CASTRATION UTÉRINE ET CASTRATION TUBO-OVARIENNE

venue d'outre-Manche, en attribuant une part prépondérante aux salpingites dans les inflammations suppuratives de l'utérus, des trompes de l'ovaire et du péritoine pelvien; 2° qu'ils ont une tendance fâcheuse à ouvrir l'abdomen et à pratiquer la castration tubaire pour des métrites suivies de salpingites catarrhales qu'il serait facile de guérir par les moyens médicaux; 3° que ce mode opératoire est souvent insuffisant pour faire disparaître les accidents graves qui motivent l'intervention chirurgicale; 4° enfin, que la castration utérine, par la voie vaginale, donne des résultats bien autrement avantageux que la castration tubaire ou ovarienne, tant au point de vue de la bénignité qu'au point de vue des résultats définitifs, lorsque l'ouverture simple du foyer purulent est insuffisante pour obtenir la guérison.

Messieurs,

Les tumeurs multiples des os de la face sont relativement rares. J'ai cependant l'honneur de vous en montrer un exemple observé chez une femme de trente-deux ans, dont le sphénoïde, les trois maxillaires et les malaires étaient envahis par des ostéo-fibromes consécutifs à des hétérotopies dentaires.

Voici du reste l'histoire de la malade.

Obs. XVIII. — Combet (Jeanne), vingt-deux ans, entréele 14 novembre 1888, salle Denonvilliers, n° 16. Pas d'antécédents héréditaires. A treize ans, elle voit une tumeur se développer sur le maxillaire supérieur droit. Le néoplasme atteignit le volume d'un œuf de poule dans l'espace de quatre années. En 1884 un de nos collègues réséqua le maxillaire supérieur droit. Déjà à cette époque le maxillaire supérieur gauche était un peu augmenté de volume. La récidive s'est faite à droite et la tumeur du maxillaire supérieur gauche s'est accrue ellemême.

Etat actuel. — Ainsi que le montre la gravure ci-jointe (fig. 1), la malade est hideuse à voir. Au niveau du maxillaire supérieur gauche est une tumeur du volume d'une tête de fœtus à terme: elle soulève l'aile du nez, efface le sillon naso-jugal, dépasse la ligne médiane au niveau de la lèvre supérieure. L'œil n'est point en exopthalmie; l'orbite paraît respecté. L'orifice de la bouche est complètement

(I) Communication faite à l'Académie de médecine dans la séance du 14 janvier 1890 et publiée dans la Gazette des hôpitaux, p. Gl.

déformé et la lèvre supérieure est déplissée et déjetée en dehors par la tumeur qui soulève la muqueuse. La peau de la joue est amincie et les veinules superficielles développées. Le maxillaire supérieur droit n'est point indemne : à son niveau on voit la cicatrice de l'ancienne opération, cette difformité est masquée par la déformation énorme du maxillaire gauche. Mais on le sent hypertrophié dans toute son épaisseur. Toutes les dents du maxillaire supérieur droit

Fig. 1. — Avant l'opération (1).

sont tombées : celles du maxillaire supérieur gauche ont en partie disparu, et on ne sent plus que la saillie de trois d'entre elles.

La voûte palatine est complètement déformée : elle est bombée surtout à gauche, plus développée également dans le sens antéropostérieur : le raphé médian est déjeté à droite et dirigé obliquement en arrière. Le maxillaire inférieur est pris : il est hypertrophié, bosselé, irrégulier, dans toute sa portion horizontale : les branches montantes paraissent saines. Les os du crâne semblent normaux :

(I) Cette figure et les suivantes sont la reproduction exacte des moulages déposés aux nos 727, 729, 733 anciens et 553, 555, 559 nouveaux, de notre collection particulière de l'hôpital Saint-Louis.

cependant on note l'existence d'une saillie au niveau de la bosse frontale droite. Ces tumeurs dont la consistance est très dure, cartilagineuse et même osseuse, égale à peu près partout, se sont développées lentement, gênant progressivement la mastication, la déglutition, la phonation et la vision. État général assez bon.

14 décembre 1888. — Chloroformisation. Nous mettons à nu la face antérieure des maxillaires par notre procédé habituel : décubitus dorsal; cou et tronc élevés; maintien d'épongés montées au fond du vestibule de la bouche; pincement préventif des joues, du nez, de la sous-cloison; section médiane de la lèvre supérieure, du dos et de la racine du nez; détachement du vestibule de la bouche et des joues avec le bistouri et les ciseaux. Dès que les tumeurs sont à découvert, excision de la surface proéminente avec le bistouri à lame concave, ablation des autres portions avec nos pinces emporte-pièces, en morcelant du centre à la périphérie, en nous aidant de pinces, d'épongés et en agissant alternativement d'un côté, de l'autre, pour favoriser l'hémostase.

Grâce à cette manœuvre, les maxillaires supérieurs, les malaires, les apophyses ptérygoïdes, les cloisons naso-orbitaires et le plancher des orbites sont rapidement enlevés. A ce moment, nous reconnaissons que le lobe supérieur de la tumeur s'engage au-dessous de la lame compacte inférieure du sphénoïde; nous la réséquons et, à notre grand étonnement, nous trouvons une petite molaire couchée transversalement dans le tissu spongieux. Il est donc à supposer que cette hétérotopie dentaire a été la cause du néoplasme que nous venions d'extirper. L'existence d'une telle anomalie est probablement sans exemple chez l'homme, tandis que chez certains animaux, notamment le cheval, les odontomes hétérotopiques sont assez fréquents.

Hémostase à l'aide d'épongés montées et de pinces à demeure. Sonde œsophagienne pour nourrir la malade. 19. — Va très bien : on enlève pinces et tampons. 24. — Réunion parfaite.

Ainsi qu'on le voit, nous avons pu mener à bien, grâce à notre méthode d'hémostasie préventive, temporaire et définitive, une opération devant laquelle on eût certainement reculé avant sa découverte.

Les suites de l'opération elle-même ont été extrêmement bénignes et aucune hémorrhagie ne s'est produite. La restauration de la face a été partielle comme le montre la ligure 2.

Mais comme bien nous le pensions, la tumeur du maxillaire inférieur, auquel nous n'avions pas cru devoir toucher, s'est peu à peu développée et a nécessité une intervention.

5 janvier. — Chloroformisation. Section des parties molles, d'un angle à l'autre, au niveau de son bord inférieur; dissection du périoste et des tumeurs sur leurs deux faces; section bilatérale des

Fig. 2.— Après l'ablation des deux maxillaires supérieurs.

branches montantes avec notre pplytritome ; ablation, par morcellement, de la tumeur qui occupe l'os en totalité. Nous terminons l'opération en détachant de la symphyse les muscles qui s'y insèrent et en coupant sur la ligne médiane le périoste qui en recouvre le bord inférieur. En ce point, nous découvrons une dent canine, de la seconde dentition, couchée transversalement. Cette hétérotopie nous surprend d'autant plus que les dents du maxillaire inférieur sont au complet. Il est encore à supposer que cette canine a été la cause occasionnelle de la seconde tumeur.

Avec des sutures aux crins de Florence nous fermons d'abord la bouche, en suturant la muqueuse, pour que la cavité ne communique pas avec la plaie extérieure : puis nous suturons les parties molles profondes et superficielles.

Les jours suivants, suppuration légère : à la date du 25 janvier la cicatrisation était achevée.

L'examen histologique des tumeurs démontra la présence de quel-

Fig. 3. — Aspect de la malade après l'ablation des trois maxillaires.

ques éléments sarcomateux disséminés au milieu du tissu lamellaire et osseux, en plaques, qui la compose.

La physionomie de la malade ne laissait pas que d'être disgracieuse ainsi que le montre la figure 3.

11 restait à corriger celte déformation et à remédier aux troubles fonctionnels consécutifs à ce vaste délabrement. Pour y parvenir, nous fîmes appel au concours des habiles professeurs qui enseignent la prothèse dans nos deux Écoles den-

taires. Bien qu'ils n'aient jamais été aux prises avec de pareilles difficultés, ils voulurent bien chercher à résoudre cet intéressant problème. Le premier qui réussit fut le professeur Michaels, de l'École clinique dentaire de France. Il y parvint en se servant, comme point d'appui, de la bride fibreuse qui reliait la face interne de la lèvre supérieure à la face postérieure des narines et du voile du palais, que nous avions con-

Fig. 4. — Appareil de Michaelis pour remédie*- à la difformité physique et aux

servée à dessein. Cette bride lui permit de fixer le maxillaire supérieur artificiel. A son tour celui-ci permit d'adapter, à la surface de la peau, un nez et une lèvre supérieure artificiels en celluloïde (fîg. 4). La pièce artificielle destinée à remplacer le maxillaire inférieur fut reliée à la supérieure par un ressort métallique : on voit que celle-ci peut s'appuyer sur elle avec force et s'enlever isolément. Cet ingénieux appareil, ainsi qu'il est facile de le constater par la figure 5, corrige

troubles fonctionnels.

convenablement la déformation et permet à la malade de retenir la salive, de parler, de déglutir (1).

En résumé, cette observation autorise à poser les conclusions suivantes :

1° L'ablation totale du squelette osseux de la face peut être faite avec succès ;

2° Elle est indiquée dans les cas d'ostéo-fîbromes consécu-

Fig. 5. — Malade avec l'appareil de Michaelis.

tifs à des hétérotopies dentaires, quand ces néoplasmes occupent simultanément les trois maxillaires;

3°En pareil cas, elle peut être suivie d'une guérison durable ;

4° La déformation, et les troubles fonctionnels qu'elle occasionne, peuvent être corrigés parla prothèse.

(1) Depuis que M. Michacls a construit son appareil, nous avons eu la satisfaction de voir M. Ranot, professeur à l'École dentaire de Paris, en fabriquer un autre, également bon, inspire parle précédent.