Les drains sont raccourcis peu à peu

12 août. — Va bien. Exeat.

Obs. CCXLVII1. — Ostéite nécrosique de l'épine de l'omoplate. Résection. Guérison. — Badijeois, tailleur, soixante-six ans, entre le 3 mai 1887, salle Nélaton, n° 18. Malade maigre, pâle; pas d'affection particulière dans ses antécédents. En juin 1886, douleurs à l'épaule droite, formation d'un abcès et d'une fistule consécutive.

État actuel. — Orifice fistuleux en arrière de l'acromion, un peu au-dessus de l'extrémité supéro-externe de l'épine de l'omoplate. Extraction d'un séquestre, entouré de pus fétide, de l'étendue d'une pièce de 2 francs. Stylet pénètre jusqu'au fond de la fosse sus-épi-

neuse, vers le point d'insertion de l'épine ; on ne sent pas de parties nécrosées. En avant, sur le moignon de l'épaule, orifice fistuleux communiquant avec le trajet principal. Atrophie du deltoïde. Conservation des mouvements de l'épaule.

Anesthésie. Incision réunissant les deux trajets fistuleux. Avec la pince coupante, on enlève les parties osseuses malades; on évide ainsi une partie de l'épine et de l'acromion. — Drainage. Suture. Pansement antiseptique.

25 mai. — On renouvelle pour la première fois le pansement. Guérison complète.

Obs. GCXLIX. — Ostéiteà répétition de la partie moyenne de l'humérus gauche. Incision. Trépanation. Curage de la cavité médullaire. Drainage de Vos. Guérison. — Jacobi (Albert), vingt-deux ans, homme de peine, entre le 9 décembre 1887, salle Nélaton, n° 18. Père mort de tuberculose pulmonaire. A l'âge de treize ans et demi, est entré à l'hôpital Sainte-Eugénie pour une périostite phlegmoneuse diffuse de l'extrémité inférieure de la cuisse gauche: y est resté trois mois et demi. On lui a fait plusieurs incisions dont on voit actuellement les cicatrices sur la cuisse. Il est sorti une petite esquille osseuse au niveau de la partie supérieure de la cuisse. Pas de claudication. Il y a quatre ans, avant une fièvre typhoïde, le malade aurait reçu un coup au niveau delà partie moyenne du bras gauche; il s'est formé un abcès qui n'a duré qu'une dizaine de jours et dont on voit la cicatrice déprimée adhérente à l'os, de la largeur d'une pièce de 50 centimes, située au niveau de la partie inférieure du V deltoïdien. Blennorrhagie à l'âge de dix-sept ans. Nie tout accident spécifique. Il y a deux ans, est tombé sur le coude gauche, est resté deux mois sans travailler, ne pouvant se servir de son bras. L'année dernière, il a éprouvé de la douleur au niveau de la partie moyenne de ce même bras; il a mis un vésicatoire et la douleur a disparu. Le bras n'était pas gros à cette époque. Au commencement de septembre, le malade éprouve à nouveau des douleurs assez vives, surtout la nuit ; il met un vésicatoire qui ne les fait pas disparaître. Peu à peu et surtout depuis six semaines, le bras s'est tuméfié.

État actuel. — Pas de modification du côté de la peau. L'os paraît augmenté de volume. La pression n'est pas douloureuse. Les souffrances sont très vives la nuit, depuis quatre jours; pas de fièvre. — Traitement au sirop de Gibert et à l'emplâtre de Vigo.

Ce malade est tenu en observation pendant un certain temps : il n'a pas d'élévation de température, 38° pendant deux soirs seulement. De temps à autre il éprouve des douleurs assez vives dans le bras, qui subit des variations de volume assez notables. Tantôt la peau est chaude ; tantôt elle ne présente aucune différence avec la partie symétrique du côté opposé.

Lorsqu'on saisit le bras à pleine main, on se rend compte que l'humérus, sur une étendue de 8 à 10 centimètres, est notablement augmenté de volume ; la peau présente en quelques points des adhérences aux parties sous-jacentes.

14 janvier 1888. — Anesthésie; lavage antiseptique de la région. Avec le bistouri, nous faisons sur la face externe du bras, dans la direction de la cloison intermusculaire externe, une incision de 12 à 15 centimètres dont le milieu correspond à peu près à l'insertion inférieure du deltoïde et qui divise toutes les parties molles jusqu'à l'os. En faisant cette incision, nous reconnaissons que l'oriûce de la fistule est fermé, mais qu'il y a un trajet fongueux, anfractueux, vertical, long de 4 centimètres et demi, large de 1, rempli de bourgeons charnus et qui communiquait très vraisemblablement avec la cavité oblitérée de l'ancienne fistule. Après avoir enlevé par raclage avec la curette toutes ces fongosités, nous incisons le périoste et nous le détachons avec la rugine. Nous reconnaissons alors que la surface de l'os est rugueuse, vascularisée, couverte de petites crêtes osseuses de nouvelle formation, mais nulle part nous n'apercevons l'orifice d'un cloaque. Les couches osseuses de nouvelle formation sont pour nous l'indice certain que le travail a débuté autrefois dans le centre de l'os, et les douleurs aiguës que ressent le malade nous suffisent pour affirmer que l'affection est loin d'être éteinte ; aussi, nous appliquons dans le sens vertical sur la face antéro-externe de l'os, là où nous avons décollé le périoste, une série de couronnes de trépan de notre polytritome, mais les couches osseuses de nouvelle formation sont si dures que c'est avec peine que nous parvenons è les traverser avec l'instrument. Deux de ces couronnes, en pénétranl dans la cavité médullaire, donnent issue à un liquide clair, d'aspecl séreux qui s'écoule avec force comme s'il avait été comprimé. Après avoir appliqué ces couronnes de trépan, nous les réunissons au moyen de la scie de notre polytritome et, pour ne pas faire d'ébran lements inutiles, nous enlevons les ponts intermédiaires avec la pince emporte-pièces. Nous obtenons ainsi une gouttière verticale profonde, dont le fond, très saignant, répond à la cavité médullaire, Au moyen d'épongés nous étanchons le sang qui remplit en partie cette gouttière et nous reconnaissons qu'elle est tapissée par unt membrane fongueuse organisée, dont la moitié supérieure contieni du pus, et dont la moitié inférieure était remplie par le liquide séreux dont nous avons parlé. 11 est probable que la portion suppuré* avait communiqué autrefois avec l'ancienne fistule cutanée dont l'orifice oblitéré siégeait au niveau du V deltoïdien. Avec la curette; nous enlevons les bourgeons et la membrane pyogénique, puis, voyant que le mal s'étend encore un peu plus bas, nous agrandissons la gouttière osseuse afin de ne rien laisser qui puisse donner lieu à

une récidive. En ce point, l'ostéite est moins éburnée qu'elle ne l'était au niveau du trajet fîstuleux.

Enfin, pour rendre la guérison plus sûre, nous traversons avec le perforateur du polytritome la paroi opposée à celle que nous avons ouverte et nous pouvons ainsi faire passer un tube à drainage qui ressort à travers les parties molles de la face interne du bras.

Spongio-pressure pendant quelques heures, puis fermeture de la plaie à l'aide de sutures en crin de Florence. Pansement antiseptique : forte compression ouatée. — T. S. = 37°, 2.

Examen histologique. — Les fongosités très vasculaires obtenues par la trépanation ne renferment pas de follicules tuberculeux ni de cellules géantes. Aucun point n'est caséifié. La structure de ces fongosités se rapproche beaucoup plus de celle des bourgeons charnus simples.

15. — Le malade a un peu souffert la nuit. Quelques fourmillements dans les doigts. Pas d'œdème. — T. M. = 37°. T. S. — 37°,6. 1 gramme de sulfate de quinine.

18. — Premier pansement. Les pièces sont imprégnées de sang. T. M. — 36°,8. T. S. = 37°,5. La réunion paraît presque complète. 23. — Second pansement. T. M. = 37°,2. T. S. = 31°, i. 27. — Troisième pansement.

On enlève tous les points de suture. La réunion des deux plaies opératoires est parfaite. On raccourcit le tube à drainage en supprimant la portion située dans la partie supérieure. Le malade ne souffre plus du tout; il dort bien. L'état général est excellent.

Obs. CGL. — Ostéite destructive de V humérus droit, de nature probablement tuberculeuse. Evidement. Guérison. — Magne (Antoine), vingt ans, garçon laitier, entre le 15 juin 1887, au n° 5 de la salle Nélaton. Père, mère, trois sœurs bien portants ; un frère mort en bas âge. A quinze ans, pleuro-pneumorie traitée par les vésicatoires et les ventouses scarifiées. Pas de manifestations scrofuleuses dans l'enfance ; jamais de fièvres intermittentes. A six ans, a commencé à. souffrir du bras gauche. Quelque temps après, il s'est formé au niveau de la face externe de ce bras un abcès dont on voit la cicatrice blanchâtre, déprimée, adhérente à l'os et siégeant à environ 16 centimètres de l'acromion. Peu après, à la cuisse gauche, abcès très probablement superficiel, si l'on en juge par la cicatrice. Celle-ci est située à 26 centimètres de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Sur l'autre cuisse, à la même distance, cicatrice semblable. Vers l'âge de huit ans, le malade commence à souffrir de l'humérus droit qui devient volumineux, et ce n'est qu'à l'âge de douze ans qu'un abcès s'est formé, dans un point symétrique à la cicatrice qui existe sur le bras gauche. Il a toujours persisté depuis cette époque une

fistule avec tuméfaction de l'os : le malade n'en a jamais souffert depuis l'âge de douze ans, mais est incommodé par cette suppuration incessante. Il est d'ailleurs d'une assez bonne santé habituelle.

2 juillet. — Anestbésie chloroformique. La région est lavée avec soin avec une solution de sublimé. Nous faisons avec le bistouri une longue incision à la partie externe du bras : cette incision, qui a plus de 15 centimètres, comprend la peau, le tissu cellulaire souscutané et les parties profondes. On traverse le muscle brachial antérieur pour arriver jusqu'à l'os.

A l'aide de la rugine, on détache le périoste qui recouvre l'humérus et on le maintient écarté, ainsi que les parties molles, à l'aide de rétracteurs. On voit alors à la surface de l'os l'orifice du trajet fistuleux. Nous appliquons à ce niveau trois couronnes de trépan à l'aide du polytritome. L'os à ce niveau a une épaisseur considérable; les couches osseuses sont épaisses et présentent de l'ostéite condensante. On fait sauter les ponts osseux avec la gouge et le maillet ; lorsque la cavité médullaire est mise à jour, on voit que le trajet fistuleux se prolonge de haut en bas au centre de la diaphyse. Pour mettre complètement à nu le trajet fistuleux, on applique une série de couronnes de trépan avec le prolytritome ; on fait sauter à mesure les ponts osseux et on ouvre ainsi la cavité médullaire sur une étendue de 14 centimètres. La sonde cannelée sert de guide. Il existe une véritable gouttière creusée sur la face externe de l'os. Lorsqu'on est arrivé à la partie inférieure de cette gouttière, on trouve un foyer anfractueux rempli de pus, de petits séquestres : c'est une véritable caverne dont les parois sont formées par un tissu éburné moins épais cependant que les couches supérieures déjà traversées. A l'aide d'une forte curette, nous râclons toutes les fongosités qui remplissent cette cavité anfractueuse et enlevons les débris de séquestres. Puis, pour éviter toute rétention de pus, nous traversons avec le perforateur du polytritome la paroi opposée, le fond de la gouttière. Nous pratiquons une petite incision des parties molles à ce niveau, à la face postérieure du bras et passons un tube à drainage. La plaie est suturée avec des crins de Florence. — Pansement antiseptique.

3. — T. M. = 37°,8. T. S. = 38°. Le malade a beaucoup souffert la nuit et essayé de défaire son pansement.

6. —T. M. = 37°,4. T. S. = 38°. On défaitle pansement : la réunion paraît en bonne voie.

12. — T. M. = 37°. T. S. = 37°,5. On enlève les points de suture de la plaie qui siège à la face antérieure du bras et on coupe le bout de tube à drainage qui fait saillie de ce côté.

19. — Le malade commence à se lever. La plaie s'est réunie par

première intention. On fait le pansement tous les trois jours.

30. — Cautérisation des bourgeons charnus avec le nitrate d'argent au niveau de la plaie antérieure.

10 août. — On enlève le tube à drainage.

10 octobre. — Le malade a encore un peu d'écoulement par les deux points où passait le tube à drainage ; il ne souffre pas. — On fait un raclage avec une curette.

Le malade quitte l'hôpital complètement guéri au commencement de novembre.

Obs. CCLI. — Ostéo-périoslite de l'olécrâne consécutive à une chute sur le coude. Abcès; incision. Guérison. — Marquet (Benjamin), cinquante-quatre ans, scieur, entre le 3 décembre 1886, salle Nélaton, n° 28. Pas d'antécédents diathésiques héréditaires. Fièvre typhoïde à vingt-huit ans ; assez bonne santé ^habituelle. Est tombé sur le coude droit il y a cinq jours : douleur vive immédiate, impotence fonctionnelle. Gonflement les jours suivants.

État actuel. — Le coude est très tuméfié, globuleux, ecchymosé à sa face postéro-externe. L'avant-bras est demi-fléchi sur le bras. Les mouvements du coude sont extrêmement douloureux. Â la palpation, situation normale des saillies olécrânienne, épitrochléenne et épicondylienne : mais l'olécrâne est élargi, très douloureux à la pression, sans fracture appréciable. Pas de fracture non plus de l'extrémité inférieure de l'humérus. L'extension de l'avant-bras peut être pratiquée au prix de très vives douleurs. — Application sur le coude de compresses résolutives. Immobilisation du membre dans une gouttière métallique.

Le gonflement se dissipe complètement au bout de trois semaines, excepté au niveau de l'olécrâne où il augmente au contraire. Bientôt apparaissent de la rougeur, des douleurs lancinantes, et un abcès se forme en ce point.

7 janvier. — Incision de l'abcès : sortie de sang et de pus ; le stylet pénètre jusqu'à l'olécrâne qui est dénudée. — La plaie est bourrée à la gaze iodoformée.

21. — Cicatrisation presque complète: persistance de la raideur du coude. — Dans le courant de février la cicatrisation est complète, mais les mouvements encore gênés.

Obs. GCLII. — Abcès froids de la face dorsale de la main gauche. Incision. Bâclage. Drainage. Guérison. — Dupré (Jean), trente-trois ans, charretier, entre le 14 novembre 1887, salle Nélaton, n° 22. Père mort d'une fluxion de poitrine à cinquante-huit ans. Mère tousse habituellement. Fluxion de poitrine du côté droit à l'âge de douze ans. Un peu d'alcoolisme. Tousse presque tous les hivers : n'a jamais craché de sang. Vers le mois de mai 1887, le malade éprouve une douleur assez vive au niveau de la face dorsale du poignet

gauche : gêne considérable dans la main qui enfle lorsque la fatigue est grande. N'a pu continuer son travail depuis plusieurs mois. En outre, au niveau du bord radial de l' avant-bras gauche, à 4 ou 5 centimètres au-dessus de l'articulation s'est développée une tumeur arrondie, fluctuante, qui présente les dimensions d'un petit œuf. Lorsqu'on examine la face dorsale de la main gauche, on constate qu'il existe au niveau de la partie externe une dépression surtout marquée dans l'intervalle du quatrième et du cinquième métacarpien. Lesmouvements de l'articulation radio-carpienne sont limités et douloureux. Les diamètres transverse et antéro-postérieur de l'articulation sont augmentés. Les mouvements qu'exécutent les doigts n'impriment aucune modiûcation à la tumeur de la partie externe de l'avant-bras qui paraît indépendante des tendons et de leurs gaines.

26 novembre. — Anesthésie chloroformique ; la région malade est rasée avec soin et lavée au sublimé. Nous pratiquons l'incision de la peau, puis ponctionnons cette tumeur qui renferme du pus jaunâtre contenant des grumeaux ; cet abcès présente une paroi assez épaisse, irrégulière, que l'on râcle avec une curette ; il envoie un prolongement assez étendu vers la face palmaire de la main. Il n'existe nulle part de communication avec les os ni avec l'articulation radiocarpienne. — Huit points de suture au crin de Florence : tube à drainage. Pansement antiseptique avec iodoforme et sublimé.

Légère hémorrhagie dans l'après-midi : on fait le pansement. T. S. = 36°,6.

30. — Premier pansement. La réunion par première intention paraît faite. On retire le tube à drainage. Gaze iodoformée.

4 décembre. — Second pansement. On enlève les points de suture. T. M. et S. = 37°.

9. — La cicatrisation est complète. Le malade peut remuer facilement ses doigts et ne souffre pas. Les mouvements de l'articulation radio-carpienne sont libres.

Obs. GGLIII. — Spina ventosa du deuxième métacarpien gauche. Grattage. Guérison. — Chassain, quatre ans, 23 mars 1887 (externe). L'an dernier, abcès au niveau de l'os malaire gauche : fistule consécutive. Depuis quelques mois, deuxième métacarpien volumineux, peu douloureux.

État actuel. — Au second métacarpien gauche, renflement fusiforme, avec un petit trajet fistuleux: boursouflement de l'os.

27 mars. — Incision : grattage de l'os et cautérisation au thermocautère : tentative de réunion par première intention.

17 avril. — Il ne persiste qu'un petit orifice fistuleux. Cautérisation énergique avec le nitrate d'argent.

24. — Le spina ventosa est guéri: la main n'est nullement déformée.

Obs. CGLIY. — Abcès tuberculeux suppuré sous-ap>onévrotique du dus de la main développé au voisinage du deuxième métacarpien. Ablation des fongosités. — Jeune fille de vingt-deux ans, 3 mars 1888 (externe). Bonne santé habituelle, n'est pas sujette à s'enrhumer. Il y a seize mois, à la suite d'un coup qu'elle a reçu sur le dos de la main droite, elle a vu apparaître un gonflement qui a persisté et a été en augmentant peu à peu, puis la peau a rougi et la malade a éprouvé de la difficulté pour se servir de son index. Son médecin lui a prescrit le repos de la main et des badigeonnages à la teinture d'iode, traitement qui a complètement échoué. Il y a quinze jours, la tumeur s'est ulcérée et il s'est écoulé un peu de pus : l'ulcération s'est agrandie et les douleurs se sont accentuées. Depuis quelque temps, perte de l'appétit, amaigrissement. A l'auscultation, on ne trouve rien du côté des organes thoraciques, ni des viscères abdominaux.

État actuel. — Sur la face dorsale de la main droite, tuméfaction qui correspond à toute l'étendue du deuxième métacarpien. Au centre de cette tuméfaction, existe une ulcération arrondie de 2 centimètres de diamètre, à bords irréguliers, saignants, légèrement renversés en dehors, à fond grisâtre. Les caractères de la peau qui l'entoure sont ceux des inflammations chroniques. Par la pression, on fait sortir du pus grumeleux, caséeux qui semble venir non seulement de la couche musculaire, mais aussi de la couche sous-périostique. L'exploration de l'os sous-jacent est rendue difficile par suite de l'état œdémateux des parties molles qui le recouvrent; toutefois, on ne sent pas à sa surface d'inégalités, de bosselures qui indiquent qu'il soit malade et ait été le point de départ de l'affection. La pression est douloureuse; les mouvements de l'index sont possibles, mais très limités.

3 mars. — Anesthésie. Lavage de la région avec la solution de sublimé. Sur le milieu de la tumeur, incision verticale allant du poignet à la racine de l'index en passant par le centre de l'ulcération et intéressant la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; rétraction des lèvres de l'incision à l'aide des pinces qui servent à faire l'hémostasie ; ablation avec la curette des fongosités qui tapissent le lambeau cutané ; dissection avec les ciseaux des fongosités qui entourent le tendon et la synoviale qui lui sert de gaîne. Arrivé sur le périoste qui recouvre le deuxième métacarpien, nous reconnaissons qu'il n'est pas malade, mais il n'en est pas de même du tissu cellulaire qui le double. Celui-ci est rempli de fongosités que nous enlevons le plus largement possible par dissection. Quant au métacarpien il ne présente aucune altération. Il s'agissait donc

d'un abcès, probablement tuberculeux, intermusculaire, péri-osseux comme le sont beaucoup d'abcès circonvoisins.

Réunion des lèvres de la plaie par cinq points de suture au crin de Florence. Pansement iodoformé et au sublimé.

Obs. CCLV. — Tuberculose osseuse des doigts. Amputation de l'auriculaire. Réunion par première intention. — Coué't (Albertine), vingt ans, lingère, entre le 8 mai 1887, salle Denonvilliers, n° 45 bis. Fièvre typhoïde à quatorze ans; abcès consécutif de la cuisse, d'une durée de trois mois. Il y a quatre ans, elle a commencé à souffrir de l'auriculaire droit qui peu à peu a augmenté de volume ; au mois de décembre 1886, des abcès se sont collectés à la partie latérale externe et interne du doigt ; depuis cette époque il se fait, par ces trajets, au milieu de masses bourgeonnantes, une suppuration assez abondante. Dans le courant de 1886, il s'est formé également deux petits abcès sur le bord interne du cinquième métacarpien ; ces abcès paraissent aujourd'hui fermés. En même temps, c'est-à-dire, il y a quatre ans, l'index droit a été pris au niveau de la phalangette et de la phalangine ; il existe à la face dorsale de ce doigt trois orifices fistuleux. Le traitement a consisté en cautérisations au thermocautère, au nitrate d'argent, en applications de teinture d'iode, d'iodolorme. Huile de foie de morue, sirop de fer, etc.

État actuel. — Le petit doigt de la main droite est presque inerte, il est augmenté de volume; des trajets fistuleux existent en différents endroits. Le squelette est en partie détruit. L'articulation de la phalange avec phalangette est ouverte. Au niveau de la tête du métacarpien existent deux trajets fistuleux qui paraissent oblitérés.

29 mai. — Amputation du petit doigt : le lambeau est taillé surtout aux dépens de la peau de la face externe de la phalange ; car à la partie interne et le long du métacarpien la peau est rouge, par points. La désarticulation a lieu sans difficulté. On avive avec le bistouri et la curette la peau malade, puis on suture avec le crin de Florence, sans drainage. L'antisepsie la plus rigoureuse a été observée.

3 juin. — On lève le pansement : la cicatrisation est faite. On enlève les points de suture.