T. M. = 37°, 7. T. S. 37°,4. État général bon

10. — La malade est beaucoup moins gênée pour respirer: elle ne tousse pas. — T. M. = 36°,6. T. S. = 37°, 2.— L'appétit est meilleur qu'avant l'opération. Elle se plaint d'une douleur assez vive dans l'articulation du genou gauche : gonflement à ce niveau. — Compression ouatée.

12. — L'amélioration continue, l'appétit est complètement revenu. La fièvre, qui existait avant l'opération, a disparu. Pas de douleur. — On fait un lavage boriqué matin et soir à travers le tube à drainage. On enlève les points de suture au crin de Florence : dans quelques points la réunion n'a pas eu lieu. Le genou est toujours gonflé et douloureux.

18. — La malade quitte l'hôpital; elle a été très améliorée par le traitement; mais une arthrite chronique évolue dans le genou gauche.

Obs. CGXLII. — Ostéite costale. Grattage. Amélioration. — Danière

MALAUlt,;> DUS US.

(Jean), comptable, entre le 29 janvier 1887, salle Cloquet, n° 3. Parer bien portants. Le malade n'est pas vigoureux; il est maigre ; sa san a toujours été assez bonne. Au mois de février 1876, il a vu développer, sans causes occasionnelles appréciables, un abcès i niveau de la cinquième côte gaucbe, dans la région précordiale, < voisinage du mamelon. Cet abcès s'ouvrit spontanément en mars, une fistule s'établit ensuite. Elle sembla devoir se tarir au me d'août, mais le pus recommença à couler dès le début de l'hive Tout cela se fit sans douleurs, sauf un point de côté à droite qui du environ quinze jours.

Actuellement. — La fistule est largement béante. La peau adhèr rougeàtre et amincie, à la côte, autour de l'orifice. En ce point fo saillie quelques petites fongosités. Le pus qui s'écoule est tout à ù séreux. Le stylet permet de reconnaître une surface osseuse friabl dénudée, sur une assez grande étendue. Le malade tousse un pe Pas d'hémoptysies. Pas de signes pulmonaires de tuberculos Amaigrissement assez marqué depuis quelques mois.

20 mars. — Anestbésie. Incision de 7 centimètres parallèle à côte malade. Les deux lambeaux sont décollés avec la rugine, et 1' mis à nu : grattage des parties atteintes avec la rugine et la curet de Volkmann. Suture. Drain, pansement iodoformé.

23. — Pansement. Réunion immédiate dans toute l'étendue de suture. On enlève quelques fils. Lavage. Pas de fièvre.

29. — Pansements tous les trois jours. Il s'écoule très peu de pi L'appétit est meilleur : aucune douleur.

23 avril. — L'amélioration a continué : l'état est actuelleme: satisfaisant.

L'examen microscopique des fragments retirés a montré qu'il s'agi sait d'une ostéite tuberculeuse.

Obs. CCXLIII. — Abcès froid costal gauche. Grattage. Guérison. ■ Vallard, cinquante-trois ans, charpentier, entre le 18 avril 1887, sal Nélaton, n° 5. Bonne santé antérieure. Pas d'accidents spécifique Depuis quatre mois, souffre de douleurs dans l'articulation du genc gaucbe ; se plaint vers la même époque de douleurs au côté gaucl de la poitrine : une petite tumeur s'est formée peu à peu vers huitième côte sur la ligne axillaire gauche.

Le malade tousse depuis quelques semaines, il offre des signes i tuberculose non douteux aux deux sommets, surtout à droite. P d'hémoptysies. Tumeur du volume d'un œuf de dinde, allongée da le sens transversal, correspondant à la ligne axillaire, rénitent donnant cependant la sensation de fluctuation. La peau est saine son niveau. Il n'existe pas d'arthrite fongueuse. Au genou gauch les surfaces articulaires sont augmentées de volume, douloureus< à la pression : raideur dans les mouvements.

Ynesthésie. Incision de 12 à 13 centimètres ; grattage de la poche, section d'une côte malade ; un point seulement est dénudé. }uérison prompte sans complications.

Jexamen histologique a montré des follicules tuberculeux dans parois de cet abcès.

Dbs. CCXLIV. — Ostéite tuberculeuse du sternum et des côtes. Ah/art des fongosités. Ablation par morcellement des portions de côte et du mum altérées. — Roggié (Antoine), vingt-huit ans, garçon de resîrant, entre le 6 janvier 1888, salle Nélaton, n° 37. Père mort d'une xion de poitrine. Un frère et une sœur bien portants. Jusqu'à *e de quinze ans, il a eu des attaques d'épilepsie. L'année der- :re, chancre, plaques muqueuses, adénites inguinale et cervicale : té traité par l'iodure de potassium. En 1878, il a eu en avant du mum un abcès qui a été incisé et dont on voit la cicatrice ; l'année vante, un second abcès au niveau de la sixième et de la septième es, à 3 centimètres du bord sternal gauche. Cet abcès a été égalent ouvert et a laissé une fistule encore en activité. 1 son entrée, nous lui faisons reprendre le traitement ioduré idant plusieurs semaines sans voir la suppuration diminuer, ssi, le malade découragé demande-t-il qu'on intervienne plus irgiquement. La sonde cannelée introduite dans le trajet fistux pénètre de haut en bas sous les muscles dans la direction des es, mais sans atteindre celles-ci.

7 mars. — Anesthésie. Lavage de la région avec la solution de ilimé. Avec le bistouri, nous faisons sur la sonde cannelée engagée îs le trajet fistuleux une incision transversale longue de 5 cenètres, parallèle aux côtes et dont le milieu correspond à l'orifice ané de la fistule. Cette incision comprend la peau, le tissu cellu- •e sous-cutané, l'aponévrose et les muscles et nous conduit dans petit foyer rempli de fongosités que nous enlevons par raclage en me temps que celles qui tapissent l'orifice et le trajet externe, blation de ces fongosités nous montre, au niveau de la face erne des muscles intercostaux entre les fibres qui s'insèrent sur sixième côte, un orifice, rempli de fongosités, qui se dirige derre cette côte.

^our ne rien laisser de suspect, nous enlevons avec la curette nchante la face antérieure et le bord supérieur de la côte qui squent le trajet sur une longueur de 3 centimètres. L'ablation > fongosités permet de reconnaître que le foyer est limité en bas niveau de la côte, tandis qu'ii envoie en haut, en arrière des iscles intercostaux entre ces derniers et le péricarde, un trajet qui nonte obliquement en dedans vers le cartilage de la cinquième côte le bord externe du sternum. Nous coupons transversalement les iscles intercostaux qui recouvrent ce trajet et nous voyons qu'il VIII 25

(Jean), comptable, entre le 29 janvier 1887, salle Cloquet, n° 3. Parent bien portants. Le malade n'est pas vigoureux; il est maigre ; sa sant< a toujours été assez bonne. Au mois de février 1876, il a vu Si développer, sans causes occasionnelles appréciables, un abcès ai niveau de la cinquième côte gauche, dans la région précordiale, ai voisinage du mamelon. Cet abcès s'ouvrit spontanément en mars, e une fistule s'établit ensuite. Elle sembla devoir se tarir au moii d'août, mais le pus recommença à couler dès le début de l'hiver Tout cela se fit sans douleurs, sauf un point de côté à droite qui dure environ quinze jours.

Actuellement. — La fistule est largement béante. La peau adhère rougeàtre et amincie, à la côte, autour de l'orifice. En ce point fon saillie quelques petites fongosités. Le pus qui s'écoule est tout à fai séreux. Le stylet permet de reconnaître une surface osseuse friable dénudée, sur une assez grande étendue. Le malade tousse un peu Pas d'hémoptysies. Pas de signes pulmonaires de tuberculose Amaigrissement assez marqué depuis quelques mois.

20 mars. — Anesthésie. Incision de 7 centimètres parallèle à h côte malade. Les deux lambeaux sont décollés avec la rugine, et l'os mis à nu : grattage des parties atteintes avec la rugine et la curette de Volkmann. Suture. Drain, pansement iodoformé.

23. — Pansement. Réunion immédiate dans toute l'étendue de h suture. On enlève quelques fils. Lavage. Pas de fièvre.

29. — Pansements tous les trois jours. Il s'écoule très peu de pus L'appétit est meilleur : aucune douleur.

23 avril. — L'amélioration a continué : l'état est actuellemenl satisfaisant.

L'examen microscopique des fragments retirés a montré qu'il s'agissait d'une ostéite tuberculeuse.

Obs. GCXLIII. — Abcès froid costal gauche. Grattage. Guérison. — Vallard, cinquante-trois ans, charpentier, entre le 18 avril 1887, salle Nélaton, n° 5. Bonne santé antérieure. Pas d'accidents spécifiques Depuis quatre mois, souffre de douleurs dans l'articulation du genou gauche ; se plaint vers la même époque de douleurs au côté gauche de la poitrine : une petite tumeur s'est formée peu à peu vers h huitième côte sur la ligne axillaire gauche.

Le malade tousse depuis quelques semaines, il offre des signes de tuberculose non douteux aux deux sommets, surtout à droite. Pas d'hémoptysies. Tumeur du volume d'un œuf de dinde, allongée dans le sens transversal, correspondant à la ligne axillaire, rénitente, donnant cependant la sensation de fluctuation. La peau est saine à son niveau. Il n'existe pas d'arthrite fongueuse. Au genou gauche, les surfaces articulaires sont augmentées de volume, douloureuses à la pression : raideur dans les mouvements.

Anesthésie. Incision de 12 à 13 centimètres ; grattage de la poche. Résection d'une côte malade ; un point seulement est dénudé. Guérison prompte sans complications.

U examen histologique a montré des follicules tuberculeux dans les parois de cet abcès.

Obs. CCXLIV. — Ostéite tuberculeuse du sternum et des côtes. Ablation des fongosités. Ablation par morcellement des portions de côte et du sternum altérées. — Roggié (Antoine), vingt-huit ans, garçon de restaurant, entre le 6 janvier 1888, salle Nélaton, n° 37. Père mort d'une fluxion de poitrine. Un frère et une sœur bien portants. Jusqu'à l'âge de quinze ans, il a eu des attaques d'épilepsie. L'année dernière, chancre, plaques muqueuses, adénites inguinale et cervicale : a été traité par l'iodure de potassium. En 1878, il a eu en avant du sternum un abcès qui a été incisé et dont on voit la cicatrice ; l'année suivante, un second abcès au niveau de la sixième et de la septième côtes, à 3 centimètres du bord sternal gauche. Cet abcès a été également ouvert et a laissé une fistule encore en activité.

A son entrée, nous lui faisons reprendre le traitement ioduré pendant plusieurs semaines sans voir la suppuration diminuer. Aussi, le malade découragé demande-t-il qu'on intervienne plus énergiquement. La sonde cannelée introduite dans le trajet fistuleux pénètre de haut en bas sous les muscles dans la direction des côtes, mais sans atteindre celles-ci.

17 mars. — Anesthésie. Lavage de la région avec la solution de sublimé. Avec le bistouri, nous faisons sur la sonde cannelée engagée dans le trajet fistuleux une incision transversale longue de 5 centimètres, parallèle aux côtes et dont le milieu correspond à l'orifice cutané de la fistule. Cette incision comprend la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose et les muscles et nous conduit dans un petit foyer rempli de fongosités que nous enlevons par raclage en même temps que celles qui tapissent l'orifice et le trajet externe. L'ablation de ces fongosités nous montre, au niveau de la face externe des muscles intercostaux entre les fibres qui s'insèrent sur la sixième côte, un orifice, rempli de fongosités, qui se dirige derrière cette côte.

Pour ne rien laisser de suspect, nous enlevons avec la curette tranchante la face antérieure et le bord supérieur de la côte qui masquent le trajet sur une longueur de 3 centimètres. L'ablation des fongosités permet de reconnaître que le foyer est limité en bas au niveau de la côte, tandis qu'il envoie en haut, en arrière des muscles intercostaux entre ces derniers et le péricarde, un trajet qui remonte obliquement en dedans vers le cartilage de la cinquième côte et le bord externe du sternum. Nous coupons transversalement les muscles intercostaux qui recouvrent ce trajet et nous voyons qu'il VIII 25

nous conduit dans un foyer qui a envahi le cartilage et le diploé di sternum jusqu'à la partie moyenne de cet os. Avec la pince à mor tranchants, nous enlevons par morcellement tout ce cartilage costa et toute la portion du sternum altérée, en ayant soin de ne laisse aucun bourgeon fongueux suspect. Il en résulte nécessairemen une plaie légèrement anfractueuse dont nous tâchons de réunir le bords par onze points de suture. — Pansement antiseptique.

Examen histologique . — Les fongosités contiennent de nombreu follicules tuberculeux et des cellules géantes.

Obs. CCXLV. — Abcès froid symptomatique d'un mal de Pott de l région dorso- lombaire. Corset de Sayre, Amélioration. — Quinsa (Félix), vingt-deux ans, maçon, entre le 6 avril 1887, salle Néla ton, n° 19. Assez bonne santé antérieure. Gourmes dans l'enfance Prédisposition aux bronchites, depuis plusieurs années. Pas d'bi moptysies. Poumons paraissent sains à l'auscultation. Se plain depuis un an environ d'une douleur de la fesse droite ayant amen peu à peu une impotence complète. Le malade entre à l'hôpital ne pouvant plus travailler.

État actuel. — En dehors de l'articulation sacro-iliaque droite trois travers de doigt au-dessous de l'épine iliaque postérieure es une fistule. Un stylet s'enfonce profondément dans la fesse et parai toucher un point de l'os iliaque : douleur vive au niveau de l'articu lation sacro-iliaque. Mouvements communiqués de la hanche sur 1 bassin faciles, éveillant toutefois une douleur dans la région lom baire. L'examen de la colonne lombaire montre l'existence d'unpoin douloureux au niveau des deux dernières vertèbres : il semble éga lement que l'on trouve une dépression entre la quatrième et la cin quième lombaire. — Application du corset de Sayre. Pendant soi application, on note que les douleurs à la pression au niveau di l'articulation sacro-iliaque sont à peine marquées et que le sièg< maximum des douleurs est au niveau de la colonne lombaire, ce qu confirme le diagnostic de mal de Pott.

Part en convalescence très soulagé par le corset.

Obs. CCXLVI. — Tuberculose osseuse (sacrum et os coxal). Grattage Mo)'t par cachexie longtemps après. — X..., trente-neuf ans, domesti que, entre le 28 janvier 1887, salle Denonvilliers. Mère morte d'un pleurésie à quarante-deux ans. Un frère mort de la poitrine à vingt quatre ans. Pas de trace de scrofule. Réglée à quatorze ans. Mens truation régulière, peu abondante, ayant lieu tous les vingt-cim jours. Mariée à vingt-cinq ans et demi, n'a jamais eu de grossesse n défausse couche. Est d'une bonne santé habituelle ; ne tousse jamais Au mois de juillet 1886, alors qu'elle travaillait dans une cuisim humide, cette femme fut prise de douleurs assez vives dans la fessi droite: ces douleurs s'irradiaient en arrière du membre jusqu'au

dessus de l'articulation tibio-tarsienne. Le traitement a consisté en vésicatoires, bains sulfureux, liniments. La malade fut impotente pendant les mois de novembre et de décembre ; elle allait mieux lorsque le 3 janvier elle s'aperçut qu'il existait dans la fesse une tumeur de la grosseur d'un œuf. Les douleurs du membre inférieur étaient moins violentes. Elle entre à l'hôpital le 28 janvier.

A son entrée, on fait une ponction qui donne issue à un verre et demi de pus blanchâtre, peu épais, sans odeur. La malade reste au lit : la tumeur se reproduit peu à peu et on est obligé de faire une nouvelle ponction, le 17 février, qui donne issue à du pus épais, jaunâtre. Elle ne souffre pas lorsqu'elle est couchée, mais seulement lorsqu'elle fait des mouvements. Au niveau du grand trochanter, on constate un peu d'empâtement; mais la région n'est pas douloureuse à la pression et les mouvements de l'articulation coxo-fémorale sont conservés et absolument libres.

1er mars 1887. — Anesthésie chloroformique. Lavage de la région avec une solution de sublimé. Derrière le bord postérieur du grand trochanter, incision verticale légèrement oblique en bas et en avant et longue de 10 centimètres, dont le milieu correspond au bord supérieur du grand trocbanter. Cette incision comprend la peau, le tissu adipeux sous-cutané et, dans sa partie supérieure, la portion inférieure du grand fessier. Lorsqu'on sectionne ce muscle, un jet de pus jaunâtre, fétide, est projeté à une certaine dislance. En introduisant le doigt dans le foyer, on reconnaît qu'il se dirige au-dessous du grand fessier dans la direction du sacrum. Au moyen d'une incision transversale partant de la première et qui se dirige en arrière sur une longueur de 5 centimètres à travers le grand fessier, on constate que le pus vient du bord latéral droit et de la face antérieure du sacrum au niveau de la partie la plus élevée de l'échancrure sacro-sciatique. On détache avec la curette un petit séquestre que l'on extrait avec des pinces, puis on enlève par raclage les fongosités qui tapissent ce vaste foyer ; on place ensuite un tube à drainage qui parcourt le foyer purulent, tandis que ses deux bouts sortent par chacune des extrémités de la plaie. — Suture au crin de Florence. Pansement iodoformé et au sublimé.

15. — La malade se plaint de beaucoup souffrir; elle est obligée de se maintenir sur le côté gauche et presque sur le ventre. On défait le pansement qui est rempli de pus. T. M. 37°. T. S. 38°, 2.

18. — La plaie ne se réunit pas; il y a une sorte d'atonie, les bords ont de la tendance au sphacèle. T. M. 37°, 2. T. S. 38°. — Pansement et injection antiseptique dans le foyer à l'aide du tube à drainage.

20. — On enlève les points de suture: la plaie ne s'est pas réunie. On fait le pansement tous les matins. La malade ne mange pas; elle

maigrit beaucoup. — Cette femme succombe dans le marasme à la fin d'avril, après avoir présenté des symptômes d'infection putride.

A l'autopsie on trouve des lésions étendues du sacrum et de l'os coxal du côté droit et quelques granulations tuberculeuses dans les poumons.

Obs. CCXLVII. — Abcès par congestion de la fosse iliaque droite, Grattage. — Morin (Charles), vingt-huit ans, employé, entre le 25 juin 1887, salle Nélaton. Santé habituellement bonne; le malade a fait quatre ans de service militaire dans les cuirassiers, malgré une lésion aortique. Un peu d'amaigrissement, et des douleurs lombaires depuis quelque temps. Il y a cinq mois, le malade a vu se développer au niveau du pli de l'aine droite une tuméfaction arron die, indolente, qui a fait de rapides progrès. Le volume seul de la tumeur décide le malade à consulter. Pas de troubles fonctionnels.

État actuel. — Tumeur bien circonscrite, un peu aplatie, fluctuante, non adhérente à la peau, indépendante du trajet inguinal qui est situé plus bas et en dedans, sans impulsion pendant la toux, irréductible, plus résistante et mieux dessinée lorsque l'on fait contracter les muscles abdominaux. Bon état général. Appétit satisfaisant. Poumons sains.

23 juin. — Pas d'anesthésie. Une longue incision est faite parallèlement au pli de l'aine. La peau est disséquée sur la tumeur, qui, ponctionnée, laisse échapper un flot de pus granuleux. Une curette de Volkmann, introduite à une très grande profondeur dans la fosse iliaque, ramène des détritus sanieux analogues à ceux que l'on^trouve sur les parois des abcès froids. — Lavage au sublimé. Deux gros drains disposés en canons de fusil sont enfoncés dans la cavité. Le reste de la plaie est réuni. Pansement iodoformé et au sublimé.

26. — Pas de fièvre. Appétit conservé. Le malade ne souffre pas.

10 juillet. — Le pansement est renouvelé tous les deux jours, puis tous les trois. La suppuration est continue, mais peu abondante. Lavages poussés dans la cavité. L'état général reste bon. Un peu de constipation.