Va très bien. Exeat

Obs. CCLXVIII. — Lymphadénome ayant débuté très probablemei dans les ganglions sous-maxillaires et s' étant propagé aux régions sou, maxillaire, sus- hyoïdienne , carolidienne, massé térine et au corps de l mâchoire inférieure. Ablation totale par morcellement de la prodw.

tion morbide et de la moitié droite du maxillaire. Guérison. — Luneau (Marie), seize ans, domestique, entrée le 17 décembre 1886, salle Denonvilliers, n° 50. Rien dans l'hérédité. Manifestations strumeuses dans le jeune âge. Menstruation à quinze ans. Aménorrhée depuis six mois.

Un mois avant cette cessation des règles, elle a remarqué, pour la première fois, sous la mâchoire du côté droit, en un point qui, d'après ses indications, peu précises du reste, semblerait correspondre à la région des ganglions sous-maxillaires, une tumeur du volume d'une noix, dure, roulant sous le doigt et complètement indolente, mais qui depuis qu'elle a atteint le volume d'une mandarine est devenue le siège de douleurs lancinantes s'irradiant dans tout le côté correspondant de la tête. Cette tumeur dont la marche a été rapide dès le début, fait depuis trois semaines des progrès vraiment effrayants.

Aujourd'hui, elle est dure, adhérente à la couche cutanée dans toute son étendue et fait également corps avec les muscles et les vaisseaux des régions voisines, ainsi qu'avec le maxillaire inférieur. La peau à sa surface est rouge et couverte d'arborisations vasculaires dues aux veines superficielles dilatées, sans présenter d'ulcération. Douleurs très vives, difficultés pour ouvrir la bouche et la malade, qui ne peut faire usage que d'aliments liquides ou demi-liquides, a considérablement maigri depuis quelques semaines: néanmoins l'état général est resté bon.

23 décembre. — Anesthésie : décubitus dorsal, tête soulevée par des coussins, lavage de la région avec la solution phéniquée. A l'aide du bistouri, nous traçons sur la joue au-dessus de la tumeur une incision qui, partant du milieu de la région massétérine en se rapprochant de l'os malaire, passe au-dessous de la commissure labiale, au milieu de la lèvre inférieure jusqu'à 3 centimètres en dehors de la ligne médiane du menton, descend à ce niveau dans la région sous-maxillaire jusqu'au-dessous de l'os hyoïde. Là, elle se rapproche de la région carotidienne en avant de laquelle elle descend jusqu'au niveau de la région sus-claviculaire. En arrière, cette incision passe au-dessous du lobule de l'oreille, sur la partie inférieure de la région mastoïdienne, et contourne la partie inférieure de la région sous-occipitale.

Cette incision préliminaire ne comprend que la peau et la couche graisseuse sous-cutanée. Elle nous permet d'aborder la section des parties profondes en commençant par les régions parotidienne, massétérine, jugale et mentonnière, jusqu'à la branche montante et au corps du maxillaire inférieur. Nous prenons soin chemin faisant de ne pas ouvrir le vestibule de la bouche, afin d'empêcher le sang de tomber dans les voies aériennes. Nous déta-

chons ensuite en rasant la face externe du maxillaire toutes les pa ties molles qui le recouvrent et nous constatons que ces dernièn sont converties en une masse squirrheuse, blanchâtre, homogèr dans l'épaisseur de laquelle il est impossible de reconnaître les ve tiges des anciens tissus. En présence de cet aspect essentiellemei malin, nous avons soin de ne rien laisser de suspect, aussi pénétron nous profondément dans la région carotidienne, dans la région ma toïdienne et dans la région sus-hyoïdienne. Pour plus de facilit nous morcelons toute la portion de la tumeur qui recouvrait 1< régions disséquées et il ne nous reste qu'à enlever la masse impo tante qui occupe la région sous-maxillaire, les régions parotidieni et sterno-mastoïdienne. Pour cela, nous commençons par contou ner la face postérieure de la tumeur par une incision verticale fai au niveau de l'occiput et qui, descendant derrière le bord poslériei de la tumeur jusqu'au trapèze, vient rejoindre l'incision antérieu au niveau de la région sus-claviculaire. Cette nouvelle incision s'< tend jusqu'aux aponévroses et aux muscles superficiels et noi permet de couper transversalement le sterno-mastoïdien à dei travers de doigt au-dessous de son insertion supérieure, et < mettre à nu une épaisse masse ganglionnaire sous-jacente. Noi poursuivons alors la dissection de la tumeur successivement à partie supérieure, à la partie antérieure, à la partie inférieure ( enlevant complètement tous les tissus malades. Nous rasons l'< hyoïde sur sa face externe et nous enlevons là encore une peti masse ganglionnaire dégénérée. Nous arrivons jusqu'à l'aponévro qui recouvre les vaisseaux carotidiens et le bord antérieur du mu cle sterno-mastoïdien dont nous excisons le bord supérieur.

Cette incision est dirigée de la sorte, des parties superficielles ve les parties profondes, des parties les moins dangereuses vers 1 plus dangereuses, dans le but d'éviter de blesser les vaisseaux et 1 nerfs importants de la région. Le morcellement seul nous permet < conduire cette opération à bonne fin et sans perte de sang, grâce nos pinces hémostatiques. Par bonheur la portion de la tumeur q recouvre la région carotidienne est mobile à la surface des nerfs des gros vaisseaux. Il ne reste plus qu'à réséquer le corps du rnaxi laire et sa branche montante partout où elle est envahie. Nous coi pons cet os avec la scie du polytritome au niveau de la premiè molaire gauche et de la branche montante du côté droit, et à l'ait d'un fort davier, nous faisons basculer la portion ainsi rendue m bile; puis, nous la détachons de ses parties profondes en passant travers le plancher de la bouche en rasant la langue jusqu'au pt rygoïdien externe que nous détachons à son tour. L'ablation < cette portion osseuse nous montre que le ptérygoïdien externe la branche montante du maxillaire sont envahis, aussi nous saisi

sons cette dernière avec un davier et nous en faisons l'arrachement.

L'opération ainsi conduite laisse une vaste plaie qu'il est impossible de combler, mais nous avons pu dépasser les limites du mal, ce quiest d'autant plus heureux que la malignité est réellement excessive. Néanmoins pour masquer le plus possible cette difformité et pour favoriser la réunion immédiate, nous rapprochons autant que faire se peut l'un de l'autre les bords superficiels et profonds de cette vaste plaie au moyen de points de suture avec le crin de Florence. Cette sorte de réunion immédiate a en même temps l'avantage de favoriser l'hémostase, si bien que nous n'avons besoin que de faire la ligature de la linguale. — Pansement antiseptique.

Examen histologique. — La tumeur dans tous ses points : tissu cellulaire sous-cutané, muscles, ganglions, ne renferme que des cellules lymphatiques et du tissu réticulé, c'est un lymphadénome.

31 janvier. — Suites de l'opération très heureuses : cicatrisation rapide, et aujourd'hui la guérison est complète : mais la langue fait saillie dans la région sous-maxillaire droite et la déglutition ne peut se faire sans issue par cet orifice de la plus grande partie des aliments. — Un appareil prothétique est ordonné.

Obs. CCLXIX. — Enchondrome de l'extrémité supérieure de l'humérus. Désarticulation de l'épaule. — Lefèvre (Sophie), soixante ans, journalière, entre le 29 juin 1888 au n° 21 de la salle Denonvilliers.

Sa mère vit encore et est bien portante ; elle ne peut donner de renseignements sur la maladie à laquelle son père a succombé. Personnellement a toujours été bien portante. Elle croit avoir eu la syphilis à dix -neuf ans, mais tout ce qu'elle raconte à ce sujet est tellement vague qu'on ne saurait en tenir compte. — Un accouchement à terme et normal : l'enfant vit et se porte bien; puis deux fausses-couches. Ménopause il y a dix ans.

Pendant vingt-sept ans, a porté sur la face interne du bras gauche une tumeur qui a grossi très lentement et qui, il y a trois ans, lors de la première opération, avait le volume d'un œuf. Cette tumeur fut enlevée par un confrère de province et la cicatrice de la plaie fut rapide. Il y a quelques mois la malade ayant ressenti de nouvelles douleurs, et ayant remarqué que l'extrémité supérieure du bras devenait énorme, consulta de nouveau le chirurgien qui constata une récidive. 11 est fort probable, car nous manquons de renseignements à cet égard, qu'il trouva l'humérus envahi puisqu'il jugea utile d'en réséquer plus d'un tiers. Six mois après cette seconde opération, nouvelles douleurs dans le bras, apparition de tumeurs pour lesquelles elle vient nous trouver.

Cette fois, la récidive s'est faite en deux points opposés et à quelque distance du point où s'étaient développées les autres tumeurs, comme l'indiquent les cicatrices parfaitement intactes des premières

opérations. L'une des tumeurs siège à la partie supéro-externe du bras au niveau du deltoïde, l'autre est située en avant de l'aisselle, et correspond au paquet vasculo-nerveux. Ces tumeurs intra-musculaires sont dures, bosselées, adhérentes en quelques points à la peau, douloureuses à la pression. L'état général est satisfaisant.

7 juillet 1888. — Anesthésie, lavage de la région avec la solution de sublimé. Nous procédons à la désarticulation de l'épaule; mais il est évident qu'ici toutes règles opératoires disparaissent et que notre lambeau va nécessairement être irrégulier. Nous commençons par tracer avec le crayon dermographique les limites de la tumeur située à la face externe du bras au niveau du deltoïde, de façon à ne rien laisser des téguments suspects à ce niveau, puis nous dessinons du côté de l'aisselle les limites de la tumeur sous-aponévrotique dont le centre correspond au paquet vasculo-nerveux. Partant alors du voisinage de l'acromion, nous poursuivons de chaque côté la tumeur en suivant les limites que nous avons tracées et nous faisons descendre ces lignes de telle sorte qu'elles viennent se rejoindre à la façon d'une raquette à la face postérieure ;du bras. Les rapports des tumeurs avec ces lignes sont telles qu'il n'y a pas d'espoir de conserver dans le lambeau les couches musculaires ailleurs qu'à la partie postéro-externe de l'épaule. Après avoir disséqué le lambeau cutané, nous détachons la partie la plus superficielle de la tumeur au niveau de la cavité glénoïde, puis nous allons à la recherche des vaisseaux axillaires sur lesquels nous appliquons des pinces hémostatiques en un point supérieur à la tumeur. Il ne nous reste plus alors qu'à désarticuler le bras. Lorsque celui-ci est détaché, nous reconnaissons avec le doigt qu'il y a du côté de l'aisselle, dans la région sous-claviculaire, plusieurs ganglions envahis dont l'ensemble forme une masse du volume d'une mandarine, et autour de la cavité glénoïde un chapelet de tumeurs demi-solides, demi-liquides, d'aspect myxomateux ou sarcomateux. L'une de ces tumeurs plus grosse que les autres suit le bord externe du scapulum et le déborde pour envahir une petite portion du muscle sous-épineux. Avec une pince emporte-pièces, nous enlevons par morcellement toutes les portions osseuses et toutes les parties molles envahies jusqu'à ce que nous tombions dans les tissus sains. Ce temps de l'opération ouvre l'artère scapulaire qui a acquis un volume considérable et qui est aussitôt pincée. Il exige également que nous fendions verticalement la partie postérieure de notre lambeau afin de pouvoir plus facilement enlever de ce côté quelques portions suspectes. Nous fermons ensuite la plaie à l'aide de onze points de suture au crin de Florence, après avoir eu soin de placer un gros tube fenêtré à demeure, destiné à permettre l'écoulement facile et les lavages antiseptiques. Pansement antiseptique ouaté et légèrement compressif.

Examen histologique. — La tumeur est entièrement constituée par des lobules d'enchondrome : cellules étoilées ressemblant à des cellules du tissu muqueux, englobées dans une substance fondamentale présentant toutes les réactions micro-chimiques de la substance cartilagineuse.

Obs. GCLXX. — Exostose ostéo-cartilagineuse de l'extrémité supérieure de V humérus droit {déjà opérée en 1883). Ablation par morcellement. — Deschamps (Louise), vingt-neuf ans, domestique, entre le 10 juin 1888 au n° 17 de la salle Denonvilliers. Sa mère était arthritique; elle-même est rhumatisante, hystéro-choréique et atteinte d'une insuffisance mitrale. Au mois de juillet 1883 (Voy. t. VI de nos Cliniques, p. 449), nous l'avons opérée d'une exostose ostéo-cartilagineuse de l'extrémité supérieure de l'humérus droit dont elle faisait remonterle début à environ deux ans. Cette exostose sous-deltoïdienne était peu douloureuse, mais elle déterminait dans le bras, l'avant-bras et jusque dans les doigts des fourmillements et de la parésie. Nous fîmes l'ablation de la tumeur par morcellement sans ouvrir l'articulation au moyen de deux incisions, l'une verticale longue de 12 centimètres tout près du bord antérieur du deltoïde afin de conserver le plus de nerfs circonflexes possibles, et l'autre transversale. Ces deux incisions reproduisaient donc la forme d'un T. — Depuis l'opération, cette jeune femme n'avait jamais souffert, lorsqu'elle a ressenti un point douloureux au niveau même de l'endroit où siégeait l'ancienne tumeur. Les douleurs sont devenues de plus en plus vives et aujourd'hui elles sont telles que la malade ne peut plus se servir de son bras.

A l'examen, nous trouvons à la place qu'occupait l'exostose, une tumeur du volume d'un gros pois, sous-musculaire, dure, solide, de consistance osseuse, douloureuse à la pression et manifestement adhérente à l'humérus. La peau est mobile à la surface de la tumeur et ne présente rien de particulier; l'articulation scapulo-humérale est saine et a conservé la liberté de tous ses mouvements.

L'affection mitrale persiste sans provoquer de troubles sérieux. L'état général est satisfaisant.

16 juin 1888. — Anesthésie, lavage antiseptique de la région. Nous reprenons notre incision eu T à base sous-acromiale et à branche verticale passant à travers les fibres antérieures du deltoïde pour diviser la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose ainsi que le muscle deltoïde jusqu'à sa face profonde. Nous faisons ensuite rétracter les bords de notre incision et nous voyons la tumeur qui siège derrière le bord postérieur de la grosse tubérosité de l'humérus et qui n'est autre qu'une exostose développée dans le diploé situé au-dessous de la lame compacte et du périoste. Cette exostose du volume d'une noisette est sessile, arrondie, un peu conoïde, d'as-

pect cartilagineux à la surface, exactement semblable à celle que nous avions enlevée la première fois et qui était plus antérieure. Nous détachons avec la rugine le périoste qui recouvre la base de la tumeur, puis au moyen de la gouge et du maillet, nous détachons la tumeur elle-même en passant à travers le diploé. Enfin, dans le but d'éviter le plus possible la récidive, nous prenons soin de bien évider la base d'implantation. — Lavage de la plaie avec la solution de sublimé, puis nous la fermons à l'aide de dix points de suture en crin de Florence. Tube à drainage à la partie déclive. Pansement antiseptique.

Examen histologique. — H y a transformation lente de la partie externe cartilagineuse en os vrai.

Obs. GCLXXI. — Tumeur à myéloplaxes de l'extrémité inférieure du cubitus. Ablation. Guérison. — Duval, trente-neuf ans, chemisier, entre en juillet 1887, salle Nélaton, n° 57. Bonne santé habituelle : pas de tuberculose pulmonaire; pas de syphilis. L'an dernier, le malade a commencé à ressentir des douleurs au niveau de l'extrémité inférieure du cubitus : au mois de février, gonflement manifeste : traitement à l'iodure de potassium.

Actuellement . — Tumeur arrondie, fluctuante, située au-dessus de l'articulation dont elle est indépendante, indolente spontanément, douloureuse à la pression qui donne parfois une sorte de crépitation parcheminée. Bon état général.

23 juillet. — Chloroformisation. Incision de 10 centimètres à la partie postéro-interne de l'avant-bras au niveau de la tumeur, qui est fongueuse, très saignante, occupant le cubitus : l'os est détruit à son niveau, et, au-dessus, infiltré sur une hauteur de o à 6 centimètres. Toutes les portions malades sont enlevées à la pince coupante : hémorrhagie en nappe, très abondante, pendant l'opération. Suture, drainage, pansement antiseptique.

Deux pansements, et le 10 octobre, guérison ; seulement un peu de gêne dans les mouvements.

Obs. CGLXXII. — Tumeur ostéo-carti/agineuse de V extrémité inférieure du fémur et occupant la presque totalité de la circonférence de cet os. Ablation de la tumeur par morcellement. Guérison. — David, dix ans, 20 juillet 1888 (externe). Rien dans l'hérédité. Pas de manifestations strumeuses. Rougeole il y a un an. Au moment de la convalescence, la mère, en habillant l'enfant, remarqua pour la première fois à la face postéro-inférieure de la cuisse droite, au-dessus du creux poplité, une tumeur dure, indolente spontanément et à la pression. Cette tumeur a grossi rapidement sans occasionner de douleurs et de gêne dans la marche.

État actuel. — A la face postérieure de la cuisse, immédiatement au-dessus du creux poplité, tumeur volumineuse, occupant la

presque totalité delà circonférence du fémur, sauf en avant. La peau à sa surface est mobile et ne présente que quelques veinules dilatées. Cette tumeur est légèrement bosselée, solide, de consistance osseuse plutôt que cartilagineuse, lixe sur le fémur, indolente à la pression. Tous les mouvements de l'articulation fémoro-tibiale sont libres; la marche est possible, mais l'enfant se fatigue plus vite de cette jambe. Rien dans les principaux viscères. Santé excellente.

20 juillet 1888. — Anesthésie, lavage de la région avec la solution de sublimé. Sur le milieu de la tumeur, nous faisons avec le bistouri une incision verticale de 8 à 10 centimètres qui intéresse la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose. Nous voyons au-dessous de cette dernière les muscles étalés à la surface de la tumeur. Nous faisons rétracter ces derniers et nous reconnaissons que la surface de la tumeur est blanchâtre à sa surface, d'aspect cartilagineux, inégale comme la surface d'un chou-fleur et largement implantée sur les faces postérieure et latérales du fémur. Avec une forte pince à mors tranchants, la gouge et le maillet, nous attaquons la tumeur par morcellement de la superficie vers la profondeur et nous voyons que la surface seule de cette tumeur est enchondromateuse, tandis que, dans tout le reste, elle est osseuse. En enlevant la portion centrale ou diploïque nous reconnaissons que la tumeur a pris naissance dans l'intérieur de l'os, au-dessus des surlaces articulaires, et qu'il ne reste d'intact que la lame compacte de la face antérieure du fémur qui de la sorte peut être seule ménagée au cours de l'opération. Celle-ci terminée, nous plaçons au fond de la perte de substance osseuse une éponge rendue aseptique et nous la laissons quelques heures pour assurerl'hémostasie définitive, puis, au bout de ce temps, nous fermons la plaie par sept points de suture au crin de Florence en ayant soin de placer à la partie la plus déclive un tube à drainage. — Appareil plâtré.

Pansement tous les huit jours. — Guérison complète le 25 août.

Obs. CCLXX1II. — Chondrome de la partie inférieure de la cuisse. Amputation à la partie moyenne, par la méthode circulaire. Guérison. — (Pièce moulée et déposée au n° 716 ancien, 543 nouveau, de notre collection du musée Saint-Louis.) Vermelle (Jeanne), vingt-sept ans, entrée le 10 décembre 1887, dans la salle Denonvilliers. Rien dans l'hérédité, gourme dans l'enfance, pas d'autres antécédents pathologiques. En 1878, elle a remarqué au-dessus du genou gauche, dans le voisinage du condyle, une tumeur du volume d'un petit œuf, indolente, mobile sous la peau. Cette tumeur est restée stationnaire jusqu'à l'année dernière, puis à la suite de grandes fatigues, elle a grossi rapidement et est devenue douloureuse.

Etat actuel. — En comparant les deux membres, on voit que la cuisse gauche, dans sa totalité, est un peu plus grosse que celle du

côté opposé, mais elle ne présente de déformation réelle que dans son tiers inférieur. La peau et le tissu sous-cutané n'offrent pas d'altérations et ont conservé leur mobilité. Pas de vascularisalion anormale* La tumeur elle-même est arrondie, elle descend jusqu'au niveau de l'interligne articulaire, et remonte en haut à 17 centimètres. Elle se compose detroismasses engrenées les unes dans les autres et séparées par de légers sillons. La lre siège à la face interne, présente le volume des deux poings, et répond à la 1" tumeur que la malade a constatée; la 2e, plus petite, aplatie, occupe la partie antéro-externe ; la 3e, antérieure, se développe en haut et s'insinue en bas entre les deux autres. Ces trois masses sont séparées par des dépressions nettes et arrondies, mais adhèrent fortement les unes aux autres et ne sont pas mobiles l'une sur l'autre. La consistance de la tumeur est uniforme, elle est ferme et élastique. Elle est située profondément au-dessus du fémur auquel elle adhère, sous la couche musculaire qui est étalée à la surface et dont on sent nettement les contractions. La rotule occupe l'extrémité inférieure. Elle ne présente pas d'adhérences. L'articulation paraît indemne. Les mouvements que l'on fait exécuter sont relativement faciles et ne déterminent pas de douleur. Il n'y a ni épanchement ni empâtement de la synoviale.

10 décembre. — Anesthésie. Lavage antiseptique de la cuisse, compression digitale de l'artère fémorale; incision circulaire et dissection de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. Cette incision est pratiquée un peu au-dessus du tiers inférieur de la cuisse. Nous faisons alors rétracter la peau à l'aide des pinces et comme les muscles sont étalés à la surface de la tumeur et font même corps avec elle, nous les sectionnons bien au-dessus de cette dernière en commençant par ceux qui recouvrent l'artère et la veine fémorales. Nous avons soin aussi de pincer ces vaisseaux avant de les couper en même temps que les muscles profonds. Ce pincement préalable a pour but d'éviter une perte de sang inutile. Enfin, l'os est scié suivant les règles habituelles. Tous ces temps de l'opération ne présentent d'autres difficultés que celles qui tiennent au nombre très important de vaisseaux qui avaient sensiblement augmenté de calibre sous l'influence de la tumeur sous-jacente. — Gros tube à drainage au fond de la plaie, fermeture de celle-ci par des sutures profondes et superficielles à anses séparées. Pansement antiseptique et ouaté compressif.

Examen histologique. — Chondrome pur.

18. — Premier pansement, réunion des bords de la plaie. Les parties profondes ne sont pas accolées complètement au niveau de l'os. Il s'écoule quelques gouttes de liquide séro-sanguinolent, et quelques grumeaux de pus. — Lavage au sublimé, pansement à l'iodoforme.

22. — Nouveau pansement. Il s'écoule encore quelques gouttes de pus; un des drains est retiré.