III. — Conséquences éloignées des fractures de jambe

Trois observations : deux d'ostéopériostite et une de pseudarthrose.

Chez le premier malade, la fracture remontait à trois mois et demi, et chez le second à trois ans.

Chez les deux, la fracture était compliquée, et plusieurs esquilles avaient été extraites, et à la suite de la consolidation avaient persisté des fistules par lesquelles le stylet arrivait sur l'os dénudé.

Chez le premier malade, il n'était pas douteux que la persistance de la suppuration était due à la présence de séquestres; mais il importait, avant d'en faire l'extraction, de savoir s'ils étaient primitifs ou secondaires. Nous avions, à vrai dire, appris par le médecin qui avait été appelé à traiter la fracture depuis le début, que quelques séquestres primitifs avaient été retirés. Il était donc permis de supposer que les nouveaux étaient secondaires, et l'événement le justifia. Il était inté-

ressaut de constater, au cours de l'opération nécessitée pai l'ablation de ces séquestres, la largeur de la cavité dam laquelle ils étaient inclus, largeur telle qu'elle portait à croire qu'elle serait difficile à combler ensuite, quoique des fait; nombreux soient venus nous montrer la rapidité avec laquelle ces cavités disparaissent, grâce à la formation de tissu fibreux d'abord, de tissu osseux ensuite, aussitôt après l'ablatioi totale des fragments nécrosés. La réparation est d'autan meilleure, bien entendu, et les séquestres tertiaires ont d'autant moins de raison de se produire, que l'ablation des fragments nécrosés est faite plus tôt. Aussi, n'hésitâmes-nous pas à entreprendre l'opération dès que le malade entra dans nos salles. La perte de substance osseuse mit en effet, comme nous l'avions craint, beaucoup de temps à se réparer. Deux mois après il fallut encore enlever quelques esquilles, et finale ment la guérison survint.

Le second malade guérit après disparition, par résolu tion, de la poussée inflammatoire qui l'avait amené dans 1( service.

L'observation CCXXX1II, qui a trait à une pseudarthrose de la jambe, est intéressante au point de vue pratique. Elle montre combien il est utile de s'assurer que la fracture es bien réduite avant de placer des appareils inamovibles. El malheureusement, nous sommes obligé de constater que des confrères très instruits négligent de se conformer à ce précepte, nous devrions dire à cette loi. Il en résulte nécessaire ment soit un cal difforme, soit une pseudarthrose, et dans tous les cas, un raccourcissement. Or, il n'est pas toujours facile de fairedisparaître ces difformités, et l'opération qu'elles nécessitent, bien que moins grave depuis la découverte des agents antiseptiques, n'est cependant pas toujours exempte de dangers.

Quoi qu'il en soit, il y avait lieu d'intervenir pour celte pseudarthrose, qui s'accompagnait d'une saillie des deux fragments, aussi bien sur le tibia que sur le péroné; le raccourcissement était de 3 centimètres.

Étant donnée l'ancienneté de la pseudarthrose, il n'yavail

pas lieu de tenter de nouveau l'immobilisation, et de toutes les méthodes de traitemeut des pseudarthroses, celle qui donne le plus de succès, c'est la juxtaposition par suture des deux fragments osseux : nous l'avons appliquée ici.

Après anesthésie, le foyer de la fracture du tibia a été mis à nu ; les trousseaux fibreux joignant les extrémités ont été sectionnés, et nous avons réséqué 2 centimètres de l'extrémité du fragment inférieur du tibia. Pareille chose est faite pour le péroné, dont le fragment supérieur est réuni au tibia par un pont osseux. Après quoi une suture au catgut est passée dans l'épaisseur du tibia, et un pansement antiseptique appliqué. Une gouttière plâtrée, remontant jusqu'à la racine du membre, aidée d'une petite attelle antérieure, immobilise bien le membre. Les suites de l'opération furent très simples, et trois mois après la consolidation était parfaite.

Obs. CCXXXI. — Ostéo-périostite dans une fracture ancienne de jambe. Débridemenl. Extraction de séquestres. Guérison. — Lafargues (Joseph), trente-neuf ans, domestique, entre le 19 janvier 1888, salle Nélaton, n° 9. Bonne santé : pas d'alcoolisme.

Le 29 septembre, il fait un faux pas ; un de ses sabots, le gauche, se brise et l'extrémité vient frapper contre la partie inférieure de la jambe gauche. Un médecin appelé constate une fracture des deux os de la jambe au tiers inférieur, fracture compliquée d'une plaie occupant la demi-circonférence interne de la jambe : issue des fragments, surtout du supérieur, par cette plaie étendue. La réduction se fait assez facilement : des fragments d'os volumineux, au nombre de trois, ont été extraits dans les premiers jours et au moment de l'accident. La fracture a été immobilisée dans une boîte de Gaillard et soumise les premiers jours à une irrigation continue d'eau phéniquée, puis la plaie a été pansée à l'acide phénique.

La plaie s'est refermée en deux mois, laissant seulement persister deux trajets fistuleux qui existent actuellement au niveau de la partie antéro-interne de la jambe. Un stylet introduit dans ces trajets fait reconnaître la présence de surfaces osseuses dénudées et mobiles.

21 janvier 1888. — Anesthésie, lavage de la région avec une solution de sublimé. Nous mettons à découvert la surface osseuse par une incision verticale longue de 5 centimètres, dont le milieu correspond à la plaie et qui intéresse du même coup toutes les parties molles. Avec la rugine, nous décollons le périoste et nous le faisons

M ALA Ul LS UE.5) US.

récliner en même temps que les lèvres de l'incision à l'aide de rétracteurs confiés à des aides. Nous voyons alors à la surface de l'os l'orifice de deux cloaques, l'un antérieur, l'autre interne, qui conduisent à travers les couches osseuses de nouvelle formation dans l'intérieur du cal. Celui-ci est spongieux, peu résistant, creusé de cavités larges de plusieurs centimètres, au centre desquelles nous découvrons plusieurs séquestres que nous retirons avec des pinces hémostatiques Par le cloaque interne, nous saisissons tout d'abord, à un demi-centimètre de profondeur, un fragment de lame compacte d'environ 2 centimètres, quadrilatère, tranchant par un de ses bords, et qui provient manifestement de l'extrémité inférieure du fragment supérieur taillé en bec de flûte. Le bord supérieur de ce séquestre, moins tranchant que l'inférieur, présente les traces récentes du sillon d'élimination. Nous retirons ensuite de ce côté de petites parcelles de tissu spongieux nécrosé. Par le cloaque antérieur, nous enlevons plusieurs séquestres longs de 1 demi-centimètre à 1 centimètre et larges de 4 à 5 millimètres, exclusivement composés de tissu spongieux de l'os ancien et peut-être même de l'os nouveau. Ces séquestres, dont les bords sont inégaux, contrastent singulièrement par leur couleur violacée avec la couleur blanche du premier séquestre extrait par le cloaque voisin. En raison de leur situation, la pince les fait difficilement basculer, de sorte que nous prenons le parti de les segmenter pour les enlever plus facilement sans effort. Dès qu'ils sont retirés, nous voyons que la cavité dans laquelle ils étaient, contenus est grande, mesurant 4 centimètres dans tous les sens, très vasculaire, très saignante, bien qu'elle ne contienne pas de bourgeons charnus très développés.

L'opération terminée et cette cavité bien nettoyée, nous réunissons les bords de l'incision à l'aide de quelques points de suture, sauf au niveau du point qui correspondait à la loge osseuse. Drainage. Pansement à l'iodoforme et au sublimé. Immobilisation de la jambe dans une gouttière métallique. T. S. = 37°.

22. — Le malade a mal dormi. T. M. = 37°,2. T. S. = 38°. 1 gramme sulfate de quinine.

24. — T. M. = 37°. T. S. = 38°,2. Le malade se plaint de souffrir de la jambe.

26. — On défait le pansement et on constate qu'il existe un abcès en dehors de l'incision. On incise et il s'échappe une certaine quantité de pus crémeux, épais. T. M. = 38°, 2. T. S. = 38°4.

27. — T. M. = 37°,4. T. S. = 37°,6. On refait le pansement ; suppuration assez abondante. Le malade a été soulagé.

30. — T. M. = 37°,2. T. S. = 37°,4. On enlève les points de suture : la réunion est très incomplète.

46 mars. — Nous retirons encore quelques esquilles, puis la cicatrisation se fait.

Obs. CGXXXII. — • Ostéo-périostite au foyer d'une ancienne fracture de jambe. Pansement antiseptique. Guérison. — Marron, soixante-dix ans, charpentier, entre le 31 décembre 1888, salle Nélaton, n° 48. Rien dans les antécédents. Il nie avoir eu la syphilis.

Jl y a trois ans, il s'est fait une fracture compliquée de la jambe gauche, pour laquelle il est resté six mois à l'hôpital. Peu de temps après, il rentrait au même hôpital et on lui retira plusieurs esquilles du foyer de sa fracture. Depuis ce temps, il a pu travailler assez bien sans accidents. Mais il y a quelques jours, à la suite de fatigues, la jambe a enflé et est devenue douloureuse.

État actuel. — Jambe rouge et œdématiée : sur la face externe du tibia, au niveau du tiers inférieur, est une fistule qui laisse écouler un peu de pus : le stylet pénètre jusqu'à l'os dénudé, mais ne décèle pas de séquestre mobile. — Repos au lit, compresses phéniquées.

Peu à peu les phénomènes inflammatoires se calment, la fistule se ferme. — Guérison le 11 janvier.

Obs. GGXXXIII. — Pseudarthrose de la jambe. Suture osseuse au catgut. Guérison. — Dumont (Victor), quarante-deux ans, domestique, entre le 28 juin 1888, salle Nélaton, n° 21. N'a jamais eu d'affections graves. Pas de syphilis ni d'alcoolisme. Fracture de la jambe droite le 8 janvier 1887, soignée à la campagne par un médecin. Appareil silicaté qui aurait été enlevé au bout de cinq semaines. Comme la fracture n'avait pas été bien réduite, il en est résulté un raccourcissement de 3 centimètres et une pseudarthrose. Le malade n'a pas pu reprendre son travail; il marche même difficilement avec une canne.

Actuellement. — On constate en plus du raccourcissement et de la mobilité anormale, qui est assez étendue, une saillie considérable de l'extrémité du fragment tibial inférieur, qui chevauche sur l'extrémité du fragment supérieur. La fracture siégeait un peu au dedans de la partie moyenne du tibia. Elle était oblique de haut en bas, d'avant en arrière et de dehors en dedans.

La fracture du péroné siège à trois travers de doigt au-dessous de la fracture du tibia. Elle était dirigée de haut en bas, d'arrière en avant et de dedans en dehors. Là aussi il y a chevauchement des fragments et une saillie notable de l'extrémité du fragment supérieur. Santé générale bonne.

30 juin 1888. — Anesthésie, lavage de la région avec la solution antiseptique. Nous faisons au niveau de la fracture une incision verticale de 5 centimètres, puis, pour mieux détacher le périoste et faire mieux disparaître le tissu fibreux qui sépare les fragments, nous agrandissons le champ opératoire en faisant de chaque côté du

milieu de la plaie verticale une petite incision transversale. Grâce à ces débridements, il devient plus facile de détacher le périoste qui recouvre le fragment supérieur, d'en réséquer transversalement une portion sur une hauteur de 1 centimètre, et de voir au-dessous de lui le cal fibreux que nous réséquons également. Nous apercevons alors l'extrémité du fragment inférieur, mais trop incomplètement; aussi détachons-nous le périoste qui le recouvre sur une assez grande étendue et nous enlevons alors par morcellement, avec la pince emporte-pièces, toute l'extrémité supérieure de ce fragment. Lorsque cette nouvelle perte de substance a été pratiquée, nous pouvons ramener les fragments en face l'un de l'autre. Puis nous allons à la recherche de la pseudarthrose péronière. Pour ce, nous faisons sur la face externe du péroné une incision verticale de 6 centimètres, qui passe autant que possible dans l'interstice des muscles de la région. Nous mettons ainsi à nu l'extrémité du fragment supérieur que nous réséquons sur une hauteur de 1 centimètre, après avoir eu soin de détacher le périoste qui le recouvre. Nous excisons ensuite le cal fibreux et nous allons à la recherche du bout supérieur du fragment inférieur qui est légèrement porté en arrière. Celui-ci est réséqué avec la pince à mors tranchants, après avoir conservé son périoste. Grâce à l'excision du cal fibreux et des extrémités osseuses tibiales et péronières, nous pouvons sans difficulté rapprocher l'un de l'autre les fragments devenus mobiles, les suturer au moyen de fils de catgut. — Pansement à l'iodoforme et au sublimé. Ouate. Compression. Appareil plâtré allant jusqu'à la racine de la cuisse. Une petite attelle est placée en avant sur toute la face antérieure de la jambe: membre élevé sur des coussins.

icr juillet. — Ya bien. Pas de fièvre. Ne souffre pas.

io. — On enlève l'appareil plâtré, on retire les fils et les drains: pas de pus. Pansement iodoformé : nouvel appareil plâtré.

20 octobre. — Tout est cicatrisé. Appareil plâtré.

20 décembre. — Consolidation parfaite : jambe bien droite. Il y a peu de raccourcissement. Exeat avec un appareil silicaté comme mesure de précaution.

Q. — FRACTURES DES MÉTATARSIENS.

Une seule observation.

C'est une fracture compliquée du cinquième métatarsien par écrasement ; nous retirâmes plusieurs esquilles du foyer de la fracture, et appliquâmes un pansement iodoformé. La guérison se fit rapidement.

Obs. GCXXXIV. — Fracture compliquée d'un métatarsien. — Barbe (Julien), trente-cinq ans, mécanicien, entre le 6 novembre 1888, salle Nélaton, n° 30. Rien de remarquable dans les antécédents. Hier, une roue de voiture lui a écrasé le pied.

Etat actuel. — Plaie contuse du dos du pied et des orteils. Le cinquième métatarsien est fracturé : on retire deux esquilles du foyer. — Lavages abondants au sublimé. Pansement à l'iodoforme.

Les jours suivants, pas de phénomènes généraux, pas de fièvre.

Premier pansement, huit jours après. Suppuration modérée. Bourgeons charnus abondants.

7 décembre. — La plaie est complètement réparée. Exeat.

§ II. — Inflammations du tissu osseux,

(PÉRIOSTITES, OSTÉITES, NÉCROSES, CARIES).

Nous réunirons dans le même paragraphe les différentes variétés d'inflammations du tissu osseux, car dans la pratique il est fort difficile de les dissocier : la nécrose par exemple étant rarement seule, mais s'accompagnant d'ostéite ou d'ostéo-périostite.

Comme pour les fractures, nous suivrons les divisions du squelette.

27 observations :

Maxillaire supérieur 6

Côtes 4

Sternum et côtes 1

Colonne vertébrale 2

Omoplate 1

Humérus 2

Os de l'avant-bras 2

Métacarpiens 2

Phalanges 1

Fémur. 4

Tibia 1

Calcanéum 1

Ce tableau montre que les maxillaires, surtout le maxillaire inférieur, sont les os le plus souvent atteints de nécrose.

1V1ALAU1&S UÙS US.

Sur les six observations d'osléite nécrosique de cette région, les trois premières sont d'origine phosphorée et les trois autres d'origine dentaire. Ajoutons qu'au chapitre vin, Affections du tube digestif, on trouvera d'autres observations du même genre que ces dernières.

Chez ces quatre premiers malades, le diagnostic n'était pas douteux : il s'agissait d'une ostéite nécrosique causée par l'action des vapeurs phosphoriques, affection d'une malignité toute particulière, récidivant alors que l'ablation des parties malades a été faite aussi largement que possible, parfois même longtemps après, alors que les sujets ont abandonné cette professsion, comme si l'organe restait imprégné d'une essence phosphorique prête à agir. Il peut même arriver que l'affection reparaisse sur place et se propage, comme nous l'avons vu chez quelques malades. Aussi combien, au point de vue du pronostic, cette nécrose diffère des autres nécroses! Aussi, connaissant la malignité de cette variété, n'aurions-nous pas hésité à réséquer, chez la malade de l'obs. CCXXXV, la moitié droite du maxillaire, si un pareil sacrifice eut été moins fâcheux. Il nous sembla, en tenant compte de l'importance fonctionnelle de la mâchoire, qu'il fallait s'en tenir pour le présent à une résection partielle faite aussi largement que possible, à soumettre dans la suite cette malade à l'observation, estimant qu'il serait temps encore, si l'événement l'exigeait, de recourir à une résection plus étendue.

La nécrose phosphorée avait envahi la totalité du maxillaire supérieur droit du malade de l'observation CCXXXVI et nous dûmes le réséquer en entier, y compris la moitié correspondante de la voûte palatine.

L'observation CCXXXVII prouve la malignité de l'ostéite nécrosique phosphorée, ainsi que sa tendauce à la récidive. Chez cet homme, nous avions largement dépassé les limites du mal, mais nous ne pouvions promettre une guérison définitive, en admettant même qu'il ne fût pas retourné dans une fabrique d'allumettes. Ce sont de ces malades qui doivent être classés parmi les opérés de tumeurs cancéreuses et

urveillés attentivement. Aussi, quant à nous, nous ne négligeons jamais de leur dire de revenir de temps en temps nous oir.

Et en effet, malgré l'ablation de l'os malade faite en noembre 1887, il revint, avec une récidive, en mai 1888. Nous avions engagé vivement à quitter les ateliers, mais il ne suiit qu'en partie nos conseils : il resta à travailler à des traaux en plein air dans la cour de l'usine. Nous dûmes cette ois faire une très large perte de substance du maxillaire upérieur droit, qui fut réséqué presque en totalité.

Toutes ces observations montrent l'importance des effets ernicieux du phosphore. Malheureusement, si on les connaît ien, il est assez difficile de dire comment s'exerce le rapportde ausalité. 11 semble que le phosphore n'agisse qu'eu s'incrusant pour ainsi dire sur les gencives et que ces poussières se onduisent à la manière d'une épine enfoncée dans les tissus. I peut se faire que chez ces personnes il y ait d'abord une aléole malade et que ce soit là la porte d'entrée, comme cela vait sans doute eu lieu chez notre malade à laquelle on avait nlevé la grosse molaire.

Les trois observations de carie costale sont intéressantes , comparer. Dans la première, il s'agit d'une jeune fille de ix-sept ans, ayant eu, il y a deux ans, des signes de tubercu- 3se pulmonaire avec épanchement pleural gauche, puis peu . peu l'inflammation gagna les côtes, et il se forma de nom- •reuses fistules ostéopathiques, et même pleuro-cutanées.

Dans la seconde nous voyons une seule côte, la septième, tre prise, primitivement, et donner également lieu à une istule; mais le poumon est indemne. Enfin le troisième préente, au niveau de la huitième côte, une tumeur fluctuante ui est manifestement un abcès froid d'origine osseuse. Nous vons donc là les trois degrés de l'évolution des suppurations e la paroi thoracique.

Pour les deux derniers malades, il n'y avait pas à hésiter u point de vue du traitement : l'incision avec grattage et ugination de l'os carié était tout indiquée; mais pour la >remière malade, en voyant les désordres considérables de

l'affection, son siège à la partie antérieure et supérieure la poitrine au-devant d'organes de premier ordre ; en présen de l'état squelettique, du marasme profond dans lequel trouvait cette jeune fille, pouvait-on réellement songer intervenir? Certes, le voisinage immédiat du médiastin et cœur était bien fait pour inspirer les craintes les plus série ses et pour arrêter un chirurgien. Toutefois, nous pensâm qu'il était peut-être encore possible de tenter quelque chc pour cette malheureuse vouée à une mort prochaine et qu' prenant de grandes précautions, nous mènerions à bien u opération qui était la seule chance de salut qui lui rest; Grâce au morcellement, nous parvînmes à réséquer tout les côtes malades et à offrir ainsi une large issue pus renfermé dans la plèvre. Cette opération, bien qu'étc de date récente, a donné chez nombre de malades des rési tats assez satisfaisants pour que nous n'ayons pas hésité ï recourir. Nous n'eûmes point à le regretter, bien que da ce cas, nous le reconnaissons, cette opération était dang reuse et sur l'extrême limite du possible. En effet, ce vraiment merveille de voir le changement survenu dès deuxièmejour. Cette pauvre enfant, chez laquelle depuis lot temps toute gaieté avait disparu, était souriante, son rega était brillant, le teint reprenait delà fraîcheur, l'appétit et sommeil étaient revenus; en un mot, tout nous donnait espérer une guérison prompte et durable.

Cette observation est intéressante et montre que dans cas les plus graves, les plus désespérés, le chirurgien pe grâce aux méthodes et aux pansements antiseptiques don! dispose aujourd'hui, tenter une intervention qui, hier enco eût été taxée de téméraire, pour ne pas dire plus.

Chez le malade de l'obs. CCXLIV, il était impossible ] les signes physiques de reconnaître le siège et l'étendue mal. Seule, la cicatrice guérie du sternum, bien que t éloignée de l'orifice fistuleux situé plus bas et plusendeho permettait de supposer que l'affection née dans le sterni s'était propagée à distance. L'événement montra que laci< trisation du sternum n'était qu'apparente et que la peau sei

était cicatrisée, tandis que le mal était encore très étendu dans le diploé. Il y avait lieu de penser que ces fongosités étaient tuberculeuses, l'expérience ayant démontré qu'aux côtes et au sternum les suppurations chroniques sont de cette nature. En ce qui concerne le traitement, l'observation prouve l'inefficacité des moyens médicaux et les avantages de notre méthode de morcellement, qui nous permet de suivre le mal dans tous ses trajets sans faire de désordres inutiles.

L'obs. CCXLVI, qui relate un cas d'abcès de la fesse, ayant pour point de départ le sacrum et l'os coxal, montre la gravité 3e cette affection : quoique nous ayons ouvert largement l'abcès et gratté avec soin les os malades, quoique nous ayons toujours pansé antiseptiquement la plaie résultant de cette ntervention, nous avons vu celle-ci rester atone et la malade succomber au bout de quatre mois à la cachexie. D'une façon générale, les suppurations osseuses du bassin sont graves, comme on peut en juger par la lecture des nombreuses leçons que nous leur avons consacrées dans le tome V de nos Cliniques.

Les ostéites nècrosiques de F omoplate sont rares, nous en avons un exemple curieux daus l'obs. CCXLVIII. Chez cet homme, âgé de soixante-six ans, il survint, sans causes connues, un abcès en arrière de l'acromion, un peu au-dessus de l'épine de l'omoplate ; cet abcès s'ouvrit spontanément et une fistule persista : il se fit un autre trajet fistuleux qui aboutit en avant sur le moignon de l'épaule : aussi quand il entra dans le service avec ces deux orifices fistuleux, de l'empâtement de la région et une atrophie du deltoïde, dûmes-nous établir le diagnostic entre une arthrite chronique de l'épaule et une ostéite de l'omoplate; mais l'intégrité des mouvements de l'épaule d'une part, la présence d'un séquestre sur l'épine de l'omoplate, facilement tangible parle stylet, d'autre part, tranchaient nettement en faveur de l'ostéite de l'omoplate. Une incision mit largement à jour le foyer d'ostéite qui contenait un séquestre : celui-ci enlevé, nous réséquâmes, avec la pince coupante, toutes les parties osseuses paraissant altérées et le malade guérit rapidement.

Les deux observations CCXLIX et CCL sont deux exemples frappants de la tendance aux suppurations osseuses qu'ont certains malades. Il s'agit de deux jeunes gens, l'un de vingt, l'autre de vingt-deux ans, entrés daus le service pour une ostéite de l'humérus. Tous les deux avaient eu plusieurs poussées inflammatoires sur d'autres os : le premier sur le fémur gauche, et l'humérus correspondant; le second sur l'humérus gauche, puis sur le fémur du même côté, et quelque temps après sur le fémur droit et enfin sur l'humérus droit : l'abcès qui se forma en ce point est resté fîstuleux depuis huit ans. C'est pour se débarrasser de cette fistule qu'il vient nous trouver : le premier souffre depuis six mois au foyer de son ancienne ostéite humérale qui s'est réveillée spontanément, et quand il entre, on trouve tous les symptômes d'une phlegmasie osseuse : empâtement, douleur profonde et sourde, etc.

Chez l'un et l'autre malade il était de toute nécessité de rechercher et de détruire la cause de cette inflammation, et, pour l'un d'eux, de cette suppuration incessante. Dans ce but nous n'hésitâmes pas à mettre l'humérus à découvert et à le trépaner avec notre polytritome et la gouge, suivant un procédé que nous avons longuement décrit dans nos Cliniques précédentes.

Chez les deux sujets, la cavité médullaire fut trouvée remplie de fongosités, avec quelques séquestres en plus chez le second, dont la diaphyse contenait une véritable caverne, qui fut grattée avec un soin extrême. Un drainage et un pansement antiseptique furent appliqués : la guérison se fit lentement, comme cela arrive toujours, mais enfin elle fut obtenue.

L'observation CCLI montre combien sont dangereuses les contusions du coude. Il s'agit d'un homme qui fît une chute sur l'olécrâue ; à la suite de ce traumatisme, il survint une forte tuméfaction de toute la région avec raideur considérable du coude. Quand il entra, il était assez difficile d'établir l'étendue des désordres. Toutefois, la situation normale des trois saillies du coude : oléciâne, épicondyle et épitrochlée;

l'absence de mobilité de l'extrémité inférieure de l'humérus, éliminaient les fractures et les luxations. D'autre part, un épaississement considérable de l'olécràne indiquait un hématome de cette épiphyse. En effet, au bout de quelques jours la suppuration survint dans ce foyer sanguin et l'incision mena sur l'os dénudé, mais non mobile. La phlegmasie se propagea un peu au coude, car les mouvements restèrent longtemps raides.

Il est parfois fort difficile de trouver le point de départ de certains abcès froids vraisemblablement d'origine osseuse : c'est ce qui s'est présenté chez le malade de l'obs. CCLII, qui avait, à son entrée, une assez grosse collection purulente de la face dorsale de la main gauche. L'absence de raideur du côté des doigts excluait la synovite fongueuse des extenseurs. Une incision permit de gratter cette poche; en aucun point on ne sentit l'os à nu. Le malade guérit très bien.

Chez la jeune fille de l'obs. CCLIV il était facile de voir que la tumeur était fongueuse, sous-cutanée, intermusculaire. 11 était même permis d'affirmer que les fongosités étaient tuberculeuses, en voyant la nature du contenu que l'on retirait sans difficultés par la fistule en comprimant sa périphérie. Mais il était difficile de savoir si la tumeur était limitée aux parties molles ou si elle était en connexion avec les os. Seule l'opération, puisque le stylet ne donnait rien de précis, permettait de trancher cette question de diagnostic. Quant au traitement, il était naturellement indiqué; des l'instant qu'il y avait un orifice fistuleux aussi large, dès l'instant qu'il y avait des fongosités luxuriantes, il fallait se hâter de mettre à nu le foyer dans toute son étendue et d'enlever largement tous les tissus suspects. Nous étions d'autant plus autorisé à suivre cette ligne de conduite que nous avons vu trop fréquemment dans notre pratique le danger qu'il y a, au point de vue de l'état local et général, à conserver ces sources d'auto-infection.

Les suppurations du fémur du genre des ostéo-myélites ou ostéites juxla-épiphysaires affectent le plus souvent une forme grave; nous en voyons un exemple frappant dans

l'obs. CCLVI. Il s'agit, comme toujours, d'un jeuue homme qui, à la suite de surmenage, vit apparaître sans causes con nues des douleurs dans la région inguinale droite, pui bientôt de l'empâtement et de la rougeur. L'état généra s'aggrava rapidement et prit un aspect typhoïde.

Vers le vingt-cinquième jour, il se forma sur un doigt ui panaris phlycténulaire. Rien ne manquait donc au tableau di l'infection générale. Mais les recherches bactériologique vinrent confirmer encore, dans ce cas, l'opinion que l'on ; actuellement de la nature microbienne de l'ostéite juxta- épi physaire. En effet le microscope démontra, dans la sérositi du panaris, la présence de nombreux staphylocoque: pyogènes.

Cette question des germes pathogènes, pour le dire er passant, ne semble pas résolue au point de vue de leur nature D'après Lannelongue et Achard, qui ont communiqué leur; recherches à l'Académie des Sciences en mars \ 890, on trouvi dans les foyers de suppuration osseuse d'autres microbes qui les staphylocoques, notamment des streptocoques : or Rode et Y. Courmont (de Lyon), dans uue note communiquée à 1; Société de Riologie en avril 1890, prétendent que les auteur: précédents ont confondu des foyers d'ostéite simple ave< ceux d'ostéite juxta-épiphysaire, ces derniers ne contenan jamais que le staphylocoque pyogène.

C'est également par erreur, d'après Rodet et Courmont que Lannelongue et Achard ont cru découvrir la propriété pathogène du staphylocoque albus : cette découverte aurai été faite par Rodet et Courmont en collaboration ave< Jaboulay en 1885. Rien plus, toujours d'après ces mêmes auteurs, les staphylocoques albus et aureus ne forment qu'uue seule espèce, et le staphylocoque pyogène ne constitue qu'une variété intermédiaire entre l'albus et l'aureus. Des cultures sur la gélatine, dans le bouillon et sur la pomme de terre ne laissent aucun doute à ce sujet.

Pour en revenir à notre malade, il est certain que si l'ostéite avait marché jusqu'à la phase de suppuration, on aurait trouvé des staphylocoques en ce point; mais, chose étonnante, la

poussée d'ostéite n'alla pas jusque-là et rétrocéda. Par contre la détermination cérébrale de cette infection s'aggrava considérablement : il survint un délire bruyant, une véritable manie aiguë, et on dut faire transporter le malade dans un asile d'aliénés.

L'obs. CCLVII montre que les ostéites que l'on était en droit de supposer guéries peuvent se reproduire au bout d'un certain temps. Chez cet homme, la récidive s'était faite après quelques mois, mais elle peut avoir lieu deux ans, dix ans, vingt ans après, quelquefois même beaucoup plus tard et jusque dans l'extrême vieillesse, sans que, jusqu'à présent, on puisse en donner une explication satisfaisante et sans que les sujets soient entachés de lymphatisme ou de tuberculose. Notre opéré était dans ce cas : il ne présentait rien dans sa constitution générale ou dans ses viscères qui pût faire croire à la tuberculose. Mais l'examen histologique, lors de la première opération, avait montré que l'affection était de nature bacillaire et il y avait tout lieu d'admettre que la récidive dans un autre point était de même nature.

Le traitement prenait ici une place importante. 11 était à craindre en effet que le fémur ne fût pris profondément et sur une grande longueur et, dans ce cas, fallait-il proposer immédiatement la désarticulation de la hanche ou chercher à faire de la chirurgie conservatrice. Mais, s'il est facile de ruginer le tibia et d'en faire l'évidement total, la chose n'est plus aussi simple quand il s'agit du fémur, surtout à la partie interne, à cause des nerfs et des vaisseaux. Toutefois, comme le malade refusait absolument la désarticulation, nous pensâmes que ce qu'il y avait à faire, c'était de mettre à nu l'os de la cuisse afin de nous rendre un compte exact de son état et de nous assurer si l'affection était entretenue par un séquestre, ce qui aurait été le cas le plus favorable, si ce séquestre était mobile, volumineux au si au contraire il en existait un grand nombre de petits. En prenant toutes les précautions que réclamait la présence des vaisseaux et des nerfs importants de la région, en procédant avec une extrême

lenteur, nous parvînmes à conduire à bonne fin cette opéra tion et à enlever tous les séquestres et les fongosités. E cependant, bien que le fémur ait été en deux fois évidé dan presque toute sa longueur, nous ne voudrions pas assure que la guérison sera définitive. Toutefois nous avons eu d ses nouvelles un an et demi après notre opération (juin 1890 par notre confrère Langlebert : il marchait, travaillait < restait guéri depuis qu'il nous avait quitté.

Nous avons cru bon de placer ici l'obs. CCL1X qui relal un fait de méningite tuberculeuse consécutive à l'évidemei d'un calcanéum affecté d'ostéite probablement tuberculeusi 11 est en effet intéressant de signaler, lorsqu'elles se préser tent, les complications cérébrales consécutives aux intervei tions sur des foyers tuberculeux d'une autre partie du corp A vrai dire, cette variété de méningite tuberculeuse surviei surtout lors d'opération sur les tuberculoses articulaires, L coxalgies notamment, mais parfois on la voit, comme ic frapper un récent opéré d'une ostéite bacillaire. Ce sont des accidents qu'il faut toujours avoir présents à la mémoi et qui sont un motif de plus pour n'opérer que quand c'e réellement indiqué.

Obs. CCXXXV. — Nécrose pkospkorée du maxillaire inférieur. Abi tion des séquestres. Guérison. — Quirtantier (Marie), vingt-huit ar ouvrière en allumettes, entre le 11 février 1887, salle Denonvilliei n° 3. Depuis dix ans travaille dans les fabriques d'allumettes chiu ques et, étant occupée à trier les allumettes, elle se trouve tr exposée aux vapeurs de phosphore. Il y a quatre mois qu'une tum faction est apparue sur le côté droit de la face, elle se fait arrach une dent (molaire) sur le maxillaire inférieur de ce côté à l'hôf tal Laënnec; elle est restée en traitement à cet hôpital dans un se vice de médecine jusqu'au commencement de décembre. A cet époque, elle a repris son travail, mais a été de nouveau obligée l'interrompre, au commencement de février, à cause des doulei qu'elle éprouve, du gonflement croissant de toute la région de la jot et en même temps à cause de l'écoulement du pus fétide qui se fi dans la bouche.

État actuel. — La malade a un peu maigri; elle s'alimente dif cilement. Dans toute la région massétérine, existe une sorte d'ei pâtement, d'oedème diffus, avec peau luisante, mais de colorali<

normale. Le maxillaire inférieur paraît envahi au niveau de son bord alvéolaire, dans la région horizontale ; il n'existe plus de ce côté qu'une grosse et deux petites molaires. Il sort du pus lorsqu'on presse sur les gencives.

19 février. — Chloroformisation. Longue incision horizontale un peu au-dessus du bord inférieur droit; les deux lèvres de la plaie sont relevées avec des pinces hémostatiques et avec des écarteurs ; le périoste est ruginé et détaché de l'os sur toute l'étendue de l'incision; puis, à l'aide de la gouge, nous faisons sauter la table externe de l'os formée par des couches osseuses épaissies, puis nous trouvons au centre de la branche montante une espèce de cloaque renfermant du pus, des fongosités, des séquestres noirâtres. Avec une curette nous enlevons toutes les fongosités; nous voyons que cette cavité irrégulière se continue avec un foyer alvéolaire qui lui-même communique avec la cavité buccale. Avec une pince emporte-pièces, nous enlevons les parties osseuses qui recouvrent ce foyer, puis le nettoyons à l'aide d'une curette.

Une pince à demeure est appliquée sur l'artère dentaire inférieure : compression avec des éponges montées. Six pinces hémostatiques sont laissées en place. On les enlève quatre heures après l'opération, puis on fait la suture de la plaie. La pince, mise sur l'artère dentaire, est laissée en place jusqu'au lendemain matin.

20 février. — T. M. = 37°,2. T. S. = 37°, 5. La malade n'a pas très bien dormi.

23. — Premier pansement : la plaie est réunie dans toute son étendue. Gonflement très accusé de toute la joue : on enlève quelques points de suture qui paraissent brider un peu les tissus.

2 mars. — On retire le tube à drainage.

La malade sort le 13 mars, complètement guérie. Elle a été revue en avril et mai et ne présentait pas de récidive.

Obs. CCXXXYI. — Nécrose du maxillaire supérieur. Evidement. — Froelicher (Pierre), trente-trois ans, ouvrier dans une usine d'allumettes chimiques, entre le 26 mai 1888, salle Nélaton, n° 25. N'a jamais eu de maladies graves; travaille à la fabrication des allumettes depuis dix ans. Ne se rappelle pas depuis quelle époque le maxillaire supérieur est malade. La plupart des dents molaires ont disparu. Il y a trois semaines, se fait enlever la dernière molaire supérieure droite. On enlève en même temps une portion du maxillaire du volume d'un haricot, manifestement nécrosée.

Aujourd'hui tuméfaction notable à ce niveau et de tout le rebord alvéolaire jusqu'aux dents incisives. A la partie la plus reculée du rebord alvéolaire, au niveau de la dernière molaire enlevée, existe une cavité de 2 centimètres de profondeur. Le stylet montre que le tissu osseux en ce point est très friable. Un peu de gingivite au

niveau du maxillaire inférieur, mais pas de nécrose. S*anté généra bonne. Rien aux poumons : lefoie ne semble pas augmenté de volurrn

26 mai 1888. — Anesthésie. Après avoir fait à la face exterr du bord alvéolaire une incision qui va de la tubérosité du maxi laire jusqu'à la première incisive exclusivement, nous détachor avec la rugine la fibro-muqueuse et nous la faisons rétracte La face externe du maxillaire se trouvant ainsi mise à nu, noi voyons que le rebord alvéolaire n'est pas seul malade, comme c avait été tenté de le croire au premier abord, mais que cette fa( de la mâchoire est enflammée, nécrosée sur une grande étendue < que pour dépasser les limites du mal, il faut réséquer le sinus, '. voûte palatine, la brandie montante et la tubérosité du maxillaii sur plus de la moitié de leur étendue. Il en résulte une vaste perl de substance qui fait communiquer le sinus avec la cavité buccale < les fosses nasales.

L'opération terminée, afin d'assurer l'hémostase, nous plaçons a fond de la cavité une éponge rendue préalablement aseptique.

27. — Pas de fièvre : on retire les éponges; pas d'hémorrhagi' Fréquents lavages avec de l'eau boriquée.

S juin. — Il semble que l'on ait conservé une petite portion du maxi laire au niveau de la tubérosité. Le périoste qui est resté augmen l'épaisseur de cette partie : la cicatrisation est très avancée. Il exisi une large communication avec les fosses nasales. — Exeat du malac sur sa demande.

Obs. — ■ CCXXXVII. — Ostéite nécrosique phosphorée récidivante d maxillaires supérieurs. Ablation du séquestre. Guérison. — Senepa (Lucien), trente et un ans, journalier, entre le 28 octobre 1887, sali Nélaton, n° 11. Son père est mort à cinquante-neuf ans d'une affe< tion cardiaque; sa mère est bien portante; cinq frères et sœui morts en bas âge. 11 a habité la campagne jusqu'à l'âge de dix an: n'a jamais été malade; a été soldat pendant cinq ans etatoujoui joui d'une excellente santé durant ce temps.

Depuis huit ans, il travaille dans une fabrique d'allumettes chimi ques. Pendant quatorze mois, il a été employé à la trempe des alh mettes dans le phosphore rouge, et depuis six ans il est occupé dan un séchoir toujours hermétiquement fermé et où se dégagent cor tinuellement des vapeurs de phosphore. Jamais, depuis qu'il est dan cette fabrique, il n'a éprouvé d'accidents et jouissait de la meilleur santé. En juin 1886, le directeur de l'usine poussa les ouvriers à s faire extraire les dents malades. Comme il avait une incisive supé Heure droite, deux petites molaires et une grosse un peu cariée; mais dont il ne souffrait aucunement, il passa comme ses camarade chez le dentiste. L'avulsion de la grosse molaire fut particulièremen difficile, et, comme il éprouvait de vives douleurs au niveau de celt

dent enlevée, il resta chez lui et ne retourna que quinze jours après à l'atelier. Au commencement d'octobre dernier, il y a par conséquent deux mois, il a ressenti de violentes douleurs dans tout le maxillaire supérieur droit, puis est apparu presque aussitôt du gonflement de la joue correspondante. La salivation était excessive, la gêne de la mastication très grande. De temps à autre les douleurs devenaient intolérables, sans déterminer d'irradiation de voisinage.

Le malade alla chez un dentiste qui lui conseilla d'entrer à l'hôpital. Depuis qu'il est dans nos salles les douleurs sont tellement fortes que malgré les injections sous-cutanées de morphine, cet homme ne peut dormir. Toutes les dents du maxillaire inférieur sont couvertes de tartre, quelques-unes sont déchaussées, branlantes. 11 existe en outre une gingivite très intense que les lavages au chlorate de potasse n'ont pas sensiblement modifiée.

A la mâchoire supérieure droite, les désordres sont considérables, toutes les dents, sauf une incisive, sont tombées, le bord alvéolaire est épaissi, nécrosé, la fibro'-muqueuse fait défaut par places. La pression sur ces parties malades donne lieu à un petit écoulement de pus. Du côté du maxillaire supérieur gauche, il n'y a plus que trois molaires, mais l'os ne semble pas atteint.

L'haleine est fétide, la salivation et la suppuration abondantes, la mastication des plus pénibles. Le malade se sent faible; il a beaucoup maigri, mais l'examen de ses différents organes ne dénote rien de particulier.

12 novembre 1887. — Anesthésie. Avec le bistouri, nous incisons la fibro-muqueuse qui recouvre la face externe du bord alvéolaire, depuis la tubérosité du maxillaire jusqu'à la ligne médiane, puis, après l'avoir fait rétracter, nous enlevons par morcellement, avec la pince emporte-pièces, tout le rebord alvéolaire, une portion de la yoûte palatine et la paroi antérieure du sinus maxillaire. Ce sinus est rempli de bourgeons fongueux que nous enlevons par grattage avec la curette à mors tranchants.

Trois semaines après l'opération, le malade sortait guéri et nous l'engagions vivement à abandonner sa profession. Ce qu'il fit, mais resta employé à l'usine, s'occupant dans lacour de différents travaux.

Au commencement de mai 1888 vives douleurs dans la moitié gauche de la face, conjonctivite gauche assez intense, gingivite et tuméaction douloureuse du maxillaire supérieur au niveau du bord dvéolaire sur les limites de l'ancienne nécrose.

Il rentre dans Y état suivant : tous ces accidents sont très accentués. De plus, il existe un point dénudé en avant de la racine de la deuxième molaire gauche supérieure. Le stylet permet de reconnaître que la racine de cette dent est malade et qu'il y a nécrose des parties voisines du rebord alvéolaire du maxillaire. Il s'écoule du

pus à ce niveau. La pression en ce point est très douloureuse. Il a une tuméfaction du volume d'une noix et des saillies irrégulièr du maxillaire dues sans doute à ce que l'on a décrit sous le no d'ostéophytes phosphoriques. La mastication est impossible : le m lade ne peut prendre que des aliments liquides ou demi-liquides.

La santé générale est bonne. Un peu de rudesse de la respirati< au sommet droit. Le foie ne paraît pas augmenté de volume : il n'c pas douloureux à la pression ni spontanément.

Anesthésie. Incision de la fibro-muqueuse qui revêt la face exter du rebord alvéolaire depuis la tubérosité jusqu'à la ligne médiar Après l'avoir fait rétracter, nous voyons au-dessous d'elle l'os e flammé, en partie nécrosé Jusqu'au trou sous-orbitaire et jusqi la tubérosité maxillaire. La portion palatine elle-même de cet os i presque entièrement envahie. Au moyen de la pince à mors tra chants, nous enlevons par morcellement tout ce qui est suspect, sorte qu'il ne reste plus du maxillaire de ce côté que la partie s périeure de la branche montante et la paroi inférieure de l'orbite, en résulte qu'au-dessous de la base du crâne et des orbites les sin maxillaires et les fosses nasales ne forment plus qu'une seule cavi

Nous sommes frappé de la multiplicité et delà dilatation des va seaux qui pénétraient dans les os malades, ce qui nous oblige à fai un pansement soigné. On a soin de conserver le périoste. Pans ment avec des éponges et de la gaze iodoformée.

27. — On retire les éponges. T. hier soir 38°, 6, et ce matin 37°, Lavages boriqués fréquents.

S juin. — Cicatrisation rapide, mais avec large communication av le pharynx, et les fosses nasales. — Exeat.

Obs. GCXXXVIIL — Ostéo-périostite du maxillaire inférieur conséc tive à l'avulsion d'une dent : adéno-phlegmon du cou. Incision ; drainai Guérison. — Manteil (Marie), trente-trois ans, cuisinière, entre 12 février 1887, salle Denonvilliers, n° 52. Cette femme éprouve fi quemment des douleurs dans les dents depuis l'âge de seize ar Vers le 15 janvier, souffrant de la dernière molaire droite inférieui qui était cariée, se rend chez un dentiste qui la lui extrait avec u certaine difficulté : elle prend froid le soir même : douleurs viv au niveau de la dent enlevée. Elle est obligée de garder le lit et soufl beaucoup ; la joue est enflée; les douleurs sont telles que la malade peut dormir. Douleurs vives dans l'oreille ; contracture des masséter

Le traitemeni consiste en un purgatif et en cataplasmes laudanis sur la région malade. Le gonflement augmente, gagne la régit malaire, les paupières du côté droit; puis il se forme un abcès da la région sous-maxillaire. Le 5 février, étant au lit, la malade s'ape çoit que le pus lui coule dans la bouche; elle est un peu soulagé* le pus est très fétide. Après une amélioration passagère, les sym

5mes inflammatoires reparaissent vers le 9 février : le gonflement e la partie supérieure du cou augmente.

État actuel. — Souffrances vives : toute la joue droite est gonflée, îdématiée; il est très difficile d'examiner la cavité buccale à cause e la contracture des masséters. Dans la région sous-maxillaire, gonement œdémateux avec rougeur de la peau; le gonflement atteint i ligne médiane du cou. A 2 centimètres et demi au-dessous et en vant de l'angle du maxillaire, existe de la fluctuation. Après avoir ettoyé antiseptiquement la région, ponction et incision avec le istouri. 11 s'écoule environ 250 grammes de pus extrêmement fétide, ien lié; un drain d'une longueur de S à 6 centimètres est introduit ans difficulté. En même temps il s'écoule une notable quantité de us par la bouche. — Pansement au sublimé.

13 février. — La malade est très soulagée ; elle a bien dormi la uit; elle peut remuer la tête : le gonflement de la joue a diminué.