprenant la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Dissection et énucléation en totalité de la tumeur avec le bistouri et les doigts sans l'ouvrir. Lorsque cette tumeur est enlevée, nous procédons à l'ablation avec le doigt d'un ganglion hypertrophié placé au-dessous et dont nous avions parfaitement constaté l'existence. L'opération est des plus simples grâce aux faibles adhérences de ces tumeurs avec les organes voisins et quelques pinces suffisent pour arrêter le sang qui s'échappe des artérioles et des veinules divisées. Par sept points de suture aux crins de Florence, la plaie est réunie en totalité et pansée avec la gaze iodoformée et les compresses de sublimé. — Guérison.

A la coupe, il s'agit très probablement d'une hypertrophie sans tendance caséeuse.

Au microscope. — Adénite tuberculeuse type; abondance des follicules tuberculeux et de cellules géantes mais sans caséificalion.

Obs. CMXXV. — Adénite fibro-caséeuse des ganglions de l'aisselle. Ablation avec le bistouri. Guérison. — Canel (Louise), trente-six ans, domestique, entrée le 14 mai 1888, au n° 11 de la salle Denonvilliers. Mère morte à soixante-sept ans d'une affection cardiaque, un frère de phtisie, une sœur d'un cancer de l'utérus. Son père a quatre-vingt-sept ans et est encore bien portant. Elle n'a jamais été malade. Menstruation régulière ; quatre accouchements à terme et normaux, le dernier il y a deux ans. A allaité tous ses enfants. Il y a six mois, pendant qu'elle nourrissait son dernier-né elle ressentit

MALADIES DES KKlilONS.

dans l'aisselle une douleur assez vive et en y portant la main elle trouva une tumeur du volume d'une noix, dure, mobile sous la peau et qui augmenta progressivement de volume sans influencer en lier la lactation. 11 y a cinq semaines, après avoir sevré son enfant, 1? tumeur a pris une marche rapide et les douleurs sont devenues plus aiguës. Dans la région sus-claviculaire, il y a quelques petits ganglions hypertrophiés. Bien qu'elle ait maigri et qu'elle tousse, on ne trouve rien du côté des poumons ni des autres viscères. Les deus mamelles sont absolument saines.

19 mai. — Anesthésie. Antisepsie de l'aisselle préalablement rasée, Le bras étant porté dans l'abduction, nous faisons avec le bistouri à h surface de la tumeur une incision verticale occupant toute la hauteur du creux de l'aisselle et intéressant la peau, la couche cellulo graisseuse sous-cutanée et l'aponévrose. Arrivé sur la masse principale de la tumeur, nous l'enlevons par dissection avec le bistour et nous voyons qu'au-dessous il existe un véritable chapelet de ganglions variant du volume d'une noix à celui d'un petit œuf, doni nous faisons l'ablation par morcellement. Nous arrivons ainsi très profondément au voisinage du plexus brachial et des vaisseam importants de la région. Dans la crainte de blesser ces derniers, nous abandonnons les instruments tranchants et nous nous servons du doigt et de la spatule pour énucléer les ganglions qui les entourent, Tube à drainage. Neuf points de suture au crin de Florence. Pansement antiseptique.

Examen histologique. — Les ganglions examinés présentent les altérations de l'adénite fibro-caséeuse, mais il n'y a nulle part de cellules géantes.

Obs. CMXXVI. — Epithélioma pavimenteux lobule de Vaisselle. — Ablation. Guérison. — Armand (Émilie), quarante-huit ans, matelassière, entre le 21 novembre 1887, au n° 2 de la salle Denonvilliers, Son père est mort à quatre-vingt-dix-huit ans, sa mère qui vit et se porte assez bien a actuellement près de quatre-vingt-dix-neuf ans.

Quant à elle, elle a toujours joui d'une bonne santé si l'on en excepte une attaque de rhumatisme en 1870. Elle a eu quatre enfants, l'un d'eux est mort à seize mois, de convulsions, les autres sont hier portants. 11 y a trois ans, elle a été opérée d'un molluscum qui s'étai développé deux ans auparavant au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate. Il y a dix-huit mois, après un violent effort, elle ressenti des douleurs dans l'aisselle droite; en ayant examiné la région, elle remarqua une tumeur de la grosseur d'une noix, mais qui a évolué rapidement et est devenue de plus en plus douloureuse.

Actuellement, dans l'aisselle, entre les tendons du grand pectora et du grand dorsal, existe une tumeur bosselée, sans changement de coloration de la peau à la surface. Cette tumeur, du volume du

poing, est dure, élastique, non fluctuante, sans adhérences avec la peau, moins complètement mobile sur les parties profondes. Elle est le siège d'élancements et de douleurs irradiant dans le dos et le bras. La malade fait remarquer que les douleurs sont plus vives pendant le sommeil. Pas de modifications dans l'état général; appétit conservé, pas d'amaigrissement. Rien du côté de la mamelle correspondante.

10 décembre 1887. — Anesthésie. Lavage antiseptique de la région préalablement rasée. Le bras étant porté dans l'abduction, nous faisons avec le bistouri sur le milieu de la tumeur et suivant son grand axe une incision verticale et un peu oblique de haut en bas et d'avant en arrière. Celte incision, qui comprend la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, met à nu la tumeur. A ce moment quelques vaisseaux de l'enveloppe propre sont pincés et nous divisons la masse morbide en deux moitiés. L'une de ces moitiés est enlevée facilement par dissection en commençant par les parties profondes qui sont en rapport avec un certain nombre d'artérioles et de veinules. Nous réservons pour le dernier temps de l'opération le détachement de la moitié de la tumeur qui est accolée à la veine et à l'artère axillaire. Là nous remplaçons la dissection par l'énucléation avec la spatule et les ciseaux. Réunion de la plaie par sept points de suture en 11 1 de soie; tube à drainage à la partie déclive; pansement à la gaze iodoformée et aux compresses de sublimé.

A la coupe, la tumeur se compose d'une masse solide à trame fibreuse et blanchâtre sans interposition de liquide.

Examen làstologique. — L'examen histologique ne peut déterminer le point de départ de la tumeur. Le néoplasme est un épithélioma tubulé ; le stroma est fibro-myxomateux.

18. — Pansement. Toute la plaie cutanée est réunie : enlèvement du drain.