La cicatrisation est parfaite

Vexamen mic?'oscopique des fongosités a montré qu'elles étaient tuberculeuses.

Obs. GGLVI. — Ostéo-périostite de croissance limitée à la partie supérieure du fémur. Etat infectieux avec panaris multiples. Attaque de manie aiguë. — Parisot (François), seize ans, laveur de voitures, entre le 12 décembre 1886, salle Nélaton, n° 27. Pas d'antécédents diathésiques héréditaires. Bonne santé habituelle, mais surmené depuis quelque temps par un métier fatigant qui l'oblige à être

constamment debout. A été pris il y a huit jours de douleurs très vives à la région inguinale droite, sans cause connue, sans tuméfaction appréciable : malgré le repos, les douleurs ont augmenté.

Etal actuel. — Légère rougeur de la partie supérieure de la cuisse droite ; un peu de gonflement diffus, sans tuméfaction circonscrite. A la palpation, pas d'empâtement, pas de gonflement, pas d'adénite inguinale appréciable. Douleur vive occupant le tiers supérieur de la face antérieure de la cuisse. Mouvements de l'articulation de la hanche douloureux. Fièvre vive à 39°, 4. État général médiocre. — Toniques, sulfate de quinine : application de cataplasmes sur la partie supérieure de la cuisse.

Les jours suivants, pas d'amélioration locale, mais non plus pas d'aggravation. Par contre l'état général devient mauvais: symptômes typhoïdes : fuliginosités des lèvres et des gencives, langue sèche, avec contractions flbrillaires ; léger délire la nuit.

17 décembre. — Même état local et général. Apparition de douleurs à la pulpe du pouce, du médius et de l'annulaire de la main droite. — Cataplasmes.

20. — Les douleurs des doigts étaient le prélude de panaris phlycténulaires de la pulpe, peu profonds, que nous incisons : sortie d'un liquide séro-sanguinolent. L'examen microscopique y fait reconnaître la présence de nombreux staphylocoques aureus.

Les jours suivants la fièvre est moins vive : la température oscille entre 37°, S et 38°. Deux nouveaux panaris phlycténulaires sont incisés sur l'index et l'auriculaire droits : l'état général s'améliore.

Quelques jours après, le malade, qui ne souffre presque plus de la cuisse ni des doigts, est pris de délire surtout nocturne. Ces troubles augmentent : par contre les douleurs disparaissent. Finalement tous les signes d'une manie aiguë éclatent et il nécessaire d'évacuer ce jeune homme sur l'hospice de Sainte- Anne.

Obs. CCLVII. — Ostéite nécrosique du fémur. Évidement. Guérison. Lesandreux, quarante-huit ans, maçon, entre le 20 décembre 1888, salle Nélaton, n° 42. A seize ans, a eu la fièvre typhoïde. A la suite de cette maladie, il a éprouvé de fréquentes douleurs dans le membre inférieur droit. Un an après la jambe et la cuisse droites sont devenues douloureuses, la cuisse était très augmentée de volume. Il s'est formé un abcès sur la face externe de la cuisse, immédiatement au-dessus du genou, juste au même point qui est encore aujourd'hui malade. Il s'écoula spontanément environ une tasse de pus, et l'abcès resta plusieurs mois flstuleux. Treize ans après, un nouvel abcès survint au même endroit: il s'est vidé seul, mais il est resté flstuleux pendant plus de trois mois.

En 1878, tout le membre inférieur est devenu volumineux et douloureux. Une incision pratiquée sur la face externe de la cuisse ne fut

suivie d'aucun écoulement de pus. Le membre fut placé dans une gouttière et le malade resta dans cet appareil pendant plus de quatre mois, au bout desquels il reprit son travail qu'il fut de temps en temps obligé d'interrompre.

En 1884, quatrième abcès qui nécessite un séjour de deux mois au lit.

En 1888, au mois d'avril, douleurs intolérables, cinquième poussée pblegmoneuse. Entre le 2 décembre dans le service.

État actuel. — Le malade est d'apparence robuste ; sur la face externe de la cuisse, immédiatement au-dessus du condyle externe, il existe un empâtement dur, rouge, de la largeur de la paume de la main, au niveau duquel se trouve une fistule qui laisse écouler un peu de pus. Le stylet s'enfonce profondément, mais ne sent pas le contact de l'os. Le fémur paraît plus volumineux en ce point.

19 janvier. — La médication iodurée n'ayant produit aucun résultat, les douleurs étant toujours aussi vives, nous nous décidons à une intervention réclamée au reste avec instance par le malade.

Cbloroformisation. Longue incision sur la face externe de la cuisse partant du condyle externe. En suivant le stylet introduit dans la fistule, on arrive sur le périoste qu'on trouve très épaissi, mais il n'existe en aucun point de dénudation de l'os : incision longue du périoste qui est disséqué et séparé du fémur. Celui-ci est irrégulier, plus dense qu'à l'état normal. Deux orifices sont faits avec le perforateur et le pont qui unit ces deux perforations est enlevé avec la gouge: on arrive ainsi dans le canal médullaire. Avec la curette de Volkmann, on retire un tissu médullaire altéré et des séquestres nombreux, mais peu volumineux. Un drain est mis à demeure dans la plaie qui est réunie avec des crins de Florence. Pansement antiseptique.

Le lendemain le malade à 38°, mais il ne souffre pas : les jours suivants la fièvre tombe; le 27 janvier, les fils sont enlevés. La réunion est parfaite: on laisse encore le tube pendant quelque temps.

Obs. CCLVllï. — Ostéite nécrosique du fémur : extraction d'un séquestre. Guérison. — Pichery (Eugénie), couturière, vingt et un ans, entre le 1-4 novembre 1887, salle Denonvillers, n° 13. Rien de notable dans les antécédents héréditaires. Elle a toujours été bien portante jusqu'à l'âge de neuf ans, où elle reçut un coup de pierre à la partie inférieure de la cuisse droite. Des douleurs apparurent dans tout le membre avec un maximum vers la partie inférieure du fémur qui nécessitèrent finalement le repos au lit (deux mois environ après le traumatisme). Il y avait déjà à cette époque un léger gonflement nettement limité au-dessus du genou. Ce gonflement augmenta rapidement, et au bout de quelques mois un trajet fistuleux se forma au niveau du condyle interne. Il en sortit une grande quantité de liquide séreux et quelques fragments osseux.

La malade put se lever au bout d'un an; mais, il y a quatre ans, une nouvelle fistule se forma au niveau de la partie supéro-externe du creux poplité, donna issue à une lamelle osseuse, puis se referma. Quelques mois plus tard il s'est formé^ une autre fistule à la partie externe de la cuisse, à 7 ou 8 centimètres environ au-dessus du genou, et qui s'est refermé, il y a trois mois, après issue de fragments osseux. Depuis, deux nouvelles fistules ont apparu à la partie externe de la cuisse : l'une, il y a un an ; l'autre, plus élevée, il y a un mois. Enfin, la veille de l'entrée, une autre fistule s'est montrée à la partie interne de la cuisse à près de 20 centimètres du genou.

État actuel. — La cuisse est augmentée de volume. Les tissus souscutanés sont épaissis, empâtés, présentant de l'œdème chronique. Le fémur est raccourci; il est presque doublé de volume. L'épaississement remonte jusqu'au voisinage du grand trochanter. Il n'est pas douloureux à la pression. Le genou peut s'étendre complètement, mais il est limité dans les mouvements de flexion. Cet état paraît dû à la rétraction du triceps.

Il existe trois trajets fistuleux, repondant aux dernières fistules ouvertes. Les deux supérieurs conduisent au travers de tissus fongueux jusqu'au voisinage de l'os, mais ne permettent pas d'arriver sur des points dénudés. Le trajet inférieur conduit horizontalement à une profondeur de 5 centimètres où l'on trouve du tissu osseux dénudé, friable en certains points, et la partie traversée est remplie de fongosités. On peut sentir cet os dénudé en enfonçant encore le stylet sur une profondeur de 3 à 4 centimètres. On ne perçoit pas de séquestre mobile.

26 novembre. — Chloroformisalion. Incision à la partie externe de la cuisse passant par les trajets fistuleux, descendant jusqu'au niveau de l'articulation : une autre est menée horizontalement à la partie moyenne du fémur. Une lamelle osseuse, provenant de la face antérieure du fémur nécrosée, est mobilisée puis enlevée. Elle présente une longueur de 5 à 6 centimètres sur 2 centimètres et demi de largeur. Les fongosités qui l'entourent sont grattées et enlevées avec quelques petits séquestres. — Drainage de la cavité. Suture de la partie supérieure jusqu'au niveau du trajet fistuleux : pansement iodoformé.

4 décembre. — Premier pansement. Pas de suppuration. Les pansements sont renouvelés tous les huit jours.

La malade sort le 26 janvier : à ce moment, il existe une ulcération allongée, de bon aspect, bien bourgeonnante; un trajet fistuleux conduit jusqu'au niveau du fémur. Les tissus qui l'entourent sont fermes et résistants. Le trajet fistuleux qui existait à la face interne de la cuisse est guéri. La cicatrice est légèrement déprimée.

Obs. GGL1X. — Ostéite fongueuse nécrosique de la portion trochantérienne du fémur gauche et de la portion inférieure du même os quelques mois après. — Ablation des séquestres et des fongosités. Guérison.

— Kunath (Édouard), vingt-deux ans, estampeur, entre le 20 mai 1887 au n° 21 de la salle Nélaton. Pas de maladies graves dans l'en fance, mais manifestations non douteuses de scrofule. A l'âge adulte, plusieurs bronchites pendant l'hiver. Jamais d'hémoptysies Les fonctions digestives se sont toujours bien accomplies.

En 1883, il est soigné par les Drs Fauvel et Langlebert pour des accidents syphilitiques. En 1884, douleurs le long du membre infé rieur gauche, claudication. En 1885, on porte le diagnostic de coxalgit et il est traité à l'hôpital Lariboisière, où il reste neuf mois. On place le membre dans l'immobilisation et les phénomènes disparaissent. Quelque temps après, les douleurs reviennent et il entre en juin 188C dans notre service. Nous constatons une ostéite fongueuse du trochanter et nous procédons à l'ablation des séquestres et des fongosités. Pendant plusieurs mois cet homme pouvait être considéré' comme complètement guéri, mais de nouvelles douleurs sont apparues, cette fois à la partie inférieure de la cuisse.

Etat actuel. — A la partie supéro-externe de la cuisse gauche, et un peu en arrière, on voit la cicatrice de l'ancienne opération.

A la partie inféro-interne existent deux orifices flstuleux et une sonde cannelée introduite dans les trajets montre que ceux-ci se dirigent du côté de la partie moyenne de la cuisse. En ce point l'os est manifestement augmenté de volume.

21 mai 1887. — Anesthésie. Après avoir lavé la région et mis une longue sonde cannelée dans le trajet fistuleux qui s'ouvre à la partie inférieure et interne de la cuisse, et reconnu que ce trajet se dirige de bas en haut, vers la partie postérieure et interne de celle-ci, nous faisons une incision depuis l'orifice de la fistule jusqu'à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen de la cuisse. Cette incision intéresse la peau, le tissu cellulaire sous-cutané jusqu'à l'aponévrose inclusivement et suit assez exactement la veine saphène interne. Au-dessous de l'aponévrose, l'incision suit encore le trajet fistuleux en coupant les insertions du vaste interne et nous avançons avec toute la prudence que nécessite le voisinage de l'artère fémorale à son passage à l'anneau du troisième adducteur. Dès que nous sommes arrivé sur la partie inférieure du trajet flstuleux, nous l'ouvrons et nous voyons qu'il est tapissé par des fongosités molles, grisâtres que nous enlevons par le curettage. Nous reconnaissons successivement, en incisant le muscle triceps de bas en haut, que ce trajet fistuleux remonte entre la face profonde du muscle et le périoste, en avant de la ligne âpre jusqu'à l'union du tiers moyen avec le tiers supérieur du fémur. Après avoir enlevé toutes les fongosilés qui le remplissent, nous apercevons sur un point de son trajet, à la partie supérieure un orifice arrondi d'un centimètre de diamètre, régulier, qui représente un cloaque osseux. Nous dé-

tachons autour de ce'cloaque le périoste épaissi et nous reconnaissons que celui-ci a par places près d'un centimètre d'épaisseur, qu'il est facile à décoller, sauf au niveau de la ligne âpre, et qu'audessous de lui il y a des couches osseuses inégales de nouvelle formation. Ces couches qui entourent l'os de toutes parts ne sont dénudées de leur périoste qu'à la face interne et autour du cloaque. Nous les traversons avec le trépan du polytritome de façon à créer une série de petits points très étroits qui pénètrent dans la cavité médullaire. Bien que ces couches osseuses de nouvelle formation soient éburnées, il est facile de faire sauter avec la gouge et le maillet les petits ponts osseux et de mettre à nu la cavité médullaire sur une hauteur de 6 centimètres. Celle-ci est remplie de séquestres dont les uns grenus, noirâtres, du volume d'un grain de riz à un pois, et dont les autres à bords lamelleux, longs de 2 à 4 centimètres et larges de 1, sont extraits avec les pinces hémostatiques et une petite curette. Nous reconnaissons alors que le mal s'étend dans la partie intérieure du fémur. Nous enlevons toutes les portions osseuses au niveau de la face interne de l'os jusqu'au condyle, et nous constatons que sur une longueur de 18 centimètres la cavité médullaire est remplie de séquestres et de fongosités. Quand elles sont enlevées et que nous nous sommes assuré qu'il ne reste plus que les parties saines, nous rapprochons les lèvres de la plaie. Toutefois, avant de procéder à cette fermeture, nous faisons une incision à la partie supéro-externe de la cuisse sur le trajet qui se trouvait au bas de l'ancienne cicatrice. Cette incision, longue de 10 centimètres, nous montre en arrivant sur le fémur que la fistule est en rapport avec le cloaque que nous avions trouvé à la partie interne. Nous enlevons de notre mieux par râclage les fongosités contenues dans ce trajet et nous fermons cette plaie comme l'inférieure.

Il résulte de ces deux opérations que le fémur a été évidé dans presque toute sa longueur. Pansement iodoformé et au sublimé. Membre dans l'immobilisation.

Examen histologique. — Les lamelles de tissu osseux présentent toutes les altérations de l'ostéite destructive. Les fongosités renferment des cellules géantes.

Guérison assez rapide d'une partie des lésions, mais la plaie antérieure suppure. — En fin de juin peut aller aux bains de mer.

Obs. CGLX. — Abcès d'origine périos tique très étendu du tibia. — Débridernent. Guérison. — Lecoq (Anna), dix ans, 16 juillet 1888 (externe). Pas d'antécédents héréditaires morbides. Elle-même, quoique d'une santé délicate, n'a jamais eu de maladie aiguë, mais manifestations strumeuses dans l'enfance. Il y a deux mois et demi environ elle se serait heurtée, en tombant, contre le tibia droit. Quelques jours après cet os devint douloureux et la marche pénible.

Puis la jambe enfla, devint rouge, très douloureuse à la pression Etat actuel. — La rougeur s'étend sur presque toute lafaceintenn delà jambe qui est tuméfiée : la fluctuation est facile à reconnaître — Longue incision verticale de 10 centimètres d'étendue sur la fac< interne du tibia; l'os est dénudé; il s'échappe une grande quantiti de pus épais et noirâtre. Le doigt introduit dans la plaie permet di reconnaître un vaste décollement remontant très haut et se prolon géant derrière le tibia. — Injection antiseptique. Drainage. Huile d< foie de morue, sirop d'iodure de fer. Pansement tous les quatre 01 cinq jours.

25 août. — Guérison complète.

Obs. CGLXI. — Méningite tuberculeuse quelque temps après ïévide mène du calcanéum. Mort. — Jumeaux (Clara), cinquante-six ans entre le 18 novembre 1887, salle Denonvilliers, n° 1. Cette malade ; été opérée il y a quelque temps : évidement du calcanéum attein d'ostéite fongueuse. Elle arrive dans le service avec une plaie noi guérie pansée à l'iodoforme et à la gaze au sublimé. Depuis quel que temps, elle est en proie à des chagrins violents occasionnés pa l'insuffisance de ressources pécuniaires. Dans la nuit, elle a dudélir avec agitation.

19. — Ce matin elle est calme et ne présente qu'un peu d'incohé rence dans les idées. Le soir, le délire revient plus violent que 1 veille. La nuit, elle voit des animaux sur son lit, veut se lever, s'agit et pousse des cris plaintifs.

20. — État fébrile, langue sèche, narines fuligineuses, yeux hagard et brillants; les pupilles sont petites mais régulières : pas de stra bisme; pouls faible, rapide, régulier, cris monotones, plaintifs; agi talion. T. = 38°, 7. A été à la selle hier : pas de vomissements. L ventre est normal, ni ballonné, ni rétracté.

21. — Les symptômes sont les mêmes que la veille. L'examen di thorax ne révèle rien : rien non plus dans les urines. Il n'y a eu n vomissements, ni garde-robes.

22. — L'agitation est moindre. La netteté des idées est plus par faite. Les signes physiques sont les mômes.

23. — Un lavement purgatif amène trois selles. Il y a eu un vc missement bilieux. Le pouls est très rapide et présente quelque irrégularités ; les pupilles sont un peu ovalaires : pas de strabisme pas de paralysie. T. = 36°, 9 et 37°, 4.

24. — Rapidité, irrégularité du pouls : soubresauts tendineux dan les bras. Mouvements carphologiques, constipation, quelques vomis sements. Délire calme, monotone. T. = 40° et 37°, 8.

25. — L'état s'est amélioré; la malade est calme et jouit de s connaissance. T. = 37°.

26. — Le délire et l'agitation reprennent. T. = 36°, 9 et 37°, 2.

27. — Délire, agitation, soubresauts tendineux. Pouls irrégulier. Pas de strabisme, pas de paralysie. T. = 38°.

28. — Dans la nuit, paralysie de la paupière supérieure droite. Le matin la malade tombe dans le coma. T. =38°. Meurt à une heure. — L'autopsie n'a pas été possible.

§ III. — Tumeurs des os.

Maxillaire supérieur 4

Maxillaire inférieur 3

Humérus 2

Cubitus 1

Fémur 3

Os de la jambe , 6

Orteils 1

Ajoutons que l'on trouvera dans le chapitre des Maladies de la bouche plusieurs tumeurs ayant attaqué les maxillaires, mais pouvant se rattacher par leur point de départ à la muqueuse buccale.

Les tumeurs du système osseux constituent un chapitre important de la pathologie chirurgicale, au point de vue de leur nature, de leur diagnostic et de leur traitement.

La nature de ces néoplasmes est parfois bénigne, telle l'exoslose; mais le plus habituellement elle est essentiellement maligne, tels les sarcomes, les ostéosarcomes et les épithéliomas. Entre ces deux catégories sont les enchondromes et les myéloplaxomes, tumeurs évoluant dans un sens ou dans l'autre. Sur nos vingt observations, quatre ressorlissent à la première variété, quatorze à ia seconde, et deux à la troisième.

Le diagnostic des néoplasmes osseux d'avec les tumeurs développées dans les tissus adjacents est habituellement facile, mais il est parfois assez malaisé de les distinguer entre elles surtout au début : la marche, la consistance, la sensibilité ou l'indolence, l'état des ganglions, mettent sur la voie du diagnostic. Cependant parfois, comme dans l'observation CCLXVIII, le microscope seul peut trancher la question. Quant au traitement, c'est toujours à l'exérèse large qu'il faut avoir recours.

Aux sept observations des tumeurs des maxillaires il convient d'ajouter celle où nous avons enlevé les trois maxillaires et qui a fait le sujet d'une clinique spéciale : on la trouven dans la première partie de ce tome.

Moins large a pu être l'intervention chez ces malades-ci cependant nous avons eu un insuccès (obs. CCLXIII) qu'ex plique la coïncidence de nombreux cas de pneumonie infec tieuse dans les services voisins. Au surplus, malgré l'heureust iufluence de l'antisepsie sur les plaies de la bouche pai intervention chirurgicale, ces opérations restent toujour: graves par la fréquence des complications pulmonaires d'origine infectieuse.

Chez le malade de l'obs. CCLXIV la tumeur ne présentai pas cette teinte uniformément colorée, ni cette couleur rougt des tumeurs inflammatoires, ni ces bosselures que Foi observe dans les kystes enflammés ; elle n'avait pas nou plu: l'aspect noirâtre des tumeurs myéloplaxiques. Parle loucher sa consistance, sans être parfaitement homogène, ne présentait nulle part de parties calcaires, comme dans les tumeur: fibreuses qui tendent à se crétifier. 11 y avait donc là de: caractères intermédiaires entre le fibrome et le fibro-sarcome Toutefois, étant donnée la fréquence des épithéliomas dan; cette région, il pouvait bien se faire que nous eussions là un< production de cette nature. Dans tous les cas, bien que 1< diagnostic ne pût être fait d'une façon précise, il était indiqué d'enlever largement cette tumeur qui présentait de: caractères de malignité et qui, par les troubles fonctionnel: qu'elle occasionnait, menaçait l'existence du patient. Il n'é tait pas douteux que l'opération nécessiterait l'ablation par tielle, peut-être même totale, des deux maxillaires supérieur et d'une portion importante du squelette de la face, d'oi résulterait une perforation faisant communiquer les cavités buccale et nasale. Toutefois, il y avait lieu de croire qu'i serait possible de combler cette vaste perte de substance ai moyen d'un appareil prothétique. L'expérience démontn. que ces appareils ne sont pas seulement utiles pour remédiei aux difformités, mais qu'ils ont l'avantage de faciliter la dé-

glutition et la mastication et, par suite, d'empêcher les troubles de nutrition qui finiraient par devenir mortels surtout chez les vieillards, comme cela arriva à l'un de nos malades auquel nous avions enlevé les deux maxillaires supérieurs et qui, parfaitement guéri de l'opération, mourut d'inanition, ayant obstinément refusé de se laisser poser la pièce que l'École dentaire de Paris lui avait offerte.

Dans l'obs. CCLXV1 nous étions manifestement en présence d'une affection épithéliale qui avait vraisemblablement débuté par les gencives et avait successivement envahi le maxillaire inférieur, le plancher et le vestibule de la bouche, la moitié antérieure de la langue et les ganglions sous-maxillaires. Le malade ne pouvait plus prendre d'aliments; il était faible, épuisé et réclamait avec instance une opération. Malgré la gravité et. l'étendue de celte dernière, nous ne pouvions la lui refuser, persuadé que grâce au morcellement et au pincement, nous la conduirions à bonne fin. Mais restait à savoir si l'alimentation par la voie nasale suffirait à donner au malade les forces nécessaires pour la supporter.

Notre espoir sur ce point n'a pas été déçu, et, un mois après, l'opéré sortait dans un état satisfaisant : revu cinq mois plus tard, il présentait un engorgement des ganglions cervicaux, mais la cicatrice était indemne.

Chez le malade de l'obs. CCLXV1II, les caractères de la tumeur, sa marche si rapide nous autorisaient à supposer que nous étions en présence d'une de ces productions malignes les plus graves qu'il soit donné d'observer, et qui chez les sujets jeunes, non seulement marchent avec une rapidité véritablement effrayante, mais qui récidivent avec une facilité surprenante alors qu'on a enlevé toute la masse morbide et même la zone voisine susceptible de repullulation. Aussi, chez cette malheureuse jeune fille, bien que la tumeur eût envahi des régions de la plus haute importance, ce n'étaient pas tant les difficultés de l'opération qui nous arrêtaient que la crainte de voir la reproduction se faire à bref délai, en admettant même, ce qu'il était impossible de dire à l'avance,

que nous parviendrions à poursuivre la tumeur jusqu'à ses dernières limites. Aussi, ce fut sur les instances réitérées de la famille et de la jeune malade elle-même que nous nous décidâmes à tenter une opération que nous considérions comme inutile étant donné la malignité de l'affection. Heureusement le microscope, en nous révélant la nature de la tumeur, nous permit de formuler un pronostic moins sombre et nous avons l'espoir que la guérison sera durable et complète. Cette observation est intéressante en ce qu'elle montre combien il est difficile de préciser le diagnostic de quelques tumeurs dont le microscope seul peut faire connaître la nature exacte.

Nous avons dit plus haut que certaines tumeurs oseuses devaient être classées dans une catégorie intermédiaire entre les bénignes et les malignes, telle est celle qui est relatée dans l'obs. CCLXIX. Pendant vingt-sept ans cette femme porta une petite grosseur à l'extrémité supérieure de l'humérus : un chirurgien de province l'enleva en 1885. Quand elle vint nous trouver en 1888 il n'y avait que quelques mois que l'extrémité supérieure du bras avait commencé à augmenter de volume et à devenir douloureuse, aussi, bien que nous n'eussions aucun renseignement sur la nature de la tumeur précédemment enlevée, ce seul fait de voir la récidive se faire à bref délai nous autorisait à penser qu'il s'agissait d'une tumeur des plus malignes. Quant à la question de traitement, elle ne pouvait être longuement discutée. La désarticulation était la seule ressource qui permît de donner à la malade quelques chances de guérison. Sans doute la désarticulation de l'épaule est une opération des plus sérieuses, mais grâce aux pansements antiseptiques, elle offre cependant moins de dangers qu'autrefois.

Le diagnostic de la tumeur de l'obs. CCLXX n'était nullement difficile : il s'agissait certainement d'une exostose ostéo-cartilagineuse de l'humérus. Mais, ce qui donnait à ce cas un intérêt tout particulier, c'était l'époque tardive à laquelle la tumeur s'était reproduite. On ne peut cependant dire dans le cas actuel que la récidive ait eu lieu, puisque nous

avions eu soin au cours de l'opération de dépasser considérablement en largeur et en profondeur les limites du mal et puisque c'est sur un point autre de l'extrémité supérieure de l'humérus que la production morbide s'est développée.

Cette observation est une preuve que ces tumeurs peuvent se montrer à une période de la vie autre que celle de l'enfance, puisque, chez notre malade, elles étaient apparues entre trente et trente-trois ans. Tout au moins peut-on affirmer que, s'il existait depuis l'enfance un noyau primitif trop petit pour être constaté, ces sortes de tumeurs n'ont point de tendance, comme on l'a dit, à rester stationnaires à l'âge adulte et qu'il faut les enlever dès qu'elles sont reconnues afin d'épargner au malade des douleurs parfois très aiguës comme cela avait lieu chez cette femme. L'observation est encore intéressante en ce qu'elle montre avec quelle facilité un sujet atteint d'une affection mitrale peut supporter le chloroforme. Dans cette seconde opération comme dans la première l'anesthésie a été complète.

Les trois tumeurs du fémur présentaient au point de vue de l'intervention une inégale gravité. La première, quoique entourant presque complètement l'os, était passible, comme le prouva l'événement, de l'exérèse seule ; la seconde nécessita l'amputation de la cuisse et enfin la troisième la désarticulation de la hanche.

Chez le premier malade il était aisé de reconnaître qu'il s'agissait d'une tumeur qui avait pris naissance dans le fémur au-dessus des cartilages juxta-épiphysaires. Mais il était plus difficile de dire à l'avance si elle était fibreuse, sarcomateuse, osseuse ou choudromateuse. Nous éloignions volontiers l'idée d'une (umeur sarcomateuse en raison du début assez lointain de la tumeur. Nous étions au contraire très porté à croire qu'il s'agissait d'une exostose ostéo-cartilagineuse en raison du nombre et de l'élasticité des petites bosselures reconnaissables à sa superficie par le toucher. Cependant, nous ne pouvions oublier que presque toutes les tumeurs qui se développent dans celte portion du fémur, qui est pour elles un lieu d'élection, sont en général de petit volume, cora-

coïdes, à pédicule étroit, tandis que celle que portait cet enfant avait la grosseur d'une orange et une base très large, contrastant avec presque toutes les descriptions données par les auteurs. Aussi, fûmes-nous conduit à faire quelques réserves jusqu'au moment où la tumeur fût mise à découvert. L'ablation d'ailleurs, quelle que fut la nature de la tumeur, était urgente et nous n'hésitons pas à dire que sans notre méthode de morcellement elle eût été bien difficile, et que les chirurgiens qui ne connaissent pas cette façon de procédei auraient proposé l'amputation, tant la dissection périphérique et l'ablation de cette masse auraient présenté de difficulté.

Chez le second malade (obs. CCLXXIII), il était facile de reconnaître que cette tumeur avait pris naissance dans le centre du fémur dont elle avait écarté les condyles sans envahir l'articulation, et non dans les organes voisins. Il étail également aisé de la différencier des tumeurs inflammatoires et des tumeurs liquides, kystiques ou anévrysmatiques. La tumeur étant solide et homogène, on pouvait songer à un fibrome, à un sarcome, à un myéloplaxome ou à un enchondrome. Sa marche lente nous portait à exclure le sarcome. Sa consistance à peu près homogène en tous ses points, franchement fibreuse, franchement osseuse sur une partie de son étendue, surtout au côté interne, les bosselures élastiques, la lenteur de son évolution, tous ces caractères réunis semblaient plaider en faveur du chondrome type qui d'ailleurs dans les os est plus fréquent que le chondrome mixte. Malgré ces présomptions, il y avait cependant lieu de faire des réserves jusqu'au moment où pièce en main et armé du microscope, il n'y aurait plus d'hésitation possible.

Les examens macroscopique et microscopique montrèrent qu'il s'agissait bien d'un chondrome pur.

Le point de départ central de la tumeur, son volume, sa disposition empêchaient d'appliquer ici le procédé d'ablation par morcellement employé chez le sujet précédent; force nous fut de faire l'amputation de la cuisse.

Enfin, le dernier des malades atteints de tumeur du fémur présentait au point de vue du diagnostic un grand in-

térêt. Il avait eu deux ans auparavant une fracture du fémur qui s'était consolidée sans que le médecin traitant ait soupçonné qu'il y eût une cause qui n'était probablement autre que la tumeur à son début. Si celle-ci existait déjà, elle n'avait pas empêché le cal de se former et de se consolider puisque cet homme marchait facilement depuis. Nous avons eu plusieurs fois l'occasion de voir des fractures semblables se produire chez des malades dont la tumeur avait été reconnue et le cal se faire assez solidement néanmoins pour permettre au malade de se servir du membre lésé. Chez cet homme, fallait-il plutôt admettre que la tumeur n'existait pas au moment de l'accident et que c'était le cal qui avait été le point de départ de la dégénérescence? La chose était encore possible.

Quant à la tumeur, pouvait-on dire à l'avance quelle était sa nature? A coup sûr, il était facile de reconnaître à son siège, à sa forme, à ses rapports, qu'elle était intra-osseuse, formée d'une masse principale, qui donnait à la tumeur son aspect fusiforme, et de lobes périphériques qui avaient envahi le pourtour de l'os et les couches musculaires ambiantes. Les masses péri-osseuses s'arrêtaient visiblement en s'amincissant à l'union du tiers moyen avec le tiers supérieur du fémur et formaient à ce niveau un relief extrêmement dur. Mais il était impossible de reconnaître physiquement jusqu'où la tumeur se prolongeait du côté du canal médullaire.

A l'âge de ce malade, les tumeurs solides du fémur sont plus souvent sarcomateuses que fibreuses, myéloplaxiques ou cartilagineuses, aussi étions-nous conduit à penser que nous nous trouvions en présence d'un sarcome central envoyant des expansions périphériques, plutôt que de toute autre tumeur, bien qu'il y eût certaines portions dures qui rappelaient la consistance des fibromes calcifiés. En raison de la gravité de ces sortes de tumeurs, de la facilité avec laquelle elles s'étendent, de la fréquence de leur récidive, nous ne voyions d'autre ressource que la désarticulation; aussi, nous décidâmes-nous à recourir à cette dernière opération plutôt qu'à l'amputation au-dessous du trochanter, et la pièce

anatomique nous montra que nous avions eu raison d'agir ainsi. En effet, ces tumeurs, après être restées locales pendant un certain temps, finissent par se propager aux ganglions pour se généraliser. Bien que les inguinaux soient peu volumineux chez cet homme, et que nous ayons attribué leui tuméfaction et leur endolorissement aux pointes de feu appliquées dans ces derniers temps sur les téguments qui recouvraient la tumeur, leur présence nous causait une certaine inquiétude et nous nous disposions à en surveiller la marche ultérieure.

Y avait-il lieu d'espérer que ce malade pourrait supporter un traumatisme aussi grave? Assurément, les risques étaient considérables, mais nous n'étions pas autorisé à refuser la dernière chance de salut qui restât à cet. homme; el que de fois ne voyons-nous pas de plus graves opérations faites dans des conditions eu apparence désespérées réussir! Sans doute, l'amputation de la cuisse aurait pu être faite si cet homme était venu plus tôt, et aurait donné sans doute un excellent résultat; mais nous n'avions pas le choix, et puisque le malade comme tant d'autres se résignait in extremis à se laisser opérer, nous ne pouvions lui refuser cette suprême ressource.

A la suite de l'opération, nous avions bon espoir, voyant que la fièvre traumatique était presque nulle et rien ne faisait présager qu'il succomberait brusquement comme cela est arrivé le troisième jour.

Chez le malade de l'observation CCLXXV, il était facile de reconnaître que cette tumeur par sa forme, sa consistance, sa fixité, son siège même, était de nature ostéo- cartilagineuse; mais il était impossible de dire si elle était implantée sur le péroné ou sur le tibia à cause de l'épaisseur des muscles qui la recouvraient, et ce n'est que lorsque le pédicule a été mis à nu après le reste de l'exostose que nous avons pu constater le point précis et l'étendue de l'implantation. Malgré le siège profond de cette tumeur, nous avons pu, grâce au morcellement, l'enlever par fragment du centre à la périphérie sans intéresser en rien les organes voisins. Cette obser-

vation offrait un certain intérêt au point du vue du siège, car ces sortes de tumeurs sont rares à la partie supérieure du péroné comparativement à celles qui se développent sur le fémur et d'autres os longs comme l'humérus.

Lorsque nous vîmes le malade de l'observation CCLXXVI, pour la première fois et huit à dix jours encore avant l'opération, le diagnostic présentait une grande difficulté en raison de l'état inflammatoire de la peau et de la consistance liquide de la tumeur. La fluctuation, bien que n'étant pas absolument manifeste, nous obligeait à examiner s'il ne s'agissait pas d'une affection tuberculeuse du tibia compliquée d'abcès chronique sous-musculaire. La ponction montra qu'il n'en était rien et qu'il s'agissait d'une masse solide, demitluctuante et très saignante. Elle eut encore pour effet de montrer avec quelle rapidité la tumeur se développait, car en quarante-huit heures, les bords des ouvertures faites avec le trocart furent soulevés par un tissu violacé, fongoïde qui tentait de faire hernie à l'extérieur.

Restait a savoir si la tumeur était sarcomateuse, fibrocystique ou chondromateuse. L'état inflammatoire de la tumeur et des tissus voisins ne permettait guère de reconnaître par les signes physiques si l'on avait affaire à l'une plutôt qu'à l'autre variété de ces tumeurs. Tout ce que nous pouvions dire, c'est qu'à cet âge ce sont les sarcomes qui l'emportent en fréquence, aussi étions nous porté à penser qu'il s'agissait ici de cette dernière variété de tumeur.

Dans de pareilles conditions, malgré l'âge avancé du malade, malgré son état cachectique, malgré la fièvre intense allant jusqu'au délire, toutes choses des plus défavorables pour le succès d'une opération radicale, nous crûmes cependant devoir recourir à l'amputation de la jambe. A vrai dire, même en remontant comme nous le fîmes à la partie supérieure de ce segment du membre inférieur, nous ne pouvions disposer que de lambeaux cutanés et musculaires enflammés.

Chez la malade de l'observation CCLXXVII, le diagnostic présentait de réelles difficultés, non pas tant au point de vue de son siège et de son point de départ qui était manifeste-

ment l'extrémité supérieure du péroné, qu'au point de vue de sa nature, de son étendue et surtout de l'étendue de son extension aux masses musculaires voisines. En ce qui concernait sa nature, il était encore possible et même facile d'éliminer les tumeurs liquides en raison de sa consistance tibreuse, cartilagineuse et même osseuse dans sa moitié externe, celle qui était la plus rapprochée des téguments. Mais il restait à savoir si elle était relativement bénigne, c'est-àdire fibreuse, cartilagineuse, osseuse, ou au contraire de nature maligne, sarcomateuse, par exemple; si elle était bien circonscrite, ou si elle ne s'était pas propagée déjà aux masses musculaires périphériques. De là dépendait en effet la possibilité de conserver la jambe ou la nécessité d'en faire le sacrifice. Voilà pourquoi nous prîmes le parti de faire une longue incision exploratrice qui ne tarda pas à nous montrer que non seulement le tiers supérieur du péroné était détruit parla tumeur, mais encore que les muscles profonds étaient envahis jusqu'au centre du jarret. Il n'y avait donc d'autres ressources que de faire l'amputation à la partie inférieure de la cuisse. Nous n'eûmes pas à regretter d'avoir agi ainsi, car malgré notre intervention énergique le mal récidiva dans le moignon. Cette jeune fille était sortie guérie avec un moignon très régulier, absolument indolent jusqu'à la fin de juin de l'année suivante (1889); le moignon est devenu à cette époque sensible et elle a vu se former une tumeur qui cette fois ne laissait aucun doute sur la nature de la maladie.

Bien que nous comptions peu sur une seconde opération eu raison de la gravité du pronostic, nous tentâmes cependant un dernier effort et en juillet nous fîmes l'amputation au niveau de la racine de la cuisse. L'examen histologique montra qu'il n'y avait plus d'hésitation possible; il s'agissait bien d'un sarcome, et d'un sarcome vasculaire à grandes cellules multinucléées, c'est-à-dire d'une forme essentiellement maligne.

La dernière observation a trait à une exoslose sous-onguéale du gros orteil qui semblait au premier abord fort bénigne et devoir guérir par l'incision avec grattage de son

point d'implantation. Or, il n'en fut rien, et des fongositésde mauvais aloi apparurent au point gratté, s'accompagnant d'une sensibilité excessive; il fallut enlever la phalange en totalité : la guérison survint alors rapidement.

Obs. CCLXII. — Ostéome du maxillaire supérieur droit. Incision. Raclage. Guérison. — Marceau (Eugène), vingt-quatre ans, tonnelier, entre le 7 janvier 1887, salle Nélaton, n° 15. Pas de maladie vénérienne. Depuis longtemps le malade éprouve une certaine gêne pour respirer par le nez, surtout depuis le mois d'octobre. Il ne ressent aucune douleur, mais lorsque la narine gauche est obstruée par un peu de coryza, il lui est tout à fait impossible de respirer par le nez. — En introduisant le doigt dans la narine droite, on sent qu'il existe une tumeur dure, régulière, qui fait saillie dans la fosse nasale. En examinant le nez, on constate qu'il existe une déformation très nette de ce côté : la peau et le cartilage sont soulevés.

La muqueuse qui recouvre la tumeur est rouge, vasculaire. Pas de déformation du côté de la voûte palatine. La dentition paraîtbonne. Cette tumeur présente une consistance dure, ferme, osseuse; il n'y a pas trace de fluctuation. Pas d'adénite cervicale.

1 janvier. — Anesthésie chloroformique. Nous plaçons trois pinces longuettes, l'une sur la narine droite, l'autre sur la partie gauche de la lèvre supérieure, la troisième sur la partie supérieure de la cloison. Nous pratiquons avec des ciseaux la section de la lèvre supérieure sur la ligne médiane ainsi que d'une portion de la partie antérieure de la cloison. En écartant la partie droite de l'incision, on met à nu la tumeur qui fait saillie dans la narine droite et empiète un peu en dehors. Avec une rugine, nous détachons la fibro-muqueuse, puis à l'aide également d'une rugine mais plus forte, nous mobilisons la lame osseuse du maxillaire. Avec une curette nous râclons la cavité qui existe et dont on ne peut trouver l'orifice de communication, qui doit exister, avec l'incisive droite qui est cariée. La lèvre supérieure et la portion culanée de la cloison nasale qui ont été sectionnées sont suturées avec du crin de Florence. Pansement iodoformé. T. S. = 38°, 8.

8. — T. M. = 37°. T. S. — 38°, 8. Le malade n'a pas bien dormi : il souffre au niveau de la région opérée. — Lait. Bouillon. 1 gramme de sulfate de quinine.