CHUTE DE L'UTÉRUS — NOUVEAU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE : V AGINO-FIX ATION

Messieurs,

Je vais vous présenter deux femmes atteintes, à des degrés divers, d'une chute de l'utérus, avec rectocèle et cystocèle. Chez ces deux malades, l'infirmité est extrêmement prononcée, le port d'un pessaire est impossible, et de ce fait, toute occupation active et la marche elle-même sont devenues impossibles.

Dans ces conditions, une opération sanglante s'impose, et c'est de cette opération que je désire vous entretenir aujourd'hui.

Je serai bref en ce qui concerne la première malade, dont la difformité est sensiblement moins prononcée que chez la seconde; son cas est en quelque sorte banal, et ceux d'entre vous qui suivent régulièrement nos leçons du samedi ont souvent eu l'occasion de nous voir faire l'opération que je vais lui pratiquer. Je me bornerai, en effet, à faire l'avivement et la suture du périnée et de la face antérieure de la rectocèle, en employant pour cela le procédé que j'ai décrit et figuré dans le tome II de nos Cliniques chirurgicales.

La seconde malade se présente dans des conditions beau-

(1) Cette leçon a été publiée dans le Bulletin médical, p. 259, 1889.

coup plus complexes, et nul doute que pour elle la périnéorraphie, l'avivement et la suture du tiers inférieur de la muqueuse qui recouvre la paroi de la rectocèle, ne soient tout à fait insuffisants. Aussi, ai— je résolu de lui pratiquer une opération spéciale, que j'ai déjà eu l'occasion d'appliquer avec succès sur d'autres femmes dans les mêmes conditions. C'est de cette opération que je désire surtout vous entretenir en ce moment.

Je vous ferai tout d'abord remarquer que lorsque l'on examine les parties génitales de cette seconde malade, on ne tarde pas à constater que non seulement l'anneau vulvaire a été franchi par le col utérin, la vessie et le rectum, qui forment à l'extérieur une saillie des plus prononcées, mais encore la hernie de ces organes est accompagnée de l'inversion totale de la muqueuse vaginale : on voit au dehors aussi bien les parties antérieures et postérieures de cette muqueuse, qui recouvrent le réservoir urinaire et le réservoir fécal, que ses parties latérales, en rapport, comme vous le savez, avec les parois du petit bassin.

Permettez-moi d'insister quelque peu sur cette inversion des parois latérales du vagin : je la considère en effet comme jouant un rôle important dans les chutes de l'utérus, lorsqu'elles sont arrivées à ce degré extrême, et c'est surtout à elle que je vais chercher à remédier.

A l'état normal, les moyens de suspension de l'utérus sont multiples et variés; la plupart d'entre eux étant exposés, avec tous les détails qu'ils méritent, dans vos livres classiques, je n'ai pas à vous les indiquer, mais il en est un sur lequel on n'insiste peut-être pas assez, c'est l'adhérence des parois latérales du vagin avec le petit bassin. Cette adhérence s'établit surtout au moyen du tissu cellulaire résistant, interposé entre les deux régions, et au milieu duquel rampent de nombreux vaisseaux artériels et veineux. Sous l'influence des tiraillements répétés qui sont la conséquence forcée de la descente de la matrice, ce tissu cellulaire devient de plus en plus lâche, au poiut, qu'à son niveau, il se forme une véritable bourse séreuse accidentelle. C'est pour rétablir le

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soutien, que la matrice trouve dans ces adhérences de la paroi latérale du vagin et la face interne du petit bassin, que j'ai imaginé l'opération que je vais exécuter, et dont il me reste à vous indiquer le manuel opératoire.

L'antisepsie du vagin ayant été faite aussi complètement que possible, la veille et le jour de l'opération, la femme est endormie, couchée sur le dos. Cela fait, je saisis la cloison recto-vaginale au moyen des deux pinces, dont l'un des mors

Fig. 6. — Disposition des pinces pour l'hémostasie préventive, et des points de suture dans la vagino-flxation.

est introduit dans le rectum et l'autre dans le vagin ainsi que le montre la figure 6. Ces pinces sont portées, l'une à droite, l'autre à gauche, aussi en dehors que possible, de façon que toute la paroie rectale soit comprise entre elles : ceci permet de manœuvrer en avant de chacune d'elles, sans crainte de blesser le rectum. On pince ensuite de la même façon la cloison vésico-vaginale avec des pinces h mors plus flexibles, dont une branche est introduite dans le vagin, une dans la vessie. Ces pinces étant également portées aussi en dehors que possible,

la totalité de la portion de vagin correspondant à la vessie est comprise entre elles, et l'on peut manœuvrer en arrière sans avoir à craindre la lésion du résérvoir urinaire. Si cette première partie de l'opération a été bien conduite, il est facile de comprendre qu'entre les deux pinces du côté droit et les deux pinces du côté gauche se trouve une portion de vagin qui correspond à sa partie latérale, et, dans cet espace

Fig. 7. — Mode de passage des fils dans la vagino-fixation.

ainsi limité, le chirurgien peut manœuvrer à son aise, sans avoir à craindre la blessure d'aucun organe profond.

La malade est ensuite couchée sur le côlé gauche, de façon à rendre plus facilement accessibles les parois latérales, limitées comme il vient d'être dit. D'ailleurs, des aides maintiennent écartées les uns les cuisses, les autres la fesse gauche, tandis que d'autres écartent l'une de l'autre les parois antérieure et postérieure du vagin. Ce dernier résultat est obtenu au moyen des écarteurs coudés à angle droit de notre modèle.

Cela fait, et sans qu'il soit nécessaire de procédera aucun

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avivement, nous traversons avec l'aiguille chasse-fil, et d'avant en arrière, la paroi latérale dans toute sa largeur, ainsi que le montre la figure 7, en ayant soin de pénétrer aussi profondément que possible. Il en résulte que l'anse conduite par le chasse-fil comprend non seulement la muqueuse vaginale, mais une grande épaisseur de^tissu 'cellulaire, ainsi que la bourse séreuse accidentelle dont il vient d'être question.

Nous passons ainsi des fils dans toute la hauteur du vagin en ayant soin de les maintenir rapprochés de 2 centimètres l'un de l'autre. Lorsqu'ils sont placés, ils forment les barreaux d'une échelle dont les deux pinces d'un même côté constituent les montants. Cette opération ayant été répétée des deux côtés, chaque fil est serré de façon à étreindre très fortement les tissus compris dans son anse.

Le résultat immédiat de cette opération est facile à comprendre : la paroi du vagin se trouve en quelque sorte suturée à la paroi correspondante du petit bassin.

En ce qui concerne les résultats éloignés, voici comment les choses se passent. Les fils étant laissés en place trois semaines et plus, au besoin, ils coupent peu à peu les tissus qu'ils embrassent, mais au fur et à mesure que celte section s'opère, les parties divisées se cicatrisent, et finalement la paroi latérale du vagin présente une série de brides cicatricielles transversales, allant dans la profondeur jusqu'au voisinage des os, et remplaçant par des adhérences organiques l'adhérence mécanique qui résultait de la présence des fils.

Telle est notre façon habituelle de procéder. Nous devons ajouter que, si la paroi vaginale est très allongée, nous en réséquons latéralement un morceau d'étendue variable, puis nous rapprochons par des points de suture les lèvres inférieures et supérieures de cette perte de substance ; nous faisons en un mot une élytrorrhaphie.

De même s'il y a une cystocèle ou une rectocèle concomitante, il est utile de faire la périnéorraphie comme opération complémentaire. Le rétrécissement de l'orifice vulvaire, conséquence de cette dernière, vient apporter un nouveau point d'appui à l'utérus prolabé, et je n'ai pas besoin d'insister

pour vous faire comprendre les avantages qu'il y a à multiplier les soutiens de cet organe ainsi déplacé. De même, il sera toujours utile de favoriser le relèvement de l'utérus par des tampons de ouate que l'on introduit dans le cul-de-sac vaginal postérieur après les avoir enduits d'une épaisse couche d'uue pommade astringente. Au bout de quelques semaines de ce traitement on fera porter un pessaire à l'opérée. Sans doute, la nécessité où se trouvent les malades de faire usage de cet instrument ne nous permet pas de décrire ces opérations comme étant des « cures radicales » ; mais il faut bien reconnaître que tous les autres procédés habituellement mis en usage sont dans le même cas. Par contre, ils sont loin de présenter tous le caractère de bénignité absolue qui s'attache à l'opération si simple que je viens de vous décrire.

Permettez-moi, à ce propos, et pour en finir avec cette question, de m'élever contre une méthode nouvelle de traitement des chutes de l'utérus, qui nous vient d'Angleterre, et qui semble aujourd'hui fort à la mode parmi nos compatriotes. Je veux parler de la ventro-fîxation, qui consiste à faire la laparotomie, à aller chercher l'utérus dans le bassin, l'amener au contact de la plaie abdominale, et l'y fixer au moyen de sutures. Certes, vous le savez, il n'est pas dans mes habitudes de reculer devant .l'ouverture du ventre, lorsqu'il y a indication précise à cette opération. Je crois avoir contribué quelque peu, pour ma part, à faire disparaître la légende qui a couru si longtemps dans le monde chirurgical au sujet de la gravité toute spéciale des blessures du péritoine, et je ne suis pas près d'abandonner ma manière de voir à ce sujet. Mais, justement parce que la laparotomie est une opération utile dans nombre de cas, je crois qu'il ne faut pas la compromettre en l'appliquant à des cas justiciables de moyens plus auodins. La ventro-fîxation a déjà donné une mort entre les mains de notre collègue Polaillon ; j'ignore si ce décès est le seul que l'on puisse mettre à l'actif de cette opération, cependant encore toute récente ; mais, dans tous les cas, il est légitime de penser qu'un pareil accident pourra se reproduire un jour ou l'autre. En peut-il être de même avec la vagino-fixation? J'en

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doute fort. Quoi qu'il eu soit, il suffit de réfléchir un peu pour se rendre compte que, sous le rapport de la bénignité, cette vagino-fixation — qui n'est en somme que le passage d'une aiguille au travers de tissus ne renfermant aucun organe important— est bien supérieure à la ventro-fixation, qui exige, comme opération préliminaire, l'ouverture large delà cavité abdominale.

En ce qui concerne l'efficacité relative des deux méthodes, il est assez difficile de se prononcer en ce moment d'une façon définitive ; cependant, nous avons déjà des données suffisantes pour nous permettre de dire que, dans les quelques cas où nous l'avons pratiquée, la vagino-fixation a toujours suffi à rendre la vie des malades très supportable. En sera-t-il de même avec la ventro-fixation ? C'est peu probable, car il est facile de prévoir les nombreux inconvénients qui seront la conséquence de la soudure de l'utérus et de la paroi abdominale. Ce sont d'abord les tiraillements que l'utérus ne peut manquer d'exercer sur les adhérences établies par le chirurgien, et si celles-ci ne cèdent pas — ce qui aurait pour résultat la reproduction de l'infirmité — de vives douleurs en seront la conséquence pour les malades.

Il ne faut pas oublier, en outre, qu'à l'état normal, les mouvements de réplétion et de déplétion de la vessie ont pour conséquence forcée le déplacement de l'utérus. Or, il est permis de supposer qu'un utérus, immobilisé par des adhérences abdominales, se prêtera mal à de semblables mouvements et la miction en sera gênée d'autant.

Il y a là, vous le voyez, de sérieux inconvénients à redouter, et c'est précisément parce que ces inconvénients ne sauraient exister avec l'opération que je vous ai décrite, que je crois devoir vous engager à lui donner la préférence.

Messieurs,

Je vais opérer devant vous, par un procédé nouveau, et qui n'a pas encore été décrit, une malade atteinte de rétrécissement rectal. Comme c'est le second cas que j'ai traité de la sorte, depuis ces derniers temps, et que les résultats obtenus chez ma première malade sont des plus satisfaisants, j'ai pensé qu'il y avait quelque intérêt à vous faire connaître, dès à présent et avec détails, le manuel opératoire que j'ai adopté et que je vais appliquer sous vos yeux. Voici d'abord, en quelques mots, l'histoire de la malade qui va vous être présentée.

Obs. XIX. — C'est une jeune femme de vingt-neuf ans, employée de commerce, sans antécédents personnels ou héréditaires dignes d'être signalés. Notons même que nous n'avons pu trouver sur elle aucune trace de syphilis, et que notre interrogatoire, sur ce point spécial, est absolument négatif. Ce fait, soit dit en passant, n'est pas sans importance étant donné, comme vous le savez, que le plus grand nombre des syphiligraphes de l'époque actuelle considèrent la plupart des rétrécissements rectaux comme d'origine syphilitique.

Les accidents que cette malade éprouve du côté du rectum remontent, pour elle, à deux années en arrière. À cette époque, elle avait des hémorrhoîdes et des fistules qui furent opérées. Il est plus que

(1) Cette leçon a été publiée dans le Bulletin médical, p. 1387, 1889.

probable que ces derniers accidents étaient symptomatiques d'un rétrécissement déjà ancien et qui a été méconnu parle premier chirurgien qui vit la malade.

C'est là une erreur qui n'est malheureusement que trop fréquente.

En présence d'un malade sur lequel on constate dans la région anale des désordres graves par eux-mêmes, ainsi que le sont les hémorrhoïdes et les fistules , on ne songe pas le plus souvent à poursuivre l'examen du sujet, et c'est ainsi que le rétrécissement, placé plus profondément, passe inaperçu, bien qu'il constitue en réalité la cause des lésions dont celui-ci est atteint. Le meilleur moyen d'éviter de pareils inconvénients, vous le concevez sans peine, c'est de s'astreindre à pratiquer le toucher chez tous les malades atteints d'une affection quelconque de la région ano-rectale, quelque superficielle que puisse paraître cette affection.

Quoi qu'il en soit, la malade, guérie de l'opération qu'elle subit il y a deux ans, n'en vit pas moins persister des troubles du côté de la défécation, ceux-ci même s'aggravèrent peu à peu. Les garde-robes devinrent de plus en plus difficiles et douloureuses; l'anus était le siège constant d'un écoulement sanieux et sanguinolent, répandant une odeur repoussante, etc.

C'est dans ces conditions que la malade vint demander nos conseils.

Le toucher rectal, immédiatement pratiqué, nous permit de reconnaître, à environ 5 centimètres au-dessus de l'anus, les signes caractéristiques d'un rétrécissement simple, signes bien connus sur lesquels je n'ai pas à insister.

Il me suffira de vous dire que la coarctation permettait l'introduction de la pulpe de l'index, mais qu'elle était assez serrée pour empêcher le doigt de la franchir.

Il y a quelques années, une pareille infirmité eût été considérée comme à peu près incurable. C'est qu'en effet les opérations sanglantes faites sur le rectum étaient considérées, par les chirurgiens qui nous ont précédés, comme particulièrement dangereuses. La grande vascularité de la région leur faisait craindre des hémorrhagies, contre lesquelles ils étaient insuffisamment armés, et la présence de nombreuses veines

dans cette région, l'impossibilité dans laquelle ils étaient d'éviter la souillure des plaies par les liquides intestinaux, leur faisaient craindre aussi les phlegmons et l'infection purulente qu'il nous est si facile d'éviter aujourd'hui grâce à nos nouvelles méthodes de pansement. On se contentait alors de dilater les rétrécissements et l'on avait imaginé dans ce but de nombreux dilatateurs, dont je mets quelques modèles sous vos yeux. Les résultats obtenus de la sorte étaient plus que médiocres; la dilatation était toujours insuffisante, le rétrécissement se reproduisait avec la plus grande rapidité, et si l'on obtenait pour quelque temps un plus libre écoulement des matières fécales, cette amélioration n'était que passagère.

Dès que les craintes dont je viens de vous parler eurent disparu, l'opération de choix pour guérir les rétrécissements rectaux devint l'opération connue sous le nom de rectotomie externe, qui consiste à inciser en arrière le sphincter et la paroi postérieure du rectum jusqu'au rétrécissement, inclusivement. Cette opération faite, le calibre de l'intestin se trouve considérablement agrandi et les dangers résultant de l'obstacle au cours des matières sont conjurés.

Par la suite, la plaie opératoire se rétrécissait peu à peu, l'incontinence due à la section du sphincter disparaissait, et il suffisait de cathétérismes, répétés de temps à autre, pour maintenir le calibre de l'intestin à un degré suffisant. En d'autres termes, le rétrécissement rectal était traité comme le rétrécissement de l'urèthre.

Bien qu'infiniment supérieure à la méthode par dilatation, la rectotomie externe a cependant de nombreux inconvénients. Tout d'abord, la guérison de la plaie opératoire est des plus difficiles à obtenir; presque toujours il persiste une fissure d'étendue variable qui ne peut guérir, en raison de son siège dans une région constamment souillée ; en outre, l'expérience n'a pas tardé à démontrer que le cathétérisme n'est pas toujours suffisant pour empêcher une récidive, et dans nombre de cas, le rétrécissement se reproduit malgré les efforts faits pour empêcher la rétraction de la cicatrice.

C'est pour remédier à ces inconvénients que j'ai pensé

qu'il y avait intérêt à améliorer, en la complétant, l'ancienne rectotomie, de façon à supprimer par une véritable autoplastie, pratiquée au cours même de l'opération, la plaie résultant de l'incision en arrière du rectum ; par cette autoplastie, ainsi que vous allez le voir, j'obtiens du même coup que l'élargissement du point rétréci se fasse non pas par une plaie cruentée, susceptible de se rétrécir, mais au moyen d'une plaie recouverte de muqueuse, et à ce titre capable de conserver indéfiniment ses dimensions premières, ou à peu près.

L'opération que je vais vous décrire et pratiquer devant vous vous montrera comment j'arrive à un pareil résultat.

La malade, qui a été purgée la veille de l'opération, est endormie et placée dans la position de la taille, les cuisses fortement relevées, de façon à ce que la région anale fasse une saillie aussi prononcée que possible. Cette région est ensuite rasée et nettoyée avec le plus grand soin; pour la cavité rectale les produits de sécrétion sont enlevés avec des éponges montées.

On place alors un écarteur qui relève la portion antérieure du rectum et qui est confié à un aide; puis, un doigt étant introduit dans le rectum, on incise d'un seul coup sur la ligne médiane et en arrière le rectum, la peau de la région ano-coccygienne et les tissus interposés. Au rectum, l'incision doit intéresser : les tuniques intestinales sous-jacentes au rétrécissement, le rétrécissement et la portion d'intestin susjacente à ce même rétrécissement dans une hauteur de 2 à 3 centimètres. Cette dernière partie de l'incision devra être d'autant plus longue que le rétrécissement sera plus serré. Quant à la longueur de la plaie cutanée, elle doit être sensiblement égale à la longueur de la plaie muqueuse. Elle sera donc d'autant plus étendue que le rétrécissement sera plus élevé et plus serré.

Cette incision achevée, on écarte ses lèvres, et l'on se trouve en présence d'une surface cruentée ayant la forme d'un losange, dont les côtés antéro-supérieurs sont formés par les lèvres de l'incision rectale et les côtés inféro-postérieurs par

les lèvres de l'incision cutanée. L'aire de ce losange comprend les tissus profonds de la région (muscles et tissu cellulaire) divisés par le bistouri.

Cela fait, et après avoir arrêté par la pression le sang, d'ailleurs peu abondant, qui s'écoule de la plaie, on saisit avec une pince, à l'angle supérieur du losange dont il vient d'être question, autrement dit sur le point culminant de l'in-

Fig. 8.— Aspect de la région après la rcctotomie ; au point inférieur est le coccyx que Î'od résèque, si besoin est, avec une pince emporte-pièces représentée elle-même ici.

cision rectale, les tuniques de l'intestin; on les abaisse et on les transfixe avec une aiguille munie d'un crin de Florence.

Cette même aiguille traverse également l'angle inférieur ou cutané de la plaie. Comme les tuniques qui entrent dans la composition du rectum sont mobiles sur les parties sous-jacentes, cet abaissement est généralement aisé, et on arrive sans difficulté à mettre en contact les deux parties saisies dans l'anse du fil; celui-ci est lié, et l'on est étonné, quelle que soit la distance qui séparait primitivement les deux

parties liées, de voir qu'elles s'affrontent parfaitement.

Il arrive parfois que cet abaissement de l'intestin peut être rendu difficile par suite de certaines modifications qui se sont produites au voisinage du rétrécissement. Dans les rétrécissements anciens, en effet, les tissus qui entourent l'organe malade subissent les conséquences des lésions dont il est le siège; ils s'enflamment, suppurent même quelquefois, et il en résulte des indurations qui fixent plus ou moins solidement les tuniques intestinales au petit bassin. Dans ces conditions, l'abaissement du rectum ne peut se faire d'emblée; il est nécessaire alors de séparer par une dissection minutieuse au bistouri les parois intestinales des parties voisines, et cette séparation doit être assez étendue pour que l'affrontement du rectum et de la peau se fasse sans tiraillements.

Cette complication, j'espère que nous ne la rencontrerons pas chez la malade actuelle, parce que l'affection n'est pas très ancienne, et que l'exploration digitale nous a fait voir que les parois de l'intestin ont conservé leur souplesse.

11 en était tout autrement de ma première malade; chez elle, le rétrécissement, déjà ancien, avait déterminé dévastes clapiers dans le voisinage, et ce n'est pas sans difficulté que j'ai pu pratiquer une dissection suffisante.

On conçoit qu'il peut se rencontrer des cas où ces désordres sont poussés à l'extrême et où la région péri-rectale est transformée en quelque sorte en un vaste clapier purulent. 11 faut renoncer dans ces cas à séparer d'une façon suffisante les parois de l'intestin, et le mieux alors serait d'enlever la portion inférieure de l'intestin jusqu'au-dessus du rétrécissement, puis d'attirer en bas le bout supérieur pour le souder à lapeau. Le manuel opératoire, dans ce dernier cas, ne différerait pas sensiblement de celui qu'on adopte généralement lorsqu'on veut enlever une portion de rectum envahie par une tumeur maligne.

Mais je reviens à mon opération première : l'angle qui limite en haut l'incision rectale se trouve, vous ai-je dit, abaissé jusqu'à l'angle qui limite en bas l'incision cutanée; ceci obtenu, on constate que du même coup on a rapproché au con-

tact le bord droit de l'incision muqueuse et le bord droit de l'incision cutanée, le bord gauche de l'incision muqueuse au bord gauche de l'incision cutanée. Quelques points de suture maintiennent d'une façon définitive ce contact ainsi que le montre la figure 9.

Lorsque ceci est terminé, la surface cruentée créée par le premier temps de l'opération a disparu, recouverte qu'elle est

Fig. 9. — Représentant la pince qui abaisse la muqueuse rectale, les points de suture et l'entonnoir remplaçant l'orifice anal.

grâce au rapprochement de la peau et des tuniques, et l'orifice anal est remplacé par un vaste entonnoir, largement ouvert au dehors et se continuant sans interruption par en haut avec la portion supérieure de l'intestin. Les parois de cet entonnoir sont formées par la muqueuse rectale, aussi bien celle qui était au-dessous du rétrécissement que celle qui était au niveau et au-dessus de lui. Le tissu cicatriciel, cause première de l'obstacle, continue à faire partie des parois du canal artificiel créé par le chirurgien, mais comme il n'oc-

cupe plus qu'une très faible étendue de la circonférence de ce canal, que l'autre partie de celte circonférence est constituée par de la muqueuse saine — ou tout au moins par une muqueuse qui n'a subi d'autres altérations que celles qui se développent au-dessus de tout rétrécissement déjà ancien — il n'y a nulle crainte de voir se reformer la bride cicatricielle cause de tout le mal. Ajoutons que la muqueuse sus-jacente au rétrécissement étant devenue, du fait de l'opération, facilement accessible aux lavages, elle ne tardera pas, grâce à la suppression de la cause qui l'a altérée, à récupérer ses caractères et son aspect normaux.

Lorsque le rétrécissement est très étendu en hauteur, lorsqu'on se trouve, par exemple, en présence d'un de ces rétrécissements multiples, dits rétrécissement en étage, il peut se faire que les tuniques intestinales, bien qu'elles aient conservé leur mobilité sur les parties profondes, ne soient cependant pas assez souples, qu'elles n'aient pas une surface suffisante pour recouvrir la totalité de la plaie de la rectotomie. Dans ces cas, il y a avantage à faire également en avant une incision comme celle faite en arrière, et à réduire d'autant la longueur de cette dernière. On incisera donc en avant le périnée, l'anus, le rectum, jusqu'au-dessus du rétrécissement et les tissus sous-jacents, puis on recouvrira la plaie ainsi obtenue, en attirant en bas, comme il a été dit précédemment, la partie antérieure des tuniques intestinales divisées.

Il va sans dire que cette rectotomie antérieure devra être faite avec le plus grand soin, en raison des rapports de la paroi antérieure du rectum avec des organes importants (prostate ou vagin) ; dans tous les cas, elle aura une étendue beaucoup moindre que la rectotomie postérieure.

Pendant les premiers temps qui suivent cette opération, le nouvel anus a des dimensions que l'on peut considérer comme exagérées et facilitant par conséquent l'incontinence des matières. Mais bientôt, sous l'influence du travail cicatriciel, les bords de l'entonnoir se resserrent, les deux extrémités du sphincter divisé se réunissent, et finalement la région reprend à peu près son aspect normal.

Quant aux récidives elles ont beaucoup moins de tendance à se produire, puisque le nouveau canal est tapissé partout d'une muqueuse, et non pas — ainsi que cela se produit après la rectotomie ordinaire — d'un simple tissu cicatriciel dont la tendance à la rétraction est pour ainsi dire fatale.

Toutefois, dans les cas où la muqueuse était très malade, il y a lieu de surveiller celle-ci très attentivement et de réprimer toutes les tendances à la prolifération et à la rétraction par les moyens appropriés : et cela pendant douze à quinze mois.

TRAITEMENT DES SUPPURATIONS D'ORIGINE UTERINE AYANT POUR SIÈGE L'UTÉRUS ET SES ANNEXES (TROMPES, OVAIRES, LIGAMENTS LARGES, PÉRITOINE) (1)

Messieurs,

L'utérus et ses annexes (trompes, ovaires, ligaments larges, péritoine pelvien) deviennent fréquemment le siège de suppurations qui, par leurs complications, par les dangers qu'elles font courir aux malades, sont pour le chirurgien du plus haut intérêt.

La thérapeutique chirurgicale de ces suppurations a été longtemps imparfaite, en raison même de l'incertitude de leur cause première. Depuis que les travaux modernes ont démontré l'unité pathogénique de leurs diverses variétés, qu'on décrivait autrefois comme des entités morbides distinctes , les chirurgiens se sont ingéniés , non seulement à les attaquer dans leurs manifestations les plus évidentes, mais encore à rechercher leur point de départ pour mieux les combattre. Or, on sait aujourd'hui que ce point de départ réside le plus souvent dans l'utérus, à l'origine tout au moins. Aussi, loin de traiter seulement et isolément les

(1) Cette leçon a été communiquée, dans la partie qui a trait à la thérapeutique, à l'Académie de Médecine, dans la séance du 8 juillet 1890. (Voy. Bullet. Acad. Méd., 1890.)

pyo-salpingites , les ovarites, les péritonites suppurées , les phlegmons du ligament large, un certain nombre de chirurgiens ont pensé que l'on devait, en même temps, s'adresser à l'endométrite suppurée qui leur a donné naissance.

Cette conception nouvelle a été certainement le point de départ de tous les progrès accomplis dans le traitement de ces sortes d'affections. La découverte de l'hémostasie par pincement des vaisseaux qui nous est propre, et l'emploi des antiseptiques que nous possédons actuellement, y. ont également contribué dans une large mesure. De nos jours, par conséquent, les chirurgiens ne se contentent plus, comme autrefois, de ponctionner les phlegmons du ligament large et d'inciser les abcès des culs-de-sac de Douglas : toutes les fois qu'ils rencontrent une suppuration en apparence limitée à ces régions, ils recherchent avec soin s'il n'existe aucune manifestation suppurative du côté de l'utérus, des trompes ou des ovaires. Ils ne redoutent pas, dans ce cas, de donner issue au pus, quel que soit l'organe qui le renferme. Depuis longtemps déjà, nous avons montré comment il convient de faire disparaître ces foyers purulents, afin d'en prévenir la récidive.

Nous décrirons brièvement les symptômes qui rendront facile le diagnostic des suppurations de l'utérus et de ses annexes et nous indiquerons plus longuement la pratique que l'expérience nous a montrée, comme étant la meilleure, dans leur traitement.

L'utérus est le point de départ habituel des suppurations qui nous occupent, avons-nous dit; ce qui s'explique par ses rapports avec la vulve et le vagin qui sont si souvent contaminés. Bien que moins facile à explorer que ces derniers organes, il est cependant placé de telle sorte que la vue aidée du spéculum et, au besoin, de la dilatation, permet de reconnaître aisément la nature et l'abondance de la suppuration qui occupe ses tuniques, et plus spécialement la tunique interne.

En outre cette suppuration donne lieu à des symptômes qui en rendent le diagnostic facile : douleurs iléo-lombaires,

hypogastriques ; métrorrhagies, écoulement muco-purulent, ou même purulent ; augmentation légère du volume de l'utérus dont la cavité est largement dilatée. Tant que la suppuration n'affecte que l'utérus, cet organe conserve toute sa mobilité, et les culs-de-sac péritonéaux sont libres, souples, indolents.

Les trompes sont, moins souvent que l'utérus, le siège de suppurations, celles-ci peuvent être primitives et reconnaître pour causes un rétrécissement congénital des trompes ou une tuberculose de ces canaux. Mais presque toujours elles sont consécutives à une endométrite traumatique, puerpérale, blennorrhagique ou à un traitement intempestif, peu conforme aux règles de l'antisepsie. Lorsque le pus se forme dans ces canaux, tantôt il est circonscrit par l'oblitération des franges de leur pavillon, et alors il se fait jour du côté de la cavité utérine, ou bien il s'enkyste si la muqueuse se tuméfie de ce côté, circonstance favorable qui donne au chirurgien le temps d'intervenir; tantôt il rompt les parois avant que des adhérences protectrices de voisinage se soient établies avec les organes voisins, se déverse dans le péritoine et produit une péritonite suraiguë, infectieuse, qui souvent est mortelle.

Les ovaires peuvent être le siège de suppurations diffuses ou enkystées, ce qui s'explique aisément si l'on tient compte de sa structure, de ses fonctions qui l'exposent aux hématomes et aux kystes, du nombre et du volume de ses vaisseaux sanguins et lymphatiques, qui le relient aux trompes et à l'utérus. C'est pour cette raison qu'ils sont presque toujours enflammés, vasculaires, adhérents aux organes voisins lorsque la matrice et les trompes sont frappées de suppuration, néanmoins ils suppurent moins souvent que ces derniers organes, ce qui tient sans nul doute à ce qu'ils ne se continuent pas directement avec eux par une muqueuse.

Les salpingites et les ovarites suppurées sont habituellement faciles à reconnaître. Elles offrent un symptôme constant : la douleur. Celle-ci peut être assez vive pour rendre la vie des malades intolérable : malheureusement elle ne présente aucun caractère bien défini; aussi est-on dans l'im-

possibilité de dire si elle a pour point de départ les trompes, les ovaires ou simplement la muqueuse utérine. La tuméfaction est plus caractéristique. Elle est située sur l'un des côtés de l'utérus et occupe le plus souvent un siège élevé. Pour peu que la collection purulente soit volumineuse, elle s'élève au-dessus du détroit supérieur et peut être sentie par la dépression de la paroi abdominale. On peut dire, d'une façon générale, que les tumeurs salpingiennes sont plus élevées que celles du ligament large et moins que celles de l'ovaire. Cependant, pour les raisons que nous avons données plus haut, elles sont rarement assez isolées pour qu'il soit toujours possible de distinguer la pyo-salpingite de l'ovarite suppurée. Au lieu d'être limitées à l'un des côtés de l'utérus, ces suppurations peuvent être bilatérales, ce qui a son importance au point de vue du diagnostic, du pronostic et du traitement.

ha péritoine pelvien suppure parfois à la suite d'une hématocèle, comme on l'observe dans certaine variété de grossesse extra-utérine, ou de la rupture d'un vaisseau des ligaments larges; mais d'autres fois il suppure consécutivement à une phlegmasie utéro-tubo-ovarienne. Tantôt la suppuration se développe lentement et s'enkyste dans le fond du petit bassin en distendant les culs-de-sac de Douglas, elles ne sont guère dangereuses que par les troubles sérieux qu'elles apportent dans l'état général, et par les complications éloignées auxquelles elles peuvent donner lieu; tantôt au contraire, elles se généralisent à la grande séreuse abdominale, il se produit une péritonite rapidement mortelle. Dans ce dernier cas, les symptômes périlonitiques sont au premier plan ; les lésions de l'utérus, des trompes et des ovaires passent inaperçues.

Si l'enkystement a eu le temps de se faire, outre les symptômes généraux de la péritonite, le chirurgien qui explore le bassin par le vagin, le rectum et l'hypogastre reconnaît généralement sans peine la collection liquide qui vient bomber du côté du vagin en refoulant les culs-de-sac utérovaginaux.

Le diagnostic est surtout aisé, lorsque le pus se trouve dans

le cul-de-sac de Douglas. Il repousse l'utérus en avant et comprime le rectum dans la concavité du sacrum.

Mais la tumeur est loin d'être aussi manifeste lorsque le pus est collecté dans le cul-de-sac utéro-vésical. Le diagnostic n'est cependant pas impossible. On peut soupçonner la présence du pus grâce à un certain empâtement périutérin, au refoulement de la matrice en arrière et aux troubles fonctionnels qui ne manqueront pas de se produire du cô(é de la vessie.

Il importe que le chirurgien le reconnaisse de bonne heure, afin de s'opposer, par une rapide intervention, à l'irruption du pus dans la séreuse abdominale, dans l'utérus, la vessie, le rectum ou le tissu cellulaire voisin.

La suppuration des ligaments larges est rarement primitive, contrairement à l'opinion des anciens auteurs. Elle succède habituellement aux endométrites suppurées du col et du corps. La propagation semble se faire directement par les lymphatiques plutôt que par les veines. La richesse même du réseau lymphatique, dont les nodosités forment par places de petites masses d'aspect ganglionnaire, explique pourquoi quelques chirurgiens ont cru que tous les abcès de cette région débutaient dans de véritables ganglions pour se propager de là au tissu cellulaire voisin et éloigné.

Les abcès des ligaments larges diffèrent des salpingites, ovarites et pelvi-péritonites suppurées, non par la fièvre ou la douleur, qui dans tous les cas ont entre elles beaucoup d'analogie, mais par le siège de la tumeur. Celle-ci est située au niveau du bord latéral ou même des deux bords de l'utérus, sur un plan peu élevé correspondant à la base des ligaments larges ou à l'intervalle des feuillets péritonéaux qui contribuent à leur formation. Elle est facile à explorer par le vagin dont elle efface les culs-de-sac latéraux en y déterminant une saillie plus ou moins considérable. Au début, elle est de consistance dure, pâteuse ; mais elle devient assez rapidement fluctuante. Elle s'accompagne d'un œdème qui peut s'étendre le long du vagin jusqu'à la vulve si la phlegmasie est très intense.

Lorsque la suppuration occupe un seul ligament large, outre les symptômes que nous avons indiqués, on constate une déviation prononcée de l'utérus dans le sens opposé à la tumeur. Lorsquel'abcès occupe les deux ligaments larges, l'utérus perd généralement sa mobilité dans le sens latéral. On ne peut plus que lui imprimer de légers mouvements d'arrière en avant ou d'avant en arrière. La fixité augmente si l'inflammation s'étend au tissu cellulaire qui entoure les organes voisins, se fait jour dans ces organes ou gagne le péritoine pelvien.

La communication anatomique qui existe entre le tissu cellulaire de ces ligaments et celui qui entoure la vessie, le rectum et le reste du tissu cellulaire sous-péritonéal du bassin, permet de comprendre comment ces suppurations, après avoir donné naissance à des tumeurs circonscrites, peuvent, si elles sont abandonnées à elles-mêmes, fuser dans de nombreuses directions et s'ouvrir finalement dans la vessie, le rectum, le vagin et le péritoine avec plus de facilité encore que les suppurations des trompes.

Telles sont les diverses variétés de suppurations qui ont pour point de départ l'utérus et ses annexes, et tels sont en résumé les principaux symptômes qui les caractérisent.

Après avoir passé en revue les différents sièges que peuvent occuper les suppurations d'origine utérine, il nous reste à indiquer avec quelques détails les modes de traitement les plus propres à en assurer "la guérison. Il est certain qu'ils doivent varier suivant la localisation et l'étendue de la phlogose, qui créent des conditions anatomiques et pronostiques très différentes.

La suppuration est-elle limitée à Y utérus (corps ou col) ?

Les moyens généralement mis en usage peuvent donner de bons résultats. Les plus simples consistent à modifier la muqueuse par des antiseptiques, des topiques astringents ou légèrement caustiques, tels que la créosote, la teinture d'iode, les solutions de nitrate d'argent, de chlorure de zinc, la pâte de Canquoin.

Lorsque ces divers moyens ont échoué, il est bon d'essayer la dilatation progressive ou le curettage de l'utérus. Ces

modes de traitement sont souvent efficaces lorsque la suppuration est encore récente et bien limitée à la muqueuse utérine. Il est absolument indispensable que les instruments qui servent à ces opérations soient parfaitement antiseptiques. Elles deviendraient, autrement, dangereuses, et il nous serait facile de citer nombre de cas dans lesquels des affections simplement catarrhales du col et du corps de l'utérus ont suppuré, faute de ces précautions, et où la suppuration s'est propagée à ses annexes (trompes, ovaires, ligaments larges et péritoine).

Celle-ci occupe-t-elle à la fois Y utérus et les trompes?

La dilatation dont nous venons de parler, faite d'une façon méthodique, pourra, non seulement amener la guérison de l'endométrite suppurée, mais encore favoriser l'écoulement, dans l'utérus, du pus enkysté dans les trompes. Malheureusement, on ne doit pas compter d'une façon absolue sur ce mode de guérison.

La suppuration s'est-elle propagée de l'utérus aux trompes et aux ovaires?

Les moyens que nous venons d'indiquer sont loin de suffire. Lorsque les trompes et les ovaires semblent être le siège d'une collection bien enkystée, la plupart des chirurgiens n'hésitent pas aujourd'hui à ouvrir l'abdomen sur la ligne médiane, à plonger la main au fond du bassin pour examiner l'état des organes pelviens et à les enlever s'ils les trouvent enflammés.

La bénignité de la castration tubo-ovarienne abdominale dans le cas d'inflammations catarrhales, la facilité avec laquelle se fait cette opération, expliquent l'abus qu'on en a fait depuis Lawson Tait.

En réalité, cette castration est excellente quand la suppuration est bien limitée à ces organes, quand la tumeur ovarosalpingienne est petite, sans adhérences sérieuses avec les viscères ou le péritoine pelvien. Elle devient, dans les autres cas, insuffisante et dangereuse, et il importe de varier la conduite suivant le siège de la collection purulente et l'état du reste des annexes.

Lorsque les ligaments larges, les ovaires et le péritoine

pelvien sont sains, lorsque la suppuration tubaire est unilatérale, située dans le voisinage immédiat de l'utérus, nous désinsérons le vagin de ce côté, décollons le péritoine de la face latérale correspondante de l'utérus et incisons largement le foyer suppuré sans ouvrir la cavité péritonéale. Nous avons soin de fixer au niveau du vagin, par des fils métalliques, un drain qui facilite l'écoulement du pus et les lavages de la poche purulente. Au contraire, si la suppuration est très étendue, ancienne et grave, nous n'hésitons pas à pratiquer l'hystérectomie vaginale totale.

La collection purulente a-t-elle pour siège les culs-de-sac péritonéaux?

Si la péritonite est primitive (cas rares), bien localisée aux culs-de-sac du péritoine pelvien, le chirurgien doit agir comme s'il se trouvait en présence d'un simple abcès. Par une longue incision de l'espace péritonéo-vaginal faite en suivant le pourtour de l'utérus, il assurera au pus une large issue. Si la section de quelque vaisseau important donne lieu à une hémorragie, il suffit pour l'arrêter d'y mettre uue pince. Le drainage consécutif de la poche purulente favorise une prompte guérison. 11 importe que le drain soit volumineux, en canon de fusil, à demeure, c'est-à-dire fixé aux lèvres de la plaie par une ou deux anses de fil métallique conduit avec notre chasse-fils. Dès que le tube est fixé, on ferme autour de lui la plaie par suture au moyen de quelques anses de fil métallique qui réunissent les lèvres de la plaie utérovaginale. Des injections antiseptiques faites régulièrement tous les jours permettent à la cavité de se combler peu à peu, par bourgeonnement de ses parois, et s'opposent aux dangers de la septicémie.

Si la pelvi-péritonite est consécutive à une endométrite suppurée qui s'est propagée aux trompes et aux ovaires, cette simple ouverture avec drainage de la cavité ne suffit plus. 11 est alors préférable, pour soustraire la malade aux nombreux dangers auxquels elle est exposée, d'enlever l'utérus et ses annexes en totalité.

La suppuration est-elle située dans les ligaments larges?

Lorsqu'on a affaire à un phlegmon primitif du ligament large, la guérison s'obtient facilement par l'ouverture de la collection purulente, le drainage et les injections antiseptiques.

Supposons que ce phlegmon soit secondaire à une endométrite suppurée et que le ligament large et l'utérus soient seuls atteints de suppuration. Le traitement le plus efficace consiste à traiter, d'une part l'endométrite par les moyens que nous avons indiqués plus haut et, d'autre part, à donner issue par le vagin au pus contenu dans le ligament large, soit en incisant directement l'abcès lorsqu'il bombe dans le vagin, soit en disséquant le bord latéral de l'utérus sans ouvrir le péritoine lorsque le pus est profondément situé. Comme dans les cas précédents, le drainage et les injections antiseptiques sont indispensables ainsi que la fermeture de la plaie autour du drain.

Mais si la suppuration, en même temps qu'elle occupe l'endomètre et le ligament large, envahit les annexes de l'utérus et à plus forte raison les culs-de-sac péritonéaux, ces moyens pourront être impuissants à sauver les malades. Il faudra, dans ces conditions, non seulement ouvrir les foyers purulents du ligament large et les drainer, mais enlever l'utérus et au besoin les trompes et les ovaires.

C'est surtout la conduite qu'on devra tenir en présence de ces cas extrêmement graves où le pus a fusé loin des ligaments larges dans le tissu cellulaire du bassin ou s'est fait jour dans l'un des viscères pelviens.

Donc, dans tous les cas de suppurations graves de l'utérus et de ses annexes, c'est l'hystérectomie vaginale qu'on doit employer, tous les autres moyens sont moins favorables pour enrayer les progrès du mal. Elle nous a permis de sauver nombre de malades dont la situation était absolument désespérée et qui semblaient condamnées à une mort certaine.

Il est bon de donner de nouveau de notre méthode une description détaillée, qui permette aux chirurgiens de la mettre en pratique s'ils viennent à se trouver en présence de

ces sortes de suppurations. Grâce à l'outillage perfectionné que nous leur avons mis entre les mains, ils pourront mener à bien cette opération délicate. ,

En effet, l'ablation de l'utérus en pareil cas présente des difficultés sérieuses, en raison des adhérences nombreuses, fortes, qui relient parfois les deux faces et le fond de l'utérus aux organes voisins, et les annexes sont maintenus dans une position vicieuse par les fausses membranes fibreuses, vasculaires, inextensibles. Il est par ce fait très difficile de décoller ces organes et de faire basculer dans le vagin le fond de l'utérus. 11 va sans dire que les difficultés redoublent lorsque le vagin est étroit, rigide, lorsque la cloison vésicovaginale est refoulée, œdématiée, le cul-de-sac vagino-péritonéal épaissi, distendu, effacé. Il est indispensable, pour surmonter ces difficultés, d'être rompu au maniement des différentes formes de pinces que nous avons imaginées.

Les précautions préliminaires sont les mêmes que pour toutes les opérations de ce genre : purgation, traitement opiacé. Le pubis, les grandes lèvres doivent être rasés, le vagin soigneusement désinfecté et aseptisé par des injections au sublimé. Opérateur et aides doivent se conformer aux règles de l'antisepsie la plus rigoureuse.

La malade, chloroformée, est couchée dans le décubitus latéral gauche, le membre inférieur droit replié sur la poitrine, le gauche allongé. L'opérateur se place en face du vagin et fait abaisser ou relever la table d'opération de façon à ce que le siège de la malade soit — l'opérateur étant assis — à peu près à la hauteur de sa poitrine. L'aide de gauche se tient debout entre la jambe droite repliée et la gauche étendue. L'aide de droite est en dehors de cette dernière. Un troisième aide est chargé de relever la fesse droite ou supérieure.

Dans un premier temps, les aides placés de chaque côté rétractent avec quatre valves plates de notre modèle les parois du vagin de façon à permettre à l'opérateur de voir les lèvres du col de l'utérus et de les attirer à la vulve avec la pince de Museux que nous avons fait modifier. Cette pince doit avoir des dents assez larges pour éviter la déchirure du

tissu utérin devenu souvent très friable. Le col est alors désinséré dans toute sa hauteur.

Pendant cette désinsertion, les vaisseaux de l'espace péritonéo-vaginal saignent presque toujours assez abondamment. C'est du reste la règle toutes les fois qu'on opère dans une région voisine d'un tissu enflammé. Si l'hémorragie par son abondance devient gênante, on l'arrête en plaçant sur les vaisseaux sectionnés quelques pinces hémostatiques.

Immédiatement après la désinsertion, on ouvre les culsde-sac péritonéaux. A ce moment, lorsque la collection purulente occupe les culs-de-sac ou le tisssu cellulaire périutérin, le pus sort en abondance. Mais cet écoulement n'est qu'un épisode sans importance. Qu'il se produise ou non, la règle que suit l'opérateur est toujours la même. Il doit, dans un second temps, lorsque la castration lui paraît indiquée, détacher avec les doigts les faces antérieure et postérieure de l'utérus. Pendant ce temps, et à mesure que ce dégagement a lieu, les valves sont introduites plus profondément, de façon à écarter du champ opératoire le péritoine décollé et à protéger la vessie et les uretères.

Il ne reste plus qu'à pincer et à sectionner les ligaments larges. Nous plaçons à cet effet, sur la base de l'un de Ces ligaments, deux ou trois pinces-longuettes à mors droits ou courbes, en ayant soin de sectionner toutes les parties pincées avant d'appliquer une nouvelle pince. La section doit être faite le plus près possible du tissu utérin. Il ne faut jamais songer, comme l'ont fait à tort quelques chirurgiens dans le cancer de l'utérus, à pincer d'un seul coup chaque ligament de bas en haut dans toute sa hauteur. En agissant ainsi, on s'expose à serrer entre les mors de la pince un des uretères ou une anse d'intestin. L'opérateur doit toujours voir et savoir ce qu'il fait.

Lorsque l'un des ligaments larges a été sectionné, rien n'est plus facile, s'il n'existe pas d'adhérences, que de faire basculer dans le vagin le fond de l'utérus, de pincer de haut en bas l'autre ligament large et de libérer la matrice.

Mais les choses ne se passent pas toujours d'une façon aussi

simple. La section progressive de bas eu haut de l'un des ligaments larges, d'ailleurs si avantageuse, ne permet pas toujours d'enlever l'utérus d'une seule pièce. Le chirurgien est souvent obligé de recourir au morcellement de cet organe pour arriver à la partie supérieure de l'utérus qu'il peut dès lors facilement dégager des parties voisines, soit par simple décollement, soit par section après pincement préventif. C'est le seul moyen d'enlever cet organe complètement sans crainte de léser les parties voisines, lorsqu'il existe des adhérences entre lui et les viscères pelviens.

Telle est la meilleure méthode d'hystérectomie vaginale totale dans les cas de suppuration de l'utérus et de ses annexes. Lorsque l'utérus a été enlevé, il est facile de se rendre compte de l'état des annexes, et d'exciser les trompes et les ovaires si on le juge nécessaire.

Ces opérations complémentaires se font rapidement et sans qu'on ait à redouter une hémorrhagie, grâce au pincement préventif et définitif.

Le pansement consiste à tamponner le vagin avec des éponges ou des tampons saupoudrés d'iodoforme. Une sonde est laissée à demeure dans la vessie pendant les premiers jours. Elle prévient les rétentions d'urines si fréquentes après les opérations qui portent sur le vagin et l'utérus.

Les pinces qui avaient été placées pendant l'opération sur les ligaments larges et les vaisseaux de quelque importance ne sont retirées qu'après trente-six ou quaranle-huit heures. Après ce laps de temps, l'hémoslasie est définitive même pour des vaisseaux de gros calibre. On est de ce fait dispensé de lier les vaisseaux et de fermer la plaie vaginale. On gagne ainsi un temps extrêmement précieux.

A partir du moment où les pinces sont enlevées, on fait journellement, et même plusieurs fois par jour, des injections d'eau sublimée ou phéniquée.

11 est vraiment merveilleux de voir combien sont favorables les suites opératoires. Dès les premiers jours, la température, qui était de 40 à 41 degrés, le pouls qui était petit, filiforme, rapide (120 à 140 pulsations), reviennent à la nor-

maie. La teinte terreuse des téguments s'efface ; les troubles gastriques disparaissent, le moral se relève. La vessie et le rectum reprennent leursfonctions etla convalescence marche à grands pas. Bien que nous ayons opéré plus de cinquante malades dans les conditions les plus fâcheuses, nous n'avons eu aucune mort à déplorer. Les récidives ne sont pas à redouter. Les malades sont guéries radicalement, puisque l'utérus, qui contribue avec les ovaires ot les trompes à produire les douleurs insupportables que nous avons signalées, est enlevé dans sa totalité.

Telle est la ligne de conduite que nous suivons toutes les fois que la suppuration est grave et étendue. C'est celle qui nous paraît la plus rationnelle et qui nous a donné les meilleurs résultats. On nous opposera que l'hystérectomie vaginale totale n'est pas indispensable, même dans ce cas, et que la castration tubo-ovarienne abdominale peut amener la guérison. Tel n'est pas notre avis.

Comme nous l'avons dit plus haut, la castration tubo-ovarienne abdominale donne de bons résultats lorsqu'il n'existe que dessalpingo-ovarites catarrhales, ou lorsque les tumeurs tubaires ou ovariennes suppurées sont de petit volume, récentes et sans adhérences fibreuses, bien vascularisées. Mais il n'en est pas de même lorsque les conditions sont différentes, ce qui d'ailleurs est loin d'être rare, lorsque par exemple la suppurations'est propagée aux organes du voisinage (péritoine, ligament large).

Deux cas peuvent se présenter : les collections tubo-ovariennes suppurées et très adhérentes sont petites ou grosses.

Lorsqu'elles sont volumineuses, qu'elles s'élèvent au-dessus du détroit supérieur et que, par des manœuvres délicates, leur paroi peut être rapprochée de la paroi abdominale, rien n'est plus aisé que de la fixer à cette dernière. On ouvre alors aussi largement que possible la poche purulente afin de permettre au pus de s'écouler librement au dehors. On pratique ensuite le drainage abdominal seul ou abdomino-vaginal. La malade peut guérir, mais la plaie met parfois des mois à se cicatriser.

Lorsqu'au contraire la poche suppurée est trop petite, trop profonde et trop adhérente pour pouvoir être attirée au dehors, soit partiellement, soit totalement, la fixation devient impossible, et le chirurgien se trouve dans la nécessité de refermer l'abdomen, sans avoir atteint le but qu'il se proposait, après avoir fait courir à la malade, sans aucun bénéfice pour elle, les chances d'une opération sérieuse. Le plus souvent, il s'efforce de dégager la tumeur, exerce sur elle des tractions aveugles et brutales, pendant lesquelles le kyste purulent se rompt dans la cavité péritonéale. Pour éviter les suites fâcheuses de cette rupture, il est obligé de laver à grande eau la séreuse abdominale. L'opération dure toujours un temps très long, et la malade, lorsqu'elle parvient à se relever du shock , lorsqu'elle échappe à la péritonite, conserve pendant des années, parfois même pendanttoute savie(obs. deSpencerWells), une fistule sinon dangereuse, du moins fort désagréable.

Malgré toutes ces difficultés, nous avons pendant longtemps pratiqué cette méthode avec des résultats relativement favorables, non sans en reconnaître les inconvénients. Depuis de nombreuses années, nous avons constaté qu'elle ne permet pas toujours de guérir toutes les malades, même lorsque les collections purulentes sont en apparence dans les meilleures conditions opératoires. Ce n'est en effet pas sans un certain étonnement que nous avons vu reparaître au bout d'un laps de temps relativement court, six mois à deux ans, après l'ablation des trompes et des ovaires, des douleurs aussi intolérables que celles qui avaient nécessité l'opération antérieure. Un examen approfondi de ces malades nous démontra que le point de départ de ces douleurs était dans l'utérus, et nous fûmes obligé d'enlever à son tour cet organe. C'est seulement après cette castration utérine terminale que les souffrances disparurent et que les malades furent définitivement guéries. Nous avons insisté sur ce fait dans deux articles publiés par nous dans la Gazette des hôpitaux (1888 et 1889). L'hystérectomie vaginale totale, lorsqu'elle est formellement in diquée, supprime pour l'avenir des troubles fâcheux pour la santé des sujets.

TRAITEMENT DES SUPPURATIONS D'ORIGINE UTÉRINE. 7o

Tels sont les différents modes de traitement que nous avons appliqués aux suppurations de l'utérus et de ses annexes, et qui nous ont donné les résultats les plus satisfaisants. Dans un travail du 20 janvier dernier, communiqué à la Société de gynécologie de Berlin, le Dr Boisleux a bien voulu les faire connaître en notre nom. On y peut voir qu'à cette époque nous avions déjà pratiqué avec succès plus de cinquante fois l'hystérectomie vaginale totale dans les cas, en apparence, les plus désespérés.

De l'exposé qui précède, nous tirerons les conclusions suivantes :

Dans les cas simples, on peut se contenter de tarir immédiatement la source de la suppuration lorsque celle-ci est limitée à l'utérus.

Lorsqu'elle est bien circonscrite au péritoine, au ligament large, à l'une des trompes ou des ovaires, il suffit de donner issue au pus par le vagin ou par l'hypogastre.

Mais lorsque la suppuration est étendue à plusieurs de ces organes, qu'il existe des foyers multiples, vastes, adhérents aux viscères voisins, il est préférable de recourir d'emblée à l'hystérectomie vaginale totale. Cette méthode, en effet, offre beaucoup plus d'avantages que la castration tubo-ovarienne abdominale, dont les indications sont restreintes, puisqu'elle ne s'adresse qu'aux cas relativement simples, et puisque, dans les cas graves, elle livre absolument tout au hasard; si, après l'ablation du kyste purulent, la suppuration cesse ou se fait jour au dehors par le drain, les malades guérissent, mais conservent pendant de longs mois une fistule des plus incommodes.

Du reste, après la castration tubo-ovarienne abdominale, les choses ne se passent pas toujours ainsi, et il n'est pas rare de voir la mort arriver rapidement par péritonite suraiguë, même lorsque les lavages et les drainages ont été faits avec le plus grand soin par des chirurgiens qui se vantent d'appliquer, avec une rigueur extrême, la méthode antiseptique. Parfois, ce dénouement se fait attendre un peu plus longtemps. Les malades continuent, malgré l'opération, à avoir le soir

des températures élevées, à manquer d'appétit; et au bout d'un temps plus ou moins long, elles succombent aux progrès incessants de la septicémie.

Celles qui guérissent sont condamnées à porter jusqu'à la fin de leurs jours une ceinture abdominale qui réussit à peine à les préserver d'éventrations considérables, et de hernies volumineuses, désagréables, dangereuses. Lorsqu'elles échappent àces inconvénients, elles se voient affligées d'énormes cicatrices chéloïdiennes, qui non seulement les déparent, mais déterminent parfois des douleurs insupportables.

L'hystérectomie vaginale primitive, faite d'après notre méthode, est une opération bien autrement avantageuse à tous égards. Elle convient à toutes suppurations graves de l'utérus et de ses annexes. La lecture de nos observations montre qu'elle permet de sauver des malades minées par la fièvre hectique et condamnées à une mort prompte, certaine.

Elle n'est pas contre-indiquée par la présence de fistules vaginales, vésicales ou rectales. Nous avons observé, dans nombre de cas, que ces fistules cèdent d'elles-mêmes au bout de quelques semaines.

L'étendue de la poche purulente ne doit point faire reculer davantage le chirurgien. Nous avons obtenu par l'hystérectomie vaginale primitive des résultats merveilleux dans des cas où le pus, s'élevant au-dessus du détroit supérieur, occupait les fosses iliaques droite et gauche et remontait jusqu'au niveau de l'ombilic.

Ces énormes poches simulent des tumeurs solides, bosselées, d'aspect sarcomateux, et, n'étaient les symptômes fébriles du début, la marche de la maladie, qui datent de plusieurs années, on pourrait croire qu'on se trouve en présence d'un sarcome inopérable. Après l'extirpation totale de l'utérus, nous avons vu le foyer mis à nu laisser écouler au dehors plusieurs litres de pus.

Au point de vue de l'antisepsie et des suites opératoires, la comparaison est en faveur de l'hystérectomie vaginale. Le pus s'écoule au dehors par une voie large, déclive, naturelle; par suite, il n'a aucune tendance à infecter le reste du péri-

toine. D'ailleurs, les lavages de la poche suffiraient à écarter toute cause de septicémie. Donc aucun danger de péritonite.

La guérison se produit avec une rapidité extraordinaire . Dès la deuxième semaine, les malades se lèvent et marchent. Elles sont guéries au bout de la troisième semaine.

Les récidives ne sont pas à redouter comme dans la castration tubo-ovarienne abdominale, l'utérus étant supprimé dans sa totalité.

La castration utérine vaginale supprime naturellement les inconvénients de la laparotomie : cicatrice simple ou chéloïdienne, port de bandage, hernies. La plaie cachée au fond du vagin est invisible, solide, résistante. L'hystérectomie vaginale primitive offre encore sur la castration tubo-ovarienne abdominale des avantages d'ordre opératoire. Elle permet d'isoler plus facilement l'utérus des organes voisins, de mieux apprécier l'état de ces organes et d'évacuer sans peine les foyers contenus dans le péritoine et les ligaments. L'opérateur peut, en outre, suivant les lésions qu'il rencontre, modifier plus ou moins sa conduite. Constate-t-il, l'utérus enlevé , que les trompes sont envahies par le pus? 11 pourra à volonté les enlever ou les laisser. La salpingectomie n'est pas indispensable. En effet, après la section des ligaments larges, les trompes sont assez largement ouvertes pour que le pus puisse s'écouler facilement au dehors par la brèche vaginale.

Se trouve-t-il en présence d'une ovarite suppurée? S'il s'agit de petits abcès de l'ovaire, rien n'est plus simple que de dégager cet organe du cul-de-sac de Douglas ou de la paroi pelvienne, de l'attirer dans la plaie et de l'exciser après avoir eu soin de pincer ou de lier son pédicule. Si le kyste ovarien est considérable, il est tou jours possible de l'amener jusqu'à la plaie vaginale et de le suturer à cette dernière. Après l'incision de cette poche, le pus passe directement dans le vagin et y trouve une issue facile.

Suivant les cas, le chirurgien pourra donc faire soit l'hystérectomie vaginale simple, soit l'hystéro-salpingectomie, soit l'hystéro-salpingo-ovariotomie.

Existe-t-il un foyer dans le péritoine ou dans le ligament large, l'ablation de l'utérus suffit à l'évacuation complète du foyer purulent qui se comblera rapidement, quel que grande que soit son étendue, grâce au drainage et aux injections antiseptiques.

11 serait puéril, en présence de suppurations graves de l'utérus et de ses aunexes, de se laisser arrêter par des considérations philosophiques sur la fonction de ces organes. Elle est anéantie par le fait même delà maladie.

Comme on le voit, la castration utérine vaginale doit être considérée comme la méthode de choix de l'avenir. Elle sauvegarde tout à la fois la santé des malades et la réputation du chirurgien.

TRAITEMENT DES FISTULES URETÉROV AGIN ALES

Messieurs,

Bien des auteurs admettent encore aujourd'hui que les fistules uretéro-vaginales échappent à tout traitement chirurgical direct, et ils en concluent que le seul traitement rationnel de cette infirmité est la néphrectomie. C'est une erreur. Nous avons déjà eu l'occasion d'opérer et de guérir des malades chez lesquelles un accouchement laborieux avait été suivi d'une fistule uretéro-vagiuale siégeant près de l'orifice vésical de l'uretère. Il existe également un autre cas de guérison dû à Schede (1); mais il faut convenir que la plupart des tentatives ont été suivies d'un échec complet.

Sur les 23 autres cas que nous avons réunis on ne peut en citer un seul où l'on ait obtenu par un traitement chirurgical direct la guérison d'une fistule uretéro-vaginale proprement dite. En effet, dans les cas de Bozemann (2) et de Hergott(3), il s'agit de larges pertes de substance au niveau de la paroi inférieure de la vessie. Le cas d'Emmet, comme le fait très justement remarquer Schede, ne peut être cité, car il ne présentait aucune difficulté, puisque l'un

(1) Max Schede, Die operative Behandluug der Harnleiters cheideufisteln, (Centralbl. fur Gynek. n° 23, p. 547).

(2) Voy. Dun Sherwood, La Kolpo-uretéro-cystotomie. Th. de doct. Paris, 1888.

(3) Hergott, Bull, de l'Acad. de Méd., séance du 22 mai 1888.

des trajets fistuleux allait dans la vessie. Le cas de Pozzi (1) était identique. Il s'agissait dans ces cas de fistules vésicouretéro-vaginales. Dans le premier cas de Bandl (2) c'était aussi une fistule uretéro-vésico-vaginale avec une large perte de substance. Dans le deuxième cas de cet auteur, il se produisit des symptômes d'occlusion que le cathétérisme de l'uretère fit cesser. Mais ces accidents ne se sont-ils pas ensuite reproduits? Quant au troisième cas de Bandl, où il s'agissait d'une fistule consécutive à un accouchement laborieux, il fut suivi d'un insuccès complet.

Ce sont ces insuccès répétés et le désir de conserver les fonctions génitales, que l'oblitération du vagin supprime, qui font que les chirurgiens, dont nous parlions tout à l'heure, considèrent la néphrectomie comme le seul traitement rationnel des fistules uretéro-vaginales. Nous ne pouvons pas cependant admettre cette conclusion, même dans le cas très grave que nous vous présentons. Il s'agit, en effet, d'une fistule uretéro- vaginale consécutive à une hystérectomie vaginale totale.

La malade, âgée de quarante ans, couturière, a été opérée au mois de septembre 1888 par l'un de nos collègues, qui nous suppléait pendant les vacances. Cette malade était atteinte d'un cancer de l'utérus qui a nécessité l'hyslérectomie vaginale totale. L'étendue des lésions, les efforts que l'on a tentés pour eu dépasser les limites ont fait que l'un des uretères a été sectionné pendant l'opération, et au bout de quelques jours la malade a remarqué qu'il s'écoulait de l'urine par le vagin. Depuis deux mois et demi environ, depuis le 2 novembre 1888, qu'elle est dans la salle Denonvilliers, où elle occupe le lit n° 24, vous avez pu constater que les symptômes n'ont fait que s'accentuer. Elle est constamment mouillée par l'urine et cette infirmité lui rend la vie tellement insupportable qu'elle nous supplie de tenter une opération pour l'en débarrasser.

Chez cette malade, le diagnostic est des plus nets. Le

(1) Pozzi, Bull, de la Soc. de Chir., 1887, p. 1)4.

(2) Bandl, Wien. Med. Wochenschrift, 1877. N° 30.

TRAITEMENT DES FISTULES URETÉRO-VAGINÀLES. 81

vagin est rempli d'urine; le besoin d'uriner est cependant conservé et les mictions s'effectuent normalement. Du lait njecté dans la vessie préalablement vidée ne passe point ians le vagin. D'autre part, on aperçoit très bien au fond de cet organe l'orifice fistuleux, d'où s'écoule constamment de l'urine légèrement purulente. Cet orifice est entouré de bourgeons charnus semblables à ceux qui se produisent souvent au fond du vagin chez les malades qui ont subi l'hystérectomie vaginale totale. En introduisant un cathéter dans la vessie et en le dirigeant jusqu'au fond du réservoir urinaire dans la direction de cette fistule, on voit que celleci siège à 3 centimètres des parois vésicales. Enfin, un ie nos internes, Lavaux, qui s'occupe tout spécialement des maladies des voies urinaires, a introduit dans l'orifice fistuleux un cathéter spécial, construit par Mathieu, pour l'examen de cette malade et il a trouvé que ce cathéter se dirige vers le rein droit. Nous avons pratiqué nous-même cet examen et nous avons constaté que c'était en effet la direction suivie par l'instrument. On ne trouve pas l'orifice de l'extrémité vésicale de l'uretère lésé. Du reste, cette extrémité paraît avoir été en partie détruite.

Qu'allons-nous faire à cette malade? Le soin que nous avons mis à préciser le diagnostic nous permettra tout d'abord d'éviter une erreur qui a été commise et qui a eu pour conséquence la mort de la malade (1); c'est de prendre la fistule uretéro-vaginale pour une fistule vésico-vagiuale et de la traiter par le même procédé que cette dernière. En agissant ainsi on détermine à la fois l'occlusion de la fistule et celle de l'uretère, d'où hydronéphrose et tous les accidents qui en sont la conséquence. L'opération que nécessitent les fistules uretéro-vaginales est beaucoup plus complexe et plus délicate.

Dans le cas de guérison qu'il a publié, Schede opéra en deux temps. Il incisa d'abord la paroi vésico-vaginale dans la direction du bout inférieur de l'uretère droit de façon à

(1) Follin et Duplay, tome VII, page 552.

ce que l'extrémité postérieure de cette incision aboutît à l'orifice de la fistule situé en avant du museau de tanche, créant ainsi une fistule vésico-vaginale. Il introduit ensuite dans l'uretère l'extrémité d'un cathéter dont l'autre extrémité fut conduite au dehors en traversant la cavité vésicale et l'urèthre. Il fit un avivement plat d'un centimètre un quart tout autour de la fistule, et sutura au-dessus du cathéter. Il créa aiusi un demi-canal muqueux inférieur aboutissant à l'uretère.

C'est le même procédé qu'avait déjà suivi Bandl dans le cas où il se produisit des symptômes d'occlusion de l'uretère et dont nous avons parlé. Ce canal artificiel ne se rétrécit-il pas petit à petit et ne se ferme-t-il pas au bout d'un temps plus ou moins long? Nous ne connaissons pas de faits qui répondent à cette objection; les résultats éloignés des.opérations de Schede et de Bandl ne nous paraissent pas avoir été publiés.

D'autre part, ce procédé, dont l'idée appartient à Landau (1), ne nous semble pas applicable chez notre malade, dont l'orifice de la fistule uretéro-vaginale siège en dehors des parois vésicales h une distance trop éloignée. Il faut donc trouver un autre procédé.

Vous savez que dans ces dernières années on a tenté sur les animaux, avec des résultats divers, la greffe des uretères soit sur le rectum, soit sur un point anormal de la vessie. Dans une communication faite en 1888 à la section de chirurgie du congrès médical de Pavie, Paoli et Busachi, chirurgiens des hôpitaux de Turin, après avoir rappelé les tentatives faites par Rasidmowski, Poggi, etc., citent deux succès de greffe des uretères sur un point anormal de la vessie, succès obtenus sur des chiens dans le laboratoire du professeur Bizozzero. Voici le manuel opératoire auquel ces auteurs ont eu recours :

Ils ont d'abord fait une incision verticale de 3 centimètres à l'hypogastre et ils ont attiré la vessie en dehors de la cavité

(lj Landau, Arch. filr Gynck. Bd IX, H 3, 1876.

abdominale. Ils ont ensuite isolé l'uretère et l'ont coupé à 1 centimètre de son insertion à la vessie. Ils ont fait alors une incision verticale de 2 centimètres de longueur sur la paroi postérieure de la vessie et ils y ont introduit l'extrémité rénale de l'uretère sectionné, qu'ils ont suturée aux lèvres de la plaie vésicale.

Tel est le procédé suivi par Paoli et Busachi, procédé que ces auteurs conseillent d'employer pour la cure des fistules uretéro-vaginales. Devons-nous y avoir recours chez notre malade? Nous ne le pensons pas et pour plusieurs raisons. D'abord, au lieu d'opérer à travers la paroi abdominale, il nous paraît beaucoup plus simple et moins dangereux d'agir, comme nous l'avons déjà fait, au niveau même de la cavité vaginale. D'un autre côté, la lésion de l'uretère siège ici bien plus loin de la vessie que la section de cet organe dans les expériences que nous citiuns tout à l'heure. De plus, s'il est facile d'isoler dans le voisinage du réservoir urinaire un uretère sain et ayant ses rapports normaux, il n'en est plus du tout de même lorsqu'il s'agit de retrouver à une certaine distance de la vessie, au milieu de tissus cicatriciels, dans le voisinage des gros vaisseaux iliaques, l'uretère, plus ou moins détruit pendant l'hystérectomie vaginale totale, et dont les rapports sont forcément changés par cette opération.

Nous allons donc intervenir au niveau du vagin, et nous opérerons à la fois dans le voisinage de la fistule uretérale et sur la partie postérieure du bas-fond vésical, à droite de la ligne médiane, aussi près que possible de l'orifice vésical de l'uretère lésé. Mais nous ferons d'abord avec la solution boriquée à 4 p. 100 un lavage de la vessie suivantle procédé indiqué par le Dr Lavaux. Nous aurons également soin de laver avec une solution sublimée à 1 / 1,000 la vulve préalablement rasée et le vagin. Après avoir anesthésié la malade, nous la placerons sur le côté gauche, dans la position que vous avez l'habitude de nous voir donner aux malades que nous opérons d'une fistule vésico-vaginale. Ces préparatifs une fois terminés, nous écarterons l'une de l'autre, au moyen de larges réfracteurs coudés de notre modèle, les cloisous vésico et

recto-vaginales de façon à bien voir l'orifice de la fistule uretérale. Après avoir reconnu cet orifice, nous commencerons l'opération, qui présentera les différents temps suivants :

Premier temps. — Avivement de la paroi vaginale sur tout le pourtour de l'orifice fistuleux, auquel nous aurons bien soin de ne pas toucher.

Deuxième temps. — Introduction dans la vessie d'un cathéter cannelé coudé presque à angle droit, et sur ce

Fig. 10. — Fistule uretéro-vaginale. — Avivement et passage des fils.

cathéter incision antéro-postérieure de la paroi vésicale au niveau du point déjà indiqué dans une étendue de 2 centimètres.

Troisième temps. — Avivement des bords de l'incision au niveau de la paroi vaginale, ainsi que le montre la figure 10 et résection d'un centimètre de muqueuse vésicale autour de cette incision.

Quatrième temps. — Adossement et suture du pourtour avivé de la fistule uretérale à la partie avivée des lèvres de la plaie vésico-vaginale, de façon à ce que l'orifice fistuleux se trouve vers la partie centrale de l'incision faite au bas-fond

de la vessie, plus près cependant de la partie supérieure que de la partie inférieure de cette incision. Finalement on a une ligne de suture telle que la représente la figure 11 .

Vous venez de voir, Messieurs, que nous avons suivi exactement les divers temps que nous vous avions indiqués avant d'opérer cette malade. Vous avez pu constater aussi pendant cette opération certaines particularités. Malgré tout le soin que nous avons pris de faire saillir la paroi du bas-fond de la vessie au niveau de l'orifice de l'uretère lésé, nous parvenions difficilement à sentir la cannelure du cathéter à l'en-

Fig. 11. — Fistule uretéro-vaginale. — Suture terminée.

droit voulu. Ceci tenait à l'extrême mobilité du réservoir urinaire, qui fuyait à la moindre pression. Voyant cela nous avons préféré, tout en continuant à tendre le bas-fond de la vessie avec le cathéter, inciser directement ce bas-fond avec le bistouri. Nous nous sommes assuré ensuite en retournant le cathéter que la paroi vésicale était bien sectionnée dans toute son épaisseur. Nous avons alors refoulé avec cet instrument la muqueuse vésicale dans le vagin et nous en avons réséqué 1 centimètre sur tout le pourtour de l'incision. Puis, pour maintenir cette muqueuse et pour bien voir les lèvres de l'incision faite à la vessie et au vagin à ce niveau, nous avons

traversé chacune des lèvres de la plaie vésico-vaginale avec un fil métallique conduit à l'aide de noire chasse-fil. Les extrémités libres de chacun de ces fils, dont les anses fixaient les lèvres de la plaie, ont été ensuite attirées et maintenues au dehors de façon à pouvoir servir de points de repère pendant le reste de l'opération. Vous avez pu voir alors que nous avions eu soin de faire notre incision de telle façon que son extrémité supérieure remontât au-dessus de l'orifice fistuleux.

L'avivement circulaire du pourtour de la fistule uretérale et l'avivement du pourtour de l'incision vésico-vaginale n'ont présenté aucune difficulté. Cet avivement a été fait sur une étendue suffisante pour pouvoir introduire dans la vessie l'orifice de la fistule et l'y maintenir solidement par l'accolement définitif des surfaces avivées. A la partie supérieure de l'incision, cet avivement se confondait avec celui du pourtour de la fistule uretérale.

Le quatrième temps a été d'une exécution plus délicate. Vous avez pu voir que nous avons cependant attiré assez facilement l'orifice de l'uretère entre les lèvres de la plaie vésicale et que, grâce à notre aiguille chasse-fil, nous avons pu aisément le fixer dans cette position. Nous avons d'abord réuni l'une à l'autre l'extrémité supérieure de l'incision vésicovaginale et la partie supérieure de la plaie péri-uretérale, par deux fils métalliques qui ont accolé complètement ces deux extrémités. Nous avons ensuite continué à suturer directement les bords de la plaie vésicale à la plaie vaginale, à droite et h gauche de l'orifice fistuleux, qui de la sorte est resté libre au centre de la plaie vésicale. La partie inférieure de la plaie vaginale péri-uretérale et la partie inférieure de la plaie vésico-vaginale ont été alors adossées et suturées à l'aide de trois fils métalliques séparés. Lorsque tous les fils ont été placés, leurs anses ont été nouées séparément et vous avez pu constater qu'il ne passe plus une seule goutte d'urine dans le vagin. L'uretère gauche verse maintenant directement dans la vessie la sécrétion du rein correspondant.

L'opération terminée, nous avons lavé le vagin avec la solution de sublimé, puis nous y avons placé des tampons de

gaze iodoformée. Nous avons fait également un pansement occlusif et antiseptique de la vulve. Quant à la vessie elle a été lavée avec beaucoup de précautions à l'aide de la solution boriquée à 4 p. 100. Nous avons placé une sonde, qui ne sera laissée à demeure que pendant quelques jours.

Telle est l'opération que nous avons pratiquée chez cette malade. Nous avons tenu à vous en faire connaître tous les détails parce que ce mode opératoire, que nous avons imaginé, nous paraît le mieux approprié à la cure radicale directe des fistules uretéro-vaginales. Du reste, nous ne croyons pas que l'on ait encore obtenu par un traitement chirurgical direct la guérison d'une fistule uretéro-vagiuale consécutive à l'hystérectomie vaginale totale (1).

Un mot maintenant, Messieurs, sur ces fistules uretérovaginales consécutives à l'extirpation totale de l'utérus par le vagin. Cet accident est heureusement très rare, plus rare encope que l'ouverture de la vessie dans le cours de cette opération. Nous ne craignons même pas de dire que le chirurgien pourrait éviter de pareilles complications en suivant rigoureusement les règles que nous avons tracées pour l'hystérectomie vaginale totale. Nous n'avons jamais eu à déplorer un tel accident dans les nombreuses opérations de ce genre que nous avons pratiquées jusqu'à ce jour.

Quant au traitement des fistules uretéro-vaginales par la néphrectomie, voici ce que nos recherches nous ont appris sur ce sujet.

L'extirpation du rein a été faite pour la première fois le 2 août 1869 par Simon, de Heidelberg, pour une fistule uretérale complexe consécutive à une hystéro-ovariotomie (2) :

(1) Cette malade a été opérée le 12 janvier 1889 : l'opération avait pleinement réussi, les urines ne passaient plus par le vagin et nous avions lieu d'espérer que la guérison serait définitive lorsqu'un point de la suture ayant cédé à la traction du fil, il en est résulté une fistulette par laquelle l'urine s'est écoulée dans le vagin. Mais cette fistule était différente de la première en ce qu'elle était simplement vésicale, ainsi que l'a prouvé le cathéter introduit dans la vessie. Dans ces conditions, il n'y avait qu'à aviver les bords de la perte de substance et à les rapprocher par suture, suivant les règles que nous avons données dans plusieurs leçons sur le traitement des fistules vésico-vaginales. Cette opération a été pratiquée avec succès le 20 juillet 1889.

(2) Deutsche Klinik, 1870. — Chirurgie der Nieren, 1871.

« L'opérée guérit, mais il resta une fistule abdomino-urelérale à travers laquelle s'échappait toute l'urine provenant du rein gauche. La fistule était double : l'une, au-dessous de l'ombilic par la cicatrice abdominale, l'autre, par le tronçon du col utérin et le vagin. » Simon, après avoir tenté en vain d'établir une communication entre l'uretère et la vessie, pratiqua la néphrectomie et la malade guérit.

Le 3 mars 1880, Czerny(l) procéda de la même façon pour une fistule uretéro-vaginale siégeant à 2 centimètres à droite et en avant de l'orifice utérin, fistule consécutive à une application de forceps. Guérison.

En avril 1880, Stark (2) fit l'abblation du rein droit chez une malade âgée de dix-sept ans atteinte d'une fistule uretéro-vaginale. Cette malade guérit.

Le 27 novembre 1882, le Dr Jules Bœkel (-de Strasbourg) pratiqua avec succès la néphrectomie pour une fistule uretérovaginale consécutive à une hystérectomie vaginale qu'il avait faite un mois auparavant (3).

Vous trouverez ces faits cités dans l'excellente thèse d'un de nos anciens internes, le Dr Brodeur, actuellement chirurgien distingué à l'Université Laval, au Canada. Dans ces cas nous avons vu qu'il existait une véritable fistule uretérovaginale. Il en est d'autres au contraire où les chirurgiens, Bordenheuer entre autres, étaient tellement persuadés que la fistule uretérale ne pouvait guérir que par la néphrectomie qu'ils ont pratiqué cette opération aussitôt après avoir reconnu la blessure de l'uretère dans le cours d'une hystérectomie.

Nous espérons que désormais on pourra éviter une opération aussi radicale aux malades atteintes de fistules uretérovaginales et qu'en tous cas on y aura recours seulement après avoir tenté la guérison directe par le procédé que nous venons de vous faire connaître.

(1) Langenbeck's Arcli. Bd. XXV, 1880, p. 858.

(2j Thèse inaugurale de Ilaus Bolz, Dorpat, 1883.

(3) Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie de Paris, 188 i, p. 448.

Messieurs,

Les travaux de Charcot et de ses élèves ont établi, comme on sait, l'existence, dansl'écorce cérébrale, d'une zone motrice comprenant au moins trois centres, dont la localisation a été déterminée avec une suffisante précision : un centre pour la face, un centre pour le membre supérieur, un centre pour le membre inférieur. Les observations anatomo-cliniques recueillies dans ces dernières années, tant en France qu'à l'étranger, sont venues confirmer la réalité de ces localisations. Les objections qui ont été opposées par un certain nombre d'expérimentateurs à ce qu'on a appelé plus ou moins justement « la doctrine» des localisations cérébrales n'ont pu entamer cette « doctrine » . Les uns après les autres les opposants se sont tus. Et si l'interprétation des faits est encore l'objet de discussions entre les physiologistes, la réalité de ces faits, au moins en ce qui concerne l'homme, ne soulève plus guère de contestations.

Actuellement, la doctrine est sortie de sa phase spéculative et, comme toute doctrine qui triomphe, elle en est arrivée à la phase des résultats pratiques.

La meilleure réponse qu'on puisse faire aux cliniciens adversaires des localisations motrices , s'il s'en trouvait encore, c'est la publication de faits analogues à celui que

nous avons l'honneur de vous communiquer aujourd'hui et dont la première partie a déjà fait le sujet d'une présentation à l'Académie de Médecine dans la séance du 17 février 1889 en noire nom et au nom de mes habiles confrères Gilbert Ballet et Gelineau. Deux jeunes confrères, les Drs Dumas et Maret, ont demandé l'autorisation de le faire figurer dans leur dissertation inaugurale : la première en date du 8 mai 1889, et intitulée : Trépanation dans ïEpilepsie ; la seconde présentée le 9 janvier 1890 et ayant pour titre : Ablation des tumeurs de la zone motrice du cerveau.

Voici cette observation rédigée d'après les notes de notre confrère, le Dr Gelineau, médecin habituel du malade.

Obs. XX. — Accès épileptiformes. Trépanation. Ablation d'une tumeur cérébrale. Guérison. — M. F., jardinier, âgé de vingt-huit ans, fut pris à vingt-deux ans d'accidents épileptiformes. Les crises dès cstte époque se reproduisirent avec une certaine régularité. Elles survenaient tous les huit ou dix jours environ. A différentes reprises, elles se rapprochèrent et môme, au mois de juillet 1886, elles arrivèrent à constituer une sorte d'état de mal. Ces crises observées avec grand soin par Gélineau présentaient, comme nous le verrons plus loin, tous les caractères de l'épilepsie partielle la plus typique. Pendant plus de cinq ans les attaques furent combattues avec un certain succès par le traitement bromuré. Mais au mois de décembre 1888, en dépit de la médication instituée, les accès allèrent en se rapprochant au point de constituer une menace pour la vie. C'est alors que Gélineau, constatant l'insuffisance du traitement médical et se basant sur les travaux publiés dans ces derniers temps, pensa qu'il s'agissait d'une épilepsie jacksonnienne, causée vraisemblablement par une tumeur cérébrale, et qu'il y avaU lieu d'agiter la question d'une intervention opératoire.

Le vendredi 7 décembre, nous nous réunissons en consultation, Ballet, Gélineau et moi. Depuis quarante-huit heures, le malade était en proie à des accès rapprochés, la température s'était élevée au-dessus de 40° ; sous nos yeux M. F... eut plusieurs crises ; chacune était caractérisée de la façon suivante. En premier lieu, spasmes douloureux du gros orteil droit, puis raideur du membre inférieur correspondant, convulsions toniques, puis cloniques, de ce membre, qui se propageaient ensuite au bras et â la face du même côté. La perte de connaissance ne survenait pas à chaque accès. Lorsqu'elle avait lieu, elle se produisait à une période avancée de la crise. Elle n'en marquait jamais le début. Dans l'intervalle des accès qui se

succédaient d'assez près, on constatait un état parésique très net du membre inférieur droit.

D'après ces différenls caractères, Ballet n'hésitait pas à affirmer qu'on se trouvait, comme l'avait pensé Gelineau, en présence d'une lésion occupant le centre moteur du membre inférieur droit, ou son voisinage immédiat.

Quant à la nature de la lésion, en l'absence d'antécédents spécifiques et tuberculeux, d'une part ; d'autre part, étant donné le jeune âge du malade qui ne permettait guère d'admettre l'hypothèse d'un foyer de ramollissement cortical, il était à peu près certain qu'on avait affaire à une tumeur cérébrale. Dans ces conditions, Ballet vint appuyer l'avis auquel nous nous étions préalablement rangés. Il fut décidé qu'on pratiquerait la trépanation, avec ouverture de la duremère au voisinage du centre moteur du membre inférieur. L'opération, dans notre pensée, devait avoir pour résultat certain de déterminer la décompression de ce centre et, si les circonstances le permettaient, de nous amener à enlever la tumeur dont le siège avait été diagnostiqué.

Les symptômes autorisant à affirmer que cette tumeur siégeait au niveau ou au voisinage immédiat du centre moteur du membre inférieur, c'est-à-dire au niveau de la partie supérieure des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes gauches, il s'agissait de fixer le point précis de la cavité crânienne sur lequel devait être appliqué le trépan.

Notre confrère, le Dr Ballet, médecin des hôpitaux, le détermina de la façon suivante, repiésentée dans la figure 12.

Uue première ligne, horizontale, fut tracée partant de l'apophyse orbi taire externe gauche et allant jusqu'à 7 centimètres en arrière. Puis, de cette extrémité, une perpendiculaire de 3 centimètres fut élevée, de façon à obtenir un premier point de repère qui fut marqué.

Ce point, comme l'a indiqué Lucas-Championnière, correspondait à l'extrémité inférieure du sillon de Rolando. Pour avoir la direction exacte de ce sillon, autour duquel sont localisés les centres moteurs, il restait à en déterminer la partie supérieure. Dans ce but un ruban fut mesuré verti-

calemenl d'un conduit auditif à l'autre. Puis sur la ligne médiane du crâne, à 47 millimètres en arrière du ruban, on marqua le second point de repère. Celui-ci, comme on le sait, correspondait à l'extrémité supérieure du sillon rolandique.

En ce point, uu peu en dehors et au-dessous de la suture sagittale, une circonférence, de la dimension d'une pièce d'un

Fig. 12. — Délimitation do la zone opératoire.

franc, fut tracée. Cette circonférence est représentée en R dans la figure 12.

C'est là que, sur les indications de notre confrère, nous fîmes la trépanation.

Les téguments du crâne furent incisés à ce niveau, ainsi que le montre la figure 13 : le périoste fut détaché en même temps qu'eux.

Les os sont perforés rapidement avec le trépan de notre polytritome sur des points aussi rapprochés que possible, dans toute l'étendue de la surface à réséquer : puis, avec notre pince emportepièces, nous réséquons les cloisons qui séparent les interstices des parties enlevées par le polytritome de façon à mettre la dure-mère à nu, sans craindre de la léser, ni d'ébranler le cerveau.

La figure 14 tirée de nos leçons sur le morcellement publiées dans le tome VII de nos Cliniques (p. 86) et que nous reproduisons ici donne une idée exacte de notre façon de procéder.

La dure-mère ainsi mise à nu était saine ; elle fut incisée cruciale-

Fig. 13. — Incision cruciale des téguments du crâne.

ment. A peine celte incision était-elle faite qu'une gouttelette de

Fig. 14. — Morcellement des os du crâne.

sérosité louche apparaissait, mélangée au liquide céphalo-rachidien. Au-dessous de la dure-mère, la pie-mère se montra parcourue par

une grosse veine qui coupait en deux le champ opératoire. En

exa

Fig. 16. — Ablation de la tumeur avec une curette.

transparence était normale, tandis que en arrière elle était jaunâtre, un peu bombée.

Elle recouvrait donc en avant une circonvolution manifestement normale, tandis qu'en arrière il nous semblait qu'elle était soulevée par un néoplasme. Nous prîmes alors le parti de l'inciser à son tour circulairement autour de la portion jaunâtre et de chercher à la détacher. Nous vîmes de la sorte qu'elle adhérait à une tumeur d'une coloration jaunâtre et qui est représentée dans la figure 13.

Nous procédâmes aussitôt à l'ablation de cette dernière. Reconnaissant que son tissu était friable, et voulant de notre mieux ménager le tissu cérébral qui l'entourait, nous la morcelâmes en procédant du centre à la périphérie, à l'aide d'une sorte de curette représentée dans la figure 16.

Nous parvînmes de la sorte à enlever le néoplasme en totalité, sans que la substance cérébrale fût intéressée, d'une façon au moins notable.

Ce temps de l'opération exécuté, nous pûmes constater la présence d'une cavité formée par le refoulement de la substance grise. — Drains. Suture de la dure-mère au catgut, du cuir chevelu aux crins de Florence : pansement antiseptique iodoformé et sublimé.

Réunion par première intention : huit jours après les fils et les drains sont enlevés. Le dixième jour, cicatrisation complète.

Dès le lendemain de l'opération, les crises épileptiques qui, la nuit précédente, avaient été au nombre de trente-sept, ne furent plus qu'au nombre de six. Les jours suivants le malade eut encore quelques accès convulsifs, des phénomènes délirants et hallucinatoires, de la parésie du côté droit. Aucune complication n'ayant lieu du côté de la plaie, nous pensons que ces phénomènes doivent être rattachés à l'irritation de la substance cérébrale résultant des manœuvres nécessitées par l'opération. Elles ont, d'ailleurs, affecté les caractères qu'on attribue à ce qu'on a très justement appelé les équivalents de l'épilepsie partielle.

Trois mois après cette intervention, il ressentit des convulsions cloniques dans le bras droit, sans rien éprouver à la jambe, symptôme digne de remarque, car c'était toujours dans le gros orteil du pied droit que débutaitl'aura, et c'était seulement après son apparition en cet endroit que les secousses s'irradiant subitement de la cuisse au côté, et du côté au bras, gagnaient enfin le visage et la tête. Ces nouvelles secousses épileptoïdes ne durèrent, il est vrai, que quelques secondes, mais elles inquiétèrent le malade, qui vint consulter notre confrère Gélineau le S mars 1889.

En examinant la dépression consécutive à l'opération, on voyait que les soulèvements du cerveau étaient beaucoup plus appréciables qu'après l'opération, et l'excavation semblait notablement moins profonde. Notre confrère se demanda pourquoi ce vide s'était comblé en partie et quel était le tissu qui avait fait les frais de cette

réparation : la nature lipomateuse de la tumeur extraite ne semblait pas cependant favoriser une repullulation. Il partagea à juste titre les inquiétudes du malade, d'autant plus que celui-ci avait suivi scrupuleusement une médication préventive (arsenic et bromure) : or, si les accidents se reproduisaient, il y avait à craindre que la reproduction de la tumeur n'en fût exclusivement la cause. De plus, l'apparition de l'aura dans le bras droit seulement nous portait à penser que le centre moteur de ce membre, moins dégagé par l'opération, était seul envahi.

Le 30 mars, les secousses et les crampes convulsives apparaissent à nouveau dans le bras, puis, comme jadis dans la jambe et enfin dans la tête, assez violentes pour que le malade perde connaissance, ce qui ne lui était pas arrivé depuis bien des mois. Le danger était donc sérieux : une nouvelle tumeur s'était formée, et son volume devait être plus considérable que jadis, puisqu'aux anciens symptômes de l'épilepsie jacksonnienne s'ajoutaient ceux de l'épilepsie vraie (perte de connaissance et de souvenir, sommeil comateux, etc.).

Dans la nuit du 26 au 27 avril, survient un accès et un autre le soir, tous les deux précédés de douleurs dans le bras, et à dater de ce moment, ils ne cessent pour ainsi dire pas. Il y en a souvent plus de quatre en un jour : on en a compté cent quarante-sept en cinquante-huit heures. Les moyens les plus énergiques restent sans effets.

Vers les premiers jours de mai, le malade tombe dans l'état le plus grave : la prostration est extrême, l'intelligence accablée par ces crises incessantes s'éteint visiblement. Les membres du côté droit sont parésiés et œdématiés. Le réflexe rotulien est très sensible de ce cùté : le corps, replié en deux, est en proie à des secousses convulsives qui n'épargnent pas même la tête.

Une seconde opération paraît urgente à nos confrères Gélineau et Ballet, celui-ci ayant été appelé de nouveau en consultation. C'est aussi notre avis, et le malade est conduit le 12 mai 1889 chez les Frères de Saint-Jean de Dieu où nous pratiquons la trépanation.

12 mai 1889. — Anesthésie : cuir chevelu rasé et lavé antiseptiquement. Incision cruciale de la peau et du tissu sous-jacent, y compris le périoste, en redoublant de précautions au niveau de la perte de substance osseuse. En disséquant ces téguments nous reconnûmes vite que la dure-mère était adhérente au périoste, au centre de l'ancienne perte de substance faite à la couche osseuse, tandis qu'elle en devenait de plus en plus distincte à mesure que nous nous rapprochions du pourtour osseux qui s'était considérablement rétréci par formation d'un tissu fibro-calcaire.

Il en résulta que la portion centrale de la dure-mère fut détachée

en même temps que le périoste et comprise dans le lambeau tégumentaire, tandis que sa portion périphérique conserva sa place normale. Nous agrandîmes avec la pince emporte-pièces le pourtour osseux placé entre elle et le périoste externe de façon à bien voir la tumeur. Celle-ci avait le même siège et le même aspect que l'ancienne : nous l'enlevâmes à son tour par morcellement beaucoup plus largement que la première fois. Nous cherchâmes à conserver la membrane propre, qui l'isolait, dans quelques points, de la substance cérébrale.

Comme il s'agissait d'une récidive nous prîmes même le soin, contrairement à ce qui avait eu lieu dans la première opération, d'enlever la substance cérébrale des circonvolutions, entre lesquelles la tumeur s'était développée partout où elle leur adhérait, sur une épaisseur de 2 ou 3 millimètres, et sur une largeur de 5 à 7 centimètres. Lorsque toute la tumeur fut enlevée elle laissa entre les circonvolutions une cavité plus profonde encore que la première fois et qui avait le volume d'un petit œuf de poule.

La tumeur en place avait un aspect grisâtre, jaunâtre, un peu bleuâtre des kystes hydatiques qui ont subi la dégénérescence graisseuse. Pendant le morcellement la teinte jaunâtre était un peu plus prononcée. Le tissu en était solide, un peu friable, peu vasculaireau centre, difficile à morceler même avec une cuiller à mors tranchants.

La membrane propre qui l'entourait, et qui se continuait à l'intérieur avec la pie-mère, et profondément avec la surface des circonvolutions, ne contenait elle-même que des vaisseaux fins et délicats.

L'opération terminée, la plaie fut lavée avec soin; un drain fut placé et une suture rapprocha les lèvres de la plaie.

13. — Après l'opération : grog, antipyrine, sirop de chloral et aconitine.

14. — Nuit assez bonne, malade paisible T. = 38°. P. == 96. Pas d'accès ni de délire : point de parésie des membres. F. s'exprime bien quoique lentement: léger écoulement par les drains à travers la calotte du bandage. T. 38°, 5 le soir. Bouillon, vin, grog, aconitine et antipyrine.

15. — État excellent: très légère douleur à la tête quand le malade la remue, mais pas d'accès, ni de secousses dans les membres. Idées nettes. Bon sommeil.

46. Nuit excellente. T. = 38°. — P. = 84. Le bras droit est lourd, la parole est moins lente. Le malade ne se sent pas faible et demande à manger.

Du M au 22, F. reprend rapidement ses forces, la plaie est presque entièrement cicatrisée. Le malade se promène depuis trois jours et descend au jardin.

22. — On enlève le premier appareil; la plaie est presque com- VIII 7

plètement cicatrisée, excepté dans le fond où les incisions se croisent. Un des drains devenu inutile est enlevé; le second qui donse issue à un liquide séro-sanguinolent est conservé. Au fond de l'anfractuosité ovalaire, résultat de la trépanation et parcourue par les deux incisions, visibles encore, et ayant l'antéro-postérieure 14 centimètres et la transversale 9 centimètres, on voit battre la substance cérébrale.

Le bras est légèrement parésié. Frictions avec baume de Fioraventi et teinture de noix vomique, à parties égales.

La cicatrisation s'opère rapidement et sans la moindre réaction fébrile: gaieté et entrain habituels. Le quinzième jour après l'opération il retourne chez lui, où la cicatrisation s'achève sans aucun incident et la faiblesse musculaire disparait bientôt.

Il persista une dépression au niveau du point trépané, mais cette dépression ne gênait nullement le malade et à l'inspection du crâne on ne constatait rien d'anormal. C'est seulement à la palpation qu'on pouvait la sentir.

Trois mois se passent sans accès, mais le 11 août F... eut un accès nocturne précédé comme jadis d'aura et de fourmillements dans la main droite ; rien au pied ni à la jambe ; ce qu'il y eut de particulier, c'est que le malade perdit complètement connaissance, ce qui ne lui était que rarement arrivé depuis le début de la maladie.

Le 11 octobre, dans la nuit, nouvelle attaque présentant le même caractère; le malade appelle, mais avant qu'on arrive auprès de lui il a perdu connaissance. Les 21 octobre, 26 novembre et 23 décembre, malgré les douches et un traitement bromuré, F... a des accès nocturnes, mais de courte durée et non suivis d'affaissement et de brisement comme jadis.

A dater du 11 février, où il a eu deux accès complets dans la nuit, amélioration générale : à noter cependant un peu de lourdeur dans le bras droit; c'est ainsi que le 27 février il n'a eu qu'un frémissement léger dans la main. Le 24 mars une secousse douloureuse. Le 30 avril, en revenant d'un bal de noces où il s'est agité et a veillé (circonstance aggravante), il a ressenti (toujours en dormant) dans le chemin de fer une secousse dans le bras et a perdu connaissance pendant une minute, mais sans agitation ni sommeil comateux après; son bras droit reste toujours un peu faible, mais la jambe droite, ancien foyer de l'aura, est forte et ne ressent plus rien.

Nous devons noter que la nuit pendant son sommeil ou s'il se couche, l'excavation crânienne se remplit et qu'elle se vide aussitôt qu'il est debout. La pression ne réveille aucune douleur.

En novembre 1890, nous revîmes ce jeune homme : il était en parfaite santé et vaquait à ses occupations fatigantes avec une entière liberté.

Comme bien vous pensez, Messieurs, nous avons tenu à avoir des notions précises sur la structure histologique de ce néoplasme. Notre collègue et ami le professeur Cornil l'a étudié avec un soin tout particulier. Voici les deux notes qu'il nous a remises : l'une après l'examen de la tumeur primitive, l'autre après celui de la récidive.

I. Examen histologique de la tumeur primitive. — Les fragments que j'ai eus à ma disposition sont petits ; on y voit des portions semitransparentes contenant dans leur centre des parties opaques : ils sont très friables quoique parcourus par du tissu fibreux dense et résistant. Je les ai placés de suite dans de l'alcool fort, et j'ai été très surpris de voir qu'ils n'avaient presque pas durci au bout de vingtquatre heures. L'alcool n'avait pas non plus coagulé et opacifié les parties friables et transparentes.

Les coupes ont été faites néanmoins au microtome après montage et collage à la gomme.

Colorées au pierb-carmin, à l'hématoxyline, etc., elles ont montré, dans les parties transparentes et friables, des cellules, ou plutôt la charpente de cellules adipeuses, car le contenu graisseux en est absent. De plus les noyaux qu'on observe et qu'on colore toujours très facilement dans le tissu adipeux ne sont plus visibles ni colorables et ces cellules sont comme momifiées. Dans l'intérieur de ces cellules il existe parfois des cristaux de graisse. A côté des coupes on voit des cristaux de cholestérine, grandes tables rhomboédriques qui étaient comprises dans le tissu morbide et qui ont été entraînées. Sur les coupes on voit des fentes qui sont remplies de cristaux de cholestérine plus ou moins adhérents à leur paroi. Ces fentes et cavités m'ont paru être des vaisseaux sanguins, dont la paroi serait mortifiée, car on n'y voit pas de noyaux colorés par le carmin. Les coupes des travées fibreuses montrent des lamelles de tissu fibreux minces et appliquées les unes contre les autres ou des fibrilles réunies en faisceaux. Ce tissu fibreux qui adbère aux îlots transparents précédents est très peu vascularisé.

D'après l'analyse de ces fragments, il me semble qu'ils appartiennent à une tumeur unique dont les lobules formés de tissu adipeux momifié sont séparés et réunis par des travées fibreuses.

Je formule donc le diagnostic anatomique de lipome. C'est une variété très rare de tumeur cérébrale qui se développe aux dépens de la pie-mère. Les parties que j'ai examinées étaient à peu près privées de vie.

II. Examen histologique de la récidive. — Dans l'examen de la tumeur primitive, j'avais pensé qu'on avait affaire à une sorte de lipome de

la pie-mère dans lequel les cellules adipeuses auraient été mortifiées, car on n'y voyait pas de noyaux colorés par le carmin. Je n'avais examiné à cette époque, après la première opération faite par trépanation, que des fragments mous, demi-transparents ou un peu opalins qui par dissociation ou sur des coupes montraient une accumulation de cellules rondes sans noyau, claires, séparées les unes des autres par un stroma fin. Ces coupes colorées au picro-carmin ne présentaient jamais de noyaux.

Je m'étais trompé sur la nature du tissu précédent; j'ai trouvé en effet à l'examen de la récidive un tissu mou, pulpeux, analogue, donnant avec le picro-carmin les mêmes figures (v. fig. 1, pl. I), c'està-dire des cellules claires sans noyaux qui se présentent de face comme en k, de profil comme en M, c'est-à-dire comme des lignes à double contour, minces, un peu colorées, sans noyaux visibles. On voit de distance en distance, sur les coupes, des parties irrégulières plus colorées, situées à la confluence de plusieurs cellules et qui sont des cellules lamellaires, chiffonnées, revenues irrégulièrement sur ellesmêmes.

Les filaments comme réticulés qui séparent les cellules ne sont autres que des cellules aplaties interposées entre des cellules conservées dans leur forme, c'est-à-dire globuleuses ou polygonales, vues de face. Ce tissu est exactement le même que celui de la première tumeur; comme lui il ne présente point de noyaux colorables par le picro-carmin.'

Nous avons eu la clef de sa structure en employant, pour colorer les coupes et les éléments isolés, du bleu de méthyle en solution dans l'eau acidifiée par l'acide pbénique.

Par ce procédé, les cellules qui étaient anhystes et tout à fait transparentes par le picro-carmin se colorent légèrement en bleu et leur forme apparaît très nettement. Ce sont des lames minces, plates, polyédriques, dont beaucoup sont pourvues de noyaux visibles h, d. Mais ces noyaux sont le plus ordinairement mortifiés, c'est-à-dire qu'ils sont à peine marqués par une ligne périphérique légèrement teintée en bleu, fine, parfois interrompue, à peine visible avec un grossissement de 4 à 500 diamètres. Ces noyaux ne font aucune saillie et leur centre paraît même déprimé; on n'en voit que le contour ainsi que cela est représenté en d, et un point coloré au centre du noyau, représentant le nucléole. Le protoplasma de la cellule est finement réticulé ; il est si mince que c'est à peine si on le distingue, même quand il est coloré, ainsi que cela est représenté en h. Le plus souvent il est impossible de voir dans les cellules rien qui ressemble à des noyaux, ainsi la plupart des cellules figurées en N, M, ne possèdent pas de noyaux. Dans ces dessins on apprécie bien la minceur extrême des cellules, car si on les examine avec un fort grossissement

on reconnaît que ce qui paraît avec un faible grossissement ne constituer qu'une cellule est en réalité formé de plusieurs cellules superposées; lorsqu'une cellule est isolée elle est lamellaire, comme un voile à peine appréciable. Ces cellules, qui sont polyédriques, adhèrent les unes aux autres.

L'examen des fragments un peu mous, pulpeux, de couleur grise ayant un reflet un peu nacré, nous donnant comme élément essentiel et presque unique des cellules plates, nous avions affaire à une de ces tumeurs des méninges appelées par les uns sarcomes, par d'autres psammomes, gliomes (Virchovv), par Ranvier et moi sarcomes angiolithiques : Robin les avait décrites comme des épithéliomes et Lancereaux comme des endothéliomes. Ce sont les cholestéatomes des anciens, les tumeurs perlées de Cruveilhier.

Il me semble que ces tumeurs ne sont pas toujours de même structure. Dans celle-ci, en effet, il n'y avait pas de vaisseaux ayant subi la dégénérescence calcaire et par conséquent la dénomination de sarcome angiolithique ne pouvait leur être attribuée. Les cellules étant toutes plates et minces méritaient mieux le nom d'endothéliome et nous pouvons donner à la tumeur la désignation d'endothéliome. Elle se rapprochait beaucoup, en effet, par les caractères de son tissu mou, de la tumeur du -4e ventricule décrite par Spillman (Archives de méd. 1882) et de deux tumeurs du cervelet, décrites par Toché, de Nantes, dans sa thèse faite sous l'inspiration de Malherbe (1888), et que ces auteurs ont appelées endothéliomes.

Au milieu des amas de cellules plates qui constituent toute la partie centrale molle et pulpeuse de la tumeur, on rencontrait une quantité considérable de lames cristallines de cholestérine et des cristaux de graisse. Il y avait aussi beaucoup de granulations et d'amas granuleux formés par des carbonates calcaires. Après l'addition d'acide chlorhydrique faible, on obtenait en effet sous le microscope un dégagement abondant de bulles de gaz. L'addition de solutions d'iode ioduré et d'acide sulfurique en colorant les lames de cholestérine ne montrait pas de boules amyloïdes.

Mais, dans l'ablation de la tumeur récidivée, M.Péan ne s'était pas borné à retirer comme dans la première opération un tissu mollasse composé de cellules plates; il avait en même temps enlevé une membgane assez épaisse par place qui formait comme la paroi d'une poche dans laquelle étaient contenus les fragments précédents. Cette membrane était constituée surtout par du tissu fibreux; elle était adhérente à sa face externe avec le tissu des circonvolutions et la partie superficielle du cerveau, avait été souvent enlevée par places avec elle. La face interne était tomenteuse, irrégulière et se continuait avec les amas de cellules plates. Cette membrane n'était donc rien autre chose que la pie-mère épaissie et modifiée dans sa

slructure. Son épaisseur atteignait jusqu'à 1, 2 et 3 millimètres; dans certains points elle était à peine modifiée. Les coupes perpendiculaires h la surface de cette membrane nous ont révélé des particularités de structure très intéressantes et qui n'ont pas été observées dans la description des tumeurs de ce genre. Aussi en avons-nous fait l'objet de plusieurs dessins. (Voy. pl. I et II à la fin du volume.)

Sur une coupe de cette membrane à un faible grossissement (50 diamètres), la surface montre des dépressions assez profondes, irrégulières, qui sont tapissées de cellules géantes, qu'il est difficile de voir avec un semblable grossissement, mais dont quelques-unes sont cependant bien visibles, tant le tissu conjonctif qui forme cette membrane est parcouru par des vaisseaux volumineux, dilatés, remplis de sang, surtout auprès de la surface de la membrane. Celle-ci est en voie de mortification tout à fait à sa surface. Elle est fasciculée dans sa profondeur.

La figure 2, pl. I, représente une portion de la coupe que nous venons de décrire. Nous avons représenté le tissu cérébral en c. Ce tissu, qui appartient à la surface des circonvolutions, est tout à fait normal.

Nous avons dessiné au même grossissement de 50 diamètres, dans la figure 3, un fragment de coupe de la membrane dans laquelle on voit plusieurs vaisseaux sanguins. L'un d'eux, A, montre de nombreuses cellules endotbéliales qui le remplissent, l'autre, B, est rempli, dans un point où il s'élargit, de coagulations formées de fibrine et de cellules géantes en voie de formation. La surface S de la membrane est lisse en ce point.

Dans la figure 4 nous avons dessiné une série de vaisseaux qui sont dilatés et plus ou moins remplis de coagulations fibrineuses et de cellules géantes D, E. La surface de la membrane S, S, présente en B une dépression qui conduit à l'intérieur d'un vaisseau sanguin qui était ainsi oblitéré par de la fibrine.

Ces lésions des vaisseaux sanguins, la présence de coagulations fibrineuses et de grandes cellules dans leur intérieur, se rencontrent dans presque toutes les coupes. On en trouve parfois dont la cavité est considérable et qui renferment une grande quantité de cellules géantes. La paroi des vaisseaux est alors moins distincte que dans les figures 4 et 5 où nous avons dessiné des coagulations formées dans des vaisseaux dont les parois sont tout à fait nettes. Il semble, en voyant ces vaisseaux très dilatés pleins de cellules géantes, qu'on se trouve en présence d'îlots de lupus tant les cellules géantes sont grosses et nombreuses.

Lorsqu'on étudie cette formation de cellules géantes intravasculaires avec un fort grossissement (objectif 12 apocbromatique de Reichart, oc. 4), on voit au milieu de masses de fibrine qui se colorent d'une façon intense par la safranine ou par le procédé de

Weigert, des noyaux allongés, clairs, serpentins ou arborisés; ou bien on a affaire à des cellules dont le protoplasma granuleux se colore peu et qui possèdent aussi des noyaux caractéristiques par leur forme allongée et bourgeonnante. Ces noyaux sont en nombre variable, de 3 à 4, mais plus souvent de 8 à 10 ou 20 ou davantage. Les grosses cellules géantes sont ordinairement très minces, plates et par suite peu colorées par les réactifs. Il existe toujours en même temps que les cellules géantes, soit dans l'intérieur de la lumière vasculaire, soit'dans le tissu voisin, des cellules plates, endotbéliales, contenant un ou deux noyaux arrondis ou ovoïdes, clairs, comparables aux noyaux des cellules géantes.

Nous avons dessiné en A, fig. 5, pl. II, quelques-unes des formes qu'on rencontre dans la lumière d'un vaisseau. Les lignes p représentent la paroi modifiée, altérée de ce vaisseau. Les cellules contenues dans son intérieur sont les unes, comme en b, des cellules endotbéliales minces pourvues d'un seul noyau ovoïde; ou bien des cellules géantes typiques comme en a et en c, ou bien une cellule géante d qui me paraît s'être développée au milieu d'une concrétion de fibrine. Là, en effet, de nombreux noyaux n sont formés au milieu d'une partie colorée fortement par la safranine et qui se limite à sa périphérie par des filaments irréguliers. Au milieu de cette masse protoplasmique on voit une petite cavité m où se trouve un noyau, et une cavité plus grande e dans laquelle s'est développée une cellule géante à noyaux multiples bourgeonnants.

Les autres cellules de la figure 5 représentent, B une grande cellule géante mince, et C une série de cellules plates possédant un ou deux noyaux.

Dans les parties de la membrane qui sont voisines de la surface on trouve souvent une structure vaguement réticulée : des fibrilles minces limitent des espaces dans lesquels se trouvent des cellules plates endotbéliales ou des cellules géantes, c'est ce que représentait une de mes coupes dans laquelle on voyait des cellules plates et une grande cellule également plate et mince, qui contenait un grand nombre de noyaux bourgeonnants. Ce tissu présentait aussi quelques cellules migratrices; un vaisseau montrait des cellules endotbéliales volumineuses, en néoformation.

Dans cette membrane, les cellules géantes se disposent souvent suivant un arrangement vraiment bien remarquable; comme elles sont minces en même temps que de grandes dimensions, elles se montrent dans certains îlots comme aplaties les unes contre les autres, rappelant la disposition feuilletée qu'affectent les cellules cornées dans un globe épidermique d'épitbéliome, c'est ce que j'ai dessiné dans la figure 6, qui représente une coupe de cette membrane. On voit en a la surface de la membrane qui est recouverte en ce point de

fibrine et de cellules plates soit en faisceaux où elles sont cohérentes les unes aux autres, soit libres et isolées comme en b. Au milieu de la figure on voit un îlot formé de cellules géantes m qui sont généralement plates et concentriques les unes aux autres, imbriquées comme les couches d'un oignon. La partie inférieure du dessin représente le tissu conjonctif de la pie-mère.

Lorsqu'on examine à un fort grossissement les dépressions de la surface de la membrane où il y a des cellules géantes, on trouve une disposition analogue. Ainsi dans la figure 7, qui représente la moitié d'une dépression, on voit une quantité de cellules géantes très longues et plates a, a', b, implantées perpendiculairement à la surface de la dépression, qui sont libres à la surface s de la membrane et qui renferment toutes une grande quantité de noyaux. Ces cellules géantes sont lamellaires, foliacées, étalées parallèlement les unes aux autres. On peut apprécier leur minceur lorsqu'elles sont retournées comme en a' ; elles sont au contact et la surface de la dépression en est toute hérissée.

J'ai insisté longuement sur la disposition de ces cellules géantes de la membrane parce qu'elle diffère beaucoup de ce qu'on observe dans les inflammations chroniques ou tumeurs possédant des formations analogues.

Elles ne ressemblent pas aux myéloplaxes qu'on trouve dans les sarcomes des os, aussi bien que dans ces mêmes tumeurs sarcomateuses développées dans d'autres régions, parce que le tissu qui les entoure, dans les sarcomes, est formé de cellules fibro-plastiques; j'ai cherché d'un autre côté s'il se trouvait dans ces grandes cellules ou autour d'elles des bacilles de la tuberculose. Mon examen a porté sur un grand nombre de coupes et ne m'a montré aucun bacille, malgré l'emploi de deux méthodes. Il est vrai que certaines productions tuberculeuses comme les membranes d'abcès tuberculeux renferment si peu de bacilles que c'est une question de hasard quand on en trouve un sur une série de préparations. Mais il est difficile d'imaginer une membrane contenant des cellules géantes appartenant à la tuberculose et sécrétant à la surface autre chose que du pus caséeux. Or ici, la membrane présentait dans ses couches superficielles des cellules plates au milieu d'un tissu réticulé en même temps que des cellules géantes; elle était couverte de cellules endolhéliales minces disposées les unes en contact avec les autres sous forme d'amas considérables qui formaient toute la partie centrale de la néoformation.

Aussi pouvons-nous éliminer la tuberculose et le sarcome à grandes cellules.

Il s'agit bien d'un endothéliome dont les productions centrales concordent avec les descriptions données, mais avec ce caractère qu'il

se forme des cellules géantes spéciales, disposées d'une façon toute particulière dans l'intérieur des vaisseaux de la partie superficielle de la pie-mère, qui constitue la membrane d'enveloppe de cet endothéliome.

Il y a donc là une portion endothéliale pure et une paroi kystique. La paroi est bien formée par la pie-mère, transformée en membrane sécrétante, mais quelle est l'origine de ces cellules géantes? Naissentelles par bourgeonnement de l'endotbélium, ou bien est-ce simplement une tumeur endothéliale avec bourgeonnement des cellules des vaisseaux? Cette membrane remplie de cellules géantes et de cellules endothéliales plates est-elle de nature tuberculeuse ou de nature sarcomateuse? L'absence de bacilles tend à faire éliminer ces tubercules. On ne peut pas non plus assimiler ce tissu à celui du sarcome, car il n'y a pas de cellules fusiformes en contact les unes avec les autres, ni de cellules embryonnaires. Aussi concluons-nous à un endothéliome dont la membrane limitante présente une quantité considérable de grandes cellules angioplastiques développées aux dépens de l'endothélium vasculaire.

Messieurs,

C'est la première fois, croyons-nous, qu'en France la trépanation ait été pratiquée pour une tumeur cérébrale, sans qu'il existât de plaie, de cicatrice, de saillie des téguments ou des os du crâne.

Bien qu'à l'étranger, notamment en Angleterre, on se soit efforcé, depuis deux ans, d'utiliser au point de vue chirurgical les données acquises en matière de localisation cortilicale, la science compte très peu de cas analogues à celui que nous communiquons. A vrai dire, nous n'en voyons guère que huit qui soient de près ou de loin à rapprocher du nôtre. Ils appartiennent les uns à Jackson, Buzzard et Ferrîer, Bastian, dont les malades ont été opérés par Horsley : les autres ont été publiés par Hirschefeld et Morse, Weir et Séguin, Keen.

Ces intéressantes observations et la nôtre ont servi de base à la dissertation inaugurale d'un de nos élèves, le Dr Maret, ainsi que nous l'avons déjà dit. Nous croyons qu'il est utile de les reproduire,

Obs. XXI. — Tumeur tuberculeuse de la zone motrice. Ablation (Horslay, juin 1886). — E. \V...,âgé de vingt ans, futadmis àl'Hôpital National du Dr Jackson. Rien d'important à noter au point de vue de l'hérédité, à l'exception d'une tante maternelle, morte phli-

sique. Le malade a eu plusieurs pleurésies après l'âge de quinze ans.

Il commença en janvier 1884 à avoir des crampes dans le pouce et l'index gauches, qui consistaient en une opposition clonique de ces doigts et qui se répétèrent deux fois par jour pendant trois mois. La première attaque grave eut lieu en mars 1884. Les convulsions s'étendaient au bras et le malade tombait. Il eut une seconde attaque en janvier 1885. Après , survint une série de rémissions. En août 1885, une autre forte attaque commença une nouvelle série d'attaques, qui arrivaient une à trois fois par semaine jusqu'à son entrée, le 4 décembre 1885. La nature de ces attaques était toujours la même. Elles commençaient par une opposition spasmodique clonique du pouce et de l'index gauches. Ensuite le poignet, le coude et l'épaule se fléchissaient cloniquement. Alors la face se contractait et le malade perdait connaissance. La main et les yeux étaient tournés à gauche et le membre inférieur gauche était élevé. Le membre inférieur droit était ensuite pris, puis le membre supérieur droit. Laparalysie du membresupérieur gauche succédait souvent à l'attaque. A de fréquents intervalles, tous les jours, le pouce du malade commençait à se contracter, mais l'attaque pouvait souvent être arrêtée en étendant le pouce ou en appliquant une ligature. En février et en mars 1886, les contractures commençaient fréquemment par la face. Mais, en avril, le pouce redevint le siège le plus ordinaire du commencement de l'attaque. Le malade pouvait exécuter tous les mouvements avec le membre supérieur gauche; ceux de la main étaient un peu affaiblis. Le pouce gauche était souvent dans un état de rigidité alternant avec un spasme clonique. Cet état pouvait être produit en manipulant le pouce.

Diagnostic. — Le Dr Becvor et moi, dit Horsley, nous avons montré que les mouvements d'opposition du pouce et des doigts pouvaient être produits par une légère excitation des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes à la réunion du tiers inférieur et du tiers moyen. Le Dr Jackson a été témoin d'une de nos expériences démontrant ce fait, et nous a dit qu'il croyait que le malade souffrait d'une lésion irritative de nature inconnue, située dans la région indiquée ci-dessus. Une opération exploratrice fut décidée.

Opération (22 juin 1886). — Le siège de la lésion ayant été déterminé par la mensuration, une large couronne de trépan fut appliquée, et, en enlevant la dure-mère, on vit une tumeur. On enleva un peu plus d'os en avant et en arrière, pour mettre complètement à nu la tumeur à laquelle la dure-mère était adhérente. La tumeur faisait saillie de près de 3 millimètres au-dessus du niveau du cerveau et elle était plus dure que la substance cérébrale. Elle paraissait n'avoir environ que 12 millimètres de largeur. Mais, comme la substance

cérébrale qui l'entourait paraissait sombre et livide sur une plus grande étendue , j'enlevai largement toutes les parties qui me parurent malades. J'eus raison d'agir ainsi, car la tumeur (un tubercule) s'étendait considérablement sous l'écorce. Avant de fermer la plaie, le centre de la région du pouce fut enlevé. Le Dr H, Jackson et moi, nous avions décidé d'exécuter ce détail dans le cas possible où il n'y aurait pas de grosse altération pathologique évidente, pour empêcher, autant que possible, le retour des accès d'épilepsie. De nombreux vaisseaux furent liés, surtout trois ou quatre sur le bord supérieur de la tumeur et venant de la région de l'écorce correspondant au centre des mouvements du membre supérieur. La plaie fut refermée comme ci-dessus. Le drain fut enlevé le second jour. Les cinq sixièmes de la plaie guérirent par première intention, en une semaine, quoiqu'il y eût un œdème considérable du cuir chevelu, dû à l'irritation de la gaze phéniquée. Cet œdème disparut rapidement en employant de la gaze à l'acide borique et à l'eucalyptus. L'autre sixième, à l'extrémité inférieure du lambeau, cède et guérit par bourgeonnement, après la réparation d'un petit morceau de peau sur le bord. L'état du malade, après l'opération, fut très satisfaisant.

Température maxima, 38°, 2.

La tumeur était composée d'un tissu fibreux dense avec deux foyers caséeux, reconnus tuberculeux à l'examen microscopique.

Le lendemain de l'opération, il y eut de la paralysie motrice partielle de la face du côté gauche et paralysie complète du membre supérieur gauche depuis, et y compris l'épaule.

Le 27 juin, on remarqua de l'hémianesthésie gauche à un léger attouchement: la sensibilité à la douleur était conservée. La localisation de la piqûre d'épingle sur tout le côté gauche était très défectueuse, intacte à droite, et il y avait perte complète du sens musculaire dans le membre supérieur gauche au-dessous de l'épaule. Le 24 juin, en faisant un effort pour remuer le membre supérieur gauche, le malade mit tout d'un coup sa main à sa blessure. Les réflexes profonds étaient très exagérés du côté gauche dans les deux membres. Cet état alla en s'améliorant et, peu à. peu, tout rentra dans l'ordre. Cependant l'étreinte de la main était moins forte qu'auparavant et les mouvements des doigts étaient un peu gênés. Le malade eut aussi quelques légères contractions dans les trois derniers doigts de la main gauche, aucune dans le pouce ni dans l'index.

Pas d'accès pendant les trois premiers mois. Depuis, il y en a eu huit, tous limités au bras, en septembre, octobre et décembre 1886. Aucun accès jusqu'au mois d'avril 1887.

Ce malade a été présenté par M. H. Jackson, dans la séance du

31 octobre 1887, à la Société de médecine de Londres. Depuis l'opération, les attaques n'ont pas cessé complètement, mais elles sont devenues beaucoup moins fortes et moins fréquentes. Il existe une paralysie complète de la jambe et du bras gauches.

Obs. XXII. — Ablation d'un gliome (Horsley, 27 septembre 1886). — J. H..., huit ans : violentes douleurs de tête. Accès épileptiforme débutant dans l'épaule gauche. Un mois après, hémiplégie complète gauche, état demi-comateux. Le Dr Ferrier diagnostique une tumeur de l'écorce au niveau du centre du bras, dans l'hémisphère droit.

Depuis dix jours, avant l'opération, le malade était dans un état demi-comateux et avait une paralysie complète du bras et de la jambe gauches.

L'opération eut lieu le 27 septembre 1886. Couronne de trépan au-dessus du centre du bras. Ablation d'un gliome pesant 140 grammes, ayant 76 millimètres de long, 63 de large, et 51 d'épaisseur. Pansement strict de Lister avec spray et gaze phéniquée. Drain enlevé le second jour. Réunion immédiate pour la plus grande partie; une faible portion de la plaie se rouvrit le huitième jour, resta ouverte pendant trente jours; une grande quantité de liquide séreux et clair s'écoula pendant ce temps. Température maxima 38°, 3.

Amélioration considérable de l'état général, retour complet de la conscience; l'état mental était encore parfait trois mois après. Amélioration considérable graduelle; le malade peut marcher avec l'aide de quelqu'un deux mois et demi après l'opération. Aucune crise après l'opération. Le malade est graduellement mieux pendant trois mois. Au bout de ce temps, symptôme de récidive et le malade meurt le 18 mars 1887, six mois après l'opération.

Obs. XXIII. — Ablation du centre des mouvements de la face (Horsley, 19 octobre 1886). — O.-S. H..., âgé de dix ans, imbécile. Accès épilepliformes débutant à l'angle gauche de la bouche : trois à six par jour. Paralysie incomplète de la face, de la langue et de l'articulation. Le Dr Ferrier diagnostique une lésion dans la région motrice du cortex (petit kyste hémorrhagique).

L'opération est pratiquée le 19 octobre 1886. Couronne de trépan au-dessus du centre facial; ablation du cortex composant ce centre, déterminé au moyen du courant faradique.

Pansement strict de Lister avec spray, 5 p. 100. Gaze phéniquée. Drain enlevé le second jour. Réunion immédiate. Température maxima, 37°, 5.

Amélioration de l'état général et de l'état mental. La paralysie resta stationnaire. Tiraillements à l'angle gauche de la bouche, la seconde nuit après l'opération ; accès la troisième nuit ; crises moitié moins fréquentes qu'auparavant; le malade est resté trois

nuits sans crises. Amélioration générale, mais résultat palliatif.

Obs. XXIV. — Trépanation. Incision exploratrice du cerveau, 29 novembre 1886 (Horsley). — F. W..., âgé de quatre ans. Paralysie presque complète du bras et de la jambe droite. État semi-comateux presque habituel ; de treize à quatorze accès épileptiformes par jour. Le Dr Bastian diagnostique une lésion profonde de la zone motrice corticale, probablement un vieux kyste hémorrhagique. — L'opération est pratiquée. Une couronne de trépan est appliquée au niveau de l'aire motrice. Exploration du cerveau au moyen d'une incision.

Pansement strict de Lister avec spray. Pas de drain. Une partie de l'incision reste libre.

Réunion immédiate. Température maxima, 37», 4. L'état général et la paralysie demeurent stationnaires. Pas de crises pendant un mois. Courte réapparition, puis disparition complète.

Obs. XXV. — Ablation d'un gliome de la zone motrice {in the Pa- , cific médical and sur gic al Journal, april 1886). — Drs Hirsfelder et Morse, de San Francisco.

La lésion cérébrale existait depuis seize mois, commençant par une douleur occipitale, de la paresse de la jambe gauche, double névrite optique et parésie du côté gauche de la face.

Diagnostic. — Tumeur de la zone motrice au niveau de la scissure de Rolando, à droite, et affectant les centres de la face, de la jambe et du bras. On pensait que la tumeur était localisée dans le milieu du gyrus post-centralis.

Trois couronnes de trépan ; ouverture du crâne, d'environ trois pouces. En sectionnant la dure-mère, on vit saillir le cerveau et un aspect anormal fut constaté. Aucune pulsation. La tumeur ne fut enlevée qu'en partie, étant donnée la difficulté de la séparer du tissu sain. La masse enlevée avait environ 2 centimètres cubes ; on reconnut que c'était un gliome. Pansement phéniqué.

Le septième jour, mort par encéphalite. Pas d'autopsie. La mort est due, selon les auteurs, à la nature de la tumeur et à cause de l'impossibilité de la séparer du tissu sain. Leur opinion est qu'avec toute autre tumeur ils auraient pu pratiquer l'ablation et obtenir un résultat heureux.

Obs. XXVI. — Ablation de la tumeur de la zone motrice (Horsley, 7 décembrel886). — W. I..., âgé de trente-sept ans. Céphalalgie persistante ; paralysie de la main et de l'avant-bras droits; paralysie incomplète dans la jambe. Léger trouble du langage. Hémiplégie graduelle à droite; accès épilepliforme commençant dans l'index de la main droite ; pas d'accès trois mois avant l'opération.

Le Dr Ferrier diagnostique une tumeur dans la région motrice de l'écorce au niveau du centre de la main droite.

L'opération est pratiquée le 7 décembre 1886. Trépanation au niveau du centre désigné et ablation d'une tumeur pesant 131 grammes.

Pansement strict de Lister avec spray. Un pouce environ de la plaie reste sans suture pour le drain. Réunion immédiate, excepté au niveau du drain. Température maxima, 37°,7. Amélioration de l'état général. L'état mental reste stationnaire ainsi que la paralysie du bras et de la jambe. Légère augmentation de l'embarras de la parole. Depuis l'opération, le malade n'eut plus de céphalalgie; la paralysie ne fit plus de progrès.

Analyse. — 1° Opération. Pas de difficulté particulièrement signalée. Pas de suites opératoires ni d'accidents consécutifs.

2° La nature de la tumeur n'est pas spécifiée, mais ses dimensions étaient assez considérables.

3° Le résultat est curatif incomplet; il est facile de comprendre qu'il y avait dans ce cas une dégénérescence des fibres nerveuses émanant des cellules comprimées. Récidive non signalée.

Obs. XXVII.— Ablation cVun sarcome (Dr Weir, 17 nov. 1887 The American Journal of the médical Sciences, 1888, p. 25). — B..., trenteneuf ans, fort, sans antécédents de syphilis ni d'alcoolisme ni d'épilepsie; droitier, très bien portant jusqu'en 1882. Fièvres intermittentes à cette époque et c'est durant cette maladie qu'apparut le premier spasme de la face. Jusqu'en 1885, rien dans la main ou le bras. Le Dr Séguin, en août 1835, fait le diagnostic symptomatique : épilepsie jacksonienne à droite avec parésie facio-bracbiale ; et le diagnostic anatomique : tumeur de la zone motrice gauche dans le centre du facial. Essai du bromure, de la liqueur de Fowler.

Le 21 septembre, on reconnaît un embarras de la parole, et le malade se plaint de ne pouvoir trouver ses mots. Douleur violente dans la tête, à gauche.

La possibilité de l'opération est alors discutée avec le Dr Godfrey. Le 23 septembre, il eut une attaque d'épilepsie complète commençant par le côté droit de la face. La parésie augmente, la salive s'écoule presque constamment de la bouche. La langue est visiblement déviée à droite. Il y a de l'anesthésie de la main et de la face à droite. Pas de symptômes oculaires.

Le Dr Weir et le Dr Séguin arrivent au diagnostic raisonné suivant : Il est presque certain que M. B... a une tumeur cérébrale au niveau du centre de la face, et envahissant partiellement le centre du bras dans l'hémisphère gauche. L'apparition de la céphalalgie et l'absence d'une élévation marquée de la température sur le siège de la tumeur indiquent que nous devons nous attendre à trouver une tumeur sous-corticale. La nature de la tumeur est incertaine. Nous pensons à un sarcome.

L'opération fut faite le 17 novembre 1887, avec l'aide des Drs Séguin et Bull, et avec précautions antiseptiques et spray. Tête du patient lavée la veille ; gaze phéniquée pendant vingt-quatre heures. Scissure de Rolando déterminée sur le cuir chevelu. Un point situé en avant de la moitié de cette ligne fut marqué; une perforation du cuir chevelu pratiquée, et le point marqué sur le crâne, afin d'indiquer la place où se trouverait le trépan. Un lambeau ovale du cuir chevelu comprenant le périoste fut alors relevé de telle sorte que sa base fût vers la région frontale. L'hémostase faite, une couronne de trépan de un pouce et demi fut appliquée. Une seconde de même dimension. Les portions intermédiaires du crâne enlevées rapidement avec une gouge, et l'ouverture crânienne élargie de façon à avoir deux pouces sur trois.

La dure-mère fut soulevée avec une pince et ouverte avec un bistouri. Alors on la sectionna circulairement avec des ciseaux courbes dans les trois quarts de la circonférence du trou crânien et de façon que la partie rattachée à la dure-mère soit supérieure. Le lambeau fut alors relevé.

Un des vaisseaux de la pie-mère fut blessé et lié avec quelque difficulté. Les vaisseaux de la méningée moyenne furent liés en partie avant l'incision de cette membrane, en passant le catgut à travers la dure-mère et comprenant celle-ci dans la ligature. Deux branches à la partie inférieure de la plaie furent cependant arrêtées par de petites éponges, et la gaze iodoformée ensuite pressée entre la duremère et le crâne.

Comme le cerveau lui-même était exposé, on décida de l'ouvrir; ses pulsations étaient manifestes. Rien d'anormal ne fut remarqué à la surface, si ce n'est que la circonvolution postérieure était violette. Cela me sembla dû à une extravasation récente de la pie-mère endommagée. Le doigt ne sentait rien d'anormal. Une pression graduelle suffisante pour permettre au doigt de passer sous le crâne tout autour de l'ouverture ne révéla rien. Une pression ferme exercée en arrière rencontra la résistance profonde d'une petite masse dure sous la circonvolution soupçonnée.

La circonvolution fut ouverte et à une profondeur d'environ un pouce, très probablement tout près du ventricule, on la découvrit, d'abord au toucher, puis à la vue, au moyen de rétracteurs employés avec douceur.

Cette tumeur n'était pas encapsulée et semblait infiltrée dans le tissu cérébral. Elle fut enlevée avec une curette de Volkmann d'un demi-pouce de diamètre, qui avait été préparée. Le doigt pouvait maintenant être introduit à la profondeur d'un pouce et demi et me donnait l'impression d'une petite cavité unie. 11 n'y eut aucune hémorrhagie du cerveau lui-même. La bonne condition du cerveau

ayant été constatée par le Dr Séguin, un tube à drainage fut placé dans la cavité, à la partie postérieure de la plaie. La dure-mère fut suturée, sauf au niveau du drain et après un lavage final de la plaie avec une solution de sublimé au 1 /3000. Les rondelles osseuses et les fragments furent replacés sur la dure-mère. Ces os avaient été pendant une heure dans l'eau chaude et lavés à l'eau phéniquée à 1 pour 60. Deux fils de crin et un de catgut placés sous la pe iu, pour le drainage, et un morceau de gaze iodoformée entre le crâne et la dure-mère à sa partie inférieure, où la méninge était encore inquiétante. Après la suture du cuir chevelu au catgut, un pansement au sublimé et à l'iodoforme fut appliqué avec une compression modérée. A la fin de l'opération : pouls, 125. État général bon.

La tumeur siégeait entièrement dans la substance blanche et était située, au jugement du D1' Séguin, à une profondeur de trois quarts de pouce derrière l'extrémité postérieure de la seconde frontale et l'extrémité antérieure du lobe paracentral. C'est approximativement dans le faisceau de la face. Cette localisation est donc un peu en arrière de la section pédiculo-frontale de Pitres.

L'examen microscopique de la tumeur, fait par le Dr Peabody, est le suivant : Cellules rondes et ovales avec stroma fibrillaire connectif. Ces cellules sont trois ou quatre fois aussi grandes que les leucocytes du sang. La partie superficielle de la tumeur contient de nombreux vaisseaux sanguins. Aucune cellule de gliome n'a pu être obtenue. — Diagnostic : Sarcome.

L'opération dura environ une heure trois quarts. Elle fut prolongée par la difficulté d'arrêter l'hémorrhagie du cuir chevelu, de la dure-mère et de la pie-mère. Trois ou quatre heures plus tard, quand le patient ne fut plus sous l'action du chloroforme, on reconnut qu'il remuait bien sa jambe droite et son bras, comme auparavant. Il était aphasique et sa paralysie faciale était quelque peu plus marquée. R. 24. P. 132. — Bromure de sodium, lait peptoné, brandy.

Pas de repos la nuit, vomissements. Injection hypodermique d'antipyrine toutes les trois heures.

Le 19. — Vomissements trois fois. P. 112. R. 22. Cathétérisme. Conscience nette de l'entourage. Aphasie plus marquée. Paralysie faciale identique.

Le 20. — Pansement. Drains enlevés. Le catgut seul est laissé; le tampon d'iodoforme est aussi enlevé. On constate un peu d'irritation de la peau attribuée à la chaleur. Le spray fut employé pendant le pansement.

Le 21. — P. 90. R. 20. A partir de ce moment, la guérison s'accentue.

Le 27. — Nouveau pansement. Plaie guérie. Les fragments osseux sont fermes. L'aphasie a presque disparu.

Le 4 décembre, il peut se lever. Plus de plaie; les disques osseux solides et réunis partout, sauf au niveau d'où émergeait le tampon d'iodoforme.

Suites. — Le 21 décembre, l'augmentation de force de sa main droite et de son bras droit est extraordinaire, et sa parole s'est beaucoup améliorée. Le 10 décembre, cependant, il avait eu une convulsion généralisée avec perte de connaissance.

Le 23 janvier, il allait mieux encore. La face était sans expression, comme celle de la paralysie agitante. s

Le 8 mars, il a des accès de fièvre et, le 19, une convulsion dans la main droite pendant un accès fébrile. — Cinq mois après l'ablation, en avril, il n'y a pas de récidive évidente de la tumeur. L'aphasie et l'agraphie peuvent indiquer une invasion nouvelle du tissu cérébral par les cellules sarcomateuses, mais cela n'est pas certain, car l'aphasie a beaucoup diminué depuis mars, et on ne peut déterminer quelle est la part qui revient à la faiblesse due à la fièvre rémittente. L'obscurité jetée par cette maladie est très regrettable.

En juin, la santé est bien meilleure. La parole est lente, mais libre; encore des crises épileptiformes partielles. Apparence de santé parfaite. Parésie des lèvres et de la joue droite. Tremblement de la langue.

Analyse. — 1° Succès opératoire. La rétraction du tissu cérébral faite doucement a été facile. Le sublimé a été l'antiseptique employé au lavage. La réimplantation osseuse a réussi;

2° Résultat palliatif sans symptômes de récidive huit mois après, et il est permis de penser que le résultat aurait pu être classé dans un meilleur rang, si les accès fébriles n'avaient pas troublé la guérison.

Obs. XXVIII. — Ablation d'un fibrome de la zone motrice (24 décembre 1887). D'' Keen, de Philadelphie. Médical News. — Le premier symptôme fut une crise épileptique avec une déviation de la tête et des yeux à droite, suivie de paralysie du bras droit et de la jambe avec aphasie. La tumeur était un fibrome.

Dix jours après l'extirpation, le malade eut une élévation de température, diarrhée et gonflement du lambeau. Parésie de la jambe droite. Paralysie du bras droit et de la partie inférieure de la face à droite avec aphasie. Ces symptômes disparurent et la guérison eut lieu.

La tumeur s'étendait de la scissure de Sylvius à la première circonvolution frontale, et de la scissure de Rolando aux bases des trois circonvolutions frontales.

Si notre observation est d'une extrême rareté au point de vue clinique, elle ne l'est pas moins au point de vue anatomo-pathologique.

Ainsi que le faisait remarquer le professeur Cornil dans la note qu'il nous a remise, cette tumeur se rapproche beaucoup de trois autres cas regardés comme des plus intéressants au point de vue histologique (car elles n'ont rien de commun au point de vue clinique) et appartenant l'un à Spillmann, les deux autres à Toché, élève de Malherbe de Nantes.

Les voici dans leurs traits principaux :

Obs. XXIX. — Endothéliom du cervelet (Spillmann, in Archiv. de méd. 1882, p. 182). — Homme de trente et un ans ayant depuis deux ans les troubles classiques des tumeurs du cervelet; de la faiblesse générale, de la diplopie, du défaut d'équilibration, mais jamais de convulsions, le tout avec conservation de la force musculaire : mort dans le coma vingt-quatre heures après une attaque d'hémiplégie gauche.

A l'autopsie, tumeur du volume d'un œuf, d'aspect nacré, ressemblant à un morceau de blanc de baleine que l'on aurait déposé dans le quatrième ventricule et offrant des reflets nacrés qui rappellent ceux des perles. Ce reflet est évidemment dû à la présence de nombreux cristaux de cholestérine qui se trouvent situés immédiatement au-dessous de la membrane d'enveloppe de la tumeur qui est très mince et transparente.

A l'œil nu on n'aperçoit aucune trace de vascularisation dans la tumeur qui est absolument sèche. Elle se coupe comme du beurre, et, à la section, on trouve au centre une série de petites cavités alvéolaires; la coupe présente une teinte jaunâtre surtout au niveau des parties centrales; elle est traversée par quelques tractus grisâtres.

Examen histologique. — Les couches superficielles de la tumeur formant une sorte d'enveloppe sont composées exclusivement d'éléments cellulaires aplatis de forme régulièrement polygonale. Ces cellules sont dépourvues de noyau et leur contour est représenté par une substance amorphe, essentiellement transparente, simulant l'aspect de cellules adipeuses.

Au centre de la tumeur, on retrouve les mêmes éléments cellulaires revêtant la forme de polyèdres réguliers; on dirait au premier aspect un véritable tissu végétal.

Dans certains points ramollis de la tumeur et qui présentent â l'œil nu une teinte d'un gris jaunâtre, on observe des détritus granuleux provenant des éléments cellulaires et des cristaux de cholestérine.

Après avoir fait des coupes et des recherches multiples, dans le

lit) DIXIÈME LEÇON.

but d'étudier le point de départ et le développement de la tumeur, on a trouvé dans un point de la périphérie, au voisinage des vaisseaux et dans du tissu conjonctif très délicat, des éléments cellulaires ayant la même forme que les premiers, mais pourvus d'un noyau sphérique nettement dessiné et d'un protoplasma finement granuleux et homogène. Ces éléments cellulaires ainsi que les premiers avaient en moyenne 1/40 à 1/oOde millimètre de diamètre.

11 semble résulter de ces recherches que cette tumeur s'est développée au niveau de la pie-mère et que son point d'origine doit être très probablement au niveau des plexus choroïdes. Il ne saurait guère y avoir de doute sur sa nature qui est franchement endothéliale.

La seconde tumeur a été trouvée dans le cervelet d'un homme mort également avec des symptômes cérébelleux.

Obs.XXX. — Endothéliome du cervelet (Toché, thèse de Paris 1888). — La tumeur a l'aspect granuleux du lait caillé, et est contenue dans une enveloppe qui paraît de nature fibreuse, mais dont les rapports avec la substance même de la tumeur n'ont pu être saisis, à cause de l'impossibilité de pratiquer des coupes.

Indépendamment de cette enveloppe, la tumeur est formée d'un tissu tellement friable qu'il nous a été impossible de l'examiner autrement que par dissociation. Les coupes que nous nous sommes efforcé de faire après durcissement dans la solution de gomme et dans l'alcool ne nous ont donné, en effet, aucun résultat satisfaisant. Une particularité, sur laquelle nous devons aussi appeler l'attention, c'est que les substances colorantes sont restées presque sans action sur les préparations. C'est donc par simple dissociation dans la glycérine et après les avoir traitées par l'éther que nous avons obtenu les préparations qui ont servi à la description de la tumeur.

Dès le premier examen, on s'aperçoit qu'on est en présence d'une production peu commune et dans les nombreuses préparations de tumeurs du laboratoire d'anatomie pathologique, préparations qui ont été faites sur quinze cents tumeurs environ, il n'y en pas une qui lui ressemble.

Les produits de la dissociation apparaissent au microscope sous la forme de débris de membranes cellulaires. Ils sont constitués par des éléments presque tous hexagonaux ou pentagonaux à bords droits, à angles très nets et bien accusés. Dans certains points, nous sommes arrivé à avoir une seule couche de cellules présentant ainsi l'aspect d'une véritable mosaïque très régulière, et rappelant plutôt des cellules végétales que des cellules animales.

Dans quelque endroit de la tumeur que nous ayons cherché, nous avons toujours trouvé cette disposition des cellules.

Ces cellules présentent 2o à 30 y. de largeur. Leur épaisseur est tellement faible qu'elle n'a pu être déterminée. Elles sont d'une minceur presque idéale, et en même temps d'une très grande délicatesse, se déformant avec une extrême facilité, quand on veut les isoler.

La plupart de ces cellules ne présentent pas de noyaux, nous avions même cru d'abord n'en trouver dans aucune, mais un examen plus attentif nous a permis de découvrir, dans certaines cellules, sinon des noyaux parfaits, du moins des débris qui sont manifestement des restes de noyaux altérés.

Cette mosaïque de cellules hexagonales ne constitue pas cependant à elle seule toutes les tumeurs. Çà et là, irrégulièrement disposés, et paraissant d'autant plus nombreux que la dissociation a été poussée moins loin, nous avons remarqué de petites masses de cellules disposées en tourbillons, c'est-à-dire, comme imbriquées les unes sur les autres, se recouvrant jusqu'à un noyau central, et rappelant assez la coupe d'un oignon.

Ces tourbillons de cellules sont d'un volume variable, mais ne paraissent pas cependant dépasser 150 à 200 [x. Ils sont les uns isolés, les autres groupés par deux ou trois, comme accolés ensemble. Dans un point, un globe plus petit était emprisonné par les couches les plus extérieures d'un globe plus volumineux dont il semblait faire partie.

Les préparations ont été traitées par l'éther: c'est qu'en effet on rencontre une quantité de granulations graisseuses encombrant les éléments cellulaires. Nous avons pu constater aussi la présence d'une substance cristallisée en tables rhomboïdales, que l'eau ne dissout pas, mais soluble dans l'éther, et qui n'est autre chose que de la cholestérine. 11 a été du reste impossible de décider si la situation des granulations graisseuses était intra ou extra-cellulaire. Nous les croyons pourtant plus probablement extra-cellulaires, à cause de l'excessive minceur des cellules.

Dans aucun point, nous n'avons constaté la présence de vaisseaux.

Eu terminant cette description, nous revenons pour insister sur l'aspect régulier de cette mosaïque hexagonale et pentagonale, qui fait que, n'était la petitesse des éléments observés et la présence de débris de noyaux, on se croirait en présence de cellules végétales, telles que celles de la moelle de sureau.

Cet aspect est assurément insolite et dans tous les cas fort rare.

La dernière observation est une trouvaille d'autopsie : elle siégeait aussi dans le cervelet.

Obs. XXIX. — Endothé Home du cervelet (Toché, thèse de Paris 1883).

— Aspect luisant nacré, coloration blanc jaunâtre, consistance molle et diffluente, couches concentriques. Au microscope : cellules hexagonales et pentagonales , disposées en mosaïque, nids cellulaires analogues aux psammomes, absence de vaisseaux, présence de graisse et de cristaux de cholestérine : en un mot, similitude si parfaite que les préparations des deux tumeurs mêlées ensemble ne pourraient être reconnues, si elles n'étaient numérotées.

Messieurs, en terminant cette leçon à laquelle l'importance du sujet nous a obligé de donner quelques développements, nous croyons pouvoir formuler les conclusions suivantes :

1° Innocuité de l'ouverture de la boîte crânienne, lorsqu'on a soin de s'entourer de précautions antiseptiques rigoureuses ;

2° Valeur des données récemment acquises sur les localisations cérébrales motrices et sur la topographie crânio-cérébrale. Grâce à elles, il est permis de localiser avec une précision, en apparence surprenante, comme dans notre cas, le siège de certaines tumeurs, et d'atteindre directement ces néoplasmes ;

3° Importance des résultats obtenus dans le cas particulier, puisqu'ils prouvent que l'intervention chirurgicale est destinée à rendre de réels services dans certains cas de tumeur du cerveau ;

4° Démonstration très nette que, grâce aux observations anatomo-cliniques, la médecine est aujourd'hui assez sûre d'elle-même pour ne pas hésiter à appeler la chirurgie à son aide, en présence d'affections qui, jusqu'à ces dernières années, semblaient se soustraire à toute tentative opératoire;

5° Enfin structure curieuse de cette tumeur qui doit prendre place dans la classe encore peu connue des endothéliomes;

6° Importance du pincement des vaisseaux et du morcellement des os et du néoplasme, pour faciliter l'ablation de ces sortes de tumeurs.

QUELQUES REVENDICATIONS A PROPOS DU MORCELLEMENT DES FIBROMES UTÉRINS PAR LA VOIE VAGINALE.

Messieurs,

J'ai si souvent appliqué devant vous le morcellement et le piucement pour l'ablation des tumeurs, je vous en ai parlé tant de fois que j'hésiterais à vous en entretenir si une discussion récente de la Société de chirurgie ne m'avait montré une fois de plus qu'à propos des méthodes opératoires nouvelles la répétition voulue et systématique est une nécessité. Le temps qui mûrit tout et aplanit les obstacles finit par leur frayer la voie et les rendre acceptables pour ceux-là mêmes qui s'en étaient le plus défiés. Mais à mesure que l'utilité et la valeur deviennent évidentes, une sorte de nuage s'étend du côté des origines : on oublie les ouvriers de la première heure, les efforts des premiers jours, et on finit par croire qu'elles n'appartiennent à personne, qu'elles datent sinon de toute éternité, du moins d'une période assez éloignée pour qu'il soit impossible de connaître au juste ceux qui en ont les premiers parlé. Cette évolution naturelle et fatale des choses est parfois pour certaines personnes la source d'amères désillusions. Je m'en suis aperçu, il y a longues années, à propos du pincement des vaisseaux; je m'en aperçois aujourd'hui à propos de l'ablation, par morcellement parla voie vaginale, des gros fibromes utérins à large base d'implantation.

Lorsque je fis cette opération, pour la première fois, je ne l'avais vu faire à personne : je n'avais pas entendu dire que personne l'eut proposée; j'avais fait moi-même ou fait faire des recherches nombreuses sur tous les points de la chirurgie de l'utérus et de ses annexes sans découvrir une ligne où il en fût question. Je pratiquai couramment l'opération dans la ville et à l'hôpital : j'en avais décrit vingt fois le manuel opératoire, lorsqu'on n'en parlait nulle part : un de nos élèves, le Dr Secheyron, avait exposé mes idées et ma manière de faire avec une telle lucidité que ceux qui veulent pratiquer l'opératiou n'ont qu'à prendre son livre et à le suivre à la lettre. J'avais donc des raisous de croire que j'avais été le premier à concevoir, le premier à appliquer, le premier à exposer et à défendre cette méthode, et que j'étais par là même pour une bonne part, sinon pour tout, dans son introduction dans la chirurgie.

La discussion dont je viens de parler m'a fait penser nu instant que c'était là une idée préconçue et fausse, que j'avais tout au plus perfectionné un procédé appliqué par Thomas, proposé il y a plus de trente ans par Baker Brown, déclarant lui-même qu'il ne l'avait pas inventé.

J'éprouvai, je l'avoue, un désappointement. Pourquoi m'étais-je ingénié à trouver des instruments qui permissent d'attaquer de grosses tumeurs profondes sans perdre les malades d'hémorrhagies? Pourquoi avais-je eu recours autrefois à des procédés applicables seulement à certaines d'entre elles, comme le morcellement avec la pince-scie? Pourquoi avais-je si longtemps cherché des moyens d'exploration exlemporanés, des opérations préalables permettant de reconnaître avec toute la précision nécessaire le néoplasme qu'il faut enlever? Pourquoi ces préoccupations, ces tâtonnements lorsqu'en coordonnant des réminiscences, en perfectionnant légèrement des procédés courants, on pouvait arriver à une intervention sûre et radicale?

J'ai relu les documents antérieurs et mes remords comme mes incertitudes ont disparu. 11 n'y avait rien d'exagéré ni d'inexact dans ma première opinion. Ce qui pourrait l'être, ce

seraient les idées que concevraient sur l'histoire de l'adaptation du morcellement à l'ablation des fibromes utérins par la voie vaginale ceux qui ne le connaîtraient que par les comptes rendus de la séance de la Société de chirurgie du 15 mai 1889.

Si vous le voulez bien, Messieurs, notre leçon d'aujourd'hui sera consacrée à une révision des points qui vous sont déjà connus. Je vous rappellerai ce que vous avez vu ici : je vous dirai ce dont je vous ai entretenus depuis longtemps de telle sorte que les points importants soient tous présents à votre esprit. Quand vous connnaîtrez bien ce que je fais moi-même, je vous montrerai ce qu'ont fait les autres , et alors vous pourrez juger la question d'historique par vous-mêmes et voir si j'ai appliqué un procédé nouveau et personnel ou si j'ai eu seulement l'honneur de vulgariser et de perfectionner une méthode étrangère.

Au point de vue de l'intervention opératoire, les gros fibromes utérins peuvent être divisés en quatre variétés :

1° Ceux qui sont bien pédiculés et saillants dans la cavité : il y a longtemps qu'on les traite avec succès, je ne vous en parlerai pas ;

2° Les fibromes sous-muqueux à large base d'implantation, sessiles, également saillants dans la cavité;

3° Les fibromes interstitiels proprement dits, compris tout entiers dans l'épaisseur delà paroi et sans saillie intra-utérine appréciable ;

4° Les fibromes sous-séreux.

Personne n'avait songé à attaquer les deux dernières variétés par voie vaginale. A peu près toutes les tentatives faites jusqu'à ce jour se rapportaient aux gros fibromes sessiles : la plupart d'entre elles ont été malheureuses. On était gêné par les difficultés de l'accès, par la largeur de l'implantation, par l'extrême vascularisation. On songeait peu aux traitements radicaux par l'instrument tranchant : vous verrez avec quelle timidité procédaient ceux-là mêmes qui ont proposé des méthodes à plusieurs séances : de quel luxe de précautions ils s'entouraient, et malgré tout ils n'obtenaient rien de bon. Les

accidents septicémiques tuaient beaucoup de malades qui avaient échappé aux hémorrhagies. Je ne suis pas arrivé d'emblée, je le reconnais, à la méthode que j'emploie. Avant de recourir au morcellement pour l'extirpation des fibromes par la voie abdominale je l'avais employé dans les opérations faites par la voie vaginale; et alors j'avais recours à un procédé, préférable à coup sûr à ceux qu'on employait à celle époque etdont je vous ai déjà dit un mot : le morcellement par la pince-scie. 11 m'a rendu d'incontestables services : mais il est inutile, je crois, de vous faire remarquer qu'il n'était pas applicable aux fibromes interstitiels et sous-séreux. Vous verrez, dans la dernière édition de l'ouvrage de Nélaton, la figure représentant l'instrument que j'employais à cette époque : je l'appelais polypotribe. Depuis j'ai préféré lui donner le nom moins prétentieux et plus clair de pince-scie. Je l'avais fait construire vers 1860 par Mathieu, et je le destinais, comme je l'ai dit dans l'ouvrage, à faire la section de tumeurs implantées au fond de canaux : l'utérus, le vagin, le rectum par exemple.

La pince-scie avait deux branches qu'une vis placée à l'extrémité du manche permettait de rapprocher avec une très grande force : une scie insérée dans l'une des branches, et mise en mouvement par un mécanisme approprié, coupait les tissus en avant du point où la constriction était exercée.

J'avais obéi dès ce moment à la préoccupation que j'ai conservée dans tout le cours de ma carrière : celle de ménagerie sang. Avant la section, l'hémostasie était faite : par conséquent aucun danger d'hémorrhagie foudroyante, aucune chance d'être forcé d'élaborer un nouveau plan au cours même l'opération. Mon instrument pouvait servir à deux fins. Si j'avais affaire à une tumeur de moyen volume fixée sur un pédicule également de moyenne surface, je sectionnais celui-ci et j'énucléais la tumeur, mais lorsque je me trouvais en face d'un fibrome à large base, environné d'une zone vasculaire étendue, si gros que je ne pouvais raisonnablement pas nourrir l'espoir de l'enlever d'un seul morceau, alors je le morcelais.

Je n'ai nullement l'intention de vous présenter ce procédé de mes débuts comme une méthode à suivre. Il valait mieux que beaucoup d'autres, mais ses indications étaient restreintes et, malgré toutes les précautions qu'on peut prendre, on est moins sûr de ce qu'on fait avec une pince -scie en mouvement par un mécanisme compliqué qu'avec un bistouri ou un scalpel ordinaire. Pourquoi je l'ai abandonné et comment j'en ai trouvé un meilleur, vous le savez aussi bien que moi. Je vous ai dit et je vous le répète, puisque l'occasion s'en présente, que pour beaucoup de tumeurs, et pour presque tous les fibromes utérins en particulier, la portion périphérique seule est vasculaire; s'il ne sort pas de sang lorsque vous la touchez, vous pouvez être tranquilles peudant le reste de l'opération, vous n'en aurez plus : je vais plus loin et j'ajoute qu'il y a des vaisseaux dans l'enveloppe seulement et que ces vaisseaux déviés et dilatés appartiennent à l'utérus.

Au fur et à mesure que nous avons décrit et étendu le pincement hémostatique, nous avons prévu des éventualités nouvelles et montré les moyens d'y faire face; quels que soient le nombre et le volume des vaisseaux, et la région où ils siègent, pourvu qu'elle soit accessible, on peut opérer hardiment si l'on a sous la main un nombre suffisant de pinces appropriées, et si l'on sait les placer.

Dans ces conditions nous voyions bien comment il fallait attaquer les fibromes pour qu'ils saignassent le moins possible : nous savions comment nous y prendre pour continuer d'opérer à peu près à sec lorsque nous arriverions dans les régions vasculaires. Quel effort nous restait-il à faire pour créer de toutes pièces la méthode d'ablation par morcellement avec pincement hémostatique? Peu de chose; j'y suis arrivé graduellement presque malgré moi, sans que les tentatives de nos confrères aient servi à autre chose qu'à me montrer les difficultés du problème, puisqu'on l'avait abordé un peu partout et qu'on ne l'avait résolu nulle part. Je procédai donc pour les fibromes utérins comme pour les productions analogues.

Je me trouvais en présence d'une première difficulté. Com-

ment les aborder? Vous avez vu que je l'ai résolue sans trop de peiue. Après avoir fait l'antisepsie du vagin, qu'un aide rétracte de chaque côté, je dissèque toute la portion souspéritonéale du col utérin, et même, si c'est indispensable, j'ouvre les culs-dc-sac. Je sectionne ensuite le col de chaque côté et je l'excise si le cas l'exige. Alors j'introduis dans la cavité du corps de petits rétracteurs et je puis l'explorer avec le doigt, reconnaître le siège et le volume de la tumeur, sectionner la muqueuse qui la recouvre et attaquer le néoplasme. Dès lors l'ablation n'est plus qu'une affaire de soins; avec des pinces, des crochets, des ciseaux et des bistouris rectilignes ou coudés que j'ai fait construire pour répondre aux indications fournies par l'expérience, je fais face à tout. Je circonscris avec le bistouri une portion centrale de la tumeur et je l'enlève; je procède de la même façon pour une autre, puis pour une troisième, de manière à me rapprocher de la périphérie. Ceux qui m'ont suivi dans les opérations de cette nature savent qu'on les mène vite à bien malgré la multiplicité des fragments. J'ajoute que la tumeur peut être enlevée de la sorte sans perte de sang, et il est rare qu'il y ait besoin de mettre une pince sur la muqueuse incisée. Lorsque l'exérèse est complète, si le uéoplasme était volumineux, il peut se faire que l'enveloppe qui le renfermait contienne quelques vaisseaux importants qui ont dû être sectionnés et qui donnent. Dans ce cas il est facile, sans même attirer l'utérus inversé, de placer une ou plusieurs pinces hémostatiques, qu'on laisse à demeure vingt-quatre ou quarante-huit heures.

L'ablation terminée, je réunis la plaie de l'utérus avec des fils métalliques; ils sont aisés à placer avec notre chassefils. Voilà toute l'opération.

Le pansement n'est guère plus compliqué. Je mets des tampons iodoformés dans le vagin, dans la cavité utérine, dans celle qui résulte de l'évidement du fibrome. Au bout de quarante-huit heures je retire les pinces que j'avais laissées pour l'hémostase définitive et je fais des injections antiseptiques jusqu'à la guérison.

J'ai passé peut-être un peu vite sur l'opération; mais, Messieurs, je vous l'ai dit, c'est une révision que nous avons l'intention de faire. Je suis persuadé que le procédé est aussi familier qu'à moi-même, à ceux qui me font l'honneur de suivre régulièrement mes leçons. Je ne veux pas faire un plaidoyer en sa faveur; je ne veux pas dire non plus qu'il n'est pas susceptible de perfectionnements, mais tel qu'il est, il permet d'opérer par voie vaginale tous les fibromes du corps de l'utérus, aussi bien les sous-muqueux, à large implantation, auxquels on ne touchait guère auparavant, que les interstitiels proprement dits et les sous-périlonéaux auxquels on ne songeait même pas à toucher. Peu importent le siège et le nombre, tout est affaire de temps; ce qui peut arriver de pis, c'est qu'on soit obligé d'enlever l'organe en totalité à cause de la multiplicité des tumeurs. Même dans ces cas, l'opération bien conduite ne présente pas de gravité. En somme cette méthode a trois qualités que les chirurgiens n'ont jamais dédaignées : rapidité, simplicité, sécurité.

J'arrive, Messieurs, à la seconde partie de cette leçon, à celle qui l'a motivée, et qui serait fastidieuse s'il ne s'agissait que d'une question de personnalité et de priorité, mais il y a dans tout cela quelque chose de plus sérieux et de plus élevé, une question de justice.

Lorsque je crois pouvoir quitter les sentiers battus et hasarder une innovation, je ne connais guère les hésitations et les faux fuyants; ce qui me paraît rationnel et utile, je le fais. Ce que je fais, je le raconte, je l'écris et le dis à qui veut l'entendre sans souci des critiques et des anathèmes de ceux qui poussent jusqu'à un degré à peine concevable la vénération des maîtres et le respect des traditions.

Si l'ablation des gros fibromes par voie vaginale, à l'aide du morcellement après pincement hémostatique, est une mauvaise opération, qu'on le dise et qu'on en propose une meilleure, je serai le premier à l'accepter. Si c'en est une bonne, pourquoi aller chercher ses titres de noblesse dans des recueils d'outre-Manche? Pourquoi ne pas avouer loyalement qu'un chirurgien de Paris, que ses confrères ont peu l'habi-

lude de couvrir de fleurs, a pu, une fois au moins dans sa vie, avoir une inspiration heureuse?

Puisqu'on a placé la question sur le terrain historique, puisque Ton s'appuie, pour me refuser toute prétention à la priorité, sur ce que je n'avais pas apporté, tant cela me paraissait inutile, des citations précises et produit des titres de propriété authentiques; puisqu'on m'a donné charitablement le quatrième ou le cinquième rang dans la liste de ceux qui ont appliqué et perfectionné le morcellement, j'accepte la discussion sur ce terrain : je vous demande seulement lapermission d'exposer les faits et de voir si les titres prouvent bien ce qu'on voudrait qu'ils prouvassent.

Dans la seconde colonne du Bulletin médical, du 19 mai 1889, p. 631 , vous pouvez lire ce qui suit :

Ablation par la voie vaginale de fibrome? volumineux interstitiels à large base d'implantation. — « M. Terrillon : Je désire vous entretenir aujourd'hui d'une opération qui consiste à aller par voie vaginale et au moyen d'une discision ou même d'une résection du col de l'utérus, à la recherche d'un fibrome volumineux non pédiculé et présentant une large base d'implantation dans la paroi de l'utérus. Contre ces fibromes qui progressent et s'accusent par des troubles variés : douleurs, hémorrhagies, etc., on a mis en œuvre différents procédés opératoires : celui que j'ai en vue actuellement est le procédé d'ablation par morceaux, déjà employé par Baker Brown, par Thomas et perfectionné par M. Péan sous le nom de procédé par morcellement.

« Cinq fois j'ai eu l'occasion de pratiquer cette opération dans des circonstances spéciales et assez difficiles. Dans les cinq cas j'ai eu un excellent résultat. »

J'arrête ici la citation parce que le reste n'a aucun rapport avec le sujet qui nous occupe. Mon premier mouvement, après l'avoir lue, fut un mouvement de satisfaction. Je fus heureux de voir qu'un chirurgien de la valeur de M. Terrillon avait pratiqué le morcellement cinq fois avec succès et qu'il lui accordait assez de considération pour faire connaître ses résultats dans une société savante et le défendre.

En relisant je fus assez surpris d'apprendre que j'avais perfectionné un procédé de Baker-Brown et de Thomas, car jusque-là je ne m'en étais pas douté. Je savais bien que l'un et l'autre s'étaient occupés des fibromes utérins à larges pédicules, qu'ils s'étaient efforcés de les atteindre, soit pour enlever certains d'entre eux, soit pour provoquer la force médicatrice de la nature ou lui venir en aide, mais j'ignorais absolument qu'ils eussent proposé d'enlever en une séance, par morceaux, ces tumeurs, en indiquant les précautions nécessaires pour que les malades ne succombassent point à l'hémorrhagie.

Je ne pouvais mieux faire que de m'adresser à mon collègue probablement mieux renseigné que moi à cet égard. Voici ce que j'écrivais le 20 mai à M. Terrillon :

'< Mon cher Collègue,

« Je lis dans quelques journaux que, d'après votre communication à la Société de chirurgie, Baker-Brown et Thomas ont proposé d'enlever par morcellement les fibromes du corps et du col de l'utérus, quand ils sont interstitiels et implantés par une large base. Comme je n'avais rien trouvé de semblable autrefois dans mes recherches, je vous serai reconnaissant de me faire savoir où je pourrai trouver les passages qui vous ont servi pour ces citations.

« Cordialement à vous. »

La semaine se passa sans que j'eusse de réponse; le mercredi suivant j'adressai à M. Le Dentu, président de la Société de chirurgie, la lettre suivante :

« Monsieur le Président,

« J'apprends par la lecture de plusieurs journaux, qui donnent le compte rendu des séances de la Société de chirurgie, que dans celle du 15 mai dernier, notre collègue, M. Terrillon, aurait déclaré que Baker-Brown et Thomas

auraient les premiers proposé d'enlever par morcellement et par la voie vaginale les fibromes interstitiels du corps et du col de l'utérus à large base d'implantation. Suivant lui, je n'aurais d'autre mérite que d'avoir perfectionué leur procédé. Je n'ai jamais cessé depuis quarante ans d'étudier avec soin la littérature médicale moderne et je n'ai pas vu que ces auteurs aient fait une semblable proposition. A diverses époques des chirurgiens voulant enlever par énucléalion de grands fibromes sous-muqueux ont été contraints d'en laisser des fragments et ont attendu que la nature les éliminât; mais aucun d'eux, que je sache, n'a conseillé d'enlever de propos délibéré les fibromes interstitiels du corps de l'utérus par la voie vaginale en les morcelant. Ce sont mes recherches sur la vascularisation des tumeurs et sur l'hémostase qui m'ont conduit à aborder ces fibromes par le vagin et à les extraire sans danger toutes les fois que leur volume ne dépasse pas celui d'une têle de fœtus à terme. Depuis que j'ai publié mes travaux sur ce sujet, des médecins notables de tous les pays sont venus à Paris pour me voir appliquer ma méthode. Tous m'ont affirmé, aussi bien les Anglais que les Américains, qu'ils n'avaient jamais vu un de leurs compatriotes tenter une de ces sortes d'opérations. Il suffit d'ailleurs de lire la description opératoire pour voir qu'elle n'a rien de commun avec l'énucléation.

« Quelques praticiens étrangers ont dit que la chirurgie française retarde sur celle d'autres nations dans la voie du progrès, c'est une erreur facile à réfuter. Sans pousser aussi loin qu'eux le patriotisme, j'estime cependant qu'il n'est pas bon d'accorder aux confrères étrangers, sans preuves notables, les découvertes françaises et cela d'autant mieux que nous n'avons nullement à compter sur la réciprocité à cet égard. J'ai écrit il y a plusieurs jours à ce propos à M. Terrillon. Comme ma lettre est restée jusqu'ici sans réponse, je vous serais obligé de donner lecture de celle-ci à nos collègues de la Société de chirurgie.

« Veuillez agréer, Monsieur le Président, l'assurance de mes sentiments les plus distingués. »

Le lendemain je reçus une réponse de M. Terrillon. Je suis persuadé que si elle ne m'était pas parvenue plus tôt c'était par suite de circonstances insignifiantes et tout à fait involontaires de sa part. Comme cette lettre fait honneur à sa loyauté et à son érudition, je n'hésite pas à la citer textuellement.

« Mon cher collègue,

« Je vous envoie les indications que vous me demandez. Si vous possédez la traduction française du Traité de gynécologie opératoire de Hegar et Ivalteubach édité par Steiuheil, préface de Tarnier (1884-85), vous trouverez à la p. 408 le texte que j'ai fait copier ci-joint par mon secrétaire. Enfin vous pourrez vous reporter au texte de Baker-Brown dans les Obstétrical Transactions, t. I, p. 329 et t. III, p. 97. €et auteur cherche à remplacer l'énucléation par le morcellement. Vous trouverez aussi dans le Manuel de gynécologie de Barry, Hart et Barboux, traduction française de Crouzat, préface de Budin, nov. 1885, édité en 1885-86 chez Delahaye, à la p. 461-, le procédé d'ablation par le vagin. Dilatation du col et section bilatérale avec les ciseaux ou section au thermo-cautère. Incision de la muqueuse, destruction avec la cuiller tranchante des fibromes. Proposé par Thomas, p. 463, avec figures, etc., après l'opération d'Emmett. Telles sont les indications de cette méthode que j'ai signalées dans ma communication, en rappelant que M. Péan avait indiqué un perfectionnement (Gaz. des hôpitaux, 1886, 13 mai), en proposant de tout enlever en une seule séance, ce qui évite la septicémie. J'ai signalé enfin la thèse de son élève M. Secheyron 1888 (Gazette des hôpitaux, octobre 1888).

« Daignez accepter, mon cher collègue, l'expression de mes sentiments distingués. »

Il est impossible de mettre plus de courtoisie que M. Terrillon n'en a mis dans sa réponse. Dans une revendication de priorité, il évite à son contradicteur les trois quarts de la

besogne, cite ses textes avec précision et pousse la complaisance jusqu'à en donner copie. J'ai déjà rendu hommage à sa loyauté. Si je pouvais être convaincu, je le serais sûrement par lui. Je ne veux donc en aucune façon lui chercher querelle, et puisque je suis obligé de défendre ce que je considère comme mon droit, je le défendrai en me tenant sur un terrain général, en me reportant aux textes, en m'élevant uniquement contre le bien fondé des rapprochements et des assimilations que M. Terrillon a cru devoir faire.

A cet égard les transactions ne sont pas plus possibles que le doute; et malgré toute l'estime que j'éprouve pour ses travaux, je ne saurais me dispenser de formuler une contradiction par rapport à ses assertions.

J'ai le premier proposé, appliqué, vulgarisé la méthode qu'a appliquée à son tour M. Terrillon et dont il a entretenu la Société de chirurgie dans la séance du 15 mai 1880. Celles dont parlent Hegar et Kaltenback, Baker-Brown, Barry, Hart et Barboux, Thomas, n'auraient absolument rien de commun avec elle, si elles n'étaient pas dirigées conlre les fibromes de la cavité utérine par voie vaginale.

QUELQUES REVENDICATIONS A PROPOS DU MORCELLEMENT DES FIBROMES UTÉRINS PAR LA VOIE VAGINALE {Suite)

Messieurs,

J'espère qu'après la déclaration que j'ai faite dans la précédente leçon on ne m'accusera pas de manquer de netteté et je pense que si jamais cette discussion a un épilogue, il ne restera ni incertitude, ni obscurité sur ses origines. Voici, au reste, les textes sur lesquels porte la discussion.

« En terminant ce chapitre, disent Hegar et Kaltenback (1), nous devons, au point de vue historique, meutionner certains procédés opératoires auxquels on a proposé de recourir dans le cas de tumeurs utérines interstitielles et sous-muqueuses, présentant une large surface d'insertion. Tous ces procédés ont un point commun. Ils ont pour but de détruire la tumeur en provoquant sa gangrène. L'élimination de la partie nécrosée de la tumeur est abandonnée à la nature, ou bien on a recours, pour la favoriser, à des manœuvres qui n'ont jamais qu'une importance très secondaire.

« Il est impossible, on le voit, de confondre ces procédés avec l'énucléation en plusieurs séances.

o La première méthode opératoire dont nous parlerons est

(1) Hegar et Kaltenback, Traité de gynécologie opératoire. Trad. franç., 1884-) S8j, p. 408.

celle qui a été préconisée par Baker Brown sous le nom de destruction partielle par segmentation de la tumeur. Voici eu quoi elle consiste. Baker Brown incise tout d'abord la capsule et il l'isole le mieux possible de la tumeur. Ce temps achevé, il introduit dans la masse morbide des ciseaux qui coupent sur leur bord externe et il s'efforce de lacérer le plus possible le tissu de la tumeur. Dans d'autres cas il enlève un fragment conoïde dans la masse morbide, ou bien il perfore la tumeur avec un instrument ayant la forme d'un trépan.

« Greonhalgh a préconisé l'emploi du fer rouge pour inciser la capsule et détruire la tumeur; une fois la suppuration établie, il enlève les débris avec la main. Greenhalgh a eu recours à son procédé dans trois cas de tumeurs rétro-vaginales qui n'étaient pas accessibles par l'orifice utérin. Jl perforait ces masses morbides au niveau des points qui faisaient saillie sur la paroi abdominale. Une fois la guérison fut obtenue après plusieurs applications de fer rouge. Mais dans les deux autres cas la mort survint avec de la pyoliémie et de la péritonite. »

Je n'ose pas, Messieurs, vous promettre d'être aussi complet par i-apport aux deux travaux de Baker Brown cités. Ils renferment une quinzaine de pages et sept à huit observations, de telle sorte que malgré toute la bienveillance avec laquelle vous me suivez, je craindrais de mettre votre patience à une trop rude épreuve en insistant outre mesure sur celte étude rétrospective. Le premier mémoire fut lu à la Société obstétricale de Londres dans la séance du 7 décembre 1859 : il ne dépassait pas la mesure d'une commuuicatiou ordinaire très modeste. L'auteur proposait un nouveau moyen de traitement des tumeurs fibreuses et rapportait une observation : pas autre chose.

« Les tumeurs de l'utérus dont je veux parler, dit-il, ne sont pas celles qui se développent sur le col, ou à une courte distance au-dessus de lui, qui sont attachées par un pédicule, et bien connues sous le nom de polypes. Ce sont des excroissances fibreuses partant des parois de l'organe, dans l'épaisseur desquelles elles sont en partie contenues, et non dans

sa cavité : elles ont une grosseur variable et déterminent une augmentation plus ou moins forte de son volume. Elles sont d'ailleurs généralement regardées comme en dehors des atteintes de la chirurgie. Le succès a rarement suivi les tentatives de traitement.

« L'énucléation de la tumeur est une opération qui a tant de dangers immédiats, qui risque tant de donner lieu à la pyohémie, que je l'ai depuis longtemps abandonnée.

« Les traitements médicaux recommandés, en particulier les eaux de Kreuznach, le bromure de potassium, le bichlorure de mercure, n'ont pas de chances sérieuses de succès : elles diminuent seulement la rapidité de développement.

« D'un autre côté, la nature guérit quelquefois en amenant une diminution dans l'étendue même de la tumeur qu'elle convertit en une masse calcaire restant comme un fragment de substance inorganique à l'intérieur de l'utérus.

« 11 n'est pas nécessaire d'insister ici sur le caractère grave de ces tumeurs, sur les dangers que créent pour la vie les hémorrhagies auxquelles elles donnent lieu. J'en arrive à proposer un procédé chirurgical qui promet d'effectuer une guérison radicale de ces productions morbides qui étaient auparavant sans remèdes.

« Je fis l'opération au mois de février dernier : à ce moment, j'ignorais tout à fait qu'un autre chirurgien en eut proposé le plan. Quand je vis le Dr Simpson, d'Edimbourg au mois de septembre dernier, et que je lui mentionnai mon cas, il m'apprit que le Dr Atlee, de Philadelphie et M. Récamier, de Paris, avaient l'un et l'autre proposé le principe du traitement que j'avais moi-même pratiqué, c'est-à-dire l'enlèvement de l'intérieur de la tumeur.

« En outre, dans ces derniers temps mon attention a été attirée par le traité d'accouchements du Dr Fleetwood Churchill, dans lequel il est dit que le Dr Atlee a guéri plusieurs cas.

« Bien que j'aie ignoré jusqu'à ces derniers temps qu'il eut été auparavant question de mon procédé, je retire de cela un avantage, à savoir que son principe a reçu l'approbation de plusieurs hommes éminents.

« La réflexion que les polypes et les tumeurs fibreuses sont de même nature au point de vue pathologique, que les premiers peuvent être aisément détruits quand on supprime par une ligature sur le pédicule leur source de nutrition et que la partie qui se trouve en arrière de la ligature meurt aussi bien que la masse qui est en avant, tout cela fit naître chez moi l'idée que si nous pouvions porter atteinte à l'intégrité d'une tumeur fibreuse et produire la mortification graduelle de sou tissu, nous pourrions espérer sa désagrégation complète et sa chute.

« Cette opinion recevait encore un appoint dans l'observation que j'ai faite il y a quelques années à Sheftesbury sur une dame chez laquelle un fibrome se détacha graduellement et fut expulsé par le vagin avec l'écoulement purulent. Cette évolution dura longtemps, deux ans ou plus, mais elle finit par devenir complète, la malade reprit une excellente santé, dont elle a toujours joui depuis. »

L'auteur fait suivre cet exposé de l'observation d'une malade opérée récemment par lui. Comme nous n'avons pas l'intention de soumettre à une étude critique la méthode de Baker Brown, nous ne détacherons de ces faits que ce qui a rapport au manuel opératoire.

« Je plaçai cette personne dans la position de la taille, puis après une dilatation graduelle du vagin j'introduisis le spéculum de Bozeman et j'attirai le col utérin en vue avec deux pincettes (vulvellum forceps), je le divisai ensuite en trois points par le bistouri droit, j'amenai bien en vue la tumeur fibreuse que je perçai au centre, et j'en enlevai un morceau, comme on enlève un cône d'une pomme (much in the manncr of coring an apple). A travers la cavité ainsi formée je détruisis autant que possible le tissu environnant de la tumeur ; je terminai l'opération en mettant de la charpie huilée dans les incisions du col de l'utérus et en tamponnant le vagin avec la même substance (i). »

(1) Report of a case of flbrous tumours of the utérus, containing a surgical opération for the case of tins affection. (Trans. of the obstétrical society of London, 1889, t. 1, p. 329.)

Ce document est intéressant : c'est le premier sur le sujet, c'est lui qui a servi de point d'appui aux réflexions d'Hégar et Kaltenbach : la destraction partielle au fer rouge telle que l'a faite Greenhalgh n'en est qu'une modification et on peut sans trop de bonne volonté en rapprocher la galvano-caustie chimique.

Notez-le bien, Messieurs, ce que Baker-Brown a voulu faire et ce qu'il a fait, il nous le dit lui-même avec une netteté d'expression qu'on ne saurait surpasser. Il a voulu favoriser l'action salutaire de la nature, provoquer la calcification ou la régression du néoplasme. Pour cela il en a enlevé un fragment conoïde.

Certains chirurgiens concluront peut-être de là que ce procédé, tout primitif qu'il est, a eu l'avantage de démontrer que les productions intra-utérines sont plus tolérantes et moins dangereuses qu'on ne le croyait à ce moment; qu'on peut les atteindre sans trop de difficulté, les attaquer avec décision et que cette exérèse, timide, partielle, non curative, destinée simplement à provoquer la force de réaction de l'organisme, l'aurait sans doute conduit consécutivement à proposer l'extirpation radicale par morcellement au lieu de demander à la nature la guérison d'une tumeur légèrement mutilée. Il n'en est rien.

Le mémoire ultérieur auquel M. Terrillon nous renvoie est aussi net et aussi clair que le premier. Il renferme six observations dans lesquelles Baker Brown procéda strictement d'après les principes énoncés plus haut.

Obs. I. — Deux interventions :

Î26 mai. — Je fis l'opération préliminaire ; l'incision du col utérin. Depuis ce moment, l'hémorrhagie utérine cessa, les règles revinrent toutes les trois semaines, un peu trop abondantes.

27 octobre. — Je me mis en devoir de détruire la tumeur d'après mon plan ordinaire : en coupant ou en enlevant avec les ciseaux un fragment au centre, de manière à provoquer une inflammation suppurative.

Obs. II. — Deux interventions :

5 juillet. — Je divise les lèvres du col avec des ciseaux (guarded scissors); je tamponne le vagin avec de la charpie huilée.

24. — Je coupe en plusieurs points à travers la tumeur, avec une paire de ciseaux droits Le 9 août, la tumeur s'éliminait par fragments, avec un écoulement vaginal de mauvaise odeur.

Obs. III. — Une seule intervention.

Le 19 novembre, après avoir divisé le col de l'utérus, je me trouve en présence d'une tumeur fibreuse enveloppée dans le côté gauche de la paroi utérine, et qui s'étend en bas, jusqu'à l'orifice interne. Je coupe à travers la tumeur, j'enlève avec la gouge une portion au centre et respecte autant que possible le tissu environnant. Je tamponne ensuite le vagin avec de la charpie huilée (cette malade mourut d'infection purulente).

Obs. IV. — Deux interventions :

Je partage les lèvres du col utérin, la malade étant sous le chloroforme, et je tamponne le vagin avec de la charpie.

7 mai. — Je fais une large incision au centre de la tumeur, et je tamponne le vagin avec de la charpie huilée.

Obs. V. — Quatre interventions :

Je fis une incision sur la paroi postérieure de l'utérus qui était mince; il en sortit une certaine quantité de liquide fétide, sanguinolent; l'incision fut alors prolongée en haut presque jusqu'au fondv et en bas jusque vers l'orifice interne, avec un bistouri boutonné. On put alors voir la masse fibreuse, et sentir qu'elle s'était développée dans la paroi antérieure de l'utérus en s'étendant de son orifice jusqu'au fond. De la charpie huilée fut introduite dans la plaie et le vagin fut tamponné avec la même matière. Cette charpie fut enlevée au bout de deux jours.

En examinant, quelques jours plus tard, les surfaces qui avaient été sectionnées, on les trouva complètement unies à la tumeur. Je détruisis les adhérences avec le doigt et je couvris d'huile les surfaces déchirées.

29 décembre. — J'enlevai un large morceau de la tumeur à la gouge, et depuis ce moment son volume diminua.

24 janvier. — La disparition n'ayant pas été rapide, on eut de nouveau recours à la gouge.

7 février. — Nouvelle intervention avec la gouge.

Obs. VI. — Une intervention :

15 janvier 1861. Je divise largement l'orifice et le col de l'utérus, je coupe profondément dans chacune des trois tumeurs existantes, je panse les surfaces de section et je tamponne le vagin avec de la charpie huilée.

Voici es1 conclusions de Baker Brown :

« l°Les tumeurs fibreuses intra-utérines, non pédiculées,

peuvent être détruites par une opération chirurgicale, c'està-dire en coupant ou en détruisant une portion de leurtissu, autrement dit en enlevant un fragment avec la gouge.

« 2° Cette opération peut être faite heureusement et sûrement. Dans une douzaine de cas et plus, que j'ai traités de cette manière, je n'ai perdu qu'une seule malade dont j'ai rapporté l'observation dans le présent mémoire; cette circonstance peut être regardée comme un accident.

« 3° La division préliminaire du col et de l'orifice de l'utérus pour atteindre la tumeur interne a l'énorme avantage d'arrêter l'hémorragie utérine, le symptôme le plus sérieux de ces tumeurs (1). »

Arrivons à une époque plus rapprochée de nous et voyons ce que disent Barry, Hart et Barboux.

Le chapitre n'est pas long, il nous est possible de le lire tout entier.

« Ablation par le vagin. — Nous avons vu que la tumeur pouvait spontanément se détacher, soit par énucléation, soit par pédiculisation suivie d'expulsion comme cela a lieu pour un polype, inopérant on favorise seulement ces terminaisons naturelles.

« On favorise l'énucléalion : 1° en dilatant ou en divisant le col utérin; 2° en incisant la muqueuse qui couvre la surface de la tumeur; 3° en excitant l'utérus à se contracter et à l'expulser spontanément de sa coque, ou en tirant dessus et en la détachant par force. Tous ces moyens peuvent être autant d'opérations consécutives, distantes, ou des temps différents de la même opération.

« La dilatation du col s'effectue au moyen de la tente-éponge ou de l'incision bilatérale avec les ciseaux. Thomas a conseillé l'incision avec le thermo-cautère, ce qui diminue les chances d'hémorragie et d'infection septique. Parfois c'est là tout ce qu'on doit faire . Après la division du col , l'hémorrhagie qui est l'indication habituelle de l'opération cesse si la tumeur est en voie d'expulsion ; cette expulsion a lieu beaucoup

(1) On fibrous tumours of the utérus troatcd by surgical means. (Transactions of the obs. soc. of London, t. III, 1862, p. 67.)

plus facilement à travers le col dilaté. On a même observé la diminution de la tumeur quoiqu'aucune explication de ce fait ne puisse être donnée.

« L'incision du col n'a-t-elle pas réussi, on procède alors à l'incision de la muqueuse qui couvre la tumeur dans un double but : cette opération arrête l'hémorrhagie. Nous avons rapporté celle-ci à l'existence des sinus veineux qui sont contenus dans la capsule de la tumeur et qui donnent lieu parfois à des hémorrhagies profuses: quand ces sinus sont coupés, ils se rétractent et sont oblitérés par des thrombus. Après l'incision de la muqueuse, les hémorrhagies sont arrêtées au moins pour longtemps. Déplus elle favorise l'énucléation spontanée de la tumeur qui tend à faire saillie à travers la section faite sur la muqueuse.

« On incise la muqueuse soit au bistouri soit au galvanocaulère, en s'y prenant de la manière suivante : après avoir dilaté le col, on glisse dans l'utérus un bistouri , boulonné dont la lame est cachée à moitié dans une gaine ; on fait une ou plusieurs insisions, longues de 3 centimètres et de là 2 centimètres de profondeur, sur la surface de la tumeur.

« Le grand danger de cette opération est l'introduction de matières sepliques. Pour diminuer ce risque, Greenhalgh emploie le cautère actuel en forme d'olive pour inciser la muqueuse et pour détruire en même temps le centre de la tumeur; il s'en sert aussi pour brûler de temps en temps les portions de la tumeur à mesure qu'elles font saillie hors de la capsule.

« 11 est évident qu'on emploie le cautère seulement alors qu'il existe une tumeur interstitielle qui a envahi la lèvre du col et fait une saillie marquée dans la cavité vaginale ou quand une tumeur fibreuse a dilaté suffisamment l'orifice utérin pour être accessible à la lame thermique. Le cautère, dont le meilleur est celui de Paquelin, réduit au minimum les dangers de l'hémorrhagie et de l'infection septique.

« La séparation complète de la tumeur devra être abandonnée aux efforts delà nature et pourra durer des mois. Durant celle période, pour augmenter les contractions utérines, la

malade est maintenue sous l'influence de l'ergot de seigle. Greenhalgh remarque que des efforts spontanés et expulsifs suivent de près l'emploi du cautère.

« Si la gangrène arrive durant la marche de l'énucléation naturelle, on doit intervenir en enlevant la lumeur rapidement, même quand il n'y a pas de gangrène ; il est quelquefois nécessaire d'extirper la tumeur de sa coque.

« Des tumeurs ont été détachées par A.-R. Simpson au moyen de la curette en forme d'ongle; elle est destinée, comme sou nom l'indique, à remplacer l'ongle du doigt qui est le meilleur instrument, s'il est assez fort, pour gratter les tissus. »

Les auteurs terminent par l'exposé des procédés de Thomas que nous allons donner d'après leur texte (1).

« M. G. Thomas conseille également de se servir d'une curette fortement concave et armée sur les bords de dents de scie. Il recouvre les limites et les insertions de la tumeur au moyen du doigt, introduit la curette et détache le fibrome de ses insertions par des mouvements de va-et-vient. Des résultats excellents ont été obtenus par cette méthode. L'auteur fait remarquer que l'instrument est fortement convexe et ne peut blesser l'utérus par ses bords.

a Quelle que soit du reste la méthode d'énucléation qu'on ait adoptée, il faut d'abord remplir deux indications importantes. La première consiste à dilater le col utérin, la deuxième à s'assurer des moyens de fixité de la tumeur. Nous avons déjà fait connaître les moyens de remplir la première indication. Pour réaliser la seconde, on peut employer, lorsque la dilatation cervicale est suffisante, une tige en baleine, terminée par un petit renflement aplati, ou la sonde utérine ordinaire. En introduisant cette tige dans la cavité utérine et en la faisant 'pénétrer dans toutes les directions, le chirurgien arrivera à connaître avec une certaine précision l'étendue et les insertions de la tumeur. Lorsque le tibroïde est interstitiel et n'a pas de pédicule, ce procédé d'exploration est insuffisant, on

(1) Traité clinique des maladies des femmes, trad. par A. Lutaud. Paris, Lauwereyns, 1879, p. 463.

s'efforce alors d'étudier la topographie de la tumeur avec le doigt introduit dans la cavité utérine. »

J'en ai fini avec les citations dont la succession monotone fatigue. Croyez bien, Messieurs, que je vous les eusse épargnées si l'attitude résolument défensive que j'ai prise ne m'obligeait pas à donner tous les témoignages sans en récuser un seul.

Remarquons d'abord que la liste est plus longue en apparence qu'elle ne l'est en réalité. Les livres de Hégar et Kaltenbach, de Hart et Barboux sont des ouvrages didactiques, presque des manuels : ces auteurs ne parlent pas de procédés qui leur appartiennent, n'expriment même pas leur opinion sur ceux qu'ils décrivent : peut-être n'en ont-ils aucune. Cette élimination ne suffit pas. En y regardant de près, on ne trouve réellement que quatre praticiens qui aient des procédés à eux : Greenhalgh, Russell Simpson, Gaillard Thomas et Baker Brown.

Greenhalgh cautérise la tumeur sur plusieurs points pour la faire suppurer dans l'espoir, souvent déçu, qu'elle disparaîtra à la longue, il ne la morcelle pas; R. Simpson finit par détruire les insertions parle grattage et G. Thomas essaye de favoriser le détachement avec une cuiller.

Les cas dans lesquels ces procédés sont applicables ne rentrent même pas dans la catégorie de ceux dont nous nous occupons. On espère amener une énucléation de tumeurs pédiculées en scarifiant la muqueuse au pourtour de l'implantation.

Si vous voulez vous reporter aux considérations que j'ai eu l'honneur de vous présenter au début, vous admettrez, j'en suis sûr, que pour passer à l'aide de perfectionnements successifs de ces méthodes à la mienne, il eût fallu un long et difficile travail.

Plus j'y réfléchis, plus j'acquiers la conviction que j'aurais fait des centaines de fois tout ce qu'on peut faire avec le cautère ou la curette, que j'aurais réfléchi jour et nuit au moyen de rendre leur emploi plus pratique et plus général, je ne serais jamais arrivé au morcellement. Il était plus simple de

faire table rase de ce qui existait et de chercher une voie nouvelle; c'est ce qui est arrivé. Peut-on, sans altérer le sens des mots, parler dans de pareilles conditions de perfectionnements?

Mais je ne veux pas abuser des textes insignifiants pour me ménager une réfutation facile. Le seul auteur à propos duquel la confusion est explicable, si on lit très vite, c'est Baker Brown. C'est lui qui a fourni la matière du paragraphe consacré dans les livres d'étude au traitement des fibromes interstitiels. Il a non pas perfectionné, mais trouvé quelque chose. On peut discuter la valeur de sa découverte, on ne peut pas la nier. Il s'est expliqué, à cet égard, avec plus de précision que la plupart de ceux qui l'ont commenté; cela tenait probablement à ce qu'il connaissait mieux qu'eux le fort et le faible de sa méthode. U nous a montré son but, ses moyens d'action, les difficultés et même les dangers. Vous avez pu vous en rendre compte par les extraits que je vous ai cités : il n'y a donc pas lieu d'insister davantage sur ce point, et il ne me reste plus qu'à répondre à ceux de mes collègues qui, après M. Terrillon, prirent la parole à la Société de chirurgie : ce que nous ferons dans la Leçon suivante.

QUELQUES REVENDICATIONS A PROPOS DU MORCELLEMENT DES FIBROMES UTÉRINS PAR LA VOIE VAGINALE

Messieurs,

Vous vous rappelez la lettre que j'écrivis à la Société de chirurgie pour protester contre cette confusion probablement involontaire de procédés qui n'ont rien de commun. La lecture de cette lettre fut suivie d'une discussion instructive pour moi. J'appris avec un certain étonnement que s'il était possible de discuter les titres de propriété de Baker Brown et de Greenhalgh, ceux de M. Lucas-Championnière étaient infiniment plus sérieux que les miens, qu'ils dataient de près de quinze ans, que dès 1875 ce confrère enlevait par morcellement les gros fibromes utérins qu il ne pouvait avoir tout entiers en une seule fois. Voici d'après un journal de l'époque les paroles prononcées à cette occasion par mon collègue J. Lucas-Championnière :

<( Dans la discussion en cours, deux points me semblent particulièrement intéressants : l'un a trait cà l'histoire et l'autre au traitement des fibromes utérins. Je serai bref sur le premier point, c'est-à-dire sur la priorité que beaucoup réclament en faveur de leur manière d'opérer : la méthode du morcellement, entre autres, n'est pas aussi moderne qu'on paraît le croire, et il n'est pas douteux que depuis longtemps

elle ait été mise en pratique. Quant au mode opératoire des fibromes que l'on a l'habitude de diviser en fibromes pédiculés, non pédiculés et interstitiels, il consiste pour certains opérateurs à aller placer sur la base de la tumeur un instrument capable de la sectionner : en agissant ainsi on a provoqué plus d'une fois des complications sérieuses, telles que des hémorragies, la septicémie, etc.

« D'autres chirurgiens n'emploient que les ciseaux et obtiennent de bons résultats. C'est à cette méthode que je me suis arrêté depuis longtemps pour les polypes et jamais je n'ai eu d'accidents à déplorer. Pour les tumeurs non pédiculées et faisant saillie dans l'utérus, après avoir incisé la muqueuse, je les coupe et les enlève par morceaux. Quant aux fibromes interstitiels, je ne crains pas de les attaquer par une larce incision intéressant l'utérus et d'en faire l'ablation par portions. Depuis 1875, j'ai eu l'occasion d'en opérer un certain nombre sans avoir d'hémorragies, àla condition d'agir rapidement ; on sait d'ailleurs que ce qui peut saigner ce n est pas la tumeur elle-même, mais la muqueuse, ainsi qu'on le constate au début quand a lieu l'application de la chaîne de l'écraseur. Parmi mes opérées, je rappellerai le cas d'une femme vierge de quarante-trois ans, chez laquelle, il y a trois ans, je morcelai la tumeur en quatre-vingt-dix morceaux, et dernièrement, à Saint-Louis, une autre opération analogue pour laquelle le résultat a été également excellent. Je considère en effet cette méthode comme très satisfaisante et, sauf dans un cas de fibrome déjà putréfié, qui a donné lieu à un décès, je n'ai eu aucun accident à regretter.

«■ Dans toutes mes interventions, après le lavage qui suit l'opération, je me contente de tamponner le vagin avec de la gaze phéniquée que je remplace au bout de huit jours, si cela est nécessaire, sans renouveler l'irrigation. »

Aucun doute n'est possible, c'est bien le morcellement que Lucas-Championnière a appliqué à l'ablation par voie vaginale de certains fibromes utérins. 11 a même remarqué qu'en commençant par le centre on est peu exposé aux hémorrhagies et que ce sont les portions périphériques qui saignent.

M. Lucas-Championnière tient à la constatation d'un seul fait, qu'il a employé la méthode longtemps avant M. Terrillon. Tout ce qui concerne ses origines lui est indifférent. « Elle n'est pas aussi moderne qu'on pourrait le croire, et il n'est pas douteux que depuis longtemps ellé ait été mise en pratique. » Yoilà qui s'adressait directement à moi. M. J. Lucas- Championnière n'est pas de ceux qui, dans les questions d'historique, commencent par le doute cartésien et deviennent timidement affirmatifs à mesure que les documents s'accumulent; il n'a pas besoin de documents pour assurer que le morcellement n'est pas moderne comme les naïfs pourraient le croire; il remonte probablement au moyen âge, peut-être jusqu'à l'antiquité : j'avoue que je ne lui connaissais pas ces titres de noblesse.

Mais si nous nous en tenons à la période contemporaine, nous sommes obligé d'admettre avec notre confrère qu'il était connu et appliqué d'une façon courante à Paris, par lui du moins, depuis longtemps. En conséquence, la communication de M. Terrillon était peu opportune et ma revendication moins opportune encore. A cela je n'ai rien à répondre, car en 1886, moins de trois ans avant la séance où M. Lucas-Championnière dit ce qu'on vient de lire, il avait été question à la Société de chirurgie de l'extirpation des corps fibreux par la voie vaginale : mon collègue avait pris la parole et vous allez savoir ce qu'il faisait à ce moment et ce qui lui paraissait le plus avantageux.

Le point de départ de cette discussion fut une communication faite par mou savant collègue Ch. Monod, dans la séance du 27 novembre 1 886, sur 1' 'extirpation d'un yros fibrome utérin par les voies naturelles.

« Il paraissait rationnel d'aller, en pénétrant dans l'utérus, s'assurer de ses rapports exacts et de tenter l'extraction, dit M. Monod. Comme l'orifice cervical était trop étroit, je l'agrandis en faisant une section de la lèvre antérieure du col avec les ciseaux et le thermo-cautère de Paquelin; le fibrome n'était pas très volumineux, il était gros comme une orange moyenne et s'implantait par son pédicule, qu'il

était possible de circonscrire, vers la corne droite de l'utérus. Je sectionnai le pédicule avec la serpette de Courty et je pus enlever le fibrome en une seule masse. »

Après cette communication on fît observer que les ciseaux courbes étaient préférables aux instruments recommandés par M. Monod, et M. Lucas-Championnière prit à son tour la parole.

o Les ciseaux, dit-il, me paraissent aussi parfaitement suffisants pour l'ablation des fibromes de l'utérus. Je les emploie toujours à l'exclusion de l'écraseur et des serre-nœuds et je n'ai jamais eu d'accidents. Ils me servent aussi pour faire la section des lèvres du col.

« Récemment j'ai eu à opérer une femme vierge. L'opéra^ tiona été rendue laborieuse par cette condition spéciale, mais elle s'est terminée sans accident.

« Dans un autre cas j'ai dû opérer, aux environs de Paris, une femme au moment des hémorragies. Le polype qu'elle portait avait à peu près le volume de celui qu'a enlevé M. Monod. Aussitôt après la section l'hémorrhagie s'arrêta. »

J'ai cherché vainement où il avait été question de morcellement, pourtant M. Lucas-Championnière a fait allusion à la vierge de quarante-trois ans dont le fibrome fut coupé en quatre-vingt-dix morceaux.

Je ne discute pas ses assertions, mais il me paraît singulier qu'il ait gardé si soigneusement pour lui une méthode utile au premier chef et qu'il appliquait couramment en 1886 depuis onze ans. Lorsque M. Monod parlait de l'enlèvement d'un polype gros comme une orange, qui avait présenté certaines difficultés, c'était le cas de lui dire : votre procédé était excellent sans doute, mais si la tumeur avait eu le volume d'une tête de fœtus, vous n'auriez jamais pu l'extraire tout d'une pièce, même après la section du col; dans ce cas il faut morceler autant que c'est nécessaire : cela m'a réussi, puisque j'ai enlevé en quatre-vingt-dix morceaux une tumeur que je n'aurais jamais eue si je n'avais pu en faire que quarante-cinq» Le débridement du col est un procédé pour l'ablation de9 gros fibromes utérins par la voie vaginale, le morcellement

en est un autre; il arrive souvent qu'ils sont indiqués tous les deux en même temps. Si M. Lucas-Championnière s'était exprimé de la sorte il aurait dit ce que je répète depuis dix ans. Au lieu de cela il se contente de nous rappeler que l'ablation a été difficile parce que la malade était vierge. Je veux bien admettre avec lui qu'il a été obligé de morceler parfois des tumeurs et particulièrement des fibromes utérins lorsqu'il lui était impossible de les enlever d'une seule pièce. Je ne parierais pas que d'autres chirurgiens antérieurs à notre époque ne se soient pas trouvés en présence de circonstances analogues, mais j'espère que de son côté M. Championnière m'accordera que si la méthode n'avait jamais été exposée plus nettement qu'il ne l'a exposée à la Société de chirurgie dans la séance du 27 octobre 1886, elle aurait eu des chances sérieuses de rester classée pour l'éternité dans la catégorie des remèdes secrets. Ce serait donc depuis trois ans seulement qu'il aurait trouvé son chemin de Damas et compris le parti qu'on pouvait tirer du morcellement! Cela m'étonne.

A l'hôpital Saint-Louis, les internes sont au courant de ce qui se passe dans chaque service. Quelques-uns d'entre eux sont même devenus les miens après avoir été chez M. Lucas- Championnière. Tous, en me voyant appliquer ma méthode, m'ont affirmé qu'il ne la connaissait pas à cette époque.

Les faits que j'ai observés dans ma pratique de la ville ne sont pas moins probants à ce sujet.

Dans les mois qui ont suivi sa dernière communication à la Société de chirurgie j'ai eu l'occasion de voir successivement deux cas qui m'ont édifié à cet égard. En 1889, je fus consulté par une malade atteinte de fibromes multiples du corps de l'utérus. Des hémorrhagies profuses contre lesquelles tous les moyens employés jusqu'alors avaient échoué, l'avaient amenée à un tel état de dépression qu'une catastrophe était imminente. Le 16 juillet, j'enlevai ses tumeurs par morcellement; quinze jours après elle était rétablie, pouvait retourner chez elle et depuis lors sa santé est toujours restée excellente. Or, peu de jours avant qu'elle s'adressât à moi, cette personne avait été vue en consultation par MM. Thomas, de Tours, et

Lucas-Championnière : tous deux avaient été unanimes pour la déclarer inopérable. Et pourtant le second connaissait à fond depuis 1875 le morcellement et ses avantages; il y avait un mois à peine qu'il l'avait déclaré à la Société de chirurgie !

Le lendemain même j'opérai une cliente de mon confrère et ami le Dr Larrivé. Son fibrome était gros à peu près comme la tête d'un enfant de deux ans; il siégeait sur la face antérieure de l'utérus, était inclus dans l'épaisseur de la couche musculaire depuis le col jusqu'au fond de l'organe. Par le museau de tanche ouvert on pouvait constater que le fibrome était partout sessile. En faisant une incision bilatérale du col, je pus le mettre à nu et l'enlever par morcellement sans hémorrhagie. L'opérée guérit sans réaction fébrile. Coïncidence singulière! elle avait été vue peu de jours auparavant par M. Lucas-Championnière, et M. Lucas-Championnière l'avait déclarée inopérable. Et pourtant il connaissait le morcellement depuis 1875 ! Je suis bien obligé de conclure de tout cela qu'il y a morcellement et morcellement; que celui de M. Lucas-Championnière n'est pas le même que le mien. Je ne le connais pas, mais je suppose que c'est une méthode modeste, coquette, à indications limitées et à l'usage des timides. C'est probablement pour cela que mon confrère a tenu à ne pas faire beaucoup de bruit autour d'elle et qu'il a poussé la discrétion jusqu'à n'en jamais parler avant le jour où M. Terrillon, moins réservé, en a entretenu la Société de chirurgie. M. Championnière m'accordera bien que si le morcellement— celui que je pratique — n'eût jamais trouvé d'avocat plus convaincu que lui, il eût eu peu de chances d'attirer sérieusement l'attention des chirurgiens. Qu'il me concède ces points et j'abandonnerai le reste.

Je termine par ces conclusions, qui découlent de ce qui précède :

En résumé, je crois avoir été le premier qui ait vu le parti qu'on peut tirer du morcellement pour l'extirpation des tumeurs volumineuses.

Je crois avoir été le premier à l'appliquer à l'ablation des fibromes utérins par voie abdominale et par voie vaginale.

Je crois avoir été le premier à exposer nettement la méthode, à montrer les avantages qu'elle présente et à la re commander.

En dehors de cela je ne fais pas de revendications d priorité.