T. M. = 37°, 6. T. S. = 36°. On fait le pansement

12. — On enlève les points de suture : la réunion est bonne sauf en un point.

Le malade quitte l'hôpital à la fin de janvier. Cicatrice peu marquée. La tumeur ne s'est pas reproduite.

Obs. CCLXIII. — Epithélioma du maxillaire supérieur gauche. Ablation. Mort par pneumonie. — Meignier (François), cinquante-cinq ans, journalier, entre le 14 mars 1887, salle Gloquet, n° 7. Pas d'antécédents. Bonne santé habituelle. Le malade s'est aperçu, il y a deux mois, qu'il mouchait continuellement du sang par la narine gauche. Au bout de quelques jours survinrent des douleurs de tête fort vives affectant la forme névralgique.

Au moment de l'entrée, on constate un écoulement presque continuel de sérosité sanguinolente par la narine gauche. La face n'est pas sensiblement déformée; à peine la joue gauche paraît-elle être un peu plus bombée au niveau du sinus maxillaire. La pression sur l'orifice du trou sous-orbitaire est très douloureuse. Les crises névralgiques faciales et frontales privent le malade de sommeil. Quand on examine la cavité buccale, on trouve un gonflement manifeste de la partie la plus reculée du bord alvéolaire du maxillaire supérieur gauche. Cette partie est tendue, un peu rénitente, et comme bourgeonnante. Il ne reste plus de dents en ce point; le malade a enlevé lui-même la dernière molaire qui s'y trouvait parce qu'elle ne tenait plus, bien qu'elle ne fût pas cariée. Un peu de difficulté pour ouvrir la bouche. État général assez bon. Pas de ganglions apparents. Appétit conservé.

2 avril. — Anesthésie. Une incision est faite, au bistouri, de la partie médiane de la lèvre supérieure vers la cloison du nez, elle est continuée sur la ligne médiane du nez, puis recourbée vers le bord inférieur de l'orbite du côté malade. La fosse nasale mise à découvert par la dissection du vaste lambeau se montre pleine de bourgeons épithéliaux qui distendent également la cavité du sinus maxillaire. Avec de fortes pinces coupantes, les deux maxillaires supérieurs sont divisés sur le plan médian de la voûte palatine, puis avec des pinces emporte-pièces le maxillaire supérieur gauche tout entier est enlevé sauf une partie du plancher orbitaire; l'os malaire est réséqué à moitié; les fosses nasales sont curées complètement.

Une éponge iodoformée est fortement serrée dans la vaste cavité qui en résulte, et le lambeau musculo-cutané est suturé dans ses rapports normaux avec du crin de Florence. Uue seule pince hémostatique est laissée à demeure. Pansement iodoformé. Une sonde est passée dans l'œsophage par la narine droite pour permettre l'alimentation.

Le soir, état assez bon. Température satisfaisante. Potion de Todd. Lait. Extrait thébaïque 0sr,05.

'S. — Température plus élevée. Un peu de somnolence. Le malade ne tousse pas. Pas d'écoulement sanguin: peu de douleurs.

Le soir, température très élevée. Pas de frissons. Dyspnée; ni toux, ni expectoration. Le malade est abattu, mais ne se plaint pas.

4. — Faciès altéré. Râles trachéaux. Cornée vitreuse. — Mort à midi.

Autopsie. — Plaie opératoire réunie par première intention. Poumon droit: pneumonie à la période d'hépatisation grise dans tout le lobe inférieur et une partie du moyen. Rien dans les autres organes.

Obs. GCLXIV. — Ostéosarcome du maxillaire supérieur droit. Trois ablations suivies de récidives immédiates. Envahissement des ganglions sous-maxillaires. — Ralin (Georges), trente-neuf ans, instituteur, entre le 7 août 1886, salle Cloquet, n° 70. Pas d'antécédents héréditaires diathésiques. Ronne santé habituelle. Début de son affection il y a deux mois par l'apparition d'une petite tumeur sur la voûte palatine, à droite de la ligne médiane, à 3 centimètres en arrière de l'arcade dentaire. Le malade prétend qu'en quelques jours, elle a acquis le volume d'une noisette. La tumeur est restée dure et indolente pendant trois semaines. A ce moment, le malade entre dans un hôpital où sa tumeur fut incisée : il en sortit du sang mélangé à de la sérosité et peut-être à un peu de pus.

Depuis cette époque, la tumeur a grossi de moitié et est devenue douloureuse.

Etat actuel. — Toute la partie antérieure de l'arcade alvéolaire supérieure est déformée; les gencives sont tuméfiées, vascularisées et forment des sortes de lobes autour de chaque dent. Celles-ci sont mobiles, et entre la canine et la première molaire gauche il existe sur la gencive un point blanc comme on en observe au point culminant des abcès. Du côté de la voûte palatine, tumeur du volume d'un œuf, rosée, dénudée de son épiderme avec quelques plaques de sphacèle qui suppurent et répandent une odeur fétide.

Cette tumeur, molle dans la plus grande partie de son étendue, présente en certains points et principal», ment à sa base, une dureté fibroïde. Pas de bosselures à la surface, peu de douleurs à la pression, mais par ses dimensions, elle apporte une gène considérable à la mastication et c'est même avec difficulté que le malade parvient à avaler les liquides. Elle occasionne aussi une salivation abondante. Rien du côté des ganglions voisins.

Rien que cet homme ait beaucoup maigri dans ces derniers temps, l'état général n'est pas trop mauvais et on ne constate rien de particulier du côté des principaux viscères.

7 août 1886. — Anesthésie. La tête du patient étant soulevée par des alèzes roulées, nous plaçons au fond du vestibule de la bouche des éponges montées sur de longues pinces afin d'empêcher le sang de tomber dans le larynx, puis après avoir fait l'hémostase à l'aide de pinces appliquées sur la lèvre supérieure de chaque côté de la

ligne médiane, sur les ailes du nez et sur la sous-cloison, nous pratiquons avec le bistouri, sur le milieu de la lèvre, une incision que nous prolongeons sur le dos du nez jusqu'à sa racine. Nous détachons alors les parties molles qui recouvrent le maxillaire et l'on obtient ainsi deux espèces de volets cutanés, qui permettent de bien nous rendre compte de l'étendue du mal. Avec notre grande cisaille, nous fendons la maxillaire supérieur sur la ligne médiane, puis avec le davier et la pince-gouge, nous enlevons les dents, les alvéoles, et les masses fongueuses qui les entourent et dont quelques-unes volumineuses s'engagent en arrière dans chaque alvéole. Arrivé sur la paroi antérieure du sinus maxillaire, nous la faisons sauter à l'aide de l'emporte-pièces et nous reconnaissons que toutes lesparois de ce sinus, sauf la supérieure, sont envahies par la tumeur. Nous les enlevons par morcellement ainsi que les cornets du même côté et nous réséquons également une portion des apophyses ptérygoïdes. Le voile du palais est sain.

Ces divers temps de l'opération donnent lieu à un écoulement de sang assez abondant qui est promptement réprimé à l'aide de pinces hémostatiques.

Lorsque nous sommes sûr de n'avoir laissé aucun tissu suspect, nous ramenons les parties molles de la joue, du nez et de la lèvre dans leur position normale et nous les suturons avec le crin de Florence. Une éponge est placée dans la cavité qui résulte de la perte de substance, puis nous faisons le pansement avec l'iodoforme et le sublimé, le tout maintenu par des bandes de tarlatane suffisamment serrées pour exercer une compression pendant les premières heures. Lavages fréquents de la bouche à l'eau chloralée, toniques.

Examen histologique. — Cette tumeur est un sarcome à cellules fusiformes. Elle était en voie d'élimination et de destruction partielles, probablement dans un point en rapport avec les mucosités buccales.

Ablation des sutures le huitième jour. Réunion immédiate obtenue.

1er octobre. — La plaie est presque entièrement cicatrisée. Il ne reste plus qu'un point occupé par un bourgeon charnu pâle du volume d'un petit pois.

20. — Récidive de la tumeur au niveau du bord alvéolaire et de la fosse canine du côté gauche.

30. — Chloroforme. Deuxième opération. Ablation aussi complète que possible par la voie buccale, nécessitant la résection de la portion restante de la tubérosité du maxillaire, faite à l'emportepièces.

La cicatrisation n'est pas encore terminée que la partie restante de la voûte palatine et le rebord alvéolaire se couvrent de fongosités blanchâtres néoplasiques.

1er décembre. — Envahissement de la voûte palatine et du rebord alvéolaire par des masses blanchâtres, gangrénées par places et d'odeur très fétide. Tuméfaction de la partie antérieure du sinus maxillaire. Etat général assez bon, malgré l'amaigrissement et l'inappétence. — Nouvelle ablation de la totalité du néoplasme : évidement du sinus maxillaire rempli de fongosités.

27 janvier. — La cicatrisation ne se fait pas vite. Il existe une récidive dans les ganglions sous-maxillaires. La teinte des téguments est blafarde, l'amaigrissement est considérable : fièvre hectique.

Obs. GGLXV. — Sarcome du maxillaire supérieur. Ablation. Guérison. — Berger (Marie), cinquante et un ans, journalière, entre le 13 juillet 1888, salle Denonvilliers, n° 4. Pas d'antécédents héréditaires. A eu seize enfants. N'est plus réglée depuis un an et demi. Il y a deux ans à la suite d'un coup de bouteille, reçu sur une dent molaire du côté droit* il se produisit une petite tumeur dans la gencive, tumeur qui a augmenté insensiblement de volume jusqu'à ce jour. La malade a fait arracher sans succès les trois grosses molaires supérieures qui lui restaient du côté droit. La tumeur semble développée dans l'épaisseur du maxillaire supérieur droit.

État actuel. — Toute la moitié droite de la voûte palatine est bombée et fait saillie en dedans. A ce niveau, correspondant à la paroi inférieure du sinus maxillaire, la tumeur est souple et élastique. En avant la tumeur fait saillie, déformant la joue et soulevant l'aile du nez. A ce niveau, elle paraît encore souple et élastique. Inférieurement, elle fait saillie et refoule la muqueuse gingivale : elle est irrégulière et de consistance inégale, dure par point, fluctuante ailleurs. La malade a souvent des élancements dans la moitié droite de la face et jusque dans l'oreille.

Il y a une exophthalmie assez marquée de l'oeil droit, mais pas de trouble de la vision. La narine droite est obstruée. Le néoplasme fait saillie dans la narine, et il s'échappe parfois un peu de liquide sanieux. Le voile du palais est intact. Rien dans les principaux viscères.

4 août. — Opération sous le chloroforme sans accident, l'anesthésie étant incomplète. Incision sur la ligne médiane, lèvre et nez : incision au niveau du rebord orbitaire inférieur, on tombe sur une masse d'aspect sarcomateux.

On l'attaque par morcellement avec les pinces coupantes et on résèque ainsi tout le maxillaire supérieur, la luette, la partie droite du voile du palais, la base de l'orbite et jusqu'au sphénoïde et à l'ethmoïde. Hémostase avec quelques pinces laissées à demeure vingt-quatre heures, et des tampons iodoformés. Suture de la plaie cutanée. Injections au sublimé et à l'acide borique dans la cavité.