Exeat

B. — Base du crâne.

Deux observations :

La première est particulièrement intéressante, en ce qu'elle rentre dans une variété spéciale de fractures de la base du crâne, ayant comme symptôme pathognomonique l'ecchymose en lunettes.

Nous avons tiguré un cas semblable dans le tome VI de nos Cliniques (p. 308, fig. 10), et dans le tome IV (p. 377). Là comme ici nous voyons un trait de fracture longeant le bord postérieur de l'étage antérieur, c'est-à-dire ouvrant les deux cavités orbitaires par lesquelles le sang fuse jusqu'au» paupières.

Parfois, il y a un désengrènement dans les articulations du maxillaire supérieur avec le frontal, et alors, si on saisit à pleines mains la calotte crânienne d'une part, les os de la face d'autre part, on sent une mobilité anormale delà face sur le crâne ; mais, chez notre malade, pareil phénomène ne semblait pas exister. Ces sortes de fractures sont toujours d'une extrême gravité et, comme c'est arrivé pour notre blessé, la mort par encéphalite est la terminaison habituelle à la période de réaction.

Quoiqu'il se fût agi, pour le second blessé, d'une fracture beaucoup moins étendue, la mort est survenue également à la période de réaction. L'autopsie montra un trait de fracture parcourant la moitié gauche de l'occipital et se terminant au temporal; de plus, une attrition profonde du lobe frontal droit du cerveau, avec épanchementsous-dure-mérien correspondant considérable. Ce sont là, sans doute, les causes des crises épileptiformes unilatérales gauches, du moins au début de l'attaque, envahissant ensuite les membres inférieurs.

Obs. CXXXVII. — Fracture de la base du crâne. Mort. Autopsie. — Rousselle (Julie), soixante ans, entre le 29 juin 1887, salle Denon-

villiers, n° 1. Entre à l'hôpital pour les suites d'une chute dans un escalier, remontant à cinq ou six jours. A été trouvée tombée en avant: délire, tremblement, agitation continuelle des mains, qu'elle lève à chaque instant dans son lit ; pas de rotation conjuguée de la tête et des yeux : regard fixe, hébété, pupilles égales. Petite plaie contuse au niveau du front, peu profonde, à peine de l'étendue d'une pièce de 20 centimes : paupières supérieures et inférieures couvertes d'une ecchymose : c'est la forme de l'ecchymose dite en lunettes.

Pas de trace d'écoulement de sang ou de liquide par le nez ou l'oreille : pouls petit, mais régulier. — Mort dans la soirée avec des phénomènes comateux.

Autopsie. — Fracture du frontal, du temporal gauche et de l'occipital. Du niveau de la petite plaie frontale, au côté droit, à 3 centimètres au-dessus de l'orbite, partent deux traits de fracture : l'un droit longeant le bord postérieur de l'étage antérieur, l'autre passant par l'ethmoïde et longeant le bord postérieur de l'étage antérieur du côté gauche, s'étendant ensuite directement vers le temporal jusqu'à l'occipital. En définitive, le trait de la fracture partant d'un point nettement déterminé sur le côté droit du front forme une sorte de demi-couronne au niveau du bord frontal en connexion avec le sphénoïde et la partie correspondante du temporal gauche, et empiétant légèrement sur l'occipital. Rien dans l'encéphale.

Obs. CXXXVIII. — Fracture de l 'occipital. Mort. Autopsie. — Friolle, camionneur, trente-deux ans, entre le 20 avril 1887, salle Nélaton, n° 66. Malade fort et robuste. Chute d'une hauteur de deux étages environ, en arrière sur l'occiput. Apporté dans le coma à l'hôpital deux heures après l'accident.

Petite plaie contuse au niveau de l'occiput à gauche. Malade est dans la résolution, le coma : respiration stertoreuse. Pupilles égales, un peu resserrées. — Glace sur la tête.

Trois jours après, délire: dans la nuit, agitation et crises épileptiques d'un seul côté, le gauche.

Le malade, qui avait parlé le lendemain de l'accident, ne parle plus : faiblesse des sphincters. Les attaques épileptiformes se rapprochent, cinq à dix pendaut la journée. Devant nous: crise épileptiforme d'une durée d'une minute, unilatérale gauche, débutant par le membre supérieur, puis envahissant les membres inférieurs, et la face, affectant alors une forme tétanique. Crises convulsives : écume à la bouche. Perte de connaissance. Le stertor redouble après les crises: entre les crises, état parétique des quatre membres. — Mort après un redoublement de crises épileptiformes.

Autopsie. — Fracture de la base du crâne du côté gauche, montant de l'occipital et allant perpendiculairement au sommet du rocher.

lîpanchement sous le cuir chevelu dans la nuque, à l'occipital : épanchement sanguin abondant, sous-dure-mérien, sous le pariétal droit. Contusion et attrition du lobe frontal droit qui est déchiré.

G. — Maxillaire inférieur.

Une observation, mais d'une gravité assez considérable, car les traits de fracture étaient nombreux : l'un passait par le col du condyle, qui était lui-même luxé; l'autre, vertical, longeait la symphyse mentonnière et se divisait en y dont les deux bras séparaient le bord alvéolaire des incisives du corps de l'os. 11 en résultait une déformation singulière du visage qui était comme aplati inférieurement : la bouche restait légèrement entr'ouverte. Ajoutons que cet homme avaitune rupture du tendon rotulien au niveau de son insertion sur la rotule.

Les suites de ce traumatisme considérable furent bénignes en ce sens qu'il ne se manifesta pas de phénomènes de septicémie, mais il fut impossible de réduire la luxation du condyle du maxillaire, et les fonctions importantes de cet os furent compromises.

Ors. CXXXIX. — Fracture multiple du maxillaire inférieur. Arrachement du tendon rotulien. Guérison. — Dagon (Émile), quarante-neuf ans, journalier, entre le 16 février 1887, salle Nélaton, n° 13. Tombé la veille, de deux étages, sur la mâchoire. Plaie de la région sousmentonnière de 7 à 8 centimètres ; l'interne de garde reconnaît à ce niveau une fracture compliquée du maxillaire à trait transversal et vertical en forme de T. — Suture au crin de Florence : pansement iodoformé.

On constate le lendemain : 1° Une fractuie du col du condyle droit avec luxation de ce condyle, la surface articulaire renversée se sent sous la peau en dehors et au niveau de la cavité glénoïde du temporal ;

2° Une fracture alvéolaire : les dents incisives inférieures paraissent ébranlées, mais soutenues encore et implantées dans le fragment alvéolaire;

3° Une fracture verticale à trait irrégulier, facile à percevoir grâce au mouvement de déplacement, et à la crépitation.

Les lésions du maxillaire donnent à la face une physionomie particulière. Les deux branches horizontales paraissent rapprochées ; la VIII -20

bouche est légèrement entr'ouverte ; pas de déformation du côté du maxillaire supérieur gauche ; toutefois, gràceauxfractures de la partie moyenne, les traits paraissent un peu déviés et portés vers la droite ;

4° Un arrachement du tendon rotulien gauche ; élévation de la rotule en dehors peu prononcée; dépression entre l'extrémité inférieure du tendon et son insertion à placer un doigt ; impotence complète. — Gouttière postérieure en plâtre, étendue à presque la totalité du membre inférieur. Compression de la rotule en bas et en dedans, maintenue par deux plaques en gutta-percha moulées audessus de la rotule et en avant du tibia : réunion des plaques avec la griffe de Malgaigne.

Les deux lames de gutta-percha doivent être fixées par du diachylon. Cet appareil maintient la rotule en bonne situation. Membre inférieur élevé sur un hamac.

4 avril. — Appareil enlevé, remplacé par une compression ouatée et une botte silicatée jusqu'au tiers supérieur de la cuisse. La dépression sus-tibiale est à peine sensible : le malade marche avec des béquilles.

Quelques petits fragments osseux s'échappent pendant le traitement d'une ûstule sous-mentonnière. La consolidation des fractures du maxillaire s'effectue sans qu'il ait été possible de réduire la luxation du condyle.

Marche en juin avec des béquilles ; à la fin de ce mois, on lui enlève cet appareil. Les muscles de la cuisse, le triceps surtout, qui étaient très atrophiés, reprennent de la vigueur et augmentent de volume.

D. — Colonne vertébrale.

Une observation, surtout curieuse par ce fait que la malade fut ensevelie, au milieu de son sommeil, dans les décombres d'une maison qui croulait, dégagée des plâtras et apportée à l'hôpital sans qu'elle se doutât de la chose. Quant à la fracture elle-même, elle évolua d'un façon classique, et cette femme retrouva une partie des mouvements des membres inférieurs.

Obs. CXL. — Fracture de la colonne vertébrale à la région dorsale. — Hernoult (Émilia), quarante ans, couturière, entre le 29 juin 1888, salle Denonvilliers, n° 12. N'a jamais été malade. Dans la nuit du 28 au 29 juin, la maison qu'elle habite s'écroule : elle est prise dans l'éboulement : elle dormait et, étourdie par le coup, elle ne s'éveille pas. On la transporte dans le service, où elle est tout étonnée de se trouver le lendemain matin. Il faut lui raconter ce qui s'est passé.

• État actuel. — Sensation de courbature dans tout le corps. A la partie moyenne de la région dorsale de la colonne vertébrale, il y a une saillie avec crépitation et mobilité des fragments osseux. Pas de fracture ailleurs: le pouls et la respiration sont normaux. La malade ne peut pas remuer ses jambes; si on les soulève, elles retombent comme paralysées. La sensibilité au contact, à la douleur, à la température, est intacte dans les membres inférieurs Le ventre est ballonné : on sonde la malade et on retire 800 grammes d'urine; on la place dans une gouttière de Bonnet avec deux rouleaux d'ouate sous la région dorsale pour redresser la convexité anormale de la colonne vertébrale.

1er juillet. — La malade se trouve assez bien, mais la paralysie motrice des membres inférieurs est complète. Ils retombent inertes quand on les soulève. Les réflexes rotuliens sont abolis. La sensibilité paraît intacte. Rétention complète des urines et des matières fécales. La malade ne sent pas le besoin d'uriner ni d'aller à la garde-robe. — Cathétérisme matin et soir ; un lavement tous les jours.

3. — Mouvement fébrile. Respiration altérée. Rien à l'auscultation de la poitrine en avant. Ventre toujours ballonné. Pas de paralysie du diaphragme.

t>. — Toujours de la fièvre. Un peu de sang dans les gardes-robes qui s'échappent avec le lavement, venant sans doute d'un bourrelet hémorrhoïdal volumineux qu'a la malade.

8. — Picotement dans les jambes: toujours impossibilité de les remuer. Elle sent le besoin d'uriner : mais rétention d'urine.

3 septembre. — On enlève la gouttière de Bonnet : même état, même paralysie flasque des jambes qui sont œdématiées. Eschare sacrée assez profonde, mais d'aspect rosé.

15 octobre. — La malade peut soulever un peu les jambes.

10 novembre. — Electrisation.

février. — Remue mieux les jambes: massage tous les jours.

E. — Cotes.

Onze observations :

Dans six cas la fracture est due à un choc direct :

Marche d'escalier 2

Coup de pied de cheval 1

Coup de pied d'homme 1

Timon de camion l

Bord d'un tabouret 1

Dans deux cas, la cause paraît avoir agi indirectement :

Passage d'une roue de voiture 2

Dans deux cas, le mécanisme est impossible à déterminer :

Chute d'une échelle 1

Chute en avant sur le sol 1

Dans deux cas, le traumatisme a porté son action sur une

seule côte:

7e : union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs 1

8e : partie moyenne 1

Dans huit cas, plusieurs côtes ont été fracturées :

4e et 5e : partie moyenne, un peu en arrière 1

5e et 6e : angle antérieur 1

6e et 7e : angle postérieur 1

6e, 7°, 8e, 9e : partie moyenne 1

7e et 8e : union des deux tiers antérieurs avec le tiers .

postérieur 1

3e, 4e, 5°, 6e, 7e, 8e, 9e droite à angle postérieur; et 5e,

6e, 7e, 8e gauche, également en arrière 1

10e et 11° : en avant 1

11e et 12e : en avant et en arrière 1

Toutes ces fractures ont été traitées par l'immobilisation, à l'aide d'un bandage de corps en toile ou en diachylon. Comme complications signalons :

Hémoptysie 1

Pneumothorax et emphysème sous-cutané 1

Emphysème sous-cutané 1

Deux de ces complications ont eu lieu chez des malades qui ont succombé (obs. CL et CLI). En effet, la gravité de l'état de ces deux blessés était extrême au moment de leur entrée : l'un avait sept côtes droites et quatre côtes gauches fracturées; l'autre n'en avait que quatre, mais à la douleur excessive que provoquait la moindre pression au niveau du foie, on pouvait croire à une déchirure probable de ce viscère ; d'autant que la pâleur et le refroidissement des extrémités militaient en faveur d'un épanchement de sang péritonéal. Chez tous les deux, la mort semble être survenue par une suffocation purement mécanique, surtout chez le premier.

Obs. CXLI. — Fracture de fausses côtes droites et de la première dent incisive. — Chrismacher, quarante et un ans, déménageur, entre le 7 février 1887, salle Nélaton. Depuis deux mois, douleurs d'oreilles, sifflements, écoulement de pus, surdité sans cause appréciable; tympan non perforé, un peu épaissi. A été roulé ce matin sous une voiture : égratignures et contusions à la face.

Fracture verticale de la première incisive gauche. Fragment triangulaire, à sommet inférieur, à base supérieure au bord libre de la dent : il semble qu'un éclat régulier ait été enlevé sur la face postérieure. De plus, fracture des deux dernières fausses côtes droites : douleur dans l'inspiration, dans les mouvements du tronc.

Par la palpation, on sent les deux fragments antérieurs et postérieurs de chaque côté libres. Pas de crépitation osseuse perceptible à. l'oreille.

Le malade tousse et souffre d'une bronchite contractée quelques jours auparavant. Il est du reste prédisposé aux bronchites et offre des signes non douteux de tuberculisation au deuxième degré à gauche. — Bandage de corps en diachylon.

15 février. — Le malade reste couché : la marche développe des douleurs. Amélioration de la bronchite.